Silje Haaskjold Sætre v/ Fylkesmannen i Hordaland Kaigaten 9 5020 BERGEN Deres ref. Deres brev av: Vår ref. Emnekode Dato 201400167-43 ESARK-41 19. august 2014 AJOH Sakspapirer i forbindelse med tilsyn. Vedlagt ligger etterspurt dokumentasjon i forbindelse med tilsyn på Kolstihagen sykehjem 25. 26. september 2014. Rune Eidset vil være kontaktperson for tilsynet. Han er å treffe på telefon: 53 03 30 52/ 95162129, eller epost rune.eidset@bergen.kommune.no. Med vennlig hilsen Anita Wøbbekind Johansen, Institusjonssjef Kolstihagen sykehjem Tlf: 53 03 25 01 / 41 123 567
TILSYN KOLSTIHAGEN SYKEHJEM 25. 26.09.14 Innhold 1. Organisasjonen Kolstihagen... 3 a. Organisasjonskart... 3 b. Stillingsbeskrivelser... 3 2. Opplysninger om Kolstihagen... 4 a. Avdelingene... 4 3. Sykehjemsleger... 5 a. Teamoverlege... 5 b. Sykehjemslege Marianne Takle... 5 c. Sykehjemslege Kyrre Pedersen... 5 4. Oversikt over de ansatte fordelt på avdelinger... 6 a. Rehabiliteringsavdelingen... 6 b. Nord... 7 c. 2AB... 7 d. 2C... 8 e. Dagsenter... 9 f. Natt... 9 g. Adm og renhold... 10 5. Praksis ved vurdering av og avgjørelse av samtykkekompetanse... 10 6. Rutiner om praksis i forbindelse med vurdering og vedtak om helsehjelp til pasienter som viser motstand.... 11 7. Overordnet faglig ansvarlig for vedtak. Ansvar og oppgaver til denne funksjonen... 11 8. Informasjon om journalsystemet og skriftlige rutinger for journalføring... 11 9. Opplæringsplan for fast ansatte, nyansatte, vikarer og ufaglærte... 11 10. Opplysninger om opplæring som er gitt siste året om kap 4a... 12 11. Rutiner og aktiviteter som inngår i ledelsens oppfølging og gjennomgang av styringssystemet ved sykehjemmet... 12 Side 2 av 13
1. ORGANISASJONEN KOLSTIHAGEN a. Organisasjonskart Utskrift av organisasjonskartet finnes på samtlige avdelinger. b. Stillingsbeskrivelser Kolstihagen sykehjem planlagte i desember 2013 et arbeidsseminar i 2014 (se årskalender, vedlegg 1), for å gjennomgå og forbedre lokalt internkontroll system. Side 3 av 13
Bakgrunnen var at det det siste året har kommet flere sentrale prosedyrer fra EFAS (Etat for alders- og sykehjem), som vi ville tilpasse lokale forhold. Kolstihagen sine stillingsbeskrivelser ble sist oppdatert i januar 2013. En mindre oppdatering av stillingsbeskrivelsen for avdelingssykepleier, ass avdelingssykepleier og fagsykepleier har blitt fremskyndet til før tilsynet. Innholdet er mye det samme, men vi har valgt å bruke EFAS sin mal som et utgangspunkt. Vedlagt (vedlegg 2) ligger stillingsbeskrivelser for sykehjemslege, institusjonssjef, fagsykepleier, avdelingssykepleier og assisterende avdelingssykepleier. Stillingsbeskrivelsene for avdelingssykepleier, ass avdelingssykepleier og fagsykepleier vil bli gjennomgått i arbeidsmiljøgruppen (02.09.14) før de blir endelig godkjent. 2. OPPLYSNINGER OM KOLSTIHAGEN Kolstihagen sykehjem er en kommunal institusjon i Bergen Kommune. Sykehjemmet har vært i drift 1995 og har 60 sengeplasser + et dagsenter med 10 plasser for personer med demenssykdom. Sykehjemmet har de siste årene vært under omorganisering, da en i større grad har gått over til korttidsplasser. a. Avdelingene Avdeling Avdelingssykepleier Antall plasser Type plasser Rehab Birgitte Walle 20 Rehabilitering Nord Anne Berit Karlsen 10 Somatiske langtidsplasser 2ab Ida Saxevik 20 19 korttid og 1 langtidsplass* for personer med demenssykdom. 2c Anne Berit Karlsen 10 Somatiske korttidsplasser. Dagsenter Ida Saxevik 10 Dagplasser for personer med demenssykdom. Side 4 av 13
