Anogenital skadedokumentasjon Kurs: Klinisk rettsmedisin i praksis ved vold og seksualovergrep 21. november 2011 Overlege/gynekolog/stipendiat Cecilie Hagemann Overgrepsenheten/Kvinneklinikken, St Olavs Hospital og Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Disposisjon Anogenital skadebeskrivelse Forekomst og assosiasjoner Gynekologisk undersøkelse med teknikk (kolposkopi og traksjon/separasjon) Eksempler på ulike typer skader, inkl. orale Rettsmedisinsk undersøkelse Alt basert på frivillighet! Prinsipper for rettsmedisinsk sporsikring og dokumentasjon Lege-erklæring Fotodokumentasjon og skisser for beskrivelse av skader Sporsikring Vattpinner, klær, rusk og rask (fra åsted) Rusprøve: Urin- og blodprøve Objektive forandringer etter vold Dokumentasjon av seksuell kontakt Identifikasjon av gjerningsperson Knytte offer til åsted Mangel på samtykke (rus) Offerets følelsesmessige reaksjon Anogenital skadebeskrivelse Lokalisasjon (rundt åpninger: angi plassering i henhold til urskiven) Retning (radiært/ konsentrisk/ symmetrisk mm) Lengde, bredde, dybde, såroverflatens karakteristika, blødning, tegn på tilheling Ømhet, smerte, avvergereaksjon v/gu Anogenitale skader - mål Forekomst, andel, frekvens Antall Lokalisasjon Lokalisasjon Type - TEARS Størrelse Alvorlighetsgrad 1
Genital skadefrekvens avhengig av teknikk Forekomst av anogenitale skader voldtektsmottak, Norden Teknikk Frekvens Blotte øye < 40 % Blåfarge 40-58 % Kolposkopi < 87 % Trondheim 20 %* Oslo 32 % København 32 % Århus 11 % Type skade inkludert TEARS Sommer 08 Tall fra Kari Ormstads foredrag Ålesundkonferansen okt 07 *Haugen 2005 Singel vs multiple site AGI Singel site 68 % Multiple site 18-61 % McLean 11, Hagemann 11, Anderson 06, Hilden 05 Lokalisasjon av anogenitale skader Andel av de med AGI Bakre kommissur 21-70 % Vestibulum/fossa naviculare 21-36 % Hymen 8-29 % Labia minora 7-53 % Anal/perianal 7-23 % Urethra 9 % Perineum 8-18 % Vagina 5-11 % Labia majora 4-7 % Cervix 4-13 % McLean 11, Hagemann 11, Hilden 05, Grossin 03, Slaughter 97, Bowyer 97 Skisse av kvinnelig underliv Type defekt/ skade (TEARS) klitorisskaft jomfruhinneåpning i lille kjønnsleppe bakre kommissur mellomkjøtt venusberg klitorishode urinrørsmunning i store kjønnsleppe jomfruhinne båtgrop/fossa navicularis endetarmsåpning Kilde: WHO Rifter/sprekker (Tears) Petecchier/ hematomer/ blodblemme (Ecchymoses) Slimhinneavskrap (Abrasions) (Rødme og hevelse) (Redness and Swelling) 2
Type anogenital skade Andel av de med AGI Lacerasjoner 46-88 % Avskrap/abrasjoner 10-50 % Blåmerke (bruise) 16-33 % Petekkier 7 % McLean 11, Hagemann 11, Anderson 06, Hilden 05 Type og lokalisasjon Bakre kommissur: Typisk lacerasjon, typisk 5 x 1 mm Labia: Alle former for skader, mest i bakre del av denne Vagina: Mest i fremre del av denne Hymen: Typisk lacerasjoner, og i bakre del (kl 3-9) McLean 11 Størrelse Alvorlighetsgrad Antall med mer lengde og bredde på hver forandring McGregor 02 < 2 % har klinisk signifikante genitale skader bare 1 % trenger innleggelse -> sutur (Geist 88) McLean 2011 Anogenitale skader assosiert med Britisk voldtektsmottak, tenåringer < 20 år eller > 49 år (p<0.05) jomfru (OR=2.7, 95%CI, 1.4-5.4) undersøkt < 24 timer etter overgrep (OR=1.7, 95%CI, 1.2-2.4) anal penetrasjon overgrep (OR=1.7, 95%CI, 1.1-2.6) kroppslige skader i tillegg (OR=1.6, 95%CI, 1.2-2.3) (Sugar 2004) Kjent overgriper (McLean 11) Genital skade 32 % av ikke-jomfruer 53 % av jomfruene men bare 32 % hadde en slik type skade at det ville gi en komplett kløft White 2006 3
