Oversikt over Fylkesmannens systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten pr. 31.12.2014 Saksnr. wwwsaknr. 201314967 (saksdokument fra tidligere år: 201200253, 201000849, 201000849, 200804429). Tabell 1: Hva tilsynene omfattet, funn, svar fra kommunen og om tilsynet er pågående eller lukket Tabell 2 7: Utviklingstrekk. 1
Tabell 1: Hva tilsynene som pågikk i 2014 omfattet, funn, svar fra kommunen og om tilsynet er pågående eller lukket. «Påbegynt 2013» betyr at Fylkeslegen samlet inn opplysningene i tilsynet i 2013, men at korrespondansen i tilsynet ble avsluttet/fortsatt pågikk i 2014. Åsane helsestasjons- og skolehelsetjeneste Påbegynt 2013 Hva tilsynet omfattet Funn Svar fra kommunen Status Om Bergen kommune, gjennom sin internkontroll, sørger for forsvarlige helsestasjonstjenester til barn 0-6 år, jf. krav i lovgivingen. Tilsynet omfattet: - Om alle barn får forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglige normer - Om helsestasjonstjenesten medvirker til at barn/familier med spesielle behov får et koordinert tjenestetilbud. - Om helsestasjonstjenesten tilbyr tjenester tilpasset familienes språkbakgrunn 2 avvik Avvik 1: Hørselsundersøkelse med audiometri blir ikke gjennomført før skolestart (IKforskrift 4 g, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 4-1). Funn: - Undersøkelse av hørsel på indikasjon, men ikke screening. - Screening er lagt til skolehelsetjenesten (gjøres, etter avtale, 1. skoleår av Helse Bergen). - Stikkprøver i journaler til 29 barn i 1. klasse viste: * 20 manglet opplysninger om barnet har vært til hørselsundersøkelse og resultatet * 9 innkalt til eller fikk hørselsundersøkelsen to-sju måneder etter skolestart. Svar for å korrigere avvik: Ad. avvik 1: - Kommunen har inngått avtale med Høresentralen om gjennom-føring av hørselsscreening i forbindelse med skolestart. Den foreliggende avtalen vil bli fulgt opp med en samarbeids-rutine. - Bergen kommune vil sikre at barns hørsel blir vurdert og testet på indikasjon under helseundersøkelser for yngre barn. Det er innført elektronisk registrering av helseundersøkelser på barn i ulike aldre frem til 6 år. En arbeidsgruppe skal nå vurdere innholdet i disse helseundersøkelsene for å gjøre disse mer målrettet og treffsikre. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal dermed kunne følge opp eventuelle hørselsproblemer på et så tidlig tidspunkt som mulig. - Manglende journalføring av resultater fra gjennomført hørselsscreening er nå rettet opp. Ad. avvik 2 (svar fra kommunen) - Gjennom kommunens opplæringsplan skal felles forståelse av rutinens formål og innhold sikres. Bergen kommune vil sikre dette ved å legge rutinen inn som en del av opplæringen som skal gis og dokumenteres gitt for alle nyansatte. I tillegg vil det kreves en felles gjennomgang av rutinen i fagmøte i alle enhetene innen 1.kv.2014. - Rutiner for journalføring må sikre at fastlegens navn er ført i barnets journal. Dette skal kontrolleres ved stikkprøver. - Rutiner for samarbeid med fastlegene skal drøftes i særskilt Lukket 5.5.2014 2
Avvik 2: Rutine for samarbeid mellom helsestasjonstjenesten og fastlegene blir ikke fulgt (IKforskrift 4 a, g og h). møte mellom representanter fra legene og helsestasjonene. Rutiner for samarbeid bør revideres i samarbeid med fastlegene. - Fagsystemet er utbedret høsten 2013. Systemet sikrer at alle henvisninger til spesialist flettes med fastlegens navn og adresse. Dette skal være en sikring om at fastlegen får kopi av henvisninger. Funn: - Personell ved helsestasjonen har ikke en omforent oppfatning av oppgavefordeling mellom helsestasjonslege og fastlege. - Ved henvisning til spesialisthelsetjenesten, blir det unntaksvis sendt kopi til fastlege. Fastlege blir ikke alltid oppført i henvisningen. - I enkelte journaler går det fram at foreldre selv er bedt om å kontakte fastlege for videre oppfølging når helsestasjonen har avdekket noe som må vurderes nærmere mht. videre utredning/behandling. Det går kun unntaksvis fram av journal at helsestasjonen har oversendt opplysninger til fastlege. - Helsestasjonen er kjent med at praksis ikke er i samsvar med rutinen for samarbeid med fastlege. Korrigerende tiltak var ikke gjennomført. 3
