SERAF RAPPORT 1/2013. Statusrapport 2012 LAR som det vil bli fremover?

SERAF RAPPORT 1/2013 Statusrapport 2012 LAR som det vil bli fremover? Helge Waal, Kari Bussesund, Thomas Clausen, Atle Håseth, Pål H Lillevold Senter for rus- og avhengighetsforskning, SERAF Nasjonalt kompetansesenter for legemiddelassistert rehabilitering Avdeling spesialiserte ruspoliklinikker, ASP 1

Forord LAR i Norge har helt fra starten vært under årlige vurderinger og revisjoner, Fra 2001 er det gitt ut årlige rapporter som etter hvert har funnet en fast form. Rapporteringen blir nå innarbeidet i de elektroniske journalsystemene. De årlige rapportene er basert på aggregerte tall uten mulighet til personidentifikasjon. Denne årlige rapporteringen gir godt grunnlag for å bedømme utviklingen og for å vise forskjeller mellom sentrene og regionene. Rapportene diskuteres i ledermøter og skal derfor kunne gi grunnlag for endringsmål og forbedringer. Denne rapporten er den andre etter at LAR er blitt inkludert i helseforetakenes tilbud om rusbehandling og viser hvordan integreringen er organisert og ledes. Endringene er nå godt etablert og dette skulle gi grunnlag for å vurdere om organisasjonsendringene har positive eller negativ konsekvenser. Bak innhentingen av materialet ligger det en betydelig innsats i mange sentre og av mange medarbeidere. Det er naturlig å takke alle som samvittighetsfullt har bidratt med tid og krefter til dette arbeidet i en ofte travel hverdag. Det er ikke mange land det er naturlig å sammenligne seg med som har et system med en årlig statusrapportering for LAR. Gjennom det systematiske arbeidet som er gjort i Norge de siste årene, er vi i en relativt god posisjon til å dokumentere og evaluere utviklingen i LAR-behandling, selv om det også finnes forbedringspotensiale her. Oslo juni 2013 (s) (s) (s) (s) (s) Helge Waal Kari Bussesund Thomas Clausen Atle Håseth Pål H Lillevold 2

LAR I NORGE..4 LAR i Helseforetakene... 4 Statistikk og utvikling... 12 Antall i behandling... 12 Inntak... 12 Utskrivninger... 14 Noen gang i behandling... 16 Dødsfall i LAR... 17 Behandlingsoppgaver og ressurser... 18 STATUSUNDERSØKELSEN 2012... 20 Svarprosent... 20 Andel ukjente hvor mange, hva betyr det?... 20 Hvem har svart?... 21 Kjønn og alder... 23 AKTUELL SITUASJON... 25 Retensjon... 25 Sosial funksjon... 26 Boligforhold... 27 Smittestatus (blodsmitte)... 28 MEDIKAMENTELL BEHANDLING... 30 Medikamentvalg... 30 Dosering... 31 Behandlende lege.... 33 Forskrivning av andre medikamenter... 34 KONTROLLTILTAK... 35 Utlevering av medikament... 35 Utleveringssted... 35 Kontrollprøver... 37 PSYKOSOSIAL BEHANDLING... 38 Overført forankring av hovedansvaret for behandlingen... 38 Målsetting for behandlingen... 39 HELSETILSTAND SISTE 4 UKER... 44 Psykisk helse... 44 Fysisk helse... 46 RUSMIDDELBRUK... 48 Opioider... 48 Cannabis... 49 Benzodiazepin... 49 Sentralstimulerende midler... 50 Samlet vurdering av rusmiddelbruken siste 4 uker... 51 SOSIAL FUNKSJON SISTE ÅR... 55 Kriminalitet... 55 Overdoser og selvmordsforsøk... 55 Bruk av rusmidler siste år... 57 FORNØYDHETSMÅLINGER... 58 Pasientens vurderinger... 58 Behandlers vurdering... 59 Endringsbehov... 59 SAMMENDRAG og vurderinger... 60 TABELLARISKE OVERSIKTER... 65 Norge og helseregionene... 65 Helseregion Øst... 73 Helseregion Sør... 81 Helseregion Vest... 89 Helseregion Nord... 97 3

