Årlig melding 2013. til Helse Sør-Øst RHF

Årlig melding 2013 til Helse Sør-Øst RHF

Innhold DEL I: INNLEDNING OG SAMMENDRAG... 1 1. Om Sunnaas sykehus HF oppgaver og organisering... 1 1.1. Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag... 3 1.2. Sunnaas sykehus HFs mål for 2013... 3 1.3. Virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll... 3 Risikostyring og vurdering av overordnet risikobilde... 4 1.4. Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte... 6 2. Sammendrag... 7 2.1. Positive resultater og uløste utfordringer... 7 2.2. Oppfølging av mål for Helse Sør-Øst RHF...15 2.3. Evaluering av egen virksomhet og organisering...16 DEL II: RAPPORTERING... 17 3. Rapportering for mål 2013 i oppdrag og bestilling... 17 4. Rapportering for styringsparametre i oppdrag og bestilling 2013... 30 5. Rapportering for øvrige oppdrag gitt i løpet av 2013... 33 DEL III: STYRETS PLANDOKUMENT 2013-2016... 36 6. Utviklingstrender og rammebetingelser... 36 6.1. Faglig og demografisk utvikling...36 6.2. Forventet økonomisk utvikling...37 6.3. Personell- og kompetansebehov...38 6.4. Bygningskapital og øvrige investeringsområder status og utfordringer...39 7. Helseforetakets planer for utviklingen... 40 DEL IV: VEDLEGG... 42 Vedlegg 1: Sunnaas sykehus HFs strategi mot 2020... 42 Vedlegg 2: Langtidsplan 2013-2016... 42 Vedlegg 3: Sunnaas sykehus HF mål 2013... 42 Vedlegg 4: Årlig melding vedlegg BU til kap 1.4... 42

DEL I: INNLEDNING OG SAMMENDRAG 1. Om Sunnaas sykehus HF oppgaver og organisering Sunnaas sykehus HFs strategi mot 2020 og Langtidsplan 2013-2016 (se vedlegg 1 i del 4) oppsummerer og tydeliggjør foretakets oppfølging av Helse Sør-Østs strategiske plan mot 2020, med et særlig fokus på rehabiliteringsfeltet. Gjennom strategier og mål identifiseres fremtidige utviklingslinjer, prioriteringer, nødvendige omstillingstiltak og holdningsendringer, slik at dette utgjør et samlet målbilde frem mot 2020. Klinikk, forskning og samhandling utgjør bærebjelkene i foretakets overordnede satsing og strategiske mål. Konkret innebærer dette evidensbaserte behandlingsprogram, tverrfaglig arbeidsform, fokus på nye pasientgrupper, kontinuerlig kvalitets-, pasientsikkerhets- og forbedringsarbeid, øking av foretakets forsknings- og innovasjonsarbeid, etablering av utprøvende enhet, god integrering av forskning i klinikken, videre utvikling av samhandlingsnettverk mot andre helseforetak, institusjoner og kommunehelsetjenesten og en ytterligere satsning på kunnskapsutvikling og overføring til alle foretakets interessenter. Satsingen tydeliggjør og forsterker foretakets virksomhetsidé: Sunnaas sykehus HF er landets ledende sykehus innen spesialisert medisinsk rehabilitering og på høyt internasjonalt nivå Sunnaas sykehus HF har et særlig ansvar for å bidra til utvikling av rehabiliteringsfeltet knyttet til pasientbehandling, forsknings- og kunnskapsutvikling og samhandling Sunnaas sykehus HF følger samhandlingsreformens krav til tjenesteavtaler i samarbeid med sykehusområdet Oslo. Etableringen av Raskere tilbake poliklinikk og Regional Kompetansetjeneste Rehabilitering på Samhandlingsarena Aker har utgjort en arena for å styrke konkrete samhandlingstiltak. Sunnaas sykehus HF har gjennom regional koordinerende enhet et godt og jevnt samarbeid med de private rehabiliteringsinstitusjonene. Som spesialsykehus i rehabilitering, anses det som naturlig at foretaket har et eget ansvar for å formidle informasjon og kunnskap om rehabilitering. Det er derfor igangsatt flere tiltak for å styrke dialogen med kommuner og fastleger. Ambulant virksomhet knyttet til sykehusets pasienter er prioritert, og det er ansatt en praksiskonsulent i 20 % stilling. Fremover er det ønskelig å finne frem til hensiktsmessige arenaer for forbedringsarbeid innen samhandling. 1

Sunnaas sykehus HF har klare strategiske mål om å bli Norges ledende forskningsinstitusjon innen rehabiliteringsforskning, og har også intensjon om å bli blant verdens ledende rehabiliteringsinstitusjoner når det gjelder forskning. Den store tverrfaglige og særfaglige forskningen som omfatter alle faggruppene ved foretaket er en stor styrke og noe som skiller foretakets forskning fra de fleste andre spesialiteter. Foretaket har allerede lyktes i å få deltidsstillinger ved universitet og høyskoler i Oslo, både for leger, psykologer, spesialpedagoger, fysioterapeuter, ergoterapeuter og sykepleiere, noe som gjør at man både får akademiske kontakter og impulser, og at man blir sentrale i undervisning av fremtidens helsearbeidere. Foretaket er medlem av Oslo Medtech, og har på kort tid opparbeidet et stort nettverk og det er iverksatt flere samarbeidsprosjekter. Innovasjonsarbeidet inngår som et spesielt prioritert område i foretakets fremtidige strategi. Høsten 2013 startet byggingen av en ny tverrfløy på Nesodden, som skal modernisere sykehuset og gi plass til innovative løsninger som dekker befolkningens fremtidige rehabiliteringsbehov innen målgruppene. Byggeprosessen innebærer at enheten i Askim skal flyttes til Nesodden innen sommeren 2015. Dette krever en ny plan for det totale sykehuset på Nesodden. Det er igangsatt flere prosjekter som skal håndtere de ulike prosessene frem mot ferdigstillelse i 2015. Sunnaas sykehus HF hadde pr. 31.12.13 759 ansatte fordelt på 532 årsverk. 2