Fyllingsdalen helsestasjons og skolehelsetjeneste Påbegynt i 2013 Hva tilsynet omfattet Funn Svar fra kommunen Status Om Bergen kommune, gjennom sin internkontroll, sørger for forsvarlige helsestasjonstjenester til barn 0-6 år, jf. krav i lovgivingen. Tilsynet omfattet: - Om alle barn får forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglige normer - Om helsestasjonstjenesten medvirker til at barn/familier med spesielle behov får et koordinert tjenestetilbud. - Om helsestasjonstjenesten tilbyr tjenester tilpasset familienes språkbakgrunn 3 avvik Avvik 1: Hørselsundersøkelse med audiometri blir ikke gjennomført før skolestart (IKforskrift 4 g, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 4-1). Funn: - Undersøkelse av hørsel på indikasjon, men ikke screening. - Screening er lagt til skolehelsetjenesten (gjøres, etter avtale, 1. skoleår av Helse Bergen). - Stikkprøver i 21 journaler til barn i 1. klasse viste: * 11 manglet opplysninger om barnet har vært til hørselsundersøkelse og resultatet * 5 innkalt til eller fikk hørselsundersøkelsen to-sju måneder etter skolestart. Avvik 2: Rutine for samarbeid mellom helsestasjonstjenesten og fastlegene blir ikke fulgt (IK- Svar for å korrigere avvik Ad. avvik 1 - Kommunen har inngått avtale med Høresentralen om gjennom-føring av hørselsscreening i forbindelse med skolestart. Den foreliggende avtalen vil bli fulgt opp med en samarbeidsrutine. - Bergen kommune vil sikre at barns hørsel blir vurdert og testet på indikasjon under hørselsundersøkelser for yngre barn. Det er innført elektronisk registrering av helseundersøkelser på barn i ulike aldre frem til 6 år. En arbeidsgruppe skal nå vurdere innholdet i disse helseundersøkelsene for å gjøre disse mer målrettet og treffsikre. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal dermed kunne følge opp eventuelle hørselsproblemer på et så tidlig tidspunkt som mulig. - Manglende journalføring av resultater fra gjennomført hørselsscreening er nå rettet opp. Ad. avvik 2 (svar fra kommunen): - Gjennom kommunens opplæringsplan skal felles forståelse av rutinens formål og innhold sikres. Bergen kommune vil sikre dette ved å legge rutinen inn som en del av opplæringen som skal gis og dokumenteres gitt for alle nyansatte. I tillegg vil det kreves en felles gjennomgang av rutinen i fagmøte i alle enheter innen 1. kvartal 2014. Lukket 5.5.2014 4
forskrift 4 a, g og h). Funn: - Personell ved helsestasjonen har ikke en omforent oppfatning av oppgavefordeling mellom helsestasjonslege og fastlege. - Ved henvisning til spesialisthelsetjenesten, blir det unntaksvis sendt kopi til fastlege. Fastlege blir ikke alltid oppført i henvisningen. - I enkelte journaler går det fram at foreldre selv er bedt om å kontakte fastlege for videre oppfølging når helsestasjonen har avdekket noe som må vurderes nærmere mht. videre utredning/behandling. Det går kun unntaksvis fram av journal at helsestasjonen har oversendt opplysninger til fastlege. - Helsestasjonen er kjent med at praksis ikke er i samsvar med rutinen for samarbeid med fastlege. Korrigerende tiltak var ikke gjennomført. Avvik 3: Helseopplysninger om mor blir i noen tilfeller ført i barnets journal uten at det går fram