LAR I NORGE LAR i Helseforetakene Organiseringen av sykehusene som statlige helseforetak har sammen med rusreformene fra 2004 ført til at TSB tverrfaglig spesialisert rusbehandling er et ansvar for helseforetakene. Retningslinjene for LAR som kom i 2010, fastslår videre at LAR skal være en del av det ordinære tilbudet innen TSB. Statusrapporten for LAR ble derfor i samsvar med dette i 2012 strukturert i forhold til helseforetakene. Dette gjelder også denne rapporten. Nedenfor følger en oversikt slik situasjonen nå er: Oslo Universitetssykehus HF Oslo Universitetssykehus HF dekker i dag LAR i alle bydelene i Oslo utenom Groruddalen. Akershus universitetssykehus HF dekker Follo og Romerike og Groruddalens bydeler i Oslo. Sykehuset Innlandet HF har ansvaret for Hedmark og Oppland. Sykehuset Østfold HF dekker hele Østfold. Vestre Viken HF dekker Asker og Bærum og hele Buskerud Sykehuset i Vestfold HF dekker hele Vestfold Telemark sykehus HF dekker Telemark fylke Sørlandet sykehus HF dekker Aust- og Vest-Agder Stavanger universitetssykehus HF dekker Sør-Rogaland Helse Fonna HF dekker Nord-Rogaland og Sunnhordaland (19 kommuner) Helse Bergen HF dekker Bergen og Nord-Hordaland Helse Førde HF dekker Sogn og Fjordane Rusforetaket Midt-Norge HF er et eget helseforetak som dekker Møre og Romsdal, Sør- og Nord-Trøndelag etter avtale med helseforetakene i disse fylkene. Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) har dekket hele Nord-Norge, men deler nå ansvaret for kommunene i Salten med Nordlandssykehuset HF. Helseforetakene organiserer TSB ulikt i forhold til det psykiatriske tilbudet og LAR ulikt innen dette igjen. Nedenfor følger en oversikt Oslo Universitetssykehus, HF Organisering: Tidligere LAR Øst inngår i Spesialiserte ruspoliklinikkers avdeling (SPA) som er en del av Senter for rus- og avhengighetsbehandling, organisert under Klinikk for psykisk helse og avhengighet. Rettighetsvurderinger: Senter for rus og avhengighetsbehandling har eget inntaksteam som gjør rettighetsvurderinger. Ledelse: Leder for SPA er også leder for LAR. Leder rapporterer til leder Senter for rus- og avhengighetsbehandling. Befolkningsgrunnlag: 510 400 4

LAR er altså organisert i en poliklinikk i en rusavdeling som er underlagt en overordnet psykiatri- og rusklinikk Akershus universitetssykehus HF Organisering: ARA (Avd. rus og avhengighet) er en egen avdeling innen Divisjon for psykisk helsevern. Avdelingen ledes av overlege og består av 4 ruspoliklinikker (ARA Øvre Romerike, ARA Nedre Romerike, ARA Groruddalen, ARA Follo poliklinikk) samt 3 avgiftningsenheter, en ROP-enhet og en utredningsenhet. Enkelte LAR-pasienter med alvorlig psykisk lidelse følges opp av DPS, gjerne med veiledning fra ARA. Rettighetsvurderingen: Vedtaksorgan for LAR er lagt til ARA Vurderingsteam og derfor sentralisert for å få mest mulig lik praksis. Rettighetsvurdering gjøres i forhold til TSB. Det gis ikke rett til LAR som selvstendig vurdering LAR godkjennes som adekvat behandlingsintervensjon innen rett til TSB. Vurderingsteamet er tverrfaglig (inkludert 2-3 overleger), og i utgangspunktet er alle poliklinikkene representert. Ledelse: Hver poliklinikk under ARA har sin egen ledelse med overordnet avdelingssjef i ARA. Saksforberedelse for LAR skjer på den enkelte poliklinikk, som også følger opp pasienten direkte med deltagelse i ansvarsgruppe, evt. polikliniske samtaler, m.m. Befolkningsgrunnlag: 500 000 LAR er altså integrert i TSB som er en egen avdeling i en felles divisjon for psykisk helse. Det er utpekt en koordinator for LAR-virksomheten. Sykehuset Østfold HF Organisering: Avdeling for tverrfaglig spesialisert rusbehandling er en egen avdeling i Klinikk for psykisk helsevern. Avdelingen ledes av avdelingssjef og består av 5 Sosialmedisinske poliklinikker samt 2 døgninstitusjoner. LAR arbeidet i Østfold er forankret i hver Sosialmedisinske poliklinikk - 5 poliklinikker totalt (Askim, Halden, Sarpsborg, Moss og Fredrikstad). Rettighetsvurderinger i fht LAR gjøres på lik linje med all annen rettighetsvurdering til TSB - og forankres i hver enkelt poliklinikks tverrfaglige inntaksteam (lege, psykolog og sosialfaglig kompetanse er representert) Inntaksteamet ledes av poliklinikkens seksjonsleder og formell beslutning om LAR inn eller LAR ut tas av poliklinikkens lege. Ledelse: Hver poliklinikk styrer sitt LAR-arbeid på lik linje med annen TSB. Hver poliklinikk har sin leder og i LAR saker er det poliklinikkens lege som beslutter LAR inn og LAR ut. Det er med dette 5 ledere og 5 leger tilknyttet poliklinikkene i Østfold som leder LAR arbeidet. Befolkningsgrunnlag: er ca 300 000 (hele Østfold utenom Rømskog) LAR er også i Østfold integrert i TSB som er en avdeling i overordnet klinikk for psykisk helse. En rådgivende lege for poliklinikklegene og en koordinator skal sikre en felles praksis uten å gå inn i enkeltsaker. Sykehuset Innlandet HF Organisering: LAR Innlandet har Divisjon psykisk helsevern som overordnet enhet og er plassert i DPS-enhetene. Generelle rusteam (som ikke omfatter LAR) er også organisert som deler av poliklinikkene ved DPS ene. TSBs sengeavdelinger er 5