1.1. Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Visjon og verdier Sunnaas sykehus HF er en vei videre for pasienter, pårørende, ansatte og alle andre interessenter. En vei videre innebærer erkjennelsen av at det finnes flere muligheter veier å gå. Foretakets rehabiliteringstjenester skal, med utgangspunkt i respekt for den enkeltes verdier og valg, bidra til retning og veivalg for å fremme vekst og utvikling for den enkelte. Foretaket driver sin virksomhet verdibasert. Med basis i de tre nasjonale verdiene kvalitet, trygghet og respekt, ønsker foretaket å legge særlig vekt på følgende verdier: Profesjonalitet - høy faglig kompetanse og nysgjerrighet i møte med andre, trygghet på egen rolle og evne til å møte andre med kunnskap, medmenneskelighet og empati. Engasjement - vise en sterk interesse for arbeidsoppgavene, la seg utfordre og forplikte gjennom aktiv deltagelse i faglige utfordringer og arbeidsmiljø. Glede - spre glede gjennom optimisme og pågangsmot, inspirere, bidra til å skape glede for pasienter, kolleger og brukere. 1.2. Sunnaas sykehus HFs mål for 2013 Til grunn for Sunnaas sykehus HFs strategiske plan 2020 og Langtidsplan 2013-2016, ligger Helse Sør-Østs Plan for strategisk utvikling 2013-2020. Foretaket utarbeider årlige måldokumenter basert på disse dokumentene. Mer om målarbeid og langtidsarbeid i del III (se også del IV vedlegg 1-3). 1.3. Virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll På bakgrunn av vedtatte strategier og krav i oppdrag- og bestilling fra Helse Sør-Øst, er det utarbeidet mål for 2013. Målene er lagt inn i malen for ledelsens gjennomgåelse, og grad av måloppnåelse risikovurderes hvert tertial. Det utarbeides handlingsplaner tilknyttet områder som er vurdert til å ha moderat til høy risiko. Det er gjennomført interne prosesser for utarbeidelse og rullering av strategi og langtidsplaner. Styret er tilfreds med foretakets økonomistyring og revisjonen fra PricewaterhouseCoopers AS bekrefter god kontroll. Akkreditering gjennom CARF (Commision Accreditation Rehabilitation Facilities) Sunnaas sykehus HF ble i 2012 akkreditert for tredje gang iht. kravene fra den amerikanske CARF -organisasjonen. Akkrediteringen er på høyeste internasjonale nivå og er på nytt gitt til Sunnaas sykehus HF for en periode på tre år. Alle behandlingsprogrammene i foretaket er akkreditert, og administrasjon, ledelse og styret inngår i granskningen. I 2013 har foretaket arbeidet med forbedringer som er anbefalt etter granskningen i 2012. Ny CARF - akkreditering planlegges i 2015. 3

Internrevisjon På grunnlag av lovkrav og risikoområder meldt i ledelsens gjennomgåelse, blir det årlig utarbeidet et revisjonsprogram. Foretakets styre orienteres om vedtatt revisjonsprogram, og status for lukking av avvik rapporteres til styret årlig gjennom ledelsens gjenomgåelse og tertialvis gjennom administrerende direktørs driftsorienteringer. Eksterne tilsyn Det er gjennomført tilsammen to eksterne tilsyn i 2013; ett fra Direktoratet for Samfunnssikkerhet og Beredskap (DSB) og ett fra lokalt brannvesen. Ingen av tilsynene avdekket avvik. Konsernrevisjon Konsernrevisjonen gjennomførte høsten 2013 et oppfølgingsmøte etter at revisjonen av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet ved Sunnaas sykehus HF ble gjennomført i 2011. Risikovurdering Ledelsens gjennomgåelse med identifisering av risikoområder og utforming av tilhørende handlingsplaner, gjennomføres hvert tertial etter en standard prosedyre. Risikovurderingen gjennomføres på alle nivå i foretaket, dermed blir hele foretaket involvert i prosessen. Styret behandler ledelsens gjennomgåelse hvert tertial. Pasientsikkerhet Alle innsatsområdene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen 24/7 som er relevante for fysikalsk medisin og rehabilitering, er innført og vurdert som svært sentrale områder for Sunnaas sykehus HF. I løpet av kampanjens varighet, har det vært stort engasjement i helseforetaket, og innsatsområdene er godt forankret i styret. Styrets evaluering Foretakets styre har gjennomført arbeidet sitt i tråd med føringer gitt i Veileder for styrearbeid i helseforetak. Kravene som her er beskrevet, samsvarer i stor grad med CARFs krav til styrarbeid. Arbeidet med god virksomhetsstyring Sunnaas sykehus HF jobber kontinuerlig med virksomhetsstyring gjennom klare fullmaktsstrukturer mellom de ulike ledernivåer i organisasjonen. Alle ledere inngår årlige lederavtaler som tydeliggjør den enkeltes oppgaver, og ansvarsområder, og som forplikter den enkelte leder på leveranser innen ulike områder i sitt lederskap. Fullmaktsstrukturen gjennomgås årlig av foretaksledelsen. Risikostyring og vurdering av overordnet risikobilde Ledelsens gjennomgåelse gjennomføres tertialvis, og hele foretaket involveres i prosessen. Hensikten med ledelsens gjennomgåelse er å identifisere risikoområder og iverksette 4

korrigerende tiltak for å fremme ønsket utvikling. Områder i oppdrags- og bestillingsdokumentet og foretakets mål for 2013, ligger i verktøyet som benyttes. Malen oppdateres årlig. Risikobildet i ledelsens gjennomgåelse for 3. tertial 2013 viser ett område med svært alvorlig konsekvens og stor sannsynlighet risiko: Kondemnabel bygningsmasse Følgende områder er vurdert med moderat (ubetydelig til alvorlig konsekvens og liten til stor sannsynlighet) risiko: Ventetid Antall polikliniske konsultasjoner Levering fra Sykehuspartner (SP) Prevalens sykehusinfeksjon DRG heldøgn Timeavtale sammen med bekreftet mottatt henvisning Antall åpne dokumenter Korrigerende tiltak følges opp i samsvar med tilhørende handlingsplan. Ledelsens gjennomgåelse behandles tertialvis av foretakets styre. Sentrale saker behandlet i styret Regional kompetansetjeneste rehabilitering Regional kompetansetjeneste rehabilitering er etablert, og vil være lokalisert i Samhandlingsarena Aker. Miljøsertifisering etter ISO 14001 Sunnaas sykehus HF har gjennomført miljøsertifisering etter ISO 14001, og styret har blitt fortløpende orientert om prosessen. Internasjonal aktivitet strategisk operasjonalisering ble behandlet i styret 27. november med følgende vedtak: Styret vedtar den foreslåtte operasjonalisering av internasjonal aktivitet 2014, i tråd med styrets enstemmige vedtak av 26.06.13 (sak 34/13): Styret viser stor tilfredshet med den forskningsmessige aktiviteten ved Sunnaas sykehus HF Sunnaas sykehus HF vil arbeide for at klinikken har den høyeste internasjonale standard i sin pasientbehandling Sunnaas sykehus HF vil arbeide for å tilføre norsk helsevesen oppdatert internasjonal kunnskap innen foretakets fagområder Styret ser strategiplanen for internasjonal aktivitet som et sentralt element i Sunnas sykehus HFs strategiske satsninger fram til 2020 Innenfor foretakets totale rammer ber styret direktøren om å påse at de nødvendige organisatoriske tiltak gjennomføres, og at tilstrekkelig økonomiske midler avsettes i de rullerende budsjetter 5