* Langtidsplassen på avdeling 2ab skal avvikles ved naturlig avgang og omgjøres til korttidsplass, jmf byrådsvedtak vedrørende omfordeling av korttidsplassene i Bergen kommune. Avdelingssykepleier Anne Berit Karlsen er leder for nattevaktene. Personalkonsulent Anne Hopland er leder for renholdere og aktivitør. 3. SYKEHJEMSLEGER Kolstihagen sykehjem har to sykehjemsleger i henholdsvis 100 og 80 % stilling. I tillegg vil egen teamoverlege ha kontor ved institusjonen fra september 2014. a. Teamoverlege I etat for alders- og sykehjem er det opprettet en egen avdeling for sykehjemsmedisin. Avdelingen har ansvar for legetjenesten til de kommunale aldersog sykehjemmene. Avdelingen ledes av en avdelingsoverlege. Avdelingsoverlegen inngår i etatsjefens ledergruppe. Sykehjemmene er delt inn i tre team, der hvert team har en teamoverlege. Teamoverlegen rapporterer til avdelingsoverlegen. Arbeidsoppgaver: Lede sykehjemmene i sitt team. Faglig og administrativt ansvar for det medisinske tilbudet i sitt team. Følge opp og bidra til god medisinskfaglig kvalitet ved institusjonene. Skal arbeide 75% som sykehjemsoverlege. b. Sykehjemslege Marianne Takle Marianne Takle har det medisinske ansvaret for rehabiliteringsavdelingen og for avdeling Nord. Hun har 80% stilling ved sykehjemmet. Går korte vakter, slik at hun er på jobb alle hverdager. c. Sykehjemslege Kyrre Pedersen Kyrre Pedersen har det medisinske ansvaret for avdeling 2ab og avdeling 2c. Han har en 100% stilling ved sykehjemmet og jobber alle hverdager. Side 5 av 13
4. OVERSIKT OVER DE ANSATTE FORDELT PÅ AVDELINGER a. Rehabiliteringsavdelingen Side 6 av 13 Avd. spl 100 Birgitte Walle 16.06.2008 Ass.avd.spl. 75 Anita A. Skar 01.11.2000 Rita Midthun (Christian Sykepleier 100 Gonzales) R. Midthun vikar tom 30.04.15. 10.01.1996 Sykepleier 100 Hege Kristiansen 04.12.1995 Sykepleier 80 Margaret Thorseth (Rita Midthun) M. Thorseth vikar tom 30.04.15. 01.05.2014 Sykepleier 75 Cornelia Barbu Perm i 33,34% tom 31.01.15, vikar M. Thorseth 22.10.2007 Sykepleier 75 Babita Roopan 20.08.2014 Ingunn Spes.hjpl. 100 Nordanger 01.11.1999 Fagarb 100 Are Otterstad 28.08.2000 Judy Ann Fagarb 100 Poblete 27.08.2012 Fagarb 100 Elsa Haugland 21.06.2003 Fagarb 75 Monica Sandal 16.10.2000 Fagarb 55 Ann Kristin Semmingsen 16.12.2013 Fagarb 50 Hanne Britt Mæland 04.12.1995 Assistent 60 Bodil Stevnebø 12.10.2002 Assistent 50 Herdis Bjordal 10.01.1996 Sherley Assistent 19,7 Espinoza 25.03.2013 Fagarb 16,4 Betty Bekele 14.10.2013 Martine Med stud 14,1 Nordnes 27.01.2014 Spl. stud 14,1 Caroline Løseth 10.03.2014