organisert under Avdeling for rusrelatert psykiatri og avhengighet, og LAR benytter disse spesialavdelingene etter behov (avgiftning, stabilisering, utredning med mer), men er ellers uten spesiell tilknytting til denne avdelingen. DPS Hamar har en egen ruspoliklinikk. LAR teamet er tilknyttet ruspoliklinikken med egen teamkoordinator og dekker hele Hedmark fylke, nedslagsfelt 194 000. LAR Lillehammer er integrert i Rusteamet ved DPS Lillehammer, poliklinikk Lillehammer og har ikke egen ledelse. LAR Lillehammer dekker Lillehammer kommune og kommunene i Gudbrandsdalen med nedslagsfelt 71 000. LAR Gjøvik er et eget team ved Gjøvik DPS, poliklinikk Gjøvik, med egen koordinator. LAR Gjøvik dekker Vest-Oppland (Gjøvik, Toten, Land, Valdres og Hadeland) med nedslagsfelt 116 500. Rettighetsvurderingene gjøres ved de enkelte poliklinikkene som del av løpende søknadsvurderinger etter utredning ved LAR-konsulenter og LAR-lege. Ledelse: Det er ingen felles ledelse, men en person i staben for divisjonsdirektør psykisk helse har en koordinerende funksjon, og merkantile og regnskapsmessige funksjoner koordineres også i divisjonen sentralt. Teamene ved de tre DPS ene møtes 4 ganger i året, og teamkoordinatorer, LAR-lege, enhetsleder ved de tre poliklinikkene og LAR-ansvarlig i direktørens stab møtes to ganger i året. Samlet befolkningsgrunnlag: 381 500. LAR i Oppland og Hedmark er som det fremgår organisert etter en integrasjonsmodell bygget på tre DPS er i Divisjon psykisk helse. I to DPSpoliklinikker er LAR organisert som egne LAR-team med egen teamkoordinator, mens LAR i den tredje DPS-poliklinikken er integrert i et generelt rusteam. LARvirksomheten i de tre DPS ene er likestilt uten egentlig koordinerende myndighet. Sykehuset Vestre Viken HF Ansvarlig overordnet enhet er Klinikk for Psykisk helse og Rus. Klinikken har organisert LAR i to ulike enheter som betjener forskjellige geografiske områder. Poliklinikk for Rus og Avhengighet (PRA) - har ansvaret for LAR i Asker og Bærum Organisering: PRA er organisert under Bærum DPS som en egen TSB-poliklinikk. Rettighetsvurderinger: Vurderingsteamet i PRA har beslutningsmyndigheten og består av et tverrfaglig team. Vurderingsteamet behandler alle henvisninger til PRA. Fra høsten 2013 skal det bli felles inntak ved DPSene i Vestre Viken, og da vil rettighetsvurderinger skje i et felles inntaksteam med de andre seksjonene ved Asker og Bærum DPS. Ledelse: LAR har ingen egen ledelse, seksjonsleder for PRA har ansvaret for LAR på linje med andre behandlingstilbud ved poliklinikken. PRA har ansatt en LARkoordinator som fungerer som bindeledd mellom fastleger, kommunene og et legenettverk av LAR-leger. Legenettverket er 5 rådgivende LAR-leger som for øvrig er overleger/psykiatere i Asker DPS, Bærum DPS, PUT, og i ARA ved avgiftningsenheten på Bærum sykehus (SAU-B). Disse er gjort tilgjengelige for medisinske spørsmål knyttet til LAR. Videre har LAR i Asker og Bærum to fora for felles tverrfaglighet og drøftninger. Et månedlig Drøftingsmøte som behandler enkeltsaker som spørsmål om inklusjon, eksklusjon, doseendringer, permisjoner, gravide i LAR med mer. DPS, kommunene og fastlegen inviteres. Prinsippmøte behandler LAR-spørsmål av mer prinsipiell karakter. DPS, kommunen, fastleger og 6