Strategi for internasjonal aktivitet innarbeides som et eget kapitel i strategidokumentet Eiendomsprosjektet Som en del av foretakets strategi satses det på to lokaliseringer Nesodden og Oslo/Aker. Askim sykehus ble 1. januar 2013 solgt til Askim kommune. Sykestua i Drøbak vil inntil videre være beredskapsareal i forbindelse med nybygging på Nesodden. Nytt tverrbygg Byggeprosessen hadde oppstart 2. halvår 2013. Prosjekt nytt bygg Sunnaas sykehus HF - endring i økonomi og fremdrift ble behandlet i ekstraordinært møte 16. august 2013 med følgende vedtak: Styret godkjenner oppjustering av rammen for avtale med entreprenør HENT med 24. mill. Økningen kommer i tillegg til den økningen som ble varslet i juni 2013 og finansiert med økt låneramme fra helse Sør-Øst RHF Ny totalramme for hele byggeprosjektet blir 260 mill kroner, mot 220 millioner i styrebehandlet ØLP 2014 2017 Kontraktsavklaringer videreføres med HENT med målsetting om kontraktsignering. Det legges inn forbehold i kontrakten om at den økonomiske rammen for byggeprosjektet må reduseres slik at det skapes forsvarlig økonomisk bæreevne for gjennomføringen. Dersom dette kravet ikke innfris kan kontrakten avbrytes uten økonomiske forpliktelser for Sunnaas sykehus HF. Det forutsettes at Norconsult deltar i dette arbeidet, uten fakturering av Sunnaas sykehus HF Eventuelle økonomiske erstatninger/søksmål mot Norconsult vurderes når dette arbeidet er fullført Styrets egenevaluering Styrets egenevaluering blir årlig gjennomført. Ledelsens gjennomgåelse blir styrebehandlet tertialvis. Oppfølging av styrevedtak Alle styrevedtak blir fulgt opp med status på gjennomføring 2g/år. 1.4. Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte Brukerutvalget ved Sunnaas sykehus HF bidrar til at brukersynspunktet får en sentral plass i utformingen av pasienttilbudet ved foretaket. Utvalget involveres i saker av strategisk karakter på et tidlig tidspunkt. Utvalgets synspunkter skal komme frem når sakene behandles i styret. Leder av brukerutvalget deltar i styremøtene. Alle pasienter/pårørende har tilbud om møter med fagteam der deres behandlingstilbud og prosess diskuteres. Det avholdes allmøter for pasienter med brukerkonsulenter og representanter fra brukerutvalget der aktuelle tema kan diskuteres. I tråd med kravene fra CARF, er pasienten eier av egen rehabiliteringsprosess (eget innspill fra brukerutvalget vedlagt). 6

Sunnaas sykehus HF har en lang tradisjon med å ha høyt fokus på samarbeidet mellom ledere og tillitsvalgte. Den lokale tilleggsavtalen til hovedavtalen som regulerte samarbeidet ble reforhandlet i 2012. Det er enighet om at avtalen nå er godt innarbeidet, og at den regulerer det formelle samarbeidet mellom partene på de ulike nivå i organisasjonen. Dette sikrer god informasjonsflyt, regelmessige og forutsigbare treffpunkt. Avtalen legger til rette for økt medvirkning for de tillitsvalgte. Fra foretakstillitsvalgte: Tilleggsavtalen til hovedtalene er godt innarbeidet og regulerer formelt samarbeid mellom partene. Medvirkning er ett av innsatsområdene tillitsvalgte vil jobbe aktivt videre med. 2. Sammendrag 2.1. Positive resultater og uløste utfordringer Leveranse i henhold til oppdrag- og bestilling 2013 Sunnaas sykehus HF har iht. Oppdrag- og bestillingsdokumentet for 2013 levert meget godt på de resultatkrav som er stilt, med unntak av leveransen av polikliniske konsultasjoner. Spesielt viktig i 2013 har vært målsettingen om et positivt driftsresultat på 23,5 mill. kroner. Resultatet ble xxx millioner som gir et positivt budsjettavvik på xxx millioner. Dette bekrefter at foretaket etter organisasjonsutviklingen 2011-2013, langt på vei har lykkes med å: Legge grunnlag for en klinisk virksomhet som er robust nok å tilpasse seg endringer innenfor rehabiliteringsfeltet regionalt, nasjonalt og internasjonalt Skape et økonomisk handlingsrom for fremtidige investeringsbehov, først og fremst innenfor eiendom Foretaket har skaffet handlingsrom som muliggjør oppføringen av ny sykehusfløy som igjen vil bidra til å møte fremtidige utfordringer i forhold til effektiv drift. Dette både i form av optimal pasientbehandling og kostnader knyttet til bygg. I 2013 solgte Sunnaas sykehus HFs lokaler i Askim til kommunen. Dette ga foretaket likviditet til å starte byggeprosessen med ny sykehusfløy i 2013. På sikt vil samlokalisering av pasientaktiviteten og redusert bygningsmasse gjøre foretaket robust nok til å møte endringer i fremtiden. Sikkerhet og kvalitet i pasientbehandling De nasjonale føringene med økt fokus på pasientsikkerhet og kvalitet i pasientbehandlingen er helt i tråd med foretakets mål og strategier både på kort og lang sikt. Alle de innsatsområdene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen 24/7 som er relevante for fysikalsk medisin og rehabilitering, er implementert og vurdert som svært sentrale områder for Sunnaas sykehus HF. I løpet av den perioden kampanjen har vart, har det vært stort engasjement i 7

helseforetaket. Pasientsikkerhetsvisitter innført som en fast ordning, og i 2013 er det gjennomført 12 visitter. Når pasientsikkerhetskampanjen i 2014 går over i et nasjonalt pasientsikkerhetsprogram, er ledelsesforankringen sikret ved gjennomgående organisering av kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg. Se punkt under. Brukertilfredshet og svarprosent Foretaket har gjennomført fortløpende pasienttilfredshetsundersøkelse de siste åtte årene. Fra 2009 var undersøkelsen elektronisk. Det rapporteres årlig og tertialt til styret, og forbedringsarbeid i etterkant av resultatuttak er satt i system. Brukerutvalget er en viktig premissleverandør for dette arbeidet. Pasienttilfredsheten 2013 ligger totalt på 91 %. Pasienten er generelt svært fornøyd med oppholdet, og her bør en spesielt trekke frem at 95 % pasientene gir uttrykk for at de følge seg trygge under sykehusoppholdet. Klinikken vil i 2014 ha fokus på forbedringsområder innenfor informasjon og forberedelse til utskrivning. Foretaket nådde i 2013 måltallet med en svarprosent på 61,2 %. Faglig organisering etablering av kompetansegrupper kunnskapsbaserte behandlingsprogram Dagens helsevesen har krav på seg til å yte kunnskapsbasert praksis til alle sine pasienter (god kvalitet - trygge tjenester, Oppdragsdokument 2014 Helse Sør Øst RHF mfl.). Dette innebærer at alle pasientrettede tiltak skal ha et teoretisk rasjonale basert på forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap. Sunnaas sykehus HF har de siste årene hatt et høyt faglig engasjement rundt tilrettelegging for utvikling av rehabiliteringsfaget og kunnskapsbasert praksis. Den faglige organiseringen er etablert med tanke på at fagutviklingen og kommunikasjonen mellom alle nivåer og faggrupper skal være effektive og nå involverte og berørte parter. En slik organisering legger til rette for gode system for fagligutveksling og implementering av kunnskapsbasert praksis. For å bidra til kunnskapsbasert praksis ved foretaket ble det i 2012 vedtatt etablering av kompetansegrupper innen sentrale områder for våre pasientgrupper. Det var krav om forskningskompetanse i gruppene. Problemstillinger knyttet til kompetansegruppene er på tvers av diagnoser noe som gjør det aktuelt hos flere av pasientene i de ulike seksjonene. Hver gruppe skulle etablere en Sunnaasveileder med retningslinjer/ guidelines innen sitt tema. Det er etablert grupper innen følgende områder Spastisitet Lungefunksjon Smerter Kognitiv rehabilitering Afasi Førerkort Urinveier 8

