NoFS 2009. Tirsdag 9. juni Parallellsesjon 4: Læring etter ulykker Kl

NoFS 2009. Tirsdag 9. juni Parallellsesjon 4: Læring etter ulykker Kl Nr Sesjon 4: Læring etter ulykker Moderator: Thomas Gell 14.30 12 LESSONS FROM THE AASTA TRAIN TRAGEDY IN NORWAY 2000. Sverre Roed-Larsen, Project Manager, SRL HSE Consulting, OSLO, Norway. 15.00 13 LÆRING ETTER ULYKKER INNEN TRANSPORTSEKTOREN. Ranveig Kviseth Tinmannsvik, Seniorforsker/PhD, SINTEF, Teknologi og samfunn, sikkerhet, Trondheim 15.30 Til fri disposisjon

THE AASTA TRAIN TRADEGY IN NORWAY 2000: LESSONS FROM DIFFERENT ACCIDENT INVESTIGATION REPORTS by Sverre Røed-Larsen NoFS 18th Conference SIKKERHET I DET GLOBALE SAMFUNN Hurdalsjøen en,, 9 June 2009

By learning from the past we aspire to improve the future. Johanna Runarson,, SRSA: Learning from accidents - 2008

Norway: Transport fatalities 1975-2000 3,5 3 2,5 Number killed per 100 millioner personkm Number killed per 10 millioner personhours 2 1,5 1 0,5 0 Cyclist Privat car Bus Train Air Ship Source: : Sverre Quale. AIBN

Fatal Railway Accidents 1957-2003 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Reisende Personale Andre i sporet Planoverganger 1957 1959 1961 1963 1965 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 Source: Ove Skovdahl, JBV - 2003

Accident scene at Aasta 4 January 2000

Single Track Line Consept Rena Rudstad Source: Ove Skovdahl, 2003

4 Main Accident Investigators and several reports The Government s. investigating. commission for this accident Groth Commission. The JBV (infrastructure manager) Accident Investigation Commission NSB BA (train operator) had its own accident investigation group The Police 4 November 2000 3 partiell reports (9.01.2000, 3.02.2000, 7.03.2000) Main report: : 18 April 2001 September 2000 2 October 2000 Other reports: About communication, health etc.

The Government Accident Investigation Commision: Possible Direct Causes: In the view of the Commission, the direct cause of the accident must either be a malfunction in the signalling system or human error. Indirect causes: Damage limitation measures Risk and Safety management Conclusion: In the view of the Commission, the Åsta accident occurred because of basic inadequacies in the Norwegian National Rail Administration with regard to safety consciousness and safety management.

Government Commission Recommandations 1 Overall safety management Signalling and interlocking system Rail traffic control centres Upgrading of old rolling stock In addition, the Groth Commission also recommended improvements within: Regulations for railway operations Norwegian Railway Inspectorate Train operation Securing technical installations Diesel tanks Storage of luggage on trains Fire services and emergency call centres Permanent accident commission

Government Commission Exemplified: Recommandations 2 Overall Safety Management Proactive safety management should be applied Safety Manager reporting to top management Safety Management systems Use of risk analysis Incident report systems Signalling and Interlocking system Reengineering of interlocking system NSB87 Installation of ATC (ATP) on all CTC lines Installation of Train Radio System Procedures for use of mobile telephones Rail Traffic Control centres Audible alarm General review

JBV Accident Commission Conclusions The Accident No failure indicated in signaling systems or other infrastructure. It is probable that Train 2369 made a SPAD at Rudstad exit signal and that this was the primary cause of the train collision. No reason has been found for the train 2369 to have passed the Stop signal. The Røros Line Safety Critical Factors The Underlying causes Lack of technical barriers Economic/ organisational matters 1990-97 97 Source: : Ove Skovdahl, JBV - 2003

NSB s recommendation excluded NSB s responsibility for the accident - with one exception: IF and only if - one of the trains had left the station against a red signal. identified some measures with relevance to the accident and several new measures of general character that could be further explored.

The Police report Responsible: Norwegian National Rail Administration (JBV) JBV had not developed necessary procedures concerning operation and maintenance of the signalling installations on the Røros line. JBV had constructed, built, controlled and approved these installations without the use of an independent third part to assess the processes used. The Police report underlined the lack of simulation and testing of the safety installations on the Røros line, and the police could not exclude the possibility of technical failures.

2005: A critical voice Trade Union leader: Politicians promised in 2000 increased financial support to modernisation and safety installations in the Norwegian railway. After the Åsta collision, the Norwegian National Rail Administration calculated the costs of necessary new safety installations to be around 400-500 million NOK (about 45 55 million EURO). In the budget for JBV the year after (2001), the amount of money for safety was enlarged with 20 million NOK (about 2,2 mill. EURO). In the following years: nothing. His conclusion was that Norwegian public authorities had not learned anything from the Åsta accident.

Train safety: Changes and improvements EXAMPLES: Safety measures in JBV, NSB and SJT Multimodal Accident Investigation Board As model: : Petroleum Safety Authority New research projects A new, proposed act on investigation Several meetings/seminars about learning from accidents also in Sweden

REMARKS No final conclusions yet! Tentatively: In general: wide long-term consequences for systematic safety management systems among involved companies But: difficult to identify direct relationships Provocation: report conclusions partly depending on the position in relation to main target group (pass. vs. parliament) Recommendations causes priority problems

Thank you for listening! For further comments Please, contact me: Sverre.rl@getmail.no

Læring etter ulykker i transportsektoren NoFS 2009, Hurdalsjøen, 8. 10. juni 2009 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, Jan Hovden, Erik Jersin og Fred Størseth Ranveig.K.Tinmannsvik@sintef.no Teknologi og samfunn

ACCILEARN Accident investigation and learning effects within transport organizations and across societal sectors Et samarbeid mellom: Univ. i Stavanger, Univ. i Lund, SINTEF/NTNU Statens havarikommisjon for transport (SHT), Statens helsetilsyn Teknologi og samfunn

Læring etter ulykker på ulike beslutningsnivåer Målsetning: Utvikle kunnskap om hvilke forhold knyttet til ulykkesgransking og oppfølging i etterkant som har størst betydning for læring etter ulykker. hvilke forhold fremmer/hemmer læring på de ulike nivåene (selskap/ bransje/ myndigheter)? Teknologi og samfunn

Analytisk rammeverk Kontekstuelle forhold Anbefalinger Forskningsspørsmål nr. 3 Granskningsprosess Forskningsspørsmål nr. 1 Ulykke Gr. rapport Forskningsspørsmål nr. 2 Oppfølging og læring (kort sikt) Oppfølging og læring (lengre sikt) Teknologi og samfunn Multinivå - LÆRING Tiltak/endringer Teknologi Myndigheter Bransje Selskap Individ Tid Org./ ledelse

Hva mener vi med læring? Læring: Identifiserte endringer i atferd, organisasjon/ ledelse eller teknologi som kan spores tilbake til ulykken. Multinivå læring: 1. Læring på ulike beslutningsnivåer (individ, selskap, bransje, myndigheter) 2. Læring av ulike typer og innhold (fra avvikskorreksjon til forbedring/ standardheving ). Teknologi og samfunn

Tilnærming Strategi: Velge ut noen alvorlige ulykker som har skjedd litt tilbake i tid; én ulykke fra hver av sektorene luftfart, jernbane og sjøfart. Hvilke spor har ulykkene etterlatt seg på selskapsnivå, bransjenivå og myndighets/-tilsynsnivå? Utvalgte case: Jernbane: Åsta-ulykken (2000) Sjøfart: Sleipner-ulykken (1999) Luftfart: Namsos-ulykken (1993) Teknologi og samfunn

Hva har vi lært? Hvordan kan vi lære mer? Teknologi og samfunn

Læring etter Åsta-ulykken foreløpige resultater Massive endringer i hele jernbanesektoren; generell økt sikkerhetsbevissthet, mer risikobasert sikkerhetsstyring, barrieretankegang. Innføring av tekniske tiltak, bl.a.: Akustisk alarm på togledersentralene Nytt kommunikasjonssystem - togradio (GSM-R) ATC (Automatic Train Control) på Rørosbanen (framskyndet pga. ulykken) Oppgradering av materiell (tog, sikringsanlegg) Endret standard for brennbart materiale i tog. Nytt ledelsesregime, sikkerhet ble et tydeligere linjeansvar Mer struktur på opplæring, trening (inkl. simulatortrening) Mer fokus på kriseberedskap (være forberedt på en ulykke) Forbedret dialog på ledelsesnivå mellom Jernbaneverket og NSB Teknologi og samfunn

Læring etter Åsta-ulykken, forts. Åsta-ulykken hovedfokus ( på høytrykk ) i 3 4 år, normalisering etter det, men Åsta sitter fortsatt i. NSB: Hele selskapet mer prosesstyrt; inkl. RAMS-metodikk (Reliability, Availability, Maintainability, Safety) i vedlikehold. NSB: Nye rutiner ved innmelding av telefonnummer til togledersentralen. Statens jernbanetilsyn (SJT): Styrket med flere stillingshjemler og flere med sikkerhetsfaglig kompetanse. Havarikommisjonen for sivil luftfart og bane (HSLB) ble etablert (nå: SHT Statens havarikommisjon for transport). Teknologi og samfunn

Forutsetninger for læring Granskningsprosessen: At granskningen er uavhengig At mandatet er vidt mht. årsaksforhold og at alle nivåer fra det operasjonelle til ansvarlig selskap og myndigheter granskes At granskningsgruppen har fagkunnskap på det aktuelle området og besitter en systematisk granskningsmetodikk At mandatet ekskluderer spørsmål om ansvar og skyld Granskningsrapporten: At rapporten gir en detaljert beskrivelse av hendelsesforløpet At rapporten gir konkrete tilrådninger At rapporten er offentlig og at den kommer raskt Oppfølgingsfasen etter ulykker: At berørte aktører medvirker ved utvikling av tiltak (dialog/samspill mellom myndighet og selskap) At myndighetene følger opp tilrådningene i rapporten At det finnes en kultur for læring hos aktørene. Teknologi og samfunn

Videre arbeid Dybdestudier - intervjuundersøkelse: kriterier for multinivå læring intervjuer med personell på ulike beslutningsnivåer vedr. hva man har lært (tiltak/endringer) og forutsetninger for læring. Identifisere de viktigste forutsetningene for effektiv læring etter ulykker; hva som fremmer/hemmer læring på de ulike nivåene (individ/ selskap/ bransje/ myndigheter). Teknologi og samfunn

Takk for oppmerksomheten! Teknologi og samfunn