apotekene blir invitert til å melde saker og diskutere. Brukerorganisasjoner bli også invitert. Befolkningsgrunnlag: 175 000 LAR Drammen har ansvaret for LAR i Buskerud. Organisering: LAR er en egen Seksjon for LAR, Drammen i Avdeling for rus og avhengighet (ARA). Pasientarbeidet foregår for det alt vesentligste i ansvarsgruppemøter ute i kommunene. Rettighetsvurdering: Henvisninger til LAR blir på lik linje med andre henvisninger til TSB behandlet i Sentralt inntaksutvalg i ARA, tverrfaglig sammensatt. Ledelse: Seksjonsleder er underlagt avdelingssjef i ARA. Utskrivningssaker, overflyttingssaker fra andre helseforetak og andre pasientsaker behandles i LAR Vurderingsutvalg. Utvalget består av avdelingssjef, overlege og seksjonsleder Befolkningsgrunnlag:240 000 Vestre Viken HF har som det fremgår to ulike modeller for LAR, begge integrert i TSB men den ene er en egen seksjon i en TSB-avdeling og den andre en integrert del av en ruspoliklinikk organisert under DPS. Den ene har egen stab i en seksjon mens den andre integrerer fagpersonalet både i rusteamet og i øvrige deler av virksomheten med stor vekt på integrering i kommunale nivåer. Sykehuset i Vestfold HF: Organisering: LAR Vestfold er en egen enhet i Avdeling for rusbehandling, Sykehuset i Vestfold, Klinikk for psykisk helse og rusbehandling. Rettighetsvurderinger: Enhet LAR har tverrfaglig inntaksmøte som vurderer henvisninger til LAR behandling. Klagesaker og avslag behandles i et felles inntaksutvalg for Avdeling for rusbehandling, hvor inntaksansvarlig og psykolog i LAR deltar. Ledelse: LAR Vestfold har egen enhetsleder underlagt avdelingssjef i Avd. for rusbehandling Befolkningsgrunnlag: 235 000 LAR er derfor en egen enhet innen rusavdeling som er sideorganisert med psykiatrisk avdeling i en felles klinikk. Sykehuset i Telemark HF Organisering: LAR er organisert under Psykiatrisk klinikk, Distriktspsykiatriske sentre. DPS Skien: LAR organisert under ERP (Enhet for rus og psykiatri): DPS Porsgrunn/Vestmar: LAR organisert under ROP (Rus og psykiatri-team) i Porsgrunn og ambulant team i Vestmar(Kragerø/Bamble/Drangedal) DPS Notodden/Seljord: LAR organisert under felles rusteam Notodden/Seljord. Rettighetsvurderinger: Eget inntaksteam for LAR ble avviklet 2009. Inntak og utskrivninger er nå lagt til inntaksteam i hver DPS. Ledelse: LAR ledes fra hver enkelt DPS. Felles rådgivende lege sluttet høsten 2010. Spesialkonsulent har fortsatt visse rådgivnings- og koordineringsoppgaver. Befolkningsgrunnlag: 170 000 I dette helseforetaket er TPS organisert som en del av psykiatriske avdelinger og LAR integrert forskjellig i hvert DPS avhengig av hvilke enheter som passer. LAR tilbudet koordineres av en egen koordinator som også har kliniske oppgaver. 7

Sykehuset Sørlandet HF Organisering: LAR er organisert under Klinikk for Psykisk Helse, Avdeling for rus og avhengighetsbehandling (ARA). ARA organiserer tverrfagligs spesialisert rusbehandling (TSB) i poliklinikker og døgnavdelinger. Det er 2 TSB-poliklinikker, en i Vest-Agder (innb tall: 176.353) og en i Aust-Agder (innb.tall 112.771). Poliklinikkene er organisert i team. Dette vil si at det er egne LAR team både i Austog i Vest-Agder. Rettighetsvurderinger: SSHF har felles inntaksteam for hele ARA og gjør rettighetsvurderinger for alle søknader. Inntaksteamet sender henvisningene for anbefaling (råd) til LAR-teamene som sender tilbake anbefalinger. Ledelse: LAR ledes av teamledere under enhetsleder for TSB-poliklinikk. Befolkningsgrunnlag: Vest-Agder 176 350, Aust-Agder 113 000 LAR er altså i dette helseforetaket organisert som egne team innen ruspoliklinikker som er enheter i en rusavdeling. Rusavdeling og psykiatrisk avdeling er organisert i en felles klinikk. Stavanger universitetssykehus Helse Stavanger HF Organisering: LAR er organisert under Psykiatrisk divisjon, Avdeling for unge voksne. Denne avdelingen har flere enheter med ansvar for rusbehandling slik som PUT Stavanger, PUT Sandnes, OBS-team(oppsøkende behandlingsteam) og en døgnenhet som har som målgruppe pasienter med ROP lidelser. Rettighetsvurderinger: LAR Helse Stavanger er organisert som en egen vurderingsenhet med poliklinikk Ledelse: LAR Helse Stavanger er organisert med egen leder og nestleder(1/2 stilling). Befolkningsgrunnlag: 325 000 LAR er altså her organisert som én av flere TSB-enheter innen en psykiatrisk avdeling under psykiatrisk divisjon. Helse Fonna HF Organisering: LAR er en del av Rus og psykiatrienheten (ROP) som består av LAR og Poliklinikk for rusbehandling /PUT. ROP er en enhet under Seksjon for spesialisert behandling i Klinikk for psykisk helsevern. Rettighetsvurderinger: Vurderingsenheten i ROP vurderer alle henvisningene til all behandling som tilbys innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Ledelse: Leder av ROP (LAR/PUT) i Helse Fonna er «funksjonsleder», det vil si 4. linje leder, uten budsjettansvar, men med ansvar for personal, kompetanse, drift, adm. ansvar. Innspill til oppbygging av LAR, behov for økt bemanning etc. kan meldes opp Befolkningsgrunnlag: 176 300 Her er altså LAR en enhet innen TSB-avdeling som igjen er underlagt en klinikk for psykiatri og rus (psykisk helsevern). Helse Bergen HF Organisering: LAR er en seksjon i Avdeling for rusmedisin (AFR) i Helse Bergen og organisert som en poliklinisk enhet ansvarlig for oppfølgingen av pasientene i LAR i Helse Bergen sitt opptaksområde. Avdeling for rusmedisin er en enhet parallelt med psykiatrisk og somatisk divisjon. 8