Målet med kompetansegruppene er at alle pasienter får en evidensbasert utredning, behandling og plan for oppfølging. Flere av behandlingsprogrammene er kunnskapsbaserte. Det pågår kontinuerlig arbeid med videreutvikling av dette arbeidet, slik at alle 32 programmer er kunnskapsbaserte i 2016. Kunnskapsgrunnlaget fra kompetansegruppene skal implementeres i klinikk. Arbeidet kan føre til nye tilbud (laboratorium), kritisk vurdering/bevisst utvalg av hvilke pasienter vi skal/kan behandle med de ulike problemstillingene knyttet til kompetansegruppenes områder. CARF- akkreditering Sunnaas sykehus HF er akkreditert for tredje gang iht. kravene fra den amerikanske CARForganisasjonen. Alle behandlingsprogrammene i foretaket er akkreditert, og foretaket rapporterer årlig til CARF-organisasjonen om foretetakets kontinuerlige kvalitetsforbedring. Ansettelse av klinisk ernæringsfysiolog Sunnaas sykehus HF har ansatt en klinisk ernæringsfysiolog (KEF), og samarbeid med Institutt for Ernæringsvitenskap ved Universitetet i Oslo er opprettet. KEF skal ha 20 % bistilling ved Universitetet i Oslo. Masterstudenter i avslutningsfasen av studiet skal ha klinisk praksis ved Sunnaas sykehus HF. Besatt fulltidsstilling som KEF og samarbeidsavtale vil ha stor klinisk betydning, og gi et betydelig potensial for fremtidig forskning innen ernæring. Ansettelse av KEF vil også innebære en kvalitetsheving av ernæringstilbudet til pasientene som behandles ved foretaket, og større mulighet for systematisk screening av pasientene ved innleggelse. Systematikk i forebyggende arbeid Sunnaas sykehus HF tar imot pasienter med traumatiske hjerneskader i tidlig fase fra regionalt traumesenter, som ofte er i posttraumatisk forvirringstilstand (PTF). Dette karakteriseres av at de ikke er orientert for tid, sted eller egen situasjon. En del har redusert kroppsoppfattelse, noe som gjør det vanskelig å styre kroppen hensiktsmessig, andre hører eller ser forhold som gjør dem redde og skremte. Motorisk uro er derfor en del av bildet. Klinikken valgte å satse på vergekurs som forebyggende tiltak. Dette er et kurs med utspring i psykiatri og fengselsvesen som dreier seg om å forstå og forebygge farlige situasjoner, samt metodikk for å gripe inn om pasienten trenger å bli stoppet. Etter råd fra Oslo universitetssykehus, har klinikken nå systematisert vergeopplæringen, med kurs hver tredje uke slik at ansatte får gjenoppfriskning, nyansatte får grunnopplæring og kunnskapen holdes ved like. Resultatet så langt viser at sykefraværet er redusert betraktelig. Fra 12,1 % i 2012 til 5,2 % i 2013. Medarbeiderundersøkelsen 2013 viser forbedring på alle områder. Ansatte stoler på hverandre, for alle vet hva de skal gjøre i vanskelige situasjoner. Avvikssystemet forteller om 15 skader på ansatte i fjor. Antallet skader på ansatte er halvert i 2013 Samhandling 9

Sunnaas sykehus HF har, gjennom Regional koordinerende enhet, et godt og jevnt samarbeid med de private rehabiliteringsinstitusjonene. Informasjonstelefonen og nettsiden er vesentlige for å kunne gi informasjon om rehabiliteringstilbudet i regionen. Fremover vil man fokusere på en bedre integrasjon med sykehusområdenes nettsider for å styrke informasjonene om rehabilitering. Foretaket ser at som spesialsykehus i rehabilitering, har man et eget ansvar for å formidle informasjon og kunnskap om rehabilitering. Det er derfor igangsatt flere tiltak for å styrke dialogen med kommunene og fastleger. Ambulant virksomhet knyttet til sykehusets pasienter er prioritert, og det er ansatt en praksiskonsulent i 20 % stilling. Fremover er det ønskelig å finne frem til hensiktsmessige arenaer for forbedringsarbeid innen samhandling. Forskningsaktivitet Gjennom 2013 har forskningsaktiviteten ved Sunnaas sykehus HF vært meget høy. Totalt er tre disputaser gjennomført, 25 internasjonale publikasjoner er presentert, og foretaket har fortsatt 15 pågående PHD prosjekter. Det er ansatt tre fagpersoner (to psykologer, en lege) på postdoktornivå i kombinerte stillinger forskning/klinikk. Det har videre vært satset på en sterkere tilknytning til Universitetet i Oslo, samt Høgskolen i Oslo og Akershus og Norges idrettshøgskole. Foretaket har fortsatt fem gjesteprofessorer, fordelt på tre fra Karolinska Institutet i Stockholm, en fra Gøteborgs Universitetet og en fra Syd-Danske Universitet i Odense. Foretaket forventer å oppnå mellom 20 og 30 NIFU poeng for 2013. Sunnaas sykehus HF har i dag det største forskningsmiljøet innenfor rehabiliteringsfeltet i Norge. Foretaket har som mål å øke andel av budsjett brukt til forsknings- og utvikling fra 5,6 % i 2012 til 7 % i løpet av 2014. Resultat for 2013 foreligger først i slutten av mars 2014. Internasjonal aktivitet Mange fagpersoner har gjennom året deltatt aktivt med presentasjoner fra forskningen ved foretaket på ulike internasjonale fagkongresser. Foretaket arrangerer også et årlig Sunnaas Rehabilitation Hospital International seminar on Rehabilitation. Deltakende nasjoner er Russland, Kina, Palestina, Israel, USA, Sverige og Norge. Vertskapsrollen går på rundgang mellom deltakende nasjoner, og i 2013 var seminaret lagt til Stockholm. Gjennom dette nettverket er det iverksatt flere samarbeidsprosjekter som administreres fra Sunnaas sykehus HF, blant annet egne prosjekter i Kina, Palestina og Russland. Det er etablert forskningssamarbeid mellom de syv nevnte nasjonene, hvor det i 2012 ble iverksatt et felles forskningsprosjekt om spesialisert rehabilitering av hjerneslagpasienter, hvor pasientene følges opp under rehabiliteringsprosessen og ett år etterpå i de forskjellige land. Samarbeidet med Karolinska Institutet har resultert i oppstart av en studie av fallskader blant ryggmargsskadde i Norge versus Sverige. Sunnaas sykehus HF har også fått to representanter som norske delegater til den europeiske spesialistkomité for fysikalsk og rehabiliteringsmedisin (UEMS-PRM), og har fått sin første representant i European Academy for Physical and Rehabilitation Medicine. Flere ansatte ved Sunnaas sykehus HF har i 2013 vært involvert i utfordrende bistandspregete aktiviteter, blant annet i Syria og Libanon. 10

