Så hva er indikasjoner for transfusjon ved kirurgisk blødning?

Så hva er indikasjoner for transfusjon ved kirurgisk blødning? Delvis baser på tidligere notater av Hans Erik Heier 12. semester 151110 Holdt av 14/11.2011

Felt for signatur (enhet, navn og tittel)

Transfusjon ved kirurgisk blødning handler om å Sikre evnen til hemostase Sikre adekvat oksygenering av vevene Kompensere proteintap

Transfusjon Anvender produkter av blod fra frivillige, ubetalte givere, som forutsetter at deres gave anvendes på godt faglig grunnlag Plasma Plasmaproteinkonsentrater Trombocyttkonsentrater Erytrocyttkonsentrater Anvender begrensete ressurser (kfr. gjentatte blodkriser ) Er forbundet med bivirkningsfarer: Overføring av infeksjoner Uforlikelighetsreaksjoner (hemolytiske reaksjoner, TRALI) Immuniseringer Jernbelastning (erytrocytt-transfusjon)

Transfusjon Transfusjon skal anses som en unntaksprosedyre som bare anvendes når alternativ terapi ikke fører til målet, evt. med rimelig tidsog ressursanvendelse I Norge transfunderes i dag 200 000 enh erytrocyttkonsentrater, ca. 20 000 (x4) trombocyttkonsentrater, ca. 50 000 enheter plasma (Octaplas) samt diverse plasmaproteinkonsentrater Halvparten av befolkningen vil få transfusjon i løpet av livet Antall blodgivere: 90 000 Verdi av produktene: ~NOK 750 mill.

Å sikre adekvat hemostase Viktigste faktor kvantitativt vedr. akutt blødning: Fibrinogen? NB! Viktig å sikre kroppstemperatur og motvirke acidose! Felt for signatur (enhet, navn og tittel)

Ambient T 0 / exposure Aneurysm / ectopic rupture etc. Intra operative hge Avd. Forskning og utvikling Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Spahn, D. R. et al. Br. J. Anaesth. 2005 95:130-139; doi:10.1093/bja/aei169

Komplikasjoner ved massive blødning og multitransfusjoner Forbruk av koagulasjonsfaktorer Disseminert intravaskulære koagulasjon (DIC) Fibrinolyse Hypotermi Metabolske forstyrrelser Felt for signatur (enhet, navn og tittel)

Kompleksitet av hemostase Komposisjon 56+ proteiner Sirkulerende celler Endothel Dynamisk Interaktiv Endeprodukt = clot Felt for signatur (enhet, navn og tittel)

KOAGULASJONSSKJEMA Intrinsic system Overflatekontakt Extrinsic system XII XI IX XIIa XIa ++ Ca IXa ++ Ca VII Vevsfaktor = tromboplastin Partial thromboplastin (pl.- fakt. 3, Kefalin) VIII X VIIIa ++ Ca Xa ++ Antitrombin III Ca V Va ++ Ca II lla (trombin) I La (fibrin)

Felt for signatur (enhet, navn og tittel)

Feed-back reactions

Felt for signatur (enhet, navn og tittel)

Felt for signatur (enhet, navn og tittel)

The coagulation and fibrinolytic system for the Anaesthesiologist

Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Avd. Forskning og utvikling

The coagulation process Spahn, D. R. et al. Br. J. Anaesth. 2005 95:130-139; doi:10.1093/bja/aei169

Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Coagulation and fibrinolysis

Aktivering Regulering Terskel Endeprodukt Felt for signatur (enhet, navn og tittel)

Anestesilegens forståelsen av hemostase

Et enkelt syn på hemostasen Aktivering Mye interessant biokjemi & cellebiologi Trombose Blødning

Koagulasjon et continuum Trombose Blødning Balansert koagulering: Rett sted Rett tid Rett størrelse

Plasma Coagulation Factors Factor Molecular Weight Plasma Concentration (µg/ml) Required for Hemostasis (% of normal concentration) Fibrinogen 330,000 3000 30 Prothrombin 72,000 100 40 Factor V 300,000 10 10-15 Factor VII 50,000 0.5 5-10 Factor VIII 300,000 0.1 10-40 Factor IX 56,000 5 10-40 Factor X 56,000 10 10-15 Factor XI 160,000 5 20-30 Factor XIII 320,000 30 1-5 Factor XII 76,000 30 0 Prekallikrein 82,000 40 0 HMWK 108,000 100 0