Rettighetsvurderinger: Et eget team i vurderingsenheten i Avdeling for rusmedisin rettighetsvurderer alle henvisninger til LAR. Overlege i LAR deltar i dette teamet. Ledelse: Seksjonsleder LAR er leder av Helse Bergen sitt LAR - senter. Seksjonsleder rapporterer direkte til Avdelingsleder som igjen rapporterer til adm.dir. Befolkningsgrunnlag: 430 000 I dette helseforetaket er TSB organisert som en avdeling som er en egen klinikk i linje under helseforetaksledelsen. LAR er et senter organisert som egen seksjon i TSBavdelingen. Helse Førde HF Organisering: LAR er et ansvarsområde for avdeling Psykisk helsevern for voksne som har flere DPS-enheter som igjen har rusteam. LAR er desentralisert og et ansvarsområde for rusteamene i 4 poliklinikker (DPS). Rettighetsvurderinger: LAR-søknader avgjøres i inntaksteamene i poliklinikkene. Ledelse: LAR ledes av lederne i poliklinikkene. En LAR-koordinator i 20 % stilling skal sikre at rammeverket blir praktisert likt og være kontaktperson og koordinator for LAR-pasientarbeidet. LAR-koordinator skal gi informasjon, råd og rettleiing til ansatte, brukarar, samarbeidspartnere. Koordinator deltar i vurderingene av henvisningene, i plan- og utviklingsarbeidet og gir dessuten opplæring til nytilsatte. Befolkningsgrunnlag: 108 000. I dette foretaket er hele TSB utformet som team integrert i polikliniske enheter (DPS). LAR er integrert i teamene uten ansatte med spesielle LAR-oppgaver. En viss koordinering skjer gjennom 20 % av stilling i ruspoliklinikk avsatt til dette. Rusbehandling Midt-Norge HF Rusbehandlingen i Helse Midt-Norge RHF er organisert som et eget helseforetak med ansvar for hele regionen. Det er organisert/etablert samhandling med de andre helseforetakene; Helse Møte og Romsdal HF, St Olavs hospital HF og Nord- Trøndelag HF. Organisering: LAR i Midt-Norge er lagt til "Poliklinikk rus avhengighet og LAR" som er avdeling ved Trondheimsklinikken. Rettighetsvurdering: Alle henvisninger til LAR sendes til Trondheimsklinikkens vurderingsteam. Ledelse: Poliklinikkens leder er også leder for LAR. Befolkningsgrunnlag: Møre og Romsdal=259 400, Sør Trøndelag= 302 800, Nord Trøndelag=259 400. Til sammen: 696 600 TSB er i hele denne regionen organisert som et eget helseforetak som organiserer rusbehandlingen i forståelse med de andre helseforetakene. LAR er organisert som en integrert del av en ruspoliklinikk som er en avdeling ved en av helseforetakets klinikker. Universitetssykehuset Nord-Norge HF Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN HF) har vært faglig ansvarlig for LAR i hele regionen. I februar 2012 overtok Nordlandssykehuset ansvaret for kommunene tilhørende Salten området. De øvrige kommunene i Nordland har fortsatt UNN HF ansvar for. Ved UNN HF er LAR nå integrert som en del av den behandlingen Ruspoliklinikken tilbyr. Poliklinikken har behandlere med og uten LAR-oppgaver under felles ledelse. 9