at opplysningene er relevante og nødvendige for oppfølgingen av barnet (IK-forskrift 4 g, jf. - Rutiner for journalføring må sikre at fastlegens navn er ført i barnets journal. Dette skal kontrolleres ved stikkprøver. - Rutiner for samarbeid med fastlegene skal drøftes i særskilt møte mellom representanter for legene og helsestasjonene. Rutiner for samarbeid bør revideres i samarbeid med fastlegene. - Fagsystemet er utbedret høsten 2013. Systemet sikrer at alle henvisninger til spesialist flettes med fastlegens navn og adresse. Dette skal være en sikring om at fastlegen får kopi av henvisninger. Avvik 3 (svar fra kommunen): - Dette avviket er knyttet til feil tolkning og feil etterlevelse av kommunens fellesrutiner, ved Fyllingsdalen helsestasjonstjeneste. Bergen kommune vurderer at egne rutiner er tilfredsstillende på dette punktet og at avviket skal 5
forskrift om Pasientjournal 8 og pasient- og brukerrettighetsloven 3-6). lukkes gjennom kompetansetiltak spesielt ved Fyllingsdalen helsestasjonstjeneste. Fellesrutinene for dette skal gjennomgås i fagmøte. Opplysninger ført av merkantilt personell skal kontrolleres før signering av helsepersonell i tjenesten Årstad tjenester til utsatte barn og unge Hva tilsynet omfattet Funn Svar fra kommunen Status: Lukket/ pågående Tilsyn 10. og 16. juni 2014 Stedlig tilsyn med Årstads bydel sine tjenester til utsatte barn og unge i skolepliktig alder. Tilsynet omfatter barnevernstjenester og helse- og omsorgstjenester Fylkesmannen vil undersøke om kommunen har lagt til rette for og ser til at: *Barnevern og andre kommunale tjenester vurderer behovet for samarbeid om tjenester i forbindelse med undersøkelse/utredning * barnevern og andre kommunale tjenester informerer og samarbeider med hverandre og med barna/foresatte ved utredning og iverksetting av tjen- Ved tilsynet ble det avdekket svikt i styring av tjenestene, og i følge fylkesmannen, er situasjonen i barnevernstjenesten, alvorlig. Det er svært sannsynlig at situasjonen i barnevernstjenesten også har konsekvenser for det tverrfaglige samarbeidet om utredning og oppfølging av utsatte barn og unge. Tilsynet fant et avvik: Ledelsen i kommunen er kjent med at barnevernstjenesten ikke oppfyller lovpålagte krav. Rutiner for sentrale arbeidsoppgaver blir ikke fulgt opp. Nødvendige korrigerende tiltak er hittil ikke satt i verk. Kommunen svarer på rapporten fra fylkesmannen i brev av 1. september 2014. Her redegjøres det for en plan for å lukke avvikene. Ved en grundig gjennomgang av tilsynsrapporten, har kommunen funnet av det er 13 forhold som fylkesmannen har påtalt. For hvert av disse ankepunktene, har kommunen redegjort for tiltak som skal sikre at disse forholdene blir utbedret, dvs. at avvikene blir lukket. Når det gjelder oppfølging av rutinene, var det på noen områder grunn til å reise spørsmål om det var noen ankepunkter som var fremmet som kunne være bygget på misforståelser. Dette tok da fylkesmannen tak i og det ble avholdt et eget møte med helse- og omsorgsledelsen i kommunen og fylkesmannen for å kunne oppklare eventuelle misforståelser (17.10.14) Pågående 6
ester/tiltak. * tjenester blir gitt til rett tid. * tjenester blir regelmessig evaluert og endret ved behov. 7
Botjenesten (TTU) i Fana Hva tilsynet omfattet Funn Svar fra kommunen Status: Lukket/ Pågående Tilsyn 16. og 17. juni 2014 Stedlig tilsyn av botjenesten (TTU) i Fana. Det ble ikke avdekket forhold som er i strid med krav i helse- og omsorgslovgivningen Avsluttet 26.6.2014 Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunen retter seg etter lovens krav når det gjelder bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming. Tilsynet vil omfatte følgende områder: Om kommunen sikrer at tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2,nr.6, bokstav a-d overfor personer med psykisk utviklingshemming bli utført i samsvar med reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. 8