Innovasjon Foretakets satsning på innovasjon har økt jevnt i hele 2013. Ved utgangen av året var det 20 pågående innovasjonsprosjekter. Disse er blant annet finansiert via regionale forskningsfond, Innomed, HSØ og Innovasjon Norge. I 2013 har innovasjonsaktiviteten blitt knyttet tettere opp til den ordinære driften. Hensikten med dette er å unngå at innovasjon blir et eget satsningsområde, men snarere understøtter foretakets kjerneaktivitet. Det er derfor etablert klynger av innovasjonsprosjekter som så langt som mulig knyttes til kompetansegruppene i foretaket. På denne måten sikres også at innovasjonsteamet får nødvendig bistand i vurdering av ideer og konkretisering av det mer faglige innholdet i prosjektene. Det er videre ansatt en innovasjonsrådgiver i 50 % stilling for å styrke innovasjonsarbeidet ytterligere. Foretaket har siden august 2011 satset spesielt på innovasjonsarbeidet ved å ansettele en strategi- og innovasjonssjef. Sunnaas sykehus HF er medlem av Oslo Medtech, og har på kort tid opparbeidet et stort nettverk hvor det allerede er iverksatt flere samarbeidsprosjekter. Innovasjonsarbeidet inngår som et spesielt prioritert område i foretakets fremtidige strategi. Ny teknologi Sunnaas sykehus HF fikk i desember 2012 midler av Sunnaasstiftelsen til et såkalt eksoskjelett av produsenten Ekso Bionics. Utstyret er en batteridrevet og datastyrt ortose beregnet på personer med pareser eller lammelse i bena. Hensikten er at personen skal kunne stå og/eller gå med eller uten assistanse. Sertifisering av fire fysioterapitrenere er nå fullført. Treningen antas å ha gunstige virkninger i forhold til osteoporose, leddbevegelighet, muskellengde, spastisitet, mage- og tarmfunksjon, i tillegg til den psykologiske virkningen. Pr. i dag finnes det begrenset erfaring, og det er på verdensbasis levert omkring 20-30 enheter. Prosjektet med Ekso skjer i samarbeid med Landsforeningen for ryggmargsskadde og er i tråd med foretakets ambisjoner om å være tidlig ute med utprøving av ny teknologi. Bistandsarbeid Sunnaas sykehus HF har inngått en samarbeidsavtale med organisasjonen Norwac (The Norwegian Aid Committee, www.norwac.no) om internasjonalt samarbeid. Norwac er en hjelpeorganisasjon som arbeider med helserelaterte prosjekter. Mange av prosjektene er lokalisert i Midt-Østen. Våre medarbeidere har blitt involvert i prosjekter som skal bedre tilbudet til pasienter med ryggmargsskadde i Libanon og Syria. I desember 2013 ble det åpne en spesialklinikk (urodynamisk laboratorium) for ryggmargsskadde i grensebyen Reyhanli i Tyrkia. Klinikken skal betjene krigsskadde fra Syria, og gjøre nødvendig utredning for å ivareta urinveis- og nyrekomplikasjoner som kan være livstruende for disse pasientene. Klinikken er enestående i sitt slag i regionen, og betjenes av syriske leger og sykepleiere som har fått opplæring. Tilsvarende etableres i 2014 en klinikk utenfor byen Tyr i Syd-Libanon i mai 2014 med libanesisk helsepersonell. På denne måten kan Sunnaas sykehus HF bidra med spesialisert kompetanseoverføring og etablere helsetjeneste for pasienter med følger etter alvorlige skader. 11

Eiendomsutvikling - nytt bygg 2015 I november 2012 ble det vedtatt i HSØs styret at foretaket kan iverksette et forprosjekt for bygging av ny sykehusfløy på Nesodden. September 2013 vedtok Styret i Sunnaas sykehus HF byggestart med en total ramme på 260 millioner kroner med byggestart i november 2013 og ferdigstillelse innen november 2015. Som en del av foretakets strategi, vil det i fremtiden bli satset på to lokaliseringer Nesodden og Oslo, Aker. Sykestua i Drøbak vil inntil videre være beredskapsareal i forbindelse med nybygging på Nesodden. I 2014 vil foretaket ha fokus på å beskrive organisering av dagens og fremtidens rehabiliteringstilbud i eksisterende og nytt sykehusbygg. I perioden frem til ferdigstilling skal det opprettholdes full drift i sykehuset. En komité er opprettet som har ansvar for tilpasningsprosessene, og skal sikre og koordinere nødvendig informasjonsflyt og fremdrift i organisasjonen rundt bygg og arealprosjekter gjennom hele byggeprosessen. Dette vil være grunnlaget for et godt resultat når vi tar i bruk ny bygningsmasse og reorganiserer opprinnelige sykehusbygg høsten 2015. Samtidig må det gjøres et grundig forarbeid som vil berøre alle enheter i sykehuset, slik at endrings - og flytteprosesser er godt planlagte før iverksetting i 2015. Følgende prosjekter er igangsatt: Målgrupper, behandlingslinjer og inntakskriterier Avvikling av aktiviteten i Askim Utvikling av aktivitet i Samhandlingsarena Aker Etablering av barneenhet Etablering av smitteenhet Etablering av enhet for medisinsk overvåkning/ intermediærenhet Etablering av enhet for oppfølging av desorienterte og utagerende pasienter Utprøvende enhet klinisk innovasjon Organisatoriske tilpasninger klinikk Etablering av pasienthotell Ny intern organisering av avdelingen (nytt Servicetorg) Levering og servering av mat Lagerbehov og plassering Utfordringer foretaket jobber spesielt med Jobb smartere - ikke mer i forhold til drift Prosjekt Ikke jobb mer- jobb smartere! har som mål å hjelpe ansatte å effektivisere arbeidsdagen. Dette innebærer å optimalisere arbeidsprosesser, endre arbeidsmetoder, bedre intern samhandling og enklere dele relevant informasjon, mennesker og ressurser. IKTløsninger skal utvikles, og ansattes kompetanse og tilgjengelige arbeidskraft skal utnyttes 12