Organisering: Ruspoliklinikken er en seksjon i Avdeling for Psykiatri og rusbehandling, som er en av fire avdelinger i en av sykehuset klinikker; Rus og spesialpsykiatrisk klinikk. Rettighetsvurderinger: UNN HF har felles inntaksteam for all rusbehandling. Dette gjør alle rettighetsvurderinger. Ledelse: Seksjonsleder for Ruspoliklinikken er også avdelingsleder for Avdeling for psykiatri og rusbehandling som igjen er underlagt klinikkleder. Befolkningsgrunnlag: 389 563 personer. Troms : 160418, Finnmark: 74534, Nordland 154611 fratrukket kommunene i Saltenområdet. Rus og spesialpsykiatrisk klinikk har TSB som en av flere oppgaver. I tillegg er det alderspsykiatri og sikkerhetspsykiatri. Nordlandssykehuset HF Organisering: Fram til 01.03.12 var LAR Bodø underlagt LARiNord, driftsmessig og faglig, men ikke økonomisk. Siden 01.03.12 har Nordlandssykehuset HF overtatt det fulle ansvar. LAR er nå organisert som et poliklinisk team organisert under Salten DPS og inngår i Psykisk helse og Rusklinikken i lag med psykiatri og øvrige TSBtiltak i sykehuset. Teamet er tverrfaglig sammensatt og består av psykiater, psykolog og fire fagkonsulenter med helsefaglig utdanning. Lar avd. Bodø har ansvaret for pasienter i de 12 kommunene som inngår i Salten regionen og dekker et relativt stort geografisk område, større enn Østfold, Vestfold, Akershus og Oslo til sammen. Rettighetsvurderinger: Et eget tverrfaglig vurderingsteam for Nordlandssykehuset avgjør henvisninger til øvrige TSB-tiltak men foreløpig ikke i forhold til LAR. Inntil videre vurderes rett til LAR gjennom vurderingsteamet ved UNN HF. Ledelse: Enhetsleder for LAR avd. Bodø er også enhetsleder for senterets Rusteam og underlagt avdelingsleder for Salten DPS. Befolkningsgrunnlag: 85 000 Oppsummering: TSB i helseforetakene - I én region (Midt-Norge) er hele TSB eget foretak. - To helseforetak (Helse Bergen HF og UNN HF) har TSB organisert i egen klinikk eller divisjon i linje under foretaksledelsen, i den siste av disse (UNN) i et ledelsesområde sammen med spesielle psykiatriske oppgaver. - Fem helseforetak har organisert TSB som en egen avdeling i linje under en felles klinikk eller divisjon for rus og psykiatri Psykisk helse. Denne enheten har ulike navn. Ett helseforetak (Sykehuset innlandet HF) organiserer TSB sine døgnavdelinger som en egen TSB-avdeling mens ruspoliklinikkene organiseres innen andre psykiatri-enheter (DPS). Ett annet (Vestre Viken) har dels en egen klinikk for rus og avhengighet og dels en poliklinikk organisert under en DPS. - Fire helseforetakene (Sykehuset Telemark HF, Helse Stavanger HF og Helse Fonna HF har TSB organisert som ett av flere funksjonsområder i psykiatriske enheter i en overordnet psykiatrienhet (klinikk/divisjon). - Ett helseforetak (Sykehuset Førde HF) har TSB organisert som team ved psykiatriske enheter under en overordnet psykiatrienhet. Konklusjonen er at TSB er organisert på svært ulike måter med varierende selvstendig styrings- og budsjettsituasjon. Det er ulikt i hvilken grad TSB sees som et eget spesialitetsområdet og i hvilken grad det oppfattes som en spesiell og i noen tilfeller underordnet det av psykiatri. Det er grunn til å evaluere de ulike organisasjonsformene. 10