Assistent 13,2 Cecilie Tvedt Perm u/lønn tom 20.06.15. 27.02.2012 Melvin Fagarb 13,2 Asmiralde Perm u/lønn tom 31.08.14. 12.08.2013 Spl stud 13,2 Synne Aase 12.08.2013 b. Nord Anne Berit Avd. spl 40 Karlsen (+ 40% 2c og 10% natt) 01.10.2007 Ass.avd.spl. 100 Marc Pecson 14.06.2010 Josephine Sykepleier 100 Grajo 21.11.2010 Fagarb 100 Aud S Knudsen 01.09.1996 Fagarb 100 Lucy Tvedt 15.08.2000 Francis E. Fagarb 80 Siegue 17.09.2012 Assistent 39 Anna Sambou 02.06.1997 Thea Eide Med. stud. 13,15 (Arman Nezhad) T. Eide vkar tom 12.09.14 14.01.2013 Maja Bøe Med. stud 19,72 Nyland 14.10.2013 Vernepl. stud 13,15 Silje H.A.Låstad 03.12.2012 Assistent 19,72 Arman Nezhad A. Nezhad vikar tom 12.09.14. 13.02.2012 Assistent Letekidan Hagos (Miia 13,73 Maria Virtanen) L. Hagos vikar tom 30.06.15. 12.11.2012 Spl. stud Elisabeth 19,72 Mayer Slutter 10.08.14. 12.11.2012 Fagarb 19,72 May Nygård 03.11.2003 c. 2AB Side 7 av 13
Avd. spl 100 Ida Saxevik 20% konteres på dagsenteret 21.06.2004 Ass.avd.spl. 100 Monica Ciamulska 30.08.2008 Anne Katrine Løberg Ass.avd.spl. 100 (Kristin Johnsen) Løberg vikar tom 28.02.15 01.09.2014 Chimed-Ochir Sykepleier 100 Gendenravjaa 20.08.2012 Sykepleier 92 Elisabeth Mayer 12.11.2012 Sykepleier 80 Anahit Davitian 23.02.2002 Vernepleier 80 Silje Laastad 03.12.2012 Spes.hjpl. 100 Karen Ann Grønning 25.05.2009 Melvin Asmiralde Hj.pl 100 (Kenneth Knudsen) Asmiralde vikar tom 31.08.14. 12.08.2013 Fagarb 90 Stine Enæs 01.06.2009 Fagarb 80 Guisela Egeland 11.08.1997 Fagarb 80 Ane Tennebekk 02.08.1999 Fagarb 75 Elizabeth Gebremichael 22.09.1996 Fagarb 50 Bjørg Nordtveit Slutter 01.10.14, deler går til Laastad. 10.01.1996 Fagarb 50 Mark Masaganda (Irmelin Høgstein-Nilsen) Masaganda vikar tom 26.10.14 19.08.2013 Fagarb 26,13 Brukes på løse vakter Fagarb 50 Tone Kristin Nordbotten Vikar tom 31.08.15 14.02.2007 Assistent 19,72 Astrid Aloysius 04.02.2013 Spl stud 19,72 Katrine Norum Johnsen 01.04.2013 Assistent 19,72 Kahled Alastal 08.03.2010 Spl stud 13,38 Armina Amookhteh 20.04.2009 Assistent 13,15 Rolf Vågen 04.08.2014 Assisent 13,15 Malin Hoff 14.10.2013 Assistent 13,15 Ninni Nguyen 12.12.2011 Assistent 13,15 Adrian Kvinge 13.09.2010 Mark Anthony Fagarb 13.15 Masaganda Perm tom 26.10.14 19.08.2013 Spl stud 13,15 Lynnette Nilsen 03.06.2013 Med stud 13,15 Elise Severson 04.11.2013 Spl stud 13,15 Suzanne Tvedt 01.03.2011 d. 2C Side 8 av 13
Avd. spl 40 Anne Berit Karlsen 01.10.2007 Ass.avd.spl. 100 Lise Johannessen 11.12.2006 20% perm tom Sykepleier 100 Ingrid Holen 25.01.15 01.10.2007 Sykepleier 50 Hillbjørg Igland 14.10.2013 Elin Anna Fagarb 100 Kjartansdottir 13.10.2003 Fagarb 92 Lisa Husa 01.02.2000 Sissel Larsson- Spes. hjelp. 80 Wallem 02.09.1996 Assistent 50,00 Vibecke Johnsen 01.01.1996 Assistent 27,70 Mahmonir Javaz 12.12.2006 Spes. spl 20,00 Anne Mette Arolkar 22.03.1996 Assistent 19,72 Nadya Ibrahim 10.09.2001 Assistent 14,08 Hilde Fotland 01.09.2008 Fagarb 13,15 Virignia Blummenfelt 01.01.2009 Helg 10,33 Vakant e. Dagsenter Fagarb 80 Eli Olsen Grønhaug 10.01.1996 Spes. hjepl. 100 Kari Vatne Perm i 20 %. Vikar: Ane Tennebekk (fagarbeider). 01.01.1996 f. Natt Side 9 av 13 Sykepleier 80,00 Angelica Rønhovde 21.09.2009 Sykepleier 80,00 Cherry Velasco 01.09.2010 Sykepleier 74,94 Anne Marit Hamre 19.08.2013