enda bedre. Dette vil få konsekvens for den enkelte ansattes arbeidsrutiner, og vil ikke minst bidra til å gjøre foretaket mer produktivt, effektivt og fleksibelt. Utvikle og drifte klinikk i byggeprosess Drømmen om fremtidens Sunnaas Sykehus HF kommer stadig nærmere. En drøm om et sykehusbygg med plass til innovative løsninger som dekker befolkningens fremtidige rehabiliteringsbehov innen våre målgrupper. Med de samme kravene til pasientaktivitet og klinikkens krav til kvalitet og pasientsikkerhet er byggeprosessen utfordrende. Byggeprosessen medfører blant annet endringer i adkomstveier til de ulike enhetene. Beredskapsplaner må justeres og oppdaterte endringer må kommuniseres fortløpende ut i organisasjonen, samt til våre eksterne samarbeidspartnere. Pasientene er avhengig av enkel adkomst til og fra sykehuset, mellom sengepost og treningsarealene. Logistikkmessige forhold som må håndteres fortløpende. Bruken av pasientrom som er spesielt utsatt for støyende anleggsarbeid, vurderes fortløpende av teamene og i tett dialog med de berørte pasientene. Bruk av ansattes kontorer og aktiviteter i nærliggende bygg, vurderes ut fra hensyn til helse, miljø og sikkerhet. Med god lagånd deles bruken av kontorene og møterommene. Fortløpende informasjon, tett dialog med entreprenør, berørte ansatte og ikke minst pasienten har vært suksessfaktorer for å finne løsninger på utfordringene så langt i byggeprosessen. Rehabiliteringstilbud for barn Helse Sør-Øst har nylig fått overlevert rapporten om rehabilitering av barn og unge med ervervet hjerneskade i helseregion Sør-Øst fra en arbeidsgruppe som bl.a. Oslo universitetssykehus og Sunnaas sykehus HF var involvert i. Rapporten går nå til behandling videre i Helse Sør-Øst systemet, både i RHF-administrasjonen og i de tre fagrådene for hhv. habilitering, rehabilitering og barn. Både fra sentrale myndigheter og fagpersoner fra ulike steder i landet, har man registrert uformelle, positive tilbakemeldinger for økt engasjement fra Sunnaas sykehus HF i rehabilitering av barn. I den forbindelse er det behov for å utrede og diskutere en rekke spørsmål i nær fremtid, blant annet: Skal det skal gis rehabiliteringstilbud til barn i alle alderstrinn ved Sunnaas sykehus HF? Hvilke diagnoser/funksjonstilstander skal inngå i tilbudet? Tradisjonelt har tilbudet vært for barn med ervervede traumatiske skader i både ryggmarg og hjerne, men i senere tid også flere barn med ikke-traumatiske ervervete hjerneskader som hjerneslag eller hjernesvulst) Hvilket geografisk område tilbudet skal gjelde for, regionalt, nasjonalt? I tillegg er det, fra et faglig ståsted, ønskelig med tettere nordisk samarbeid rundt tilbud til barn med ryggmargsskader. 13

Økt satsning på rehabilitering av barn vil kreve en del endringer/tilpasninger, bl.a. fysisk tilrettelegging av egen barneenhet dimensjonert for fremtidig tilbud, anskaffelse av utstyr, økt tilgang på barnelege, økt tverrfaglig kompetanse, økt kompetanse på håndtering av pediatriske komplikasjoner/akuttsituasjoner osv. Rehabiliteringstilbud til overlevere av kreft med god prognose Sunnaas sykehus HF har i 2012 og 2013 satt fokus på manglende rehabiliteringstilbud for kreftoverlevere med god prognose. Det har vært dialog med det nevrokirurgiske og fysikalskmedisinske fagmiljøet på Oslo Universitetssykehus, kreftforeningen, kreftregisteret, HSØ og andre brukerorganisasjoner. Mange kreftoverlevere som lever med seneffekter og bivirkninger av sykdommen og selve kreftbehandlingen, får ikke det rehabiliteringstilbudet de har behov for. Foretaket vil følge opp saken videre i 2014. Det er opprettet kontakt med Nasjonal kompetansetjeneste for senefekter etter kreftbehandling. Foretaket har fått en representant inn i Fagråd for kreft i HSØ og i Helsedirektoratets arbeidsgruppe for senefekter og rehabilitering i nasjonale handlingsprogram for kreft. Regional kompetansetjeneste for rehabilitering som er etablert på Aker, organisert under samhandlingsavdelingen i Sunnaas sykehus HF, vil etablere et regionalt faglig nettverk for kreftrehabilitering. Standardisering, forenkling og digitalisering av skriftlig arbeid Det vesentligste av drifts- og forvaltningsoppgaver innen IKT ivaretas av Sykehuspartner. De største utfordringene i dette samarbeidet ligger på tjenesteleveranser hvor manglende kapasitet og forsinkelser samt høye kostnader preger helheten. På regional side har det gjennom snart to år vært jobbet med standardisering i bruken av Dips. Dette arbeidet blir etter all sannsynlighet videreført på permanent basis. Sunnaas sykehus HF har gjennom 2013 styrket arbeidet med opplæring, og intensiverer denne innsatsen ytterligere i 2014. Finansieringssystemet Sunnaas sykehus HF har siden reformen i 2002 påpekt at DRG-finansieringen av rehabilitering ikke er tilpasset en pasientgruppe som har liggetid i sykehus over flere måneder. Tilsvarende er DRG-finansieringen lite egnet som incitament for økt poliklinikk og økt bruk av telemedisin i oppfølging av pasientene. Foretaket har gjennom 2013 deltatt aktivt i dialog rundt finansiering. Dette ved deltagelse i kostnadsvektsarbeid, miniseminar i Helsedirektoratet 26.4.2013 og diverse andre treffpunkter med sentrale aktører. I august arrangerte foretaket et seminar med følgende tema til diskusjon: Does the Nordic rehabilitation sector need to develop a benchmarking system to improve clinical rehabilitation outcomes like Australasia? Is it possible and is there any willingness to link outcomes and payment? Hele rehabiliteringsfeltet, Helsedirektorater og Helse Sør-Øst RHF var tilstede. Foretaket deltar også i en gruppe ledet av Helse Sør-Øst RHF i arbeidet med å finne en felles klassifisering av rehabiliteringspasienter. 14