Oppsummering: LAR i TSB i helseforetakene: - LAR er ikke lenger noe sted et eget senter med egen ledelse og budsjett - I to foretak er LAR den sentrale virksomheten i en egen avdeling selv om denne også har andre rusbehandlingsoppgaver. Dette gjelder i LAR Oslo og LAR Midt-Norge i Trondheim. -I ni foretak er LAR organisert som en egen seksjon, enhet eller team med egen leder innen en overordnet avdeling. Dette gjelder LAR Drammen (Buskerud), LAR Vestfold, LAR Vest- og Aust-Agder, LAR Helse Stavanger, LAR Helse Fonna, LARiNord (UNN) og LAR Helse Bergen. I to foretak er LAR en integrert del av TSB i ruspoliklinikker uten egen LARledelse. En utpekt koordinator som skal fremme enhetlig behandling og rapportering. Dette gjelder LAR Østfold HF som også har en rådgivende lege, og hele LAR i Akershus inkludert Asker og Bærum som sorterer under Vestre Viken HF. I tre foretak er LAR integrert i Distriktspsykiatriske sentre med varierende grad av tildelte spesialressurser. LAR koordineres av en utpekt koordinator. Dette gjelder Innlandet, Telemark og Førde HF. Sykehuset Innlandet HF har imidlertid i to DPS egen ruspoliklinikk som igjen har LAR-team med teamleder. Søknadsbehandling og rettighetsvurderinger er også de fleste steder integrert i generelle vurderingsteam for rusbehandlingsavdelingene. To foretak har eget vurderingsteam for LAR-søknader. Fire foretak har vurderingene desentralisert til poliklinikknivå.. Konklusjon: LAR behandlingen har altså utviklet seg slik at det er mange ulike organisatoriske modeller i ulike HFer. Det sentraliserte LAR-senter er forhistorie og utviklingen går entydig mot integrering med andre spesialiserte tiltak. Integrering med psykiatriske tiltak er ikke på trappene men integrering i rusbehandling er i gang. Det er ikke lenger entydig at LAR er et eget ledelsesområde, og utviklingen vil preges av kunnskap og holdninger i generell TSB. Dette vil kunne føre til at både behandlingstilbud og behandlingspraksis vil bli ulike i de ulike HFer. Dersom behandlingspraksis er ulik, vil man også kunne forvente at behandlingsresultater vil variere mellom HFer. Dersom det er utydelig ledelse og uklar myndighet, vil det bli vanskelig å fremme enhetlig praksis i LAR behandling i Norge. På den andre siden er det mulig at LAR kan ha nytte av inspirasjon og læring fra andre sider av TSB. Konklusjonen er at det er behov for vurdering av utviklingen av LAR i Norge. En slik evaluering bør gjennomføres før revisjonen av retningslinjene som ventes i 2015. 11

Statistikk og utvikling Antall i behandling Figur 1. Antall i behandling i LAR i Norge pr 31.12 1998-2012 Asker og Bærum tilhører nå Vestre Viken HF som er en del av Helseregion Sør Ved slutten av 2012 var 7038 pasienter i behandling. Det er en økning med 384. I 2011 var økningen 625 og i 2010 632. Som figur 1 viser har antallet i behandling steget jevnt frem til siste rapport mens det nå er tegn til at økningen begynner å bli mindre. I noen områder er det faktisk nedgang. Dette gjelder Telemark, Buskerud og Midt-Norge. Kurven for Region Øst preges av at pasientene fra Asker og Bærum nå er en del av Vestre Vikens ansvarsområde og derfor ført i Region Sør. Inkluderes disse pasientene i Region Øst vil denne regionen ha nokså uendret økning mens Region Sør ville hatt liten eller ingen. Pågangen er fortsatt stor i Region Øst og Vest. Antallet øker ikke så mye lenger selv om vi antar at behovet fortsatt ikke er dekket. Den regionale fordelingen er omtrent som tidligere. 38% av pasientene bor i tidligere region øst og 25 % i region sør. 63 % bor altså i opptaksområdet til Helse SørØst. 23 % bor i Region Vest, 7 % i Region Midt-Norge og 7 % i Nord. Inntak Figur 2 viser antallet inntak. I 2011 var det 1131 inntak og i 2012 823, altså en nedgang på 308 inntak. Nedgangen skyldes i alt vesentlig formelle registreringsendringer slik det fremgår av merknaden til figuren. 12

Figur 2. Antall inntak i behandling 1998-2012. (Summen av førstegangsinntak og gjeninntak fratrukket antall flyttinger mellom sentre) * Overgang til nytt elektronisk journalsystem (DIPS) har medført endringer i registeringspraksis i LAR Oslo. Tidligere ble pasientene formelt utskrevet ved fravær mer enn 4 dager fra medisinutlevering. Mange av disse ble startet igjen så raskt som mulig uten ny henvisning, men likevel registrert som gjeninntak. I årets registrering er bare de pasientene som har kommet i behandling med ny henvisning registrert som reinntak. Antallet reinntak har derfor sunket fra 343 i 2011 i Region Øst til 69 i 2012. I Oslo har antallet reinntak sunket fra 245 til 40. Figur 3. Antall inntak i LAR fordelt på type inntak * Figur 3 viser fordelingen av inntakene i førstegangsinntak og reinntak. Av inntakene Frem til nå har antallet reinntak øker jevnt mens. I årets rapport er denne utviklingen endret, og årsaken er som vist ovenfor endrete registreringsrutiner. Vi kan legge merke til at antallet nyinntak er stabilisert og kanskje synkende. Samlet antyder dette at pågangen begynner å bli noe mindre. Andelen nyinntak var 84 % i Region Vest, 79 % i Region Nord, 76 % i Region Øst, 67 % i Region Midt-Norge og 63 % i Region Sør. Pågangen er er derfor antakelig mindre i de to siste regionene. 13