Samleiedebut etterlater ikke alltid fysiske spor 52 % av debuterte tenåringer hadde uskadd jomfruhinne (Adams et al, 2004) 80 % av gravide tenåringer hadde uskadd jomfruhinne (Kellogg et al, 2004) Fra Kari Ormstads foredrag Ålesundkonferansen okt 07 Anal kontakt 55/311 pasienter Av de med AGI hadde 15 % anal skade, og 4 % rectal Gjennomsnittlig 3 AGI s 87 % hadde kroppslige skader (sign. høyere enn for de som ikke rapporterte anal kontakt) Slaughter 97 Underlivsskader etter frivillig vs ufrivillig samleie hos voksne kvinner Skadefrekvens (%) frivillig vs ufrivillig Lauber 1992 4 vs 40 Slaughter 1997* 11 vs 68 Anderson 06 30 vs 32 McLean 2011 6 vs 23 *Undersøkt med kolposkop og toluidinblått 72 timer etter samleie Skadedokumentasjon er det noen vits? Skade spiller en signifikant rolle ved flere steg innen den rettslige prosess inkl. det å valget å anmelde forholdet, tiltale, l rettslig prosess og utfall (Sommers 2005) En viktig grunn for ikke å anmelde et forhold er mangel på bevis for at hendelsen har skjedd (Fisher 2000) Pasienter med underlivsskader, hadde oftere multiple Underlivsskader når samleiet var ufrivillig (Anderson 06, Slaughter 97) Anogenitale skader og assosiasjon til rettslig utfall Kun i 29 % av studiene i en review (Du Mont 07) Assosiert med tiltale hvis multiple anogenitale skadefunn (Lindsay 1998) Ikke assosiert med varetektsfengsling eller tiltale, men med dom (Jewkes 09) Seksuelle handlinger Vaginal penetrasjon Anal penetrasjon Oral penetrasjon Beføling, fingring -> Suging Kondombruk Glidemiddel Ejakulasjon 4
Spør også om Andre sykdommer (allergier, hudsykdommer) Hormonbehandling Menopause P-piller Fødsler, arr etter eldre rifter i perineum Operasjoner Den gynekologiske undersøkelsen Ytre undersøkelse Innside av lår -> Bruk av kolposcopi ved us. av ytre kjønnsorgan/endetarm Kan oppdage flere skader og funnene kan diskuteres i ettertid ( second opinion ) Men betydelig omdiskutert om nødvendig (White 09) Se på innsiden av lår Merker etter grep Typisk 1-2 cm idiameter Sirkulære eller ovale (gjenspeiler fingre) Merker på innsiden av knær eller lår, etter tvungen separasjon av beina Røde merker, mulig ferske underhudsblødninger, innside begge lår Kolposkopi Se etter først uten noe instrument Ta noen oversiktsbilder med liten forstørrelse Ta flere bilder med varierende forstørrelse! Bruk skisser. Tegn inn lokalisasjon og type funn Orienter etter klokka 5
Skisse av kvinnelig underliv Separasjon klitorisskaft jomfruhinneåpning indre kjønnsleppe bakre sammenføyning mellomkjøtt venusberg båtgrop endetarmsåpning klitorishode urinrørsmunning ytre kjønnsleppe jomfruhinne Skyver forsiktig kjønnsleppene til side Kilde: WHO Mange skader er lokalisert slik at de ikke enkelt sees Traksjon Kilde: WHO guidelines Skade utenfor skjedeinngangen For å åpne opp introitus og bedre innsyn, inkl. til hymen Tar forsiktig tak i kjønnsleppene mellom tommel og pekefinger, begge hender, og drar nedover og til siden) Bruk av vattpinne til å manipulere introitus og hymen Bakre sammenføyning Hold vattpinnen loddrett og sett den mot basis av vagina like innenfor jomfruhinna 6
Vagina Cervix Lokalisere blødning og rifter Se etter også området under spekelet Hymen Hvordan sjekke jomfruhinneskader Intakt jomfruhinne, halvmåneformet Dype / komplette kløfter Grunne/ overflatiske kløfter Bare kløfter i området kl 3 til 9 er klinisk relevant Klinisk relevant i saker med misbruk av mindreårige Labiaskader Skisse over flere underlivsskader 7
Skader i perineum Kjønnsvorter Anale skader Uspesifikke forandringer Anoskopi På indikasjon Ta gjerne fotos av ytre endetarmsåpning og også vattpinner herfra Ved kort tid fra overgrep og ved anal ejakulasjon, tas vattpinner ved anoskopi (før inn anoskopet (evt med litt xylocain gel på), fjern mandrengen og ta vattpinnene der inne fra Serie, akutt perianal lacerasjon 8
Venøs stuvning Endring i anal muskeltonus Ved oralsex Sphincter-skader oftest ved bruk av fremmedlegemer Se evt. etter fremmedlegemer og rifter lenger opp ved ano/rectoskopi Både munnen og hodehuden må granskes Gripemerker etter fingre/ negler Lokalisasjon, størrelse, form, farge Tegn på irritasjon i ganen (rødme, punktblødninger, slimhinneoppflossing) Slimhinneskader/ -blødninger på innsiden av kinnene Lokalisasjon, utbredelse Konklusjon Takk! Evt. overflateskader i kjønnsorganene tilheler raskt og oftest uten synlig resttilstand Kan være viktig dokumentasjon i enkeltsaker Fravær av unormale funn beviser ikke at overgrep ikke har skjedd Fra Kari Ormstads foredrag Ålesundkonferansen okt 07 Foto: Geir Mogen 9