Mikrobiologiske prøver i allmennpraksis: Forbedringspotensiale? Nils Grude Mikrobiologisk avd. SiV, Tønsberg
Veileder: Eget kapittel + hurtigguide for mikrobiologiske undersøkelser Andre labundersøkelser: CRP, stiks, leuko, utstryk..
Hovedårsakene til at noen prøver ikke blir undersøkt er uegna prøvemateriale, manglende indikasjon, eller unavna prøve 200 150 Uegnet prøvemateriale Ikke indikasjon Unavnet prøve Ikke etablert undersøkelse 100 50 0 Rekvisisjon mangler/ikke utfylt For gammel prøve Ikke mottatt prøve Uforsvarlig emballert 4
Rekvisisjonen: Ulik utforming bli kjent med din utgave Viktig kommunikasjonsdokument Kliniske opplysninger! Bedre med fem relevante ord enn intetsigende journalutskrift Bestill logisk! Metodebok
Brukerhåndboka ligger på intranett og finner du ikke svar der så ring gjerne legene på mikrobioologen, eller kom innom laboratoriet! Analyseliste Analysemetoder Diagnostikk ved kliniske problemstillinger Prøvetaking og forsendelse Utfylling av rekvisisjonen Tolkning av svar 6
Med og uten kliniske opplysninger
Hvordan arbeider mikrobiologene?
Tre veier til målet: Dyrkning PCR Foretrekkes! Serologi: Kan være vanskelig å tolke!
F.eks: Fragment, veggstruktur, område, toksin Immunoglobuliner - produseres av plasmaceller (B-lymfocytter) 12
Antistoffrespons:
Prinsipp for PCR
Fordeler med PCR:
Når prøve til mikrolab?
Gode grunner kan være: Bakterielt/viralt? Residiverende Alvorlige infeksjoner Resistens? Smittestatus/vaksine Epidemiologi Import SOS
Kliniske problemstillinger:
Gutt med utslett:
Infeksjonsdynamikk vurdere svaret i forhold til tiden Bitt når? Rød og hoven når? Bra nå? Hvorfor er prøven tatt? Flåttbitt IKKE indik. Hvordan skal vi vurdere positiv IgM? positiv IgG?
Borreliaserologi: Prøve skal tas kun ved symptomer forenlig med borreliose i stadium II og III. Da er testen nær 100 % sensitiv m/høy positiv prediktiv verdi Ved nevroborreliose kan antistoffproduksjon bli påvisbar først opptil 8 uker etter debut ( seronegativ nevroborreliose ) Ikke testing ved EM! Kun 20-60 % er positive EM er en klinisk diagnose og skal behandles med penicillin!
Hoste/atypisk pneumoni: PCR (tidlig i forløpet)-> kan tas fra hals Serologi: B.pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae etter noen uker PCR dyrt/serologi billig Terapi før prøvesvar?? Vent og se? Dyrkning: Kikhoste
Luftveier: Sinusitt, otitis media, pneumoni: Prøve fra nasopharynx (...med tynn pinne): Pneumokokker, streptokokker, H. influenzae, M. catarrhalis OBS: extern otitt Tonsillit: Kun streptokokker A/C/G Virus: (IF) PCR: Husk riktig prøvetakingsutstyr!
Velg prøvemateriale og transportmedium som er egna for ønska undersøkelse Mikrobe Metode Materiale Medium 25
E.coli 26
UVI:
Prøvetype Ved symptomer på UVI (MSU) Primær- og sekundærpatogene arter (CFU/ml) Renkultur Tvilsomt patogene arter (CFU/ml) Blandingskultur (inntil to stammer) Primær- og sekundærpatogene arter (CFU/ml) Kvinner = 10 3 = 10 5 = 10 4 (S. saprophyticus = 10 3 ) Menn = 10 3 = 10 5 = 10 4 Barn = 10 3 = 10 4 = 10 4 Barn, poseprøve 1 = 10 5 Vurderes ikke = 10 5 Asymptomatisk bakteriuri 2 = 10 5 = 10 5 Vurderes ikke Suprapubisk blærepunksjon 3 = 10 2 = 10 2 = 10 2 Cystoskopi 3 = 10 3 = 10 3 = 10 3 UVI = Urinveisinfeksjon MSU = Midtstrømsurin CFU = Colony forming units 1 Ved symptomer på UVI. Kommentar: Sannsynlig forurensing. Kun negativ dyrking kan tillegges betydning 2 Asymptomatisk bakteriuri (MSU): To påfølgende prøver. Vekst av samme art i begge prøver 3 Inntil to stammer identifiseres og resistensbestemmes Urethra/genitalflora resistensbestemmes unntaksvis
Sår/puss: Puss fjernes -> dødt materiale Prøve fra sårkant Leggsår??
Diare: Virus? Rota/adeno -> barn Noro/sapo-> voksne Bakterier? Når rekvirere parasittanalyse?
Venerologi: Husk GC! C. trachomatis pensel/urin NYTT: Mycoplasma genitalium/ureaplasma Vaginalprøve: Hva er problemet? GBS
Gullstandarden er gramfarging og mikroskopi av et lufttørka utstryk tatt fra vaginalveggen A og B : Normal vaginalflora C og D: Intermediær vaginalflora E og F: Bakteriell vaginose 34
HSV/VZV: Serologi lite egnet Ta prøve fra vesikkel -> IF, men... PCR optimalt Sendes på virusmedium
Hepatitt: Synes å være stor usikkerhet vedrørende valg av analyser i relasjon til klinisk setting Heller be om hepatittserologi? A B gjennomgått?? bærerskap? C obs bærerskap
Bedre samhandling: Velge analyser etter klinisk problemstilling? Avvise prøver uten klinsike opplysninger? Lab må gi svar som er relevante, logiske og kommentarer som er til å forstå
Samarbeidsmøter: Kurs Smågrupper (eks. : Solum l.s., Skien) Besøk ved legekontor/-sentre v/ infokonsulent (bioingeniør) og/eller mikrobiolog Komme til en dags hospitering?
Hva kan/skal disse gjøre?
Ulikheter: Allmennleger som rekvirerer for mye, for lite, passe?? Observasjon: Betydelige ulikheter i rekvireringsmønster...og når det gjelder telefonkontakt med lab(lege)
Mat eller medisin...?