Virkning av ikke-fibrinogenholdige væsker på fibrinogenkonsentrasjonen (fortynningskoagulopati) Kritisk verdi? Følgelig: Det virker rasjonelt å gi fibrinogenholdig preparat ved blodtap > 0.5 blodvolum. Men: Dette er ikke vist ved prospektive studier, og ikke alle retrospektive studier støtter dette entydig. Felt for signatur (enhet, navn og tittel)

Kilder til fibrinogen I Ferskfrosset plasma (FFP): 250 ml citratplasma fra normalgiver, lett fortynnet med citrat-phosphat-dextrose (CPD) Inneholder ~0,4-0,5 g fibrinogen, ikke standardisert Inneholder anti-a og/eller anti-b (unntatt fra givere med blodtype AB): Blodtypeavhengig! O A B AB Brukes ikke i Norge Octaplas : Pooled, virusinaktivert, frosset plasma Standardisert preparat, 200 ml, innhold ekvivalent med 1 enhet FFP Gir færre bivirkninger enn FFP, mest på grunn av uttynning og nøytralisering av granulocytt- og vevstypeantistoffer ved pooling (ca. 800 enheter / pool) Blodtypeavhengig, fås fra givere med blodtype A eller blodtype AB Kostnad: Ca. NOK 1200,- per g fibrinogen Både FFP og Octaplas må tines før bruk 8-20 min Både FFP og Octaplas gir volumeffekt (ekspanderer blodvolumet)

Kilder til fibrinogen II Kryopresipitat (frysetørret) ( S/D kryo ): Ingen tinetid; rekonstitusjonstid = 3 min Liten volumeffekt: 40 ml per g fibrinogen Inneholder ~10 x konsentrert fibrinogen, FVIII med von Willebrand-aktivitet, og någå attåt Dyrt; ca. NOK 12 000 / g fibrinogen Begrenset tilgang Fibrinogenkonsentrat (frysetørret) Hemocomplettan (CSL Behring) Ingen tinetid; rekonstitusjonstid = 3 min) Rent fibrinogen Liten volumeffent: 50 ml / g fibrinogen Pris: Ca.NOK 4 000 / g fibrinogen Begrenset tilgang Preparatene har funnet liten anvendelse i Norge, og volumeffekt er oftest ønskelig ved behandling av stor blødning.

Trombocytter Kilde: Trombocyttkonsentrat ( Terapeutisk enhet ) Vanligvis fra buffy coat fra 4 givere, alltid med samme ABO-type Inneholder 240-300 x 10 9 trombocytter (tilsv. innholdet i 1-2 liter normalblod) i ca. 300 ml oppbevaringsvæske Forventes å gi en stigning på 25-40 x 10 9 trbc/liter hos normovolemisk person på 70 kg som ikke blør Til voksne gis som regel 2 terapeutiske enheter Oppbevares ved romtp. Volumeffekt ved transfusjon

Hemostase: trombocytter (særlig viktig for arteriell hemostase?) Ingen alternativer, kritisk verdi ikke definert, vil bl.a. avhenge av pasientens tilstand: Syre-base-status: Trbc er følsomme for acidose (ph<7,1?) Kroppstemperatur: Trbc fungerer dårligere ved redusert kroppstemperatur (<35 o C?) NB! All infusjon til pasienter med ukontrollert blødning bør forvarmes til 37 o C!! Saltvann forvarmet til 41 o C kan appliseres i abdomen for å motvirke tp-fall! Anemi: Ved sterkt redusert erytrocytt-tall reduseres trykket som presser trbc mot karveggen Blodtrykk: Hypotensiv resuscitering reduserer påkjenningen på platepluggen ( The clot plots at 80 Mattox K, 2004) Alminnelig akseptert retningslinje: Større kirurgiske inngrep forutsetter stabilt trbc-tall > 50x10 9 /l Transfusjonsprotokoll ved traumer UUS fra 190207: Hos pas. Med ukontrollert akutt blødning bør trbc holdes > 100 x 10 9 /l for å unngå episoder med trbc < 50 x 10 9 /l (i.e. 2 x 250 x10 9 trbc / 5 enh SAG) - støttes av funn i Irak

Samspillet erytrocytter og trombocytter i små arterioler: Grav anemi kan gi økt blødningstendens Relevant referanse: Weiss HJ. Flow-related platelet deposition on subendothelium. Thromb Haemostas 1995; 74 (1): 117-22 Felt for signatur (enhet, navn og tittel)