Figur 4. Antall som venter på behandling (Summen av de som venter på at søknaden skal bli vurdert og de som venter på start i behandlingen) Figur 4 viser antall som ventet på å få sin henvisning behandlet lagt sammen med antallet som ventet etter at henvisningen er blitt akseptert. Pasientrettighetsloven fastsetter at vurderingen skal skje innen 30 virkedager. For de som er over 23 år og innen 10 dager for de som er under. Vurderingen skal inneholde en frist for behandlingsoppstart i samsvar med hvor alvorlig tilstanden er. Ved slutten av 2012 var 125 i venteposisjon. 7 flere enn året før. Noen av helseforetakene har ikke rapportert om ventepasienter slik at tallet er usikkert men antallet er klart under 200. Dette avspeiler antakelig et nivå det er vanskelig å komme under. Tilbakemeldingene fra sentrene er at man makter å overholde vurderingsfristen og det er få eller ingen fristbrudd på behandling. Ventetiden er fra noen uker til noen måneder avhengig av pasientens helsetilstand. Inntak og oppstart kan fremskyndes dersom pasienten er i en kritisk situasjon. Det er imidlertid viktig å være klar over at det kan være treghet i systemet hos ulike innsøkende instanser. Enkelte pasienter er dessuten så vidt ustabile at spesielle tiltak kan være nødvendig. Utskrivninger Figur 5 viser utviklingen. Det var 409 utskrivninger, et vesentlig lavere antall enn tidligere. Endringen er avspeiler i hovedsak utviklingen i Region Øst, og kan delvis forklares med endret rutine slik at en beholder pasienter som innskrevet selv om de er uteblitt en tid. Antallet representerer nå i underkant av 5,8 % av alle i behandling.. I 2011 var det 10 % og i 2010 avsluttet 9,4 % av pasientene sin behandling. Dette kan dekke over at andelen som avbryter i oppstartfasen kan være betydelig høyere. Det viktigste budskapet er at de aller fleste som har slått seg til ro i behandlingen, blir lenge. Det kan se ut som om antallet som utskrives øker i Region Vest og i Region Midt-Norge. Det bør vurderes nærmere om dette skyldes endret praksis. 14

Figur 5. Antall utskrevne i de ulike regionene *Oversikten er ikke ført lenger tilbake enn til 2005 fordi det året før var så vidt mange rutineendringer at sammenlikningene blir vanskelige. Figur 6. Antall utskrivninger etter type inklusive dødsfall * Hvorfor slutter noen? Registreringene skiller mellom utskrivninger besluttet gjennom et vedtak i ansvarlig LAR-tiltak, de som styres av pasienten selv og de som skyldes dødsfall. Fastlegene skal ikke selv avslutte behandlingen. Utskrivningene etter vedtak er de som skjer uavhengig av, eventuelt mot pasientens vilje. Om pasienten slutter å komme eller aktivt beslutter avslutning, er dette kalt selvvalgt. Figur 6 viser en oversikt. Andelen som skrives ut etter vedtak dvs eventuelt mot pasientens eget ønske har vært sterkt synkende i tråd med retningslinjene frem til siste år. I 2011 ble 39 (8%) pasienter utskrevet etter vedtak i hele landet. Antallet synker ikke lenger og var i 2012 65 (16 % av utskrivningene). Dette skyldes delvis at 15

antallet utskrivninger totalt er blitt langt færre, men det er også regionale forskjeller. Grunnlagstallene viser at andelen ufrivillige utskrivninger var 4% i Region Øst, 15,8 % i Sør, 55.9 % i Vest, 13 %%, i Midt-Norge og 0% i Nord-Norge. Det er altså fortsatt store regionale forskjeller. I Vest-Norge er fortsatt ufrivilling behandlingsavslutning et vesentlig innslag, og betydelig også i Sør-Norge og Midt- Norge mens dette nesten ikke forekommer i Oslo-regionen. Hovedgrunnen til avbrudd er alt overveiende at pasienter selv slutter i behandling. Dette gjelder pasienter som slutter å møte opp og de som gir beskjed om at de ikke ønsker å fortsette. Det er også noen som spesifikt ønsker annen behandling eller ønsker å slutte med morfinstoffer. Antallet dødsfall var 84. Dette utgjør 1,2 %. Kurven kan antyde at det har vært en langsom økning siden 2006, men endringen er liten og de to foregående år har det nærmest vært en svak nedgang i forhold til antallet i behandling. Det er imidlertid også et økende antall i behandling i høyere alderklasser, ofte sammen med ulike kroniske sykdommer. Dette gjør at man må forvente dødsfall. Utviklingen bør likevel følges nøye og gjerne med en analyse av type dødsfall. Samlet kan en si at utviklingen går mot at det er enklere å komme inn i behandling, men og mot at terskelen for utskrivning er høy. Svært få skrives ut mot sin vilje selv om det her er noen regionale forskjeller. Andelen som forblir i behandling er fortsatt svært høy og høyere enn det man vanligvis finner i internasjonