Identifisering av underernæring, energibehov og ernæringsbehandling Birgitte Cetin, R3 Inger Marie Skutle, R4 Marlene Blomstereng Karlsen Klinisk ernæringsfysiolog Nordlandssykehuset Ernæringskonferanse 19. og 20. oktober 2010
Underernæring er lettere å forebygge enn å behandle! Tidlig identifisering er viktig! En viktig del av din jobb er å vurdere En viktig del av din jobb er å vurdere pasientens ernæringsstatus
Vurdering av ernæringsstatus for å identifisere risikopasienter Høyde Vektmålinger: - sykehus: veiing minst 1 gang per uke! - annen institusjon: veiing minst 1 gang per måned! - NB! Vurdere væskebalanse R3 og R4 har vekt på alle rommene. Det bør også andre avd få + stolvekt
Kroppsmasseindex (KMI) Vekt (kg) Høyde x høyde (m 2 ) Alvorlig undervekt < 18,5 Lav vekt < 20 Normalvekt 20 25 Overvekt 25 30 Fedme > 30
Kroppsmasseindeks (KMI) = Vekt (kg) Høyde (m) 2 Eks 1 høyde 171 cm, vekt 64 kg KMI : 64 = 22 1,71 x 1,71 Eks 2 høyde 187 cm, vekt 80 kg KMI : 80 = 23 1,87 x 1,87
Gjennomsnittlig energiforbruk hos friske og kritisk syke 60 50 kcal/kg/24h 40 30 20 10 0 Hvile Oppeg. Trauma Sepsis Brannsk.
Behov energi, protein og væske Tommelfingerregel : 30 kcal per kg kroppsvekt 1 gram protein per kg kroppsvekt 30 ml per kg kroppsvekt Dersom risiko for reernæringssyndrom: start med maks. 20 kcal per kg kroppsvekt
Energibehov ved behov for mer detaljert utregning Tommelfingerregel: 30 kcal per kg kroppsvekt - Sengeliggende 29 kcal/kg - Oppegående: 33 kcal/kg - Ved oppbygging:40 kcal/kg Dersom pasienten er mager + 10 % Dersom pasienten er 18-30 år + 10 % Dersom pasienten er over 70 år - 10 % Dersom pasienten har feber + 10 % per grad temperaturøkning Pasienter med store skader og forbrenninger har større behov enn dette.
Ernæringsscreening (NRS 2002) Skjema finnes i kontinuerlig journal i DIPS Pasient: f. (kommer opp automatisk) Dato: Brukersignatur: (kommer opp automatisk) Screening ikke relevant Årsak Høyde: m Vekt: kg KMI: Vekt (kg) Tidligere vekt: kg høyde (m) x høyde (m) (vekt før sykdom) Ufrivillig vektnedgang over: mnd Prosentvekttap: % Vekttap x 100% *) Tidligere vekt *) Se prosedyre på DocMap: Ernæringsscreening og tiltak ved underernæring
Innledende screening JAi NEI 1 Er KMI < 20,5? 2 Har pasienten tapt vekt i løpet av de siste ukene? 3 Har pasienten hatt redusert matinntak de siste ukene? 4 Er pasienten alvorlig syk? JA: Dersom svaret er JA på ett eller flere av disse spørsmålene gjennomføres hovedscreeningen. NEI: Dersom svaret er NEI på alle spørsmålene, gjennomføres ny risikoscreening om en uke.
Hovedscreening Score Ernæringstilstand Score Sykdommens alvorlighetsgrad 0 Normal ernæringstilstand 0 Ikke syk 1 Vekttap >5 % siste 3 mnd eller Matinntak <50-75 % av behov siste uken 1 En pasient med kronisk sykdom eller en pasient som har gjennomgått et mindre kirurgisk inngrep. Studier er gjort på pasienter med leverchirrose, nyresvikt, kronisk lungesykdom, kreftpasienter, pasienter med collum femoris fraktur, etter cholecystectomi og laparaskopiske operasjoner. 2 Vekttap >5 % siste 2 mnd. eller KMI 18.5-20.5 + redusert allmenntilstand eller Matinntak 25-50 % av behov siste uken 2 En pasient med tydelig redusert allmenntilstand pga sin sykdom. Studier er gjort på pasienter med alvorlig pneumoni, inflammatorisk tarmsykdom med feber, akutt nyresvikt, større kirurgiske inngrep som kolektomi og gastrektomi, ileus, anastomoselekkasje og gjentatte operasjoner. 3 Vekttap >5 % siste mnd. (>15 % siste 3 mnd.) eller KMI < 18.5 + redusert allmenntilstand eller Matinntak 0-25 % av behov siste uken 3 En pasient som er alvorlig syk. Studier er gjort på pasienter med store apopleksier, alvorlig sepsis, intensivpasienter (APACHE>10), benmargstransplantasjoner, store hodeskader, brannskader > 40 % og alvorlig akutt pancreatitt. 1 Alder > 70 år Sum score ernæringstilstand, sykdommens alvorlighetsgrad + alder:
Dersom summen av scorene blir 3 er pasienten i ernæringsmessig risiko og målrettet ernæringsterapi må iverksettes Ernæringstiltak som vurderes ved score 3: Registrere pasientens mat- og væskeinntak på prekodet kostregistreringsskjema Energi og næringstett kost (EP-kost, grønt matkort) Næringsdrikker Enteral ernæring (sondeernæring ) Parenteral ernæring (intravenøs ernæring) Vekt følges 1-2 ganger per uke. Vurder henvisning til klinisk ernæringsfysiolog Pasienten skal ha ICD-10 kode E46 enten som hoveddiagnose eller som bidiagnose
Pasienteksempel Eva Olsen f. 1940 med lungecancer Innlegges ved R3 pga redusert allmenntilstand 170 cm Veier 70 kg ved innkomst Var 76 kg for 2 mnd siden
Evas inntak av mat og drikke første døgn i avd 2 skiver brød m margarin og pålegg = 300 kcal 1 Nutridrink juice style næringsdrikk = 300 kcal 1 glass saft = 65 kcal 1 glass lettmelk = 70 kcal ¼ porsjon middag = 100-150 kcal Noen ts dessert = 50 kcal
Ernæringsscreening (NRS 2002) Skjema finnes i kontinuerlig journal i DIPS Pasient: EVA OLSEN Dato: 19/10-10 Screening ikke relevant f. 101040 (kommer opp automatisk) Brukersignatur: kam1 (kommer opp automatisk) Årsak Høyde: 1,7 m Vekt: 70 kg KMI: 26,3 Vekt (kg) høyde (m) x høyde (m) Tidligere vekt: 76 kg (vekt før sykdom) Ufrivillig vektnedgang over: 2 mnd Prosentvekttap: 6,7 % Vekttap x 100% *) Tidligere vekt *) Se prosedyre på DocMap: Ernæringsscreening og tiltak ved underernæring
1. Utregning av Evas KMI 70 kg : 1,7 : 1,7 = 26,3 2. Utregning av Evas vekttap: 6 kg : 76 kg x 100 = 6,7 % = 3,4 % per mnd
Innledende screening EVA JAi NEI 1 Er KMI < 20,5? 2 Har pasienten tapt vekt i løpet av de siste ukene? X XX 3 Har pasienten hatt redusert matinntak de siste ukene? X 4 Er pasienten alvorlig syk? X JA: Dersom svaret er JA på ett eller flere av disse spørsmålene gjennomføres hovedscreeningen. NEI: Dersom svaret er NEI på alle spørsmålene, gjennomføres ny risikoscreening om en uke.
Hovedscreening EVA Score Ernæringstilstand Score Sykdommens alvorlighetsgrad 0 Normal ernæringstilstand 0 Ikke syk 1 Vekttap >5 % siste 3 mnd eller Matinntak <50-75 % av behov siste uken 1 En pasient med kronisk sykdom eller en pasient som har gjennomgått et mindre kirurgisk inngrep. Studier er gjort på pasienter med leverchirrose, nyresvikt, kronisk lungesykdom, kreftpasienter, pasienter med collum femoris X fraktur, etter cholecystectomi og laparaskopiske operasjoner. 2 Vekttap >5 % siste 2 mnd. eller KMI 18.5-20.5 + redusert allmenntilstand eller Matinntak 25-50 % av behov siste uken X 2 En pasient med tydelig redusert allmenntilstand pga sin sykdom. Studier er gjort på pasienter med alvorlig pneumoni, inflammatorisk tarmsykdom med feber, akutt nyresvikt, større kirurgiske inngrep som kolektomi og gastrektomi, ileus, anastomoselekkasje og gjentatte operasjoner. 3 Vekttap >5 % siste mnd. (>15 % siste 3 mnd.) eller KMI < 18.5 + redusert allmenntilstand eller Matinntak 0-25 % av behov siste uken 1 Alder > 70 år X Sum score ernæringstilstand, sykdommens alvorlighetsgrad + alder: 3 En pasient som er alvorlig syk. Studier er gjort på pasienter med store apopleksier, alvorlig sepsis, intensivpasienter (APACHE>10), benmargstransplantasjoner, store hodeskader, brannskader > 40 % og alvorlig akutt pancreatitt. 4
Evas ernæringssituasjon Hovedscreening, score = 4 Energibehov = 70 kg x 30 kcal = 2100 kcal Væskebehov = 70 kg x 30 ml = 2100 ml Inntak per os, kcal = ca. 950 kcal (Bruk prekodet kostregisteringsskjema eller www.matvaretabellen.no)
Det er forskjell på kostråd før og etter avansert sykdom: Forebyggende: RIKTIG mat Ved etablert sykdom: NOK mat Palliativ situasjon: NOK eller NOE mat
Trinn i ernæringsterapien 5. TPN 4. Sondeernæring 3. Næringstett kost inkl. sondeernæring 2. Energi og næringstett kost (grønt matkort) inkl. næringsdrikker 1. Normalkost eller sykehuskost
Tiltak Evas ernæringssituasjon Energi- og næringstett kost (grønt matkort) Tilby minst to mellommåltider i tillegg til hovedmåltidene Næringsdrikker Calogen? Registrere inntak og vurdere om det er nødvendig med oppstart av sondeernæring Veiing 2 ggr per uke Husk! Diagnosekode E46!
Næringsdrikker - fra apotek, pakninger på 200 ml Melkebaserte Nutridrink Multi Fibre Yoghurt style Protein www.nutricia.no Saftbaserte Nutridrink Juice style Fresubin Orginal Energy Energy fiber 2 kcal www.freseniuskabi.no ProvideXtra Resource Komplett næring Protein 2.0 og 2.0 Fiber www.nestlenutrition. no Addera, Addera plus
Hvilken vekt skal vi bruke ved utregning av energibehov hos overvektige pas? Kroppsmuskelmasse er korrelert med aktuell vekt Lean body weight (LBW) beregnes slik: Damer: høyde (i cm) - 105 Menn: høyde (i cm) - 100 CBW = korrigert kroppsvekt beregnes slik: CBW = LBW + (0,4 x overvekt) (Overvekt = Reell vekt Ideell vekt)
Eksempel Dame Vekt: 150 kg Høyde: 170 cm Lean body weight: høyde (i cm) - 105 170 cm 105 = 65 kg Overvekt: Reell vekt LBW 150 kg - 65 kg = 85 kg Korrigert kroppsvekt (CBW) = LBW + (0,4 x overvekt) 65 kg + (0,4 x 85 kg) = 99 kg
ERNÆRINGSBEHANDLING Se hele pasienten: Ernæringsbehandling skal vurderes på lik linje med annen medisinsk behandling!! Dersom det er etisk riktig at pasienten Dersom det er etisk riktig at pasienten får medisiner eller annen form for medisinsk behandling, bør de også få vurdert sin ernæringssituasjon og tilpasset ernæringsbehandling til sitt behov.
Presentasjon av ernæringsarbeid ved R3 og R4 Medisinsk post R3: lunge, blod og stråleenhet Medisinsk post R4: nyre, fordøyelse Fokus på ernæring i avdelingen - historikk
Presentasjon av ernæringsarbeid ved R3 og R4 høydemål veiing, vekt utregning av KMI og vekttap i prosent dersom 3 eller mer i score, hvilke tiltak iverksettes i avd? prekodet kostregisteringsskjema fordeler og ulemper utregning av energiinntak og energibehov
Presentasjon av ernæringsarbeid ved R3 og R4 erfaringer med energi- og næringstett kost (grønne matkort) mellommåltider i avd. ønskekost ønskekost næringsdrikker og andre tilskudd (Calogen, Nutrison Powder etc.) diagnosekode underernæring (E46) ernæringsarbeid i avd - tanker om hva som kan gjøres bedre bruk av klinisk ernæringsfysiolog
Det er for lite KEF ressurser til å gi individuell behandling av alle pasienter som er i risiko. Vi kan sammen gjøre en mye bedre jobb dersom vi utarbeider gode holdninger og rutiner på ernæringsbehandling! Takk for oss 30