Vestre Viken HF. Årlig melding 2011

Vestre Viken HF Årlig melding 2011 til Helse Sør-Øst RHF Drammen 1. mars 2012 Behandlet av styret I vestre Viken HF 29. februar 2012 Behandlet av Brukerutvalget i møte 27. februar 2012 Behandlet i møte med foretakstillitsvalgte i møter 16. og 23. februar 2012

Innhold DEL I: INNLEDNING... 1 1. Om Vestre Viken HF oppgaver og organisering... 1 1.1. Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag... 2 2. Sammendrag... 2 2.1. Resultater og utfordringer... 2 2.2. Virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll... 3 2.2.1. Arbeidet med god virksomhetsstyring... 3 2.2.2. Risikostyring og vurdering av overordnet risikobilde... 4 2.2.3. Sentrale saker behandlet i styret... 4 2.3. Evaluering av egen virksomhet og organisering... 4 3. Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte... 5 DEL II: RAPPORT FOR 2011... 7 4. Oppfølging av oppdrag og bestilling... 7 4.1. Innledning... 7 4.2. Innsyn og konsernrevisjon... 7 4.3. Overordnede styringsbudskap... 7 4.3.1. Målområde 1 Pasientbehandling... 13 4.3.2. Målområde 2 - Forskning og innovasjon... 23 4.3.3. Målområde 3 - Kunnskapsutvikling og god praksis... 23 4.3.4. Målområde 4 - Organisering og utvikling av fellestjenester... 25 4.3.5. Målområde 5 - Mobilisering av medarbeidere og ledere... 30 4.3.6. Målområde 6 - Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring... 35 4.4. Driftsavtale... 38 4.4.1. Avtalt aktivitetsnivå... 38 4.4.2. Økonomisk vederlag og øvrige økonomiske betingelser... 38 DEL III: STYRETS PLANDOKUMENT 2012-2015...39 5. Utviklingstrender og rammebetingelser...39 5.1. Faglig og demografisk utvikling... 39 5.2. Forventet økonomisk utvikling... 42 5.3. Personell- og kompetansebehov... 43 5.4. Bygningskapital og øvrige investeringsområder status og utfordringer... 44 6. Planer for innsatsområdene...44 6.1. Pasientbehandling... 45 6.2. Forskning og innovasjon... 45 6.3. Kunnskapsutvikling og god praksis... 47 6.4. Organisering og utvikling av fellestjenester... 47 6.5. Mobilisering av medarbeidere og ledere... 48 6.6. Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring... 48 7. Oppfølging av mål for planperioden...50 DEL IV: VEDLEGG...52 Årsmeldinger fra interne utvalg

DEL I: INNLEDNING 1. Om Vestre Viken HF oppgaver og organisering Vestre Viken HF (VV HF) yter spesialiserte helsetjenester til befolkningen i alle kommunene i Buskerud, Asker og Bærum kommuner og til Jevnaker kommune i Oppland og innen somatikk for kommunene Svelvik og Sande i Vestfold. Innenfor prehospitale tjenester og fødsler ytes også tjenester til kommuner i Telemark som tidligere var knyttet til Blefjell sykehus HFs område. VV HF ble opprettet av eieren Helse Sør-Øst RHF (HSØ RHF) fra 1. juli 2009 etter en interimsperiode fra 1. januar 2009 til 1. juli 2009. Opprettelsen skjedde formelt i foretaksmøte 30. mars 2009. Eier besluttet 20. november 2008 oppnevning av et interimsstyre som trådte i virksomhet 1. januar 2009. Interimsstyret ble 30.mars 2009 oppnevnt som styret i det nyopprettede helseforetaket og styrene ved de opprinnelige helseforetakene ble avviklet fra 1. juli 2009. Etableringen skjedde ved en fusjon av helseforetakene Sykehuset Buskerud HF, Sykehuset Asker og Bærum HF, Ringerike sykehus HF og Kongsbergdelen, utskilt gjennom en fisjon, av Blefjell sykehus HF til VV HF. VVHF fikk ikke en samlet driftsavtale for andre halvår 2009. I 2009 ble de opprinnelige helseforetakene drevet i samsvar med eiers føringer gitt i driftsavtaler og foretaksmøter og de stedlige direktørene satt med ansvar for oppfølging ut året. I 2010 ble det VV HF gitt en felles driftsavtale for hele foretaket. Årsmeldingen for 2011 legger til grunn den nye organisering i klinikker og felles driftsavtale slik det ble gjort for meldingen for 2010. I 2011 ble arbeidet fra 2010 videreført i forhold til Oslo Universitetssykehus, Akershus Universitetssykehus om avklaring av overføring av ansvar for tilbud til pasienter bosatt i de respektive områder som tidligere har vært gitt fra naboforetakene. Det ble besluttet av styret i VV HF at organisering av det nye foretaket skulle skje i en klinikkmodell fra 1. januar 2010. For nivå 1 og 2 så dette slik ut ved utgangen av 2011: 1

Alle tidligere avdelinger ved de tidligere helseforetakene ble lagt i linje inn i klinikker og stabsavdelinger 1. januar 2010. Dette ble videreført i 2011. Førende for arbeidet med organisering er beslutninger fra styret i HSØ RHF. Organisering av Brukerutvalg I 2011 har felles Brukerutvalg som ble oppnevnt av styret i funksjon. Leder og nestleder møter som observatører i foretakets styremøter. Organisering av tillitsvalgtarbeid Det er gjennomført en organisering hvor foretakstillitsvalgte og foretakshovedverneombud er valgt av organisasjonene innenfor en avtalt ramme. Disse har deltatt i de formelle orienteringer og drøftinger. I tillegg har det vært avholdt møter med disse og øvrige tillitsvalgte på tidligere foretaksnivå. VV HF hadde 9 366 ansatte i desember 2011. Tallet inkluderer alle som hadde gyldig arbeidsavtale med foretaket (inkluderer også timelønnede). 1.1. Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag VV HF har i 2011 fullført arbeidet med en strategiplan. Planen, Strategi 2025, ble vedtatt av styret i møte 21. desember 2011. Planen har som utgangspunkt eiers overodnede føringer. Styret la vedtok organiseringen av arbeidet og det ble gjennomført i samarbeid med kommunene i området som har organisert seg i fellesskap for å kunne følge opp arbeidet. VV HF legger eiers visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag til grunn for sin virksomhet. 2. Sammendrag 2.1. Resultater og utfordringer Stikkord: Trekke frem det helseforetaket opplever å ha lyktes særlig med og det som oppleves som særlige utfordringer i forhold til bestillinger og egne mål. VV HF har i 2011 fortsatt arbeidet knyttet til organisering av virksomheten og til etablering av felles systemer og rapporteringsrutiner. Spesielt ble organisering av stedlig ledelse et tema som ble underlagt særskilt vurdering i forhold til den opplevde endring i forhold til tidligere organisering. Det ble vedtatt en justert organisering far 1. januar 2012 jf nedenstående omtale. Fokus på det kliniske arbeid var i 2010i liten grad påvirket av endringene i møte med pasientene men kom nok noe i bakgrunnen i forhold til organisatoriske spørsmål. Utaerbeidelse av og vedtak knyttet til Strategi 2025 endret dette i 2011. Gjennom strategiarbeidet ble behandlingsfokuset løftet fram Arbeidet knyttet til Hovedstadsprosessen fortsatte og ble gjennomført som planlagt for 2011. Det har også, som i 2010, vært knyttet spesielle utfordringer til innføringen av DIPS som felles pasient administrativt system. Totalt sett har utfordringene og omstillingen medført et negativt økonomisk resultat selv om den økonomiske utviklingen ble bedret mot slutten av året. Det skal samtidig fremheves at det i 2011 ble levert i forhold til Oppdrag 2011 på de aller fleste punkter. Det vises for øvrig til redegjørelsen under de enkelte punkter i meldingen. 2