Sykepleier 51,63 Rohan Erdal Rørvik 05.10.2009 Sykepleier 75,00 Adriana Svecova (Tone Nordbotten) Svecova vikar for helsefagarb tom 31/8-15 04.07.2013 Fagarb 100 Frank Nygård 26.02.2009 Fagarb 70,42 Anne Løvstakken 05.10.2009 Fagarb 26 Masud Alamdari 01.04.2006 Assistent 26,06 Lene Nordeide 05.10.2009 g. Adm og renhold Institusjonssjef 100 Anita W. Johansen 2000 Fagsykepleier 50 Anne Mette Arolkar 22.03.1996 Personalkons. 100 Anne Hopland Leder for renhold + aktivitør 05.02.2001 Økonomikons. 20 Turid Sandstad 11.07.2005 Økonomikons. 20 Thanarak Jaengbamrung (Tone Larsen) Vikar tom 11.11.14. 13.08.2012 Aktivitør 80 Thanarak Jaengbamrung 13.08.2012. Renholder 100 Anne Birthe Nordhus 01.08.1999 Renholder 100 Sukanya Johnsen 08.04.2004 5. PRAKSIS VED VURDERING AV OG AVGJØRELSE AV SAMTYKKEKOMPETANSE Se lokal prosedyre (vedlegg 3) og sentral retningslinje utarbeidet av Etat for aldersog sykehjem (vedlegg 4). Side 10 av 13
6. RUTINER OM PRAKSIS I FORBINDELSE MED VURDERING OG VEDTAK OM HELSEHJELP TIL PASIENTER SOM VISER MOTSTAND. På grunn av tilsynet har vi fremskyndet den delen av internkontroll systemet som omhandler vurdering og vedtak om helsehjelp til pasienter som viser motstand se vedlagt prosedyre (vedlegg 3). Prosedyren vil bli tatt med til neste kvalitetsutvalg 20. august 2014, for godkjenning. Gjennomgang av resten av vårt internkontrollsystem er nå utsatt fra august til oktober, grunnet tilsynet. 7. OVERORDNET FAGLIG ANSVARLIG FOR VEDTAK. ANSVAR OG OPPGAVER TIL DENNE FUNKSJONEN Institusjonssjef er overordnet faglig ansvarlig for vedtak som fattes ved Kolstihagen sykehjem (jmf beskrivelse i lokal prosedyre, vedlegg 3, punkt 6.0). Institusjonssjefen er ansvarlig for at driften gjennomføres etter gjeldende lover og kvalitetskrav. Institusjonssjefen skal utarbeide og iverksette gode rutiner for internkontroll og er overordnet ansvarlig for opplæringstiltak, veiledning og undervisning av personell på sykehjemmet. (Jmf stillingsbeskrivelsen, vedlegg1). Institusjonssjefen på Kolstihagen har delegert ansvaret for internundervisningen til fagsykepleier, som planlegger internundervisningen for et halvt år frem i tid (se vedlegg 5). 8. INFORMASJON OM JOURNALSYSTEMET OG SKRIFTLIGE RUTINER FOR JOURNALFØRING Kolstihagen sykehjem benytter profil som EPJ system. I lokal Internkontroll for beboer kapittel 5 er journalføring omtalt (se vedlegg 6). 9. OPPLÆRINGSPLAN FOR FAST ANSATTE, NYANSATTE, VIKARER OG UFAGLÆRTE Samtlige ansatte får utlevert et eksemplar av lokal prosedyre som omhandler vurdering av samtykkekompetanse og helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse, som motsetter seg helsehjelp (se vedlegg 3). De ansatte må signere på at de har lest prosedyren. Prosedyren vektlegges under internundervisning 2 ganger i året, og til undervisning av helgeansatte og ferievikarer. Samtidig skal samtlige ansatte i løpet av høsten gjennomføre E-læringsprogrammet om pasient- og brukerrettighetsloven kap 4a finner en på helsedirektoratet sine sider: http://pasientrettighetsloven.helsedir.no/ Dette for å sikre tilstrekkelig bakgrunnskunnskap. Side 11 av 13
Alle nyansatt skal få opplæring i lokal prosedyre (vedlegg 3), noe som er markert i introduksjonsheftet del 1 (se side 21 i vedlegg 7). Nyansatte må også gjennomføre E-læringsprogrammet nevnt over. Det signeres i nyansattheftet når en har gitt opplæring/har tatt kurs (se side 21 i vedlegg 7). 10. OPPLYSNINGER OM OPPLÆRING SOM ER GITT SISTE ÅRET OM KAP 4A Det arrangeres årlige assistentkurs og norskkurs for flerkulturelle medarbeidere hvor både tvang/samtykkekompetanse og etikk er tema (se program 2013 vedlegg 8). Vi har hatt deltagere fra Kolstihagen sykehjem på begge disse kurs. Det skal arrangeres et tilsvarende kurs høsten 2014. Fagsykepleier på Kolstihagen er etikkveileder og har hver mandag etiske refleksjonsgrupper (se vedlegg 9). En har på flere av disse refleksjonsmandagene vært innom emner som bruk av tvang. Vi har hatt internundervisning i kap 4a i 2012 og 2013 (se deltakerliste, vedlegg 10). Våren 2014 ble internundervisningen utsatt grunnet sykdom. Det er satt opp 2 undervisninger i kap 4a høsten 2014 (se vedlegg 5). Vi hadde kveldsundervisning for alle helgeansatte 26. mars 2014, hvor kap 4a var et av temaene (se vedlegg 11). 19 helgeansatte deltok på hele undervisningen (se vedlegg 12). Det ble utført interntilsyn 14.11.2012 i forhold til kap 4a. Frida Fasmer fungerte som tilsynsmyndighet ovenfor Kolstihagen sykehjem. Vedlagt ligger program (vedlegg 13) og funn (vedlegg 14). 11. RUTINER OG AKTIVITETER SOM INNGÅR I LEDELSENS OPPFØLGING OG GJENNOMGANG AV STYRINGSSYSTEMET VED SYKEHJEMMET Ledergruppe Sykehjemmets ledelse består av institusjonssjef, avdelingssykepleiere, fagsykepleier og personalkonsulent. Det avholdes møter i ledergruppen hver tredje torsdag (3 timer). Innkallinger sendes ut til deltakerne ca for 1 år om gangen, via Outlook. Lederteamene står også oppført på årskalenderen (se vedlegg 1) som lages i desember. Det skrives referat etter møtene. Kvalitetsutvalg Side 12 av 13
Sykehjemmet har et kvalitetsutvalg som består av institusjonssjef, fagsykepleier, begge sykehjemslegene, avdelingssykepleierne og verneombud. Kvalitetsutvalget har møter 4 ganger per år, datoene planlegges på årskalenderen. Det skrives referat etter møtene. Arbeidsmiljøgruppe Sykehjemmet har en arbeidsmiljøgruppe (AMG) som har møter 4 ganger per år, møtene planlegges på årskalenderen. Deltakerne er institusjonssjef, avdelingssykepleiere, verneombud, plasstillitsvalgt for NSF, plasstillitsvalgt for fagforbundet og 2 representanter fra avdelingene (rehab og renhold). I AMG tar en opp aktuelle saker vedrørende arbeidsmiljø. Det skrives referat etter møtene. Balansert målstyring, driftsoppfølging og møter i regi av EFAS Sykehjemmet styres etter balansert målstyring, og en rapporterer til EFAS og Byrådsavdelingen for Helse og omsorg via styringskortet hvert kvartal på utvalgte indikatorer. Etat for alders- og sykehjem har årlig driftsoppfølging på sykehjemmet, hvor en tar utgangspunkt i styringskortet og handlingsplanene til sykehjemmet. Institusjonssjef deltar på månedlige møter for samtlige institusjonssjefer i Bergen kommune og på møter i team 2 (institusjonssjefer fra 7 sykehjem, etatssjef og rådgiver fra etaten deltar). Samkjøring; fagsykepleier og institusjonssjef Siste mandag hver måned har fagsykepleier og institusjonssjef et møte på 45 minutt, for å gå gjennom aktuelle saker. Møtet er planlagt på Outlook kalenderen for 1 år av gangen. Det skrives ikke referat etter møtene. Samhandlingsmøte En gang per halvår har institusjonssjef og sykehjemslegene et samhandlingsmøte på en time. Møtet planlegges via Outlook kalender og på årskalenderen. Det skrives referat etter møtene. Møtet i mai ble utsatt grunnet sykefravær. Annet Sykehjemmet lager årlige handlingsplan, kompetanseplan og årskalender. Side 13 av 13