Barneverntjenesten i Åsane Hva tilsynet omfattet Funn Svar fra kommunen Status: Lukket/ Pågående Tilsyn 25. og 26. september 2014 Kommunens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem Det ble ikke avdekket noen avvik Avsluttet Tema for tilsynet er: Oppfølging og kontroll av barnets situasjon i fosterhjemmet Barnets rett til medvirkning Råd og veiledning til fosterforeldre Hjemmel for tilsynet er Lov om barnevernstjenester med forskrifter og forskrift om internkontroll. 9
Ytrebygda barnevernstjeneste Hva tilsynet omfattet Funn Svar fra kommunen Status: Lukket/pågående Tilsyn påbegynt i 2013 Tema for tilsynet er: Oppfølging og kontroll av barnet sin situasjon i fosterhjem Barnets rett til medvirkning Råd og veiledning til fosterforeldre Det ble avdekket to avvik: Bergen kommune gir ikke nødvendig opplæring til ansatte i forbindelse med oppfølging av barn i kommunale fosterhjem Bergen kommune sikrer ikke dokumentasjon av barnevernsfaglige vurderinger i arbeidet med oppfølging av barn i kommunale fosterhjem I brev av 27.11.2013 beskriver kommunen om hvilke tiltak som skal iverksettes for å få lukket avvikene. I brev av 16.12.13 forstår fylkesmannen det slik at en del av grunnlaget for avvikene er nå rettet opp, samtidig påpekes at fylkesmannen ønsker å få tilsendt kommunens vurdering av de nye rutinene og en vurdering av om endret praksis synes å virke som forutsatt innen 5. juni 2014. I brev av 28.august 2014 oversendes dette svaret etter at fylkesmannen har purret på svaret. I brev av 19.9.2014 godkjenner fylkesmannen svaret og dermed er tilsynet avsluttet. Avsluttet 19.9.2014 Kolstihagen sykehjem Hva tilsynet omfattet Funn Svar fra kommunen Status: Lukket/ Pågående Tilsyn 25. og 26. september 2014 Tilsynet gjelder tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kap. 4a til pasienter i sykehjem. Det ble ikke avdekket forhold som var i strid med krav i helselovgivningen Avsluttet 15.10.14 Tilsynet vil ha særlig fokus på: Identifisering av motstand og vurdering av samtykkekompetanse Bruk av tillitsskapende tiltak Helsefaglige vur- 10
deringer av om helsehjelp kan gjennomføres med tvang. 11
Midtbygda sykehjem Hva tilsynet omfattet Funn Svar fra kommunen Status: Lukket/ pågående Tilsyn 1.. og 2. oktober 2014. Tilsynet gjelder tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kap. 4 a til pasienter i sykehjem Tilsynet vil ha særlig fokus på: Identifisering av motstand og vurdering av samtykkekompetanse. Bruk av tillitsskapende tiltak Helsefaglige vurderinger av om helsehjelp kan gjennomføres med tvang Det ble ikke avdekket forhold som er i strid med krav i helselovgivningen Avsluttet 7.11.2014 12
Kompetanseenhet sør (pu) Hva tilsynet omfattet Funn Svar fra kommunen Status: Lukket/ pågående Tilsyn 27. og 28. november 2014 Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunen retter seg etter lovens krav når det gjelder bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming. Det ble avdekket følgende avvik fra krav i helse- og omsorgslovgivningen: Overordnet faglig ansvarlig har ved sin gjennomgang ikke fanget opp mangler ved journalføringen. Pågående Tilsynet vil omfatte følgende områder: om kommunen sikrer at tjenester etter helse- og omsorgstjenenesteloven 3-2, nr.6, bokstav a-d overfor personer med psykisk utviklingshemming blir utført i samsvar med reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kap.9. Kommunen får frist til 15.februar 2015 for å komme med en plan for hvordan avviket skal lukkes. 13