2.2. Virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll Stikkord: Beskrivelse av helseforetaket/sykehusets arbeid med virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, samt status vedr., pålegg etter tilsyn, utarbeidede handlingsplaner mv. Det henvises til vedlegg 1 til oppdrag og bestilling 2011 som omtaler god virksomhetsstyring i Helse Sør-Øst. Veilederen for god virksomhetsstyring legges til grunn i utformingen av kapittelet. 2.2.1. Arbeidet med god virksomhetsstyring Stikkord: I veilederen for god virksomhetsstyring defineres virksomhetsstyring som prosessene og aktivitetene som helseforetaket gjennomfører for å sette mål, definere oppgaver for å nå målene, måle resultater mot målene og bruke informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre virksomheten. Styrings- og kontrollmiljøet setter tonen for arbeidet med intern styring og kontroll i foretaket. Det danner grunnlaget for de øvrige elementene som inngår i et helhetlig system for intern styring og kontroll, og har således en sterk innvirkning på effektiviteten i dette. Styrings- og kontrollmiljøet består av flere faktorer: Verdier og holdninger Integritet og etiske verdier Styrets tilsyns- og kontrollansvar Ledelsens filosofi og driftsform Organisasjonsstruktur Kompetanse Fordeling av ansvar og myndighet Utvikling av menneskelige ressurser En effektiv virksomhetsstyring forutsetter at det er etablert en god internkontroll (styring og kontroll) i virksomheten som kan bidra til å forhindre styringssvikt, feil og mangler. Med intern styring og kontroll menes prosesser, systemer og rutiner igangsatt av ledelsen og de ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at helseforetaket når sine målsettinger om målrettet og effektiv drift, pålitelig styringsinformasjon og etterlevelse av lover og regler. Styrets arbeid i helseforetaket beskrives ut fra at definisjonen innebærer at internkontroll er å ha styring og kontroll ikke bare kontroll. VV HF er fortsatt er ung organisasjon hvor mye er gjort i forhold til formell etablering av organisajonen og etablering av felles systemer og rutiner. Dette arbeidet er langt fra sluttført og etablering av en felles kultur tar tid og krever gode prosesser. VV HF har også i 2011 gjennom konkrete saker fått synliggjort at det fortsatt er utfordringer knyttet til å etablere en god virksomhetsstyring. Dette gjelder både saker som er tatt opp i egen regi og tilbakemeldinger fra tilsynsmyndigheter og konsernrevisjonen i HSØ RHF. Dette har utgjort verdifulle bidrag både i form av rapporter og dialog knyttet til slike. I sak 76/2010 i styremøte 23. juni 2010 behandlet styret på mer generell basis hvorledes oppfølging og kontroll skulle sikres. Dette arbeidet er fulgt opp gjennom 2011. I 2011 ble styret systematisk orientert om tilsynssaker og oppfølging av slike, risikovurdering og LGG ble også satt i mer systematisk oppfølging og at utarbeidelse av de månedlige rapporteringssaker er endret i forhold til tidligere år. 3

Arbeidet som ble startet i 2010 med avtaleinngåelse med og oppfølging av klinikkene i 2011 ble fulgt opp i 2011. Dette er videreutviklet i 2011 og forsterkes i 2012 ved at alle nivåer omfattes av slike. Formålet er å sikre at krav og målsettinger er kjent og at leveranse følges opp gjennom året. Dialogen med konsernrevisjonen har her vært verdifull i utviklingsarbeidet. 2.2.2. Risikostyring og vurdering av overordnet risikobilde Stikkord: Et bærende prinsipp er at den interne styringen og kontrollen bør tilpasses den risiko og egenart som gjelder for virksomheten. Å fastsette et tilstrekkelig og hensiktmessig opplegg for internkontroll innebærer derfor at det gjennomføres prosesser for å identifisere og håndtere risiko, dvs. risikostyring. Med risikostyring menes prosesser som gjennomføres av styret, ledelsen og ansatte, anvendt i fastsettelse av strategi og på tvers av virksomheten, for å identifisere potensielle hendelser som kan påvirke virksomheten. Hensikten er å håndtere risiko slik at den er i samsvar med virksomhetens aksepterte risikonivå, for derigjennom å gi rimelig grad av sikkerhet for virksomhetens måloppnåelse. Hovedpunkter i helseforetakets/sykehusets risikovurdering i forhold til bestillinger og egne mål. I 2011 var det økende fokus på risikostyring og vurdering av overordnet risikobilde. På basis av prosess som inkluderte alle ledd i organsisajonen ble det utarbeidet overordnet risikomatrise og tiltaksplan som ble fremlagt for styret i sakene 032/2011, 048/2011 og 077/2011. 2.2.3. Sentrale saker behandlet i styret I styremøte 21. desember 2011 i sak 113/2011 gjennomgikk styret alle saker som ble behandlet i 2011 i forhold til hvorledes de var fulgt opp. I 2011 er det behandlet 120 saker i styret i Vestre Viken HF. Av disse er 39 til orientering, 1 sak til drøfting og i 80 saker til realitetsbehandling. I 2011 har styret hatt særlig fokus på følgende saker: - Budsjett- og virksomhetsrapportering - Pasientsikkerhet og kvalitet - Strategiplan 2025 - Oppfølging av Oppdrag og bestilling 2011 - Reduksjon av fristbrudd og ventetid - Oppfølging av tilsyn - Forskningsstrategi - Mulighetsanalyse nytt sykehus - Ledelsens gjennomgang og risikovurdering - Justering av organiseringen 2.3. Evaluering av egen virksomhet og organisering Vestre Viken HF har også i 2011 hatt fokus på å etablere ny organisasjonsmodell med klinikkorganisering av linjeorganisasjonen og felles organisering av stabsfunksjoner for hele Vestre Viken. Dette ble startet i 2010 ved først å etablere klinikker som siden har fått ansvaret for utforming av neste organisasjonsnivå innen klinikken, avdelingsnivå. Deretter ledet avdelingssjefene arbeidet med utforming av neste nivå; seksjonsnivå. På denne måten ble det søkt å sikre samsvar mellom ansvar for utforming og senere ansvaret for drift av de ulike organisasjonsenheter. Fokus var på å legge beslutningsmyndighet til de som har god kjennskap til egen virksomhet. For å sikre en viss standardisering og harmonisering på tvers av klinikker ble det utformet et sett med førende prinsipper som har lagt rammer for klinikkenes arbeid. 4