Sikring av oksygentransport Erytrocyttkonsentrat (fra 450 ml blod fra 1 giver), i i oppbevaringsvæske Saltvann-Adenin-Glucose-Mannitol ( SAGMAN / SAG ) Inneholder ca. 50 g hemoglobin Gir hgb-stigning 0,7-1g/dl hos normovolemisk person på 70 kg som ikke blør Volum ca. 300 ml Volumeffekt ved transfusjon Blodtypeavhengig NB! Fare for livstruende hemolyse ved transfusjon mot anti-a eller anti-b!! O A B AB Ingen etablerte alternativer men transfusjon av SAG kan ofte unngås ved systematisk forberedelse av pasienten og anvendelse av fysiologisk kunnskap

Oksygenering: Patofysiologi ved normovolemisk anemi HLSyk Så lenge blodvolumet er normalt, vil sirkulasjonsapparatet kompensere for blodets reduserte evne til å frakte oksygen, under forutsetning av at lunger og hjerte fungerer normalt (normal gassutskifting, normal evne til økning av minuttvolum)

Konklusjoner oksygentransport Hjerte-lungestatus er den mest avgjørende faktor for å fastsette transfusjonstrigger Det er som regel riktig å transfundere erytrocytter ved hgb<6g/dl Det er som regel feil å transfundere erytrocytter ved hgb>9g/dl Ved behandling av akutt blødning vil hgb svinge avhengig av annen volumterapi. Hgb er da lite brukbar som transfusjonstrigger. Situasjonen kan tilsi at det er riktig å transfundere ved en målt hgb på 12 g/dl.

Pretransfusjonstesting Type and screen BLODPRØVE SKAL ALLTID TAS AV PAS. FØR BLODPRODUKT GIS! også i akuttsituasjoner! Giver og mottaker skal være ABO- og Rh(D)-typet minst 2 ganger (Unntak for mottaker i akuttsituasjon, men da skal identiteten bekreftes ved signatur av 2 fagpersoner) ( Type ) Mottakers serum skal være undersøkt på forekomst av blodtypeantistoffer ut over anti-a og / eller anti-b ( irregulære antistoffer ) finnes hos 1-3% av sykehuspasienter ( Screen ) Evt. irregulært antistoff skal identifiseres i.e. bestemme spesifisiteten Det skal utføres forlikelighetsundersøkelse elektronisk hvis det ikke påvises irregulært antistoff, indirekte antiglobulinundersøkelse hvis slikt påvises Type and screen er gyldig i 96 timer fra prøvetaking pluss fram til kl. 2400 utløpsdato

Kriseblod Pretransfusjonstesting tar tid fra 20 min til 2 timer. Det kan være behov for blod raskere Def.: SAGMAN blodtype O Rh(D) neg Kan gis uten pretransfusjonsundersøkelse, men: Noe økt risiko for hemolytisk reaksjon noen pas. har irregulært antistoff som reagerer med andre blodtypeantigener enn A, B og D Er en meget begrenset ressurs kun 6% av giverne er O Rh(D) neg BLODPRØVE SKAL ALLTID TAS FØR KRISEBLODET SETTES!!! Type and screen skal utføres hos alle pasienter der transfusjonsbehov kan oppstå under oppholdet. Da vil forlikelig SAGMAN konsentrat kunne skaffes på kort varsel (5-20 min)

Hypoproteinemi Hypoalbuminemi: Uttrykker især hyperkatabolisme I tillegg øker lever produksjonen av akutt fase-proteiner (kvantitativ betydning usikker) Betydning av albumininfusjon ved svær hypoalbuminemi hos ICU-pas er ikke avklart (Vincent JV et al, 2004) Hypogammaglobulinemi: Grad og betydning er ukjent potensielt viktig i stress-fase jomfruelig forskningsfelt

Transfusjon og immunsuppresjon Leukocyttholdige preparater gir doseavhengig immunsuppresjon (NKcelleaktivitet), som kan bidra til økt frekvens av postoperative infeksjoner men den relative rollen til dette og evt. hypogammaglobulinemi og stressreaksjoner er fortsatt ikke avklart Det er ikke påvist økt fare for cancerresidiv etter transfusjon Fortsatt uklart om transfusjon av leukocyttfiltrerte produkter gir klinisk signifikant immunsuppresjon og dermed f.eks. økt forekomst av postoperative infeksjoner hos transfunderte