2.2. Oppfølging av mål for Helse Sør-Øst RHF Følgende mål for helseforetaksgruppen er i oppdrag og bestilling 2013 videreført frem til 2014: Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. Målet for ventetid i Sunnaas sykehus HF i 2013 var 55 dager. Foretaket oppnådde en gjennomsnittlig ventetid på 70 dager. Foretaket hadde en meget positiv utvikling av ventetid første halvår 2013. ( 59 dager ) Våren 2013 ble det igangsatt et forbedringsarbeid for å øke andelen pasienter som fikk timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Dette medførte en pukkeleffekt, hvor gjennomsnittlig ventetider steg betydelig utover andre halvår 2013. Denne utviklingen er nå stoppet, og det er satt i gang tiltak for å sikre en reduksjon av ventetid og måloppnåelse i 2014. Foretaket hadde et fristbrudd i 2013 Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %. Resultatet for 2013 ble 3.6 %. Foretaket har kontunuerlig fokus på forebyggende tiltak. Det ble gjennomført 4 prevalensundersøkelser i 2013. Dette videreføres i 2014. Det gjennomføres årlige forebyggingskampanjer, med spesielt fokus på håndhygiene. Organisering av smittevernarbeidet har blitt gjennomgått i 2013, og blitt behandlet i egen sak til styret. Det er ansatt ny hygienesykepleier fom 01.02 2014 Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Etter gjeldende definisjon på indikator får gjennomsnittlog 62 % av våre pasienter timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning.dette er en økning på 21 % fra 2012. En egen tiltaksplan ble implementert 01.04.2013. Ved siste månedsmåling, i desember 2013, var andelen pasienter som mottok timeavtale på mottatt henvisning oppe i 77 %. Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet. 16I medarbeiderundersøkelsen 2012 svarte 47 % av de ansatte at de hadde vært involvert i oppfølgingsarbeidet. Det ble i etterkant av denne iverksatt tiltak: Alle ledere fikk, dersom de ønsket det, hjelp til gjennomgang av resultatene Alle enheter utarbeidet egne handlingsplaner som ble rapport til arbeidsmiljøutvalget(amu) Alle enheter skulle gjennomgå resultatene av handlingsplanen regelmessig på personalmøter og leder skulle være nøye med å informere om at dette er oppfølgingsarbeid etter medarbeiderundersøkelsen Handlingsplanen evalueres rett før medarbeiderundersøkelsen i 2013 I medarbeiderundersøkelsen i 2013 svarte 68 % av de ansatte at de hadde vært involvert i oppfølgingsarbeidet. Tiltakene vil også bli gjennomført etter undersøkelsen 2013. 15

Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Målet er oppnådd. Som hovedregel skal ingen pasienter vente mer enn et år. Ingen ventende over et år i 2013 2.3. Evaluering av egen virksomhet og organisering Sunnaas sykehus HF gjennomførte en større organisasjonsutviklingsprosess i årene 2011 og 2012. Som følge av omstillingene, oppnådde foretaket gode resultater allerede i 2012, og prognosen for 2013 ser også meget lovende ut. Foretaket har levert bra på alle områder i oppdrags- og bestillerdokumentet med unntak av et negativt avvik i DRG-produksjonen, hvor særlig antall polikliniske konsultasjoner ligger lavt (se p. 2.1, 2.2 og del II - rapportering). Hovedmålet med å skape et økonomisk handlingsrom er oppnådd uten at kvaliteten på våre tjenester er redusert. Foretaket har stadig fokus på økt kvalitet i pasientbehandlingen gjennom forskning, kunnskapsbasert praksis og høy grad av pasientsikkerhetskultur blant våre ansatte. Økt satsning på ambulante tjenester og poliklinisk aktivitet for å bedre kvaliteten på pasientbehandlingen, har ført til opprettelse av en fjerde seksjon på Sunnaas sykehus HF: Seksjon for poliklinikk, inntak og ambulante tjenester. Foretaket har også utvidet sin aktivitet i lokalene på Samhandlingsarena Aker med flere polikliniske tilbud, og har etablert Kompetansetjenester for rehabilitering i samme bygg. 16

DEL II: RAPPORTERING 3. Rapportering for mål 2013 i oppdrag og bestilling 3.1 Aktivitet Budsjettert aktivitet er i tråd med bestillingen. Foretaket ligger noe under budsjett på antall DRG og antall polikliniske konsultasjoner. Det øremerkede tilskuddet til Raskere tilbake skal komme i tillegg til, og ikke istedenfor, de kostnader som finansieres gjennom basisbevilgningen. Aktiviteten på Raskere tilbake Sunnaas sykehus HF er i tillegg til annen aktivitet. Aktivitetsveksten innen alle tjenesteområder skal være større innen poliklinisk virksomhet og dagbehandling enn for døgnbasert virksomhet. Veksten i poliklinikk er større enn døgnbasert virksomhet. Foretaket tilbyr ikke dagbehandling. 3.2 Oppdrag 2013 3.2.1 Visjon og mål for Helse Sør-Øst 2013-2014 Graden av måloppnåelse for Helse Sør-Østs mål 2013-2014 er omtalt i helseforetakets årlige melding sammen med en beskrivelse av hvilke tiltak som er iverksatt og planlegges dersom målet ikke er oppnådd i 2013. Nr Hovedmål 2013-2014 Status 1 Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. Ca. 70 dager Et fristbrudd 2 Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %. 3,6 % 3 Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. 62 % 4 Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen. 65 % 5 Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Resultat XX,X mill. Pos avvik X,X mill. 3.2.2 Satsingsområder 2013 Tilgjengelighet og brukerorientering Gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten er under 65 dager. Ventetiden er på ca. 70 dager. Ventetiden går opp etter omlegging av inntak til direktebooking. Foretaket mener ventetiden vil gå gradvis ned da flere av de avviklede pasientene vil komme inn gjennom direktebooking. I tillegg vil foretaket foreta flere polikliniske vurderinger før inntak for å gi pasienten bedre og tilpasset tilbud. 17

Resultater fra pasienterfaringsundersøkelser er offentliggjort på helseforetakets nettsider og aktivt fulgt opp. Intern pasienttilfredshetsundersøkelse gjøres kjent i den årlige kvalitetsrapporten, som ligger tilgjengelig på internett. I tillegg legges svarprosent og pasienttilfredshet tilgjengelig tertialvis i styresak Ledelsens gjennomgåelse. Kunnskapssenterets undersøkelse om pasienterfaringer 2013 er offentliggjort på både Kunnskapssenterets og helseforetakets nettside. Pasienter som skal gjennom omfattende utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten har fått utarbeidet en behandlingsplan som dokumenteres i journal. Planen skal beskrive planlagt pasientforløp med tentative tidspunkter for de ulike delene av forløpet. Planen skal være et arbeidsdokument for pasient og behandler som revideres ved behov. Alle pasienter får tverrfaglig målplan og sykepleiefaglig behandlingsplan. Planene beskriver planlagt pasientforløp og inneholder antatt tidspunkt for avreise. (jfr. Kvalitetssystemet CARF) Det er iverksatt tiltak for å bedre informasjonen til pasienter og pårørende om fritt sykehusvalg. Informasjonen om fritt sykehusvalg gis sammen med at pasienten får opplyst når de har timeavtale, slik at pasienten gis et grunnlag for å vurdere om det kan være hensiktsmessig å benytte fritt sykehusvalg. Spesialisert rehabilitering ligger ikke innenfor rammen av fritt sykehusvalg. For å redusere ventetider og øke tilgjengelighet, er det iverksatt tiltak for bedre samarbeid med private leverandører og avtalespesialister innenfor de avtalene Helse Sør-Øst RHF inngår. Ikke aktuelt. Foretaket har kapasitet til å ivareta de henvisninger som mottas. Kvalitetsforbedring Helseforetaket har utarbeidet planer for implementering av sentrale anbefalinger i relevante nasjonale faglige retningslinjer. Aktuelle nasjonale faglige retningslinjer følges med unntak av retningslinjer for bruk av antibiotika som planlegges tatt i bruk. Nasjonale medisinske kvalitetsregistre leverer offentlig tilgjengelige årsrapporter basert på en felles mal. Ryggmargsskaderegisteret leverer felles offentlig tilgjengelig årsrapport basert på felles mal. Ved overføring til kommunale pleie- og omsorgstjenester er epikrisen ferdigstilt når pasienten utskrives fra sykehuset. Epikrise og tverrfaglig rapport vedlegges ved overflytning til kommunal pleie og omsorgstjeneste. Helseforetaket har sikret at en representant fra helseforetaket gjennomfører train the trainer -kurs i regi av Oslo universitetssykehus som skal bidra med å etablere simuleringsnettverk i Helse Sør-Øst. Foretaket har to representanter i Train the trainer kurs i regi av Oslo universitetssykehus HF(OUS). 18