Tillitsvalgte deltok i utforming og drøfting av felles prinsipper på foretaksnivå og i detaljert utforming innen klinikkene. Omlegging til ny organisasjonsmodell innebar en stor omstilling av systemer, roller, rutiner og samhandlingsmønstre. Det var planlagt å la den nye modellen få noe tid til å virke og det var vedtatt en evaluering i 2012. En kjent problemstilling med klinikkmodeller som omfatter flere sykehus er lokal koordinering ved det enkelte driftssted/sykehus. Det ble imidlertid i løpet av 2011 vurdert å være nødvendig å gjennomføre en justering av modellen tidligere nettopp på denne bakgrunn. Fra 1. januar 2012 justeres modellen med stedlige klinikkdirektører ved de somatiske sykehusene i foretaket. Dette ble vedtatt av styret i møte 29. september 2011 i sak 084/2011 og ser fra 1. januar 2012 slik ut: 3. Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte Stikkord: Redegjørelse om brukermedvirkning og medvirkning fra tillitsvalgte og ansatte generelt samt om medvirkning i forbindelse med årlig melding for 2011. Referanse til de 12 prinsippene om medvirkning, medarbeiderundersøkelser mv. samt til de 13 prinsipper for brukermedvirkning. Brukerutvalget (BU) har vært etablert i overkant av to år og har i samarbeid med ledelsen i VV utviklet gode arbeidsformer. Utgangspunktet for dette arbeidet har vært de 13 punktene for medvirkning vedtatt i HSØ. Når det gjelder operasjonalisering av de 13 prinsippene for brukermedvirkning, er arbeider ledelsen sammen med brukerutvalget for å realisere dette. VV HF har et aktivt Brukerutvalg bestående av 10 personer, 7 kommer fra FFO,1 fra SAFO. 1 fra kreftforeningene og en fra rusorganisasjonene og har utvalgsmøter 1 gang i måneden. I 2011 til sammen 11 møter. BU er representert sentralt i alle de 6 klinikkene med 2 personer i hver klinikk, i klinikkens kvalitetsutvalg, i utvidede klinikkledermøter sammen med de tillitsvalgte og i klinikkers tyngre prosjekter. BU er også representert i sentralt kvalitetsutvalg, pasientskikkerhetskampanjen og områdeplan for rehabilitering. Leder og nestleder møter på alle styremøter og styreseminarer med møte- og talerett.. 5

BU har viet kvalitet og pasientsikkerhet stor oppmerksomhet i sitt arbeid. Det har i denne sammenheng understreket at kvalitet er mer en det som kan måles med statistiske parametre. Kvalitet må også fremmes i form av medmenneskelighet, vennlighet og høflighet. BU deltar videre i arbeidet på strategi 2025 både i arbeidsgrupper og styringsgruppe og er i tillegg en av referansegruppene. BU vier også samhandlingsarbeidet oppmerksomhet og har representanter både i overordnet kommunehelsesamarbeid og vil være representert i de lokale samarbeidsutvalg som er under etablering. I forbindelse med samhandlingsreformen er BU representert både i overordnet samarbeidsutvalg og lokale samarbeidsutvalg. Lokal samarbeidsavtale med fagforeningene klargjør hvordan Hovedavtalens bestemmelser om informasjon, samarbeid og medbestemmelse skal praktiseres i Vestre Viken. Den bidrar til å fremme samarbeid mellom de tillitsvalgte og arbeidsgiver. I tilegg beskriver den hvordan Arbeidsmiljølovens krav om informasjon, drøfting, og medvirkningsplikt og de 12 prinsipper for medvirkning i omstilling skal oppfylles. Den regulerer også hvordan tillitsvalgtordningen skal være organisert og hvor stor frikjøp den enkelte organisasjon har. Møtestruktur, drøftinger, deltagelse i styringsgrupper, prosjektgruppe, arbeidsgrupper etc. er satt i system. Arbeid med revisjon av den lokale samarbeidsavtalen ble startet høsten 2011. Dette arbeidet forventes avsluttet 1. halvår 2012, med ny avtaleinngåelse. Årlig melding for 2011 er utarbeidet i henhold til følgende plan: Måned Dato Leveranse/Aktivitet Del 1 Tabellarisk tilbakemelding Januar 20 Leveranse til HSØ RHF av tabellarisk tilbakemelding Januar 19 Utsendelse til styret av tabellarisk oversikt som del av orienteringssak. Januar 26 Styrebehandling av tabellarisk oversikt Del 2 Årlig melding Januar 24 Utsendelse av mal og fremdriftsplan til Brukerutvalg og foretakstillitsvalgte Januar 25 Innspill fra Brukerutvalg og foretakstillitsvalgte Februar 6 Januar 25 Utarbeidelse av utkast til melding Februar 9 Februar 9 Utsendelse av utkast til foretakstillitsvalgte Februar 14 Orientering i ledermøte av utkast til melding Februar 16 Gjennomgang av utkast til melding med foretakstillitsvalgte Februar 21 Behandling i ledermøte av utkast til melding Februar 22 Utsendelse av sak med utkast til melding til styret Februar 27 Gjennomgang av utkast i Brukerutvalget Februar 29 Styrebehandling i VV HF Mars 1 Oversendelse til HSØ RHF 6