Tabell 2-7: Utviklingstrekk pr. 31.12.14 Tabell 2: Antall systemtilsyn fra Fylkesmannen gjennomført pr. 311214 År gjennomført dette året* uten avvik med avvik Sum antall avvik 2014 (31.12) 6 4 2 2 2013 (31.12) 6 1 5 9 2012 (31.12) 8 3 5 14 * «Gjennomført» betyr at datainnsamlingen for tilsynet er gjennomført dette året. Tilsyn uten avvik: 2014: Åsane barnevernstjeneste, botjenesten i Fana (Pu), Midtbygda sykehjem og Kolstihagen sykehjem 2013: Frieda Fasmers minne 2012: Arna helseheim, Botjenesten i Fyllingsdalen, Kompetanseenhet Vest Tilsyn med avvik (antall i parentes): 2014: Årstad barnevernstjeneste (1) og Kompetanseenhet Sør (1) 2013: Gullstøltunet sykehjem (2), Etat for tjenester til utviklingshemmede (1), Botjenesten i Åsane (1), Åsane helsestasjons- og skolehelsetjeneste (2), Fyllingsdalen helsestasjons- og skolehelsetjeneste (3) 2012: Mildeheimen (2), Engensenteret (3), Florida (5), Kolstihagen (3), Gullstølen kjøkken (1 vedtak om pålegg) 14
Tabell 3: Antall systemtilsyn fra Fylkeslegen pr. tjenesteområde pr. 311214 Kommunale sykehjem Tjenester til utviklingshemmede Hjemmesykepleien Helsestasjonene Forvaltningsenhetene Andre 2014 (31.12) 2013 (31.12) 2012 (31.12) 2 2 0 0 0 2 2 2 0 2 0 0 5 2 0 0 0 1 Tabell 4: Systemtilsyn fra Fylkeslegen i kommunale sykehjem, pr. 311214 Antall gjennomført dette året* uten avvik med avvik Antall avvik 2014 (31.12) 2 2 0 0 2013 (31.12) 2 1 1 2 2012 (31.12) 5 1 4 13 * «Gjennomført» betyr at datainnsamlingen for tilsynet er gjennomført dette året, og evt. avvik registreres samme år som for datainnsamlingen. 15
Tilsyn uten avvik: 2014: Midtbyga sykehjem og Kolstihagen sykehjem 2013: Frieda Fasmers minne 2012: Arna helseheim Tilsyn med avvik (antall i parentes): 2014: Ingen sykehjem med avvik (0) 2013: Gullstøltunet (2) 2012: Mildeheimen (2), Engensenteret (3), Florida (5), Kolstihagen (3) Tabell 5: Systemtilsyn fra Fylkeslegen med tjenester til utviklingshemmede pr. 311214 Antall gjennomført dette året* uten avvik med avvik 2014 (31.12) 2 1 1 1 2013 (31.12) 2 0 2 2 2012 (31.12) 2 2 0 0 Antall avvik * «Gjennomført» betyr at datainnsamlingen for tilsynet er gjennomført dette året, og evt. avvik registreres samme år som for datainnsamlingen. 16
Tilsyn uten avvik: 2014: Botjenesten i Fana (TU) 2013: Ingen tilsyn uten avvik 2012: Botjenesten i Fyllingsdalen, Kompetanseenhet Vest Tilsyn med avvik (antall i parentes): 2014: Kompetanseenhet Sør (1) 2013: Etat for tjenester til utviklingshemmede (1), Botjenesten i Åsane (1) 2012: Ingen tilsyn med avvik Tabell 6: Systemtilsyn fra Fylkeslegen med helsestasjonstjenesten, pr. 311214 Antall gjennomført dette året* uten avvik med avvik 2014 (31.12) 0 0 0 0 2013 (31.12) 2 0 2 5 2012 (31.12) 0 0 0 0 Antall avvik * «Gjennomført» betyr at datainnsamlingen for tilsynet er gjennomført dette året, og evt. avvik registreres samme år som for datainnsamlingen. Tilsyn uten avvik: 2014: Ingen tilsyn 2013: Ingen tilsyn uten avvik 2012: Ingen tilsyn 17
Tilsyn med avvik (antall i parentes): 2014: Ingen tilsyn 2013: Åsane helsestasjons- og skolehelsetjeneste (2), Fyllingsdalen helsestasjons- og skolehelsetjeneste (3) 2012: Ingen tilsyn TABELL 7: Systemtilsyn fra Fylkeslegen og Matttilsynet, med andre tjenester pr. 311214 Antall gjennomført dette året* uten avvik med avvik 2014 (31.12) 0 0 0 0 2013 (31.12) 0 0 0 0 2012 (31.12) 1 0 1 1 Antall avvik * «Gjennomført» betyr at datainnsamlingen for tilsynet er gjennomført dette året, og evt. avvik registreres samme år som for datainnsamlingen. Tilsyn uten avvik: 2014: Ingen tilsyn 2013: Ingen tilsyn 2012: Ingen tilsyn uten avvik **Tilsyn med avvik: 2014: Ingen tilsyn 2013: Ingen tilsyn 2012: Gullstølen kjøkken (1 vedtak om varsel om pålegg) 18
19