Helseforetaket skal delta i læringsnettverket i regi av Vestre Viken med fokus på hvordan kvalitetsavdelingene kan understøtte pasientnær virksomhet med kunnskap om forbedringsmetodikk for å sikre kvalitet og pasientsikkerhet. Foretakets kvalitetssjef og leder av kompetanseenheten er foretakets representanter i nettverket. Helseforetaket skal delta i helsefaglig læringsnettverk i regi av Vestre Viken som skal bidra til å formidle kunnskap om hvordan effektivitet, kvalitet og pasientsikkerhet sikres i den pasientnære virksomhet i Helse Sør-Øst. Foretakets kvalitetssjef og leder av kompetanseenheten er foretakets representanter. Nettverkene er slått sammen til ett nettverk. Pasientsikkerhet Helseforetaket implementerer alle tiltakspakkene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender og rapporterer egne resultater. Helseforetaket implementerer alle tiltakspakkene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen som er relevante for medisinsk rehabilitering: pasientsikkerhetsvisitter, samstemming av legemiddellister, fall, urinveisinfeksjoner og trykksår. Resultater rapporteres i ekstranett. Helseforetaket gjennomførte Global Trigger Tool på frivillig basis t.o.m. 31.12.2013. Ledelsen i helseforetaket iverksetter tiltak for å følge opp egne resultater i kampanjen, kartleggingen av pasientsikkerhetskultur, meldinger til Kunnskapssenteret og tilsynsrapporter. Gjennomføres fortløpende og i samsvar med vedtatte handlingsplaner. Helseforetaket har utarbeidet planer for opplæring i bruk av pasientadministrative systemer. Plan for opplæring er implementert. Dette gjelder opplæring i form av e-læring og klasseromsundervisning for nyansatte, studenter, så vel som erfarne brukere. Obligatorisk opplæring av ledere er gjennomført. Helseforetaket legger på egnet måte ut informasjon om meldte 3-3 hendelser, samt egne resultater fra journalundersøkelsen. Informasjon om meldepliktige hendelser legges tilgjengelig på internett. Journalundersøkelsen GTT er ikke tilpasset rehabilitering, og helseforetaket gjennomførte journalundersøkelser (GTT) på frivilling basis t.o.m. 31.12.2013. Det er ikke aktuelt å offentliggjøre resultater fra journalundersøkelsen. Riktig forståelse av regelverket i forholdet til ventelister, fristbrudd og pasientrettigheter, jf. brev fra Helse- og omsorgsdepartementet datert 14. mars 2012, videresendt fra Helse Sør-Øst RHF til helseforetaket 15. mars 2012, er innarbeidet i all opplæring i forhold til pasientadministrative systemer. Ivaretas i nytt henvisningsmottak. Prosedyrer er revidert og brukes som undervisningsgrunnlag. Videre er krav, ansvarsområder og definisjoner for å sikre lik forståelse og registrering nedfelt i foretakets tiltaksplan. Sunnaas sykehus har i samarbeid med Sykehusapotekene innført tverrfaglige arbeidsmetoder som øker kvaliteten på legemiddelbehandlingen og etablere rutiner som sikrer korrekt informasjon om pasientenes legemiddelbruk ved inn- og utskrivning fra sykehus. 19

Sunnaas sykehus HF har innført innsatsområde Samstemming av legemiddellister som del av pasientsikkerhetskampanjen. Metoden videreføres som ordinær rutine ved alle team. Pilot for bruk av Integrated Medicine Management (IMM) er gjennomført i foretaket og planlegges iverksatt på fast basis. System for innføring av nye metoder og ny teknologi Det er etablert nødvendig kompetanse og metodestøtte for utførelse av minimetodevurderinger. Sunnaas benytter tilsvarende metode som minihta ved implementering av nye metoder og ny teknologi, men uten å implementere selve instrumentet minihta. Samhandlingsreformen Det er utarbeidet planer for desentralisering av spesialisthelsetjenester i dialog med kommunene. Ambulantvirksomhet følger opp ut mot kommunene knyttet til den enkelte pasient. Sunnaas sykehus HF benytter videokonferanse/telemedisin som et hjelpemiddel for å nå pasienter og kommunehelsetjenesten. Bruk av telemedisin for oppfølging av pasienter med trykksår hjemme i samarbeid med kommunehelsetjenesten er implementert i foretaket. Det er sikret at ordningen med betaling for utskrivningsklare pasienter ikke har endret vurderingen av når en pasient er utskrivningsklar. Betaling for utskrivningsklare pasienter tilfaller ikke Sunnaas sykehus HF. Summen er lavere enn døgnprisen ved foretaket og er ikke egnet som et virkemiddel for å få skrevet ut en pasient som er utskrivningsklar. Utskrivninger planlegges i god tid. Det er utviklet system for brukermedvirkning i planlegging og etablering av samhandlingstiltak. Sunnaas sykehus HF har et aktivt brukerutvalg, og deres medvirkning ses som en ressurs i planleggingen og etablering av samhandlingstiltak. Det er etablert gode vilkår for videre utvikling av Praksiskonsulentordningen (PKO) i den hensikt å bedre samhandlingen mellom helseforetakene og fastlegene. PKO er ansatt ved Sunnaas sykehus HF 1. september 2013 i 20% stilling. Akershus universitetssykehus, Diakonhjemmet Sykehus, Lovisenberg Diakonale Sykehus, Oslo universitetssykehus og Sunnas sykehus skal sammen med Oslo kommune fortsette samarbeidet om å utvikle Aker sykehus til en samhandlingsarena for Oslo. Oslo universitetssykehus skal koordinere spesialisthelsetjenestens bidrag i denne utviklingen, men Sunnaas sykehus skal på aktuelle områder bidra med kompetanse og ressurser til utredning, planlegging og drift av virksomhet på samhandlingsarenaen. Sunnaas sykehus HF drifter Raskere Tilbake (Rati) poliklinikk på Aker. Poliklinisk aktivitet er utvidet og Sunnaas sykehus HF er proaktiv for at intensjonen med Samhandlingsarena Aker skal oppfylles. Regional kompetansetjeneste rehabilitering (RKR) er etablert på Samhandlingsarena Aker. Treningspoliklinikk er under planlegging. Habilitering og rehabilitering Helseforetaket har lagt Helsedirektoratets modell, jf. Rapport IS-1947, til grunn i det videre arbeidet på rehabiliteringsfeltet. Rapport IS-1947 sees som et effektivt hjelpemiddel for videre planlegging av rehabiliteringsfeltet. 20