DEL II: RAPPORT FOR 2011 4. Oppfølging av oppdrag og bestilling 4.1. Innledning Gjennom 2011 er det rapport til eier i henhold til fastsatte rutiner. Rapporteringen er også fortløpende lagt fram for styret med utdypende informasjon. Når det gjelder aktivitet og økonomisk resultat vises det spesielt til rapporteringen og styresaker vedrørende dette. I tillegg vises til den tabellariske oppstilling som viser oppnådd resultat i forhold til mål. Kort sammenfattet nådde ikke VV HF samlet aktivitetsmål eller økonomisk mål i 2011. 4.2. Innsyn og konsernrevisjon VV HF har i 2011 styrebehandletbehandlet oppfølgiong av rapporter fra konsernrevisjonen i HSØ RHF i forhold til: - Saken ved kirurgisk avdeling ved Bærum sykehus. - Oppfølging av styringskrav - Virksomhetsregistrering ved ortopedisk avdeling ved Drammen sykehus I forhold til Konsernrevisjonen har det også vært gjennomført møter med styreleder og administrerende direktør. Konsernrevisjonen er gitt innsyn i de saker de har ønsket å følge opp. Når det gjelder innsyn mer generelt legger VV HF til rette gjennom åpne styremøter og styreseminarer. Styresaker og protokoller legges ut på Internett og er således allment tilgjengelige. Det har i 2011 vært en betydelig grad av henvendelse fra media om innsyn i dokumenter som fremkommer på postlister. 4.3. Overordnede styringsbudskap FRA HELSE- OG OMSORGSDEPARTEMENT Overordnede styringsbudskap fra oppdragsdokument 2011 Overordnede føringer Det skal legges vekt på likeverdige helsetjenester og arbeid for å redusere sosiale helseforskjeller i aktuelle befolkningsgrupper, herunder innvandrergrupper. Pasienter og brukere må ha trygghet for at tjenestene er tilgjengelige, og at de blir møtt med omsorg og respekt. Samiske pasienters rett og behov for tilrettelagte tjenester må etterspørres og synliggjøres fra planleggingsfasen, gjennom utredningsfasen, og når beslutninger tas. Riktig bruk av prioriteringsveilederne vektlegges. Videre tilstrebes likeverdige tilbud i alle geografiske deler av opptaksområdet. Vestre Viken HF skal ha dokumenterte systemer som sikrer at aktiviteten planlegges, organiseres og utføres i samsvar med fastsatte krav i lovgivningen. 7

Ny felles e-håndbok for VV er etablert. Samordning og flytting av dokumentasjon pågår. Særlig har oppfølging av konkrete saker og tilsyn som har avdekket slike mangler hatt fokus i 2011 og vært rapportert særskilt. Oppfølging av Helsetilsynets rapporter må ha større fokus. I 2011 skal det være særskilt oppmerksomhet på Helsetilsynets rapporter om risikobildet i norsk kreftbehandling og risikobildet innen spesialisthelsetjenestetilbudet til eldre. For å sikre at uønskede hendelser og funn fra tilsyn blir fanget opp i hele organisasjonen, må Vestre Viken HF legge til rette for kollektiv læring av feil og systemsvikt. Følges ved behov opp med konkrete forbedringstiltak. I 2011 har det vært økt fokus på rapportering til styret i slike saker og iverksettelse av handlingsplaner for å sikre forbedringer og læring. Lokalt utviklings- og omstillingsarbeid skal ivareta kravet om gode og bredt involverende prosesser. Arbeidet skal baseres på prinsippet om å sentralisere det man må og desentralisere det man kan. Omstillinger av tjenestetilbudet som berører kommunene skal ikke gjennomføres før kommunene er i stand til å håndtere de nye oppgavene. Samarbeid mellom helseforetak og kommuner, og mellom ledelse, tillitsvalgte, ansatte og brukere skal legges til grunn i slike prosesser. Det legges vekt på god involvering men det er til tider utfordrende som følge av tidspress og i noen ledd manglende kompetanse. Lederopplæring iverksettes. Retningslinjer for omstilling er utarbeidet. Det er gjennomført opplæring for ledere Det er utarbeidet egen mal for risikovurdering. I tilegg har VV HF etablert et sentralt omstillingsutvalg med representanter fra partene samt BHT. Det videre arbeidet med regionale planer for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen skal gjennomføres slik at kommunene gis en reell innflytelse og at et desentralisert fødetilbud som er nært og trygt legges til grunn. Det ble levert en foreløpig områdeplan 15. august 2010. Det foregår nå et nytt arbeid med å ferdigstille en endelig områdeplan, i samarbeid med kommunene. Arbeidet følger fremdriftsplanen gitt i mandatet for arbeidet. Regional plan og foreløpig områdeplan ligger til grunn for arbeidet. Hovedprioriteringer 2011 Styring og kontroll med pasientsikkerhet og kvalitet må ikke stå i motsetning til styring og kontroll med ressursbruken. En likeverdig vektlegging av disse områdene er en forutsetning for riktige faglige prioriteringer og høy kvalitet på pasientbehandlingen. Føringen er lagt til grunn. Samhandlingsreformen og Nasjonal helse- og omsorgsplan I 2011 skal Vestre Viken HF i dialog med kommunene på ulike områder forberede seg på reformens gjennomføring. Aktuelle områder for forberedelser kan være gjennomgang av pasientforløp for store pasientgrupper, inngåelse av avtaler med kommunene, videre utvikling av samhandlingstiltak, samarbeidsprosjekter med kommunene om lokale tilbud og samarbeid om utdanning, kompetanseutvikling og forskning. Vestre Viken HF skal i samarbeid med kommuner kartlegge muligheter for kostnadseffektive samarbeidsprosjekter som erstatter dagens behandling i sykehus, og vurdere etablering av lokalmedisinske sentra. Reformen forberedes i samarbeid med kommunene gjennom kommunehelsesamarbeidet. Det er etablert overordnede og lokale samarbeidsavtaler og samarbeidsarena, samt plan for felles samarbeidsprosjekter som forberedelse til reformen. Arbeidet med å følge opp nasjonal veileder vedr lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak er iverksatt. Den overordnede samarbeidsavtalen er revidert i tråd med nasjonal veileder og ble vedtatt i overordnet samarbeidsutvalg 21. november 2011. Fra foretaksmøte for Helse Sør-Øst RHF 31. januar 2011 Forberedelse av samhandlingsreformen Helse- og omsorgsdepartementets oppfølging av Stortingets behandling av St.meld. nr. 47 Samhandlingsreformen, jf. Innst. nr. 212 S (2009-2010) gjennom bl.a. ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, ny folkehelselov og Nasjonal helse- og omsorgsplan skal legges fram for Stortinget våren 2011, og det er forutsatt at lovendringer skal tre i kraft fra 1. januar 2012. Helse- og omsorgsdepartementet vil komme tilbake til de regionale helseforetakene med eventuell videre oppfølging når Stortinget har behandlet lovforslaget og stortingsmeldingen. 8

Lokalt utviklings- og omstillingsarbeid skal ivareta kravet om gode og bredt involverende prosesser. Omstillinger av tjenestetilbudet som berører kommunene skal ikke gjennomføres før kommunene er i stand til å håndtere de nye oppgavene. Det forutsettes samarbeid mellom ledelse, tillitsvalgte, ansatte, brukere og berørte kommuner i slike prosesser. - Pågående samarbeidsprosjekter: Inn og utskriving pasienter somatikk og psykisk helsevern. - Utvikling av lokalmedisinske senter. Totalt seks interkommunale prosjekter som dekker hele sykehusområdet. - Avviklet felles strategikonferanse 18. mai 2011. - Søkt om midler til følgende prosjekter: Kompetanseplan, elektronisk samhandling og akuttsenger i kommunene. - Inngått intensjonsavtale med alle kommunene etablering av ressursnettverk for sykepleiere innen palliasjon og kreftomsorg. - Inngått rammeavtale om folkehelsesamarbeid med Buskerud fylkeskommune. Planen følges opp med utarbeidelse av handlingsplaner innenfor satsningsområdene: Ungdom og overvekt, rusforebygging og inkludering/integrering. I saker om salg av eiendom skal det gjøres en særskilt vurdering av om eiendommen kan være egnet for bruk i forhold til de forslag som vil komme i samhandlingsreformen. Berørte kommuner og fylkeskommuner skal informeres om alle aktuelle salg av eiendom, uavhengig av vurdering i forhold til samhandlingstiltak. Dette må skje på et tidlig nok tidspunkt til å muliggjøre dialog omkring prosessen og bruk av eiendommen. Ved nye investeringer skal det legges vekt på å tilrettelegge for oppfølging av intensjonene i samhandlingsreformen. Dette er særlig aktuelt ved planlegging av større byggeprosjekter. Følges opp i styresaker og i forbindelse med budsjettarbeid for 2012 og oppfælging av vedtak i Strategiplan 2025. - Helseforetaket skal forberede seg på implementering av samhandlingsreformen fra 1. januar 2012, herunder legger til rette for å følge opp forslaget om å lovfeste plikt til å inngå samarbeidsavtaler mellom (regionale) helseforetak og kommuner. Årlig melding Det er etablert overordnede og lokale samarbeidsavtaler og samarbeidsarena, samt plan for felles samarbeidsprosjekter som forberedelse til reformen. Det arbeides videre med dette i 2012 i forhold til nasjonale retningslinjer. Samarbeidsavtale for beredskap og følgetjeneste for gravide/fødsel er utarbeidet og godkjent. - Foretaksmøtet la til grunn at berørte kommuner og fylkeskommuner informeres om alle planlagte salg av eiendom, uavhengig av vurdering i forhold til samhandlingstiltak på et så tidlig tidspunkt som mulig. Årlig melding Eiendommer som er under salg er det informert om til styret samt til kommunene via arbeidsgruppen for strategisk eiendomsutvikling i VV. - Ved planlegging av større investeringsprosjekter skal det legges vekt på å tilpasse planene til samhandlingsreformen. Årlig melding Følges opp i styresaker og i forbindelse med budsjettarbeid for 2012 og oppfælging av vedtak i Strategiplan 2025. Veileder for styrearbeid og fastsetting av instrukser Helse- og omsorgsdepartementet har utarbeidet veileder for styrearbeid i de regionale helseforetakene. Veilederen er en sammenfatning av gjeldende rettsregler og styringskrav. Veilederen inneholder også en omtale av styrearbeid av mer veiledende karakter. - Helse Sør-Øst RHF skal, i samarbeid med de andre regionale helseforetakene, sørge for at det utarbeides veileder for styrearbeid i helseforetakene. Helseforetaket skal bistå i dette arbeidet. Årlig melding VV HF deltok i regionalt arbeid høsten 2011 i forbindelse med utarbeidelse av maler for slike instrukser. - Det forutsettes at helseforetakets styre har fastsatt instruks for styret og instruks for daglig leder. Årlig melding Slike instrukser er vedtatt og har foreligget i hele 2011 i VV HF. Regjeringens eierpolitikk Dokumentet Regjeringens eierpolitikk er forankret i Stortingets behandling av St. meld. nr. 13 (2006-2007) Et aktivt og langsiktig eierskap. Det legges til grunn at styret og ledelsen i helseforetaket er kjent med forventninger og krav som følger av regjeringens eierskapspolitikk. - Det forutsettes at helseforetaket har utarbeidet etiske retningslinjer for sin virksomhet og at retningslinjene er gjort kjent og er publisert på virksomhetenes hjemmesider. Retningslinjene skal gjøres gjeldende for alle ansatte, og så langt de passer også for styremedlemmer og andre som representerer helseforetaket. 9

Årlig melding Er tidligere etablert for enkeltområder. I løpet av 2011 ble det i regi av HSØ RHF startet et arbeid for å utarbeidesetiske retningslinjer. Arbeidet er avsluttet men ikke styrebehandlet i HSØ RHF. Saken følges opp i VV HF når vedtak i HSØ RHF foreligger. - Det er forventet at styret og daglig ledelse er kjent med kravene til samfunnsansvar og håndterer dette i sin strategiske og operasjonelle virksomhetsstyring. Årlig melding Dette er kjent og etterleves. - Det forutsettes at helseforetakets styre årlig evaluerer egen virksomhet. En oppsummering av evalueringen skal videreformidles til Helse Sør-Øst RHF. Årlig melding Slik evaluering gjennomføres årlig i VV HF. I 2011 det som tidligere gjennomført ved å benytte et spørreskjema og drøfting på basis av oppsummering av tilbakemeldingene. - Det forutsettes at styret og ledelsen i helseforetaket forholder seg til retningslinjene for lederlønn. Retningslinjene slår fast at lederlønningene skal være konkurransedyktige, men ikke lønnsledende. Det forutsettes videre at styret og ledelsen er kjent med Riksrevisjonens lederlønnsundersøkelse (Dokument 3:2 (2010-2011)). Styret i Helse Sør-Øst RHF har i sak 066-2010 godkjent retningslinjer for avlønning av administrerende direktør og ledende ansatte i Helse Sør-Øst RHF, og bedt om at disse retningslinjene styrebehandles i helseforetakene. Det forutsettes at lønnsfastsettelse, avlønning og avtaler for ledende ansatte utarbeides i henhold til disse retningslinjene. Årlig melding Dette er styrebehandlet i VV HF og etterleves. Intern kontroll og risikostyring Det er avdekket flere tilfeller av uheldige hendelser og systematiske avvik i tjenestene. Helseforetaket må sørge for at det arbeides systematisk med å lære av avdekkede avvik på tvers i organisasjonen. Dette er fulgt opp i forbindelse med aktuelle saker hvor det er utarbeidet handlingsplaner og iverksatt tiltak også med sikte på generell læring. - Styret skal påse at helseforetaket har god intern kontroll og at det er etablert systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik. Risikofaktorer som kan medvirke til at målene til det regionale helseforetaket og helseforetaksgruppen ikke nås, skal identifiseres og korrigerende tiltak som med rimelighet kan redusere sannsynligheten for manglende måloppnåelse skal iverksettes. Styringssystemene skal tilpasses risiko og vesentlighet i forhold til virksomhetens målsetninger og ha nødvendig ledelsesmessig forankring i hele organisasjonen. Årlig melding Risikovurdering gjennomføres i tråd med regional føring og til fastsatt tider. Tiltaksplaner utarbeides og tiltak iverksettes. Det skjer også risikovurdering i annen sammenheng. - Styret skal minimum en gang per år ha en samlet gjennomgang av tilstanden i helseforetaket med hensyn på risikovurdering, oppfølging av internkontrollen og tiltak for å følge opp avvik. Det skal redegjøres for styrets arbeid i årlig melding. Årlig melding System for risikovurdering og system for oppfølging av avvik er etablert i virksomheten. Kvalitetsavdelingen bistår i å etablere, implementere og vedlikeholde system for internkontroll på seksjon-, avdeling- og klinikknivå(lederstøtte). - Ved omstilling av virksomheten må det foreligge risikovurderinger for hvilke konsekvenser tiltaket vil ha for andre deler av virksomheten og det samlede tjenestetilbudet for pasientene. Årlig melding Risikovurdering gjennomføres ihht retningslinjer for omstilling. Det er utarbeidet og publisert egne retningslinjer og maler for dette. - Det legges til grunn at helseforetaket sikrer en systematisk oppfølging av rapporter fra ulike tilsynsmyndigheter, for å sikre at tiltak iverksettes og at organisasjonen kontinuerlig lærer av gjennomførte tilsyn. Årlig melding Alle eksterne tilsyn forelegges styret. Planer for utbedringer og lukking av eventuelle avvik lages og følges opp systematisk. Nasjonalt profilprogram Det nasjonale profilprogrammet som ble utarbeidet ved opprettelsen av de regionale helseforetakene og helseforetakene i 2002 er revidert. En enhetlig profilering har informasjonsverdi for pasienter, pårørende og andre samarbeidsparter og synliggjør også felles identitet og tilhørighet. - Helseforetaket skal forholde seg til revidert nasjonalt profilprogram når det foreligger. Årlig melding VV HF forholder seg til dette. Rapportering i ØBAK 10

- Helse Sør-Øst RHF skal rapportere til departementet ihht. det opplegg som er etablert i departementets oppfølgingssystem ØBAK. Nytt fra 2011 er at det også skal rapporteres månedlig på indikatorer for ventetider og fristbrudd. Helseforetaket skal følge opp dette kravet i sine rapporteringer. Årlig melding Rapportering av fristbrudd og ventetider er iverksatt, og rapporteringskvalitet er forbedret. I 2001 ble det ibverksatt prosesser styrt i regi av klinisk fagsjef og rapportert særskilt til styret om fristbrudd og ventetider. VV HF oppnådde en betydlig reduksjon i fristbrudd som følge av dette. FRA HELSE SØR-ØST God virksomhetsstyring: Det vises til styresak 016-2010 God virksomhetsstyring og intern kontroll i Helse Sør-Øst. Saken beskriver utvikling av et helhetlig opplegg for å sikre god virksomhetsstyring i Helse Sør-Øst. Denne beskrivelsen er nå videreutviklet i et eget dokument. Dokumentet beskriver et rammeverk og felles begrepsapparat for å etablere intern styring og kontroll (internkontroll og risikostyring) relatert til all virksomhet i Helse Sør-Øst og er forutsatt å dekke alle lovområder og mål, krav og føringer gitt av lovgiver og eier. Prinsippene for god virksomhetsstyring gjøres gjeldende for helseforetaket. Dokumentasjon av pasientstrømmer, henvisninger og pasientforløp Samhandlingsreformen gjør det mer nødvendig å dokumentere og analysere pasientstrømmer, henvisninger og pasientforløp på en bedre måte enn det som i dag er mulig. For å oppnå dette, er det påkrevet med relevant, entydig og komplett koding av pasientenes bevegelser mellom institusjoner og nivå i helsetjenesten. Det må entydig framgå av både pasientadministrative system og Norsk Pasientregister hvilken instans, institusjon eller enkeltlege som har henvist pasienten til sykehus, og til hvilken instans eller institusjon pasienten skrives ut eller overføres. Vestre Viken HF skal derfor påse at data om henvisninger (fra/til) registreres og kvalitetssikres på en komplett måte og blir tilgjengelige og komplette i Norsk Pasientregister. VV HF følger rapporteringskrav til HSØ, og etterstreber å gi rask løpende informasjon til ledelsen og styret gjennom månedlig virksomhetsrapportering. Seksjon for virksomhetsdata koordinerer rapportering til NPR. Pasientadministrative rapporter og styringsindikatorer publiseres månedlig på intranett. Kommunikasjon Vestre Viken HF skal legge felles kommunikasjonsmål 2011 for Helse Sør-Øst til grunn for sitt kommunikasjonsarbeid. Helseforetaket skal bidra med ressurser, kunnskap og erfaring på en slik måte at tiltak måles og evalueres. Dette for å kunne styrke eller sette inn korrigerende tiltak, for å sikre at målene for perioden nås. Vestre Viken HF skal bidra til utvikling av felles regional nettløsning, herunder bidra til utvikling av felles informasjon for spesialisthelsetjenesten, i tråd med rammeverket for nettbasert kommunikasjon i spesialisthelsetjenesten. Nettløsning i VV HF er i tråd med felles rammeverk. VV HF har lagt felles kommunikasjonsmål fra HSØ RHF til grunn i sitt arbeid. MÅL FOR HELSE SØR-ØST 2011 Følgende mål legges til grunn for foretaksgruppen i planperioden: 1. Pasienten opplever ikke fristbrudd 2. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % 3. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning 4. Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet 5. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer Det forventes at arbeidet med og fokus på å nå målene vil gi bedret tilgjengelighet, forutsigbarhet og pasientsikkerhet og at dette vil øke pasientenes tilfredshet med tjenestene. Ventetider vil reduseres gjennom arbeidet med bedret logistikk og kapasitetsutnyttelse. Økt kvalitet og bedret pasientsikkerhet vil bli en direkte effekt av reduksjon i infeksjoner som i dag utgjør omtrent halvparten av alle uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Fokus på medarbeidertilfredshet og arbeidsmiljø vil bidra til økt pasientsikkerhet og vedlikehold av den viktigste ressursen i våre helseforetak de ansatte. Fortsatt fokus på god styring og et tilstrekkelig økonomisk handlingsrom for å kunne utvikle tjenesten videre. 11

Årlig melding 1. Egen styresak fremlagt for styret i VV HF 27. juni 2011. Betydelig reduksjon i fristbrudd er oppnådd. 2. Målbare mål i smittevern er blitt forankret gjennom Sentralt kvalitetsutvalg. Ulike klinikkvise mål blir benyttet til å redusere sykehusinfeksjoner og forbedre antibiotikabruk. Håndhygienekampanje er implementert. Handlingsplan er utarbeidet. 3. Indikatorer er ikke etablert. Flere avdelinger har iverksatt nye rutiner i samsvar med målet. 4. Gjennomføres som en del av oppfølgingsarbeidet i medarbeiderundersøkelsen. Undersøkelsen ble gjennomført i VV i månedsskiftet september/ oktober 2011 og er i ettertid fulgt opp på bakgrunn av resultat. 5. Det er vurdert et betydlig resultatavvik i årsprognosen. Det vises her til egen rapportering og oppfølgingsmøter i 2011. Det ble satt i gang tiltak for å redusere årsverk og senke styringsfart inn mot 2012, men dette var ikke tilstrekkelig for å gi rom for nødvendig investeringer i 2011. Investeringer i 2011 er holdt på et minimumsnivå (kun brekkasjer). Situasjon var alvorlig gjennom hele året. I henhold til vedtak i styret for det regionale helseforetaket, sak 75-2010 Mål og budsjett 2011- økonomisk langtidsplan 2011-2014, skal helseforetakets styre forelegges egne planer som grunnlag for styrets oppfølging av målene gjennom året. Disse planene skal også inngå i årlig melding for 2010 og oversendes det regionale helseforetaket innen 1. mars 2011. Egen Årlig melding 2010 ble innsendt innen fristen. rapportering og årlig melding Oppfølgingen av målene skal skje gjennom løpende rapportering, bli forelagt styret gjennom månedsog tertialrapport, i årlig melding og inngå i løpende og rapportert risikovurdering i foretaksgruppen. Det vil legges stor vekt på at gjennomføring skjer i helseforetakene gjennom ledelseslinjen med god medvirkning fra brukere og ansatte. Det regionale helseforetaket vil legge til rette gjennom egnede virkemidler og bidra til erfaringsoverføring mellom helseforetakene. Det forutsettes at ledere på alle nivåer aktivt slutter seg til og anvender mål og fokusområder, og at alle øvrige ansatte skal kjenne målene for 2011 og føle at det har betydning for deres daglige virksomhet. 12

4.3.1. Målområde 1 Pasientbehandling Krav fra Helse- og omsorgsdepartement Krav fra oppdragsdokument 2011 Tildeling av midler Kap. 732, post 72 Tilskudd til Helse Sør-Øst RHF Tiltak for å øke aktiviteten innenfor poliklinisk radiologi Helse Sør-Øst RHF skal øke aktiviteten innenfor polikliniske radiologiske undersøkelser, særlig innenfor CT og MR. Dette gjelder spesielt for pasienter hvor det er mistanke om svært alvorlig eller livstruende sykdom (jf. pasientrettighetsloven 2-2, 4. ledd). Vestre Viken HF skal bidra i dette arbeidet. Polikliniske undersøkelser innefor billeddiagnostikk hadde i 2011 en økning på 1,3 % i forhold 2010. Kap. 781, post 79 Andre tilskudd (Barn som pårørende) Det tildeles 2,5 mill. kroner til videreføring av forsøk med familieambulatoriet i Vestre Viken HF. Forsøket skal evalueres i 2011. Det er avsatt midler over statsbudsjettet for 2012 til videreføring av tiltaket. Det er også inngått avtale med Høgskolen i Buskerud om å evaluere tiltaket. Dette arbeidet er i gang. Fra 2008 er det etablert et prosjekt kalt Forebyggende familieteam organisert under Asker DPS, finansiert med midler fra HOD (ca 2,5 MNOK årlig) og etter modell av Familieambulatoriet i København (modifisert til våre lokale forhold). Fokus er tilbud til foreldre/gravide som pga rus/psykiske problemer trenger støtte/oppfølging i foreldrerollen. Nært samarbeid med fødeavdelingen Bærum sykehus, helsesøstre, fastleger m.m. I Oppdragsdokumentet for 2011 bes det om en evaluering av tilbudet i løpet av 2011 dette er gjennomført høsten 2011. Aktivitet Gjennom de aktivitetsbaserte finansieringssystemene gjøres deler av budsjettet avhengig av antall pasientbehandlinger og kompleksiteten i behandlingen. Prioriteringene som gjøres med hensyn til hvilke pasienter som skal behandles og hva slags behandling den enkelte pasient skal gis, skal være uavhengige av de aktivitetsbaserte tilskuddene. Det er ikke ment at aktivitetsbasert finansiering skal dekke hele kostnaden ved undersøkelse eller behandling. Derimot skal de aktivitetsbaserte tilskuddene sammen med basisbevilgningen legge grunnlag for kravet til gjennomføring av aktivitet. Det er avgjørende at Vestre Viken HF er seg dette bevisst for å oppnå tilfredsstillende kostnadskontroll. Det legges til grunn at midlene til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige benyttes i samsvar med de spesielle krav som stilles til gjennomføringen av Opptrappingsplan for rusfeltet. Etterleves. Det øremerkede tilskuddet innen tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige og til helse- og rehabiliteringstjenester for sykemeldte innen prosjektet Raskere tilbake skal komme i tillegg til, og ikke istedenfor, de kostnader som finansieres gjennom basisbevilgningen. Etterleves. Nasjonale strategier og handlingsplaner For 2011 gjelder følgende strategier for spesialisthelsetjenesten: Nasjonal strategi for spesialisthelsetjenester for eldre (2008-2012) Nasjonal strategi for kreftområdet (2006-2011) Nasjonal strategi for diabetesområdet (2006-2011) Nasjonal strategi for KOLS-området (2006-2011) Strategi for kvinners helse (2003-2013) Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering (2008-2011) Nasjonal strategi for forebygging og behandling av astma- og allergisykdommer (2008-2012) Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens (2008-2012) Handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen (2007-2011) Nasjonal strategi for forebygging av ulykker som medfører personskade (2009-2014). Aksept og mestring nasjonal hivstrategi (2009-2014) Opptrappingsplanen for rusfeltet (2007-2012) Det forutsettes at Vestre Viken HF er kjent med innholdet i strategiene og handlingsplanene, og at det legges til grunn for utvikling av tjenestetilbudet på de ulike områdene. Særskilte satsingsområder 2011 13

Ventetider, pasientforløp og fristbrudd Ventetidene i spesialisthelsetjenesten skal reduseres. Tiltak for å nå målet skal iverksettes innenfor de vedtatte økonomiske rammer. Aktuelle tiltak kan være økt utredningskapasitet der dette bidrar til å redusere ventetidene på en kostnadseffektiv måte. Det er på sikt en målsetting at ventetidene skal ytterligere reduseres. Andelen fristbrudd i spesialisthelsetjenesten er for høy. Fristbrudd for rettighetspasienter kan ikke aksepteres. Det vises til ovenstående redegjørelse for oppfølging. Det er et mål å få bedre oversikt over pasientenes bevegelser mellom institusjoner og nivå i helsetjenesten. Det bør framgå av pasientadministrative system og Norsk pasientregister hvilken instans, institusjon eller enkeltlege som har henvist pasienten til sykehus, og til hvilken instans eller institusjon pasienten skrives ut/overføres. Styringsmål for ventetider, pasientforløp og fristbrudd Gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten skal ned mot 65 løpedager ved utgangen av 2011. Årlig melding Endelig resultat rapporteres i endelig Årlig melding og annen rapportering i januar 2012 som har senere frist. Alle pasienter innen BUP skal være vurdert innen 10 dager. Årlig melding Etterleves. Alle rettighetspasienter skal gis utredning eller behandling innen 65 virkedager i psykisk helsevern og/eller TSB for personer under 23 år. Årlig melding Etterleves. Det skal ikke forekomme fristbrudd for rettighetspasienter. Årlig melding Det vises til ovenstående redegjørelse om utviklingen i 2011. Ved utgangen av året var det 4,4 % fristbrudd for rettighetspasienter. Oppgave for ventetider, pasientforløp og fristbrudd Vestre Viken HF skal registrere, kvalitetssikre og rapportere data om henvisninger til Norsk pasientregister. Årlig melding Det er gjort i 2011. Kvalitet og pasientsikkerhet Tjenestene som tilbys skal være av god kvalitet, trygge og sikre. Det er et ledelsesansvar å ha oversikt over status på kvalitet og pasientsikkerhet i tjenesten. Mangelfull kommunikasjon og språkforståelse er en risikofaktor og en viktig kilde til feilbehandling. Kvalitet og pasientsikkerhet - Kvalitetsforbedring Det er et nasjonalt mål at de regionale helseforetakene har mest mulig lik og kunnskapsbasert behandlingspraksis som understøtter gode pasientforløp. Dette kan nås blant annet ved å implementere nasjonale faglige retningslinjer. Nasjonale medisinske kvalitetsregistre er et viktig verktøy for å dokumentere behandlingseffekt over tid, og gir grunnlag for kvalitetsforbedringsarbeid og forskning. Det er også et nasjonalt mål å etablere slike registre innen viktige fagområder. Videreutviklingen av kvalitetsregisterområdet skal være i tråd med handlingsplanen for Nasjonalt helseregisterprosjekt. I alt 19 medisinske kvalitetsregistre har status som nasjonale registre, og disse registrene skal gjøres landsdekkende og operative i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid i 2011. Det skal normalt ikke være korridorpasienter. Andel korridor pasienter har variert tertialvis mellom 2 og 3 % for somatikk og fra 0,5 til 0,7 %. Styringsmål for kvalitet og pasientsikkerhet - Kvalitetsforbedring Alle epikriser skal sendes ut innen sju dager. Årlig melding Andelen har i 2011 ligget mellom 70 og 76 % totalt. Det arbeides i alle klinikker med å forbedre dette. Oppgaver for kvalitet og pasientsikkerhet - Kvalitetsforbedring Helse Sør-Øst RHF skal utrede økonomiske sanksjoner for å unngå korridorpasienter. Vestre Viken HF skal bidra i dette arbeidet. Årlig melding VV HF er ikke bedt om å delta i dette arbeidet. Helse Sør-Øst RHF skal bidra i arbeidet med å tilrettelegge for bruk av mini-hta i helseforetakene (herunder utvikling av mini-hta skjema og nødvendige støttefunksjoner) i samarbeid med Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og Helsedirektoratet. Vestre Viken HF skal bidra i dette arbeidet. Årlig melding VV HF bidrar. 14

Kvalitet og pasientsikkerhet - Tilgjengelighet, brukervennlighet og brukermedvirkning Det er et mål at reell brukermedvirkning skal ligge til grunn for lokalt utviklings- og omstillingsarbeid og forskning. Det bør sees hen til erfaringene fra Nasjonalt pilotsykehusprosjekt. VV HF har etablert Brukerutvalg og brukermedvirkning i samarbeide med utvalget. Tjenestene skal være tilgjengelige og innrettet etter brukernes behov. Dette innebærer både fysisk tilgjengelighet og tilgjengelighet knyttet til kulturell og språklig forståelse. Det bør tilstrebes at lokale brukerundersøkelser fokuserer på betydningen av kommunikasjon og språkforståelse for behandlingskvalitet. Dette legges til grunn i virksomheten. Kvalitet og pasientsikkerhet - Pasientsikkerhet Antall uønskede hendelser skal reduseres. I 2011 starter Nasjonal pasientsikkerhetskampanje i trygge hender (www.pasientsikkerhetskampanjen.no). Kampanjen skal legge grunnlaget for varige systemer, strukturer og kompetanse om pasientsikkerhet og bidra til bedre pasientsikkerhetskultur. Nasjonale innsatsområder i kampanjen er postoperative sårinfeksjoner, riktig legemiddelbruk, behandling av hjerneslag og psykisk helsevern. Kampanjen starter med en basismåling av omfang av pasientskader ved hjelp av Global Trigger Tool. Innsatsområdene innføres gradvis. Samtidig er det lagt til grunn at det er ønske om økt meldefrekvens. Det er fokus på forbedringsarbeid og meldekultur. Etablert verktøyet Global Trigger Tool som uavhengig av meldefrekvens gir et bilde av omfang uønskede hendelser. Felles avvikssystem, Synergi, er forberedt innført i 2011 og etablert fra 1. januar 2012. Oppgave for kvalitet og pasientsikkerhet - Pasientsikkerhet Vestre Viken HF skal delta i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen på de nasjonale innsatsområdene som styringsgruppen har besluttet, og rapporterer data til kampanjens sekretariat. I tillegg til rapportering i årlig melding, bes det om en statusrapportering for helseforetakenes medvirkning i og resultater fra pasientsikkerhetskampanjen etter utgangen av 2. tertial 2011. Årlig melding VV HF deltok som forutsatt i den nasjonale kampanjen i 2011. Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB) Tjenestene innen TSB skal være samordnet, tilpasset pasienter med sammensatte lidelser og sikre et sammenhengende behandlingsforløp, også ved øyeblikkelig hjelp og der behandling startes av ambulansetjenesten ved overdoser. Samordning med tjenestene innen psykisk helsevern er særskilt viktig. Tjenestene bør fortrinnsvis tilbys nær pasientenes bosted og i samarbeid med kommunale tjenester. TSB poliklinikk på DPS og døgn i egen avdeling. Det er fokus på samarbeid og pasientflyt. Det er et mål å ha gode rutiner for samarbeid med kommunen under behandling, ved endt behandling og ved behandlingsavbrudd, samt rutiner for hurtig reinntak i TSB ved behandlingsavbrudd dersom pasienten ønsker dette. Det er et utstrakt samarbeid med kommunene både fra poliklinikkene og avgiftningsskesjonene i klinikken. Dette har blitt innarbeidede rutiner uten at dette er formalisert. Helsepersonell fra spesialisthelsetjenesten tilknyttet rusmestringsenhetene skal bidra til at innsatte ved rusmestringsenhetene blir vurdert med hensyn til rett til nødvendig helsehjelp for sin rusmiddelavhengighet. Innsatte ved fengsler i vårt opptaksområde får helsehjelp fra våre enheter. I dette inngår også vurdering av rett til nødvendig helsehjelp. Oppgaver for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB) Vestre Viken HF skal etablere behandlingsforberedende tiltak for rettighetspasienter i påvente av oppstart av behandling i samarbeid med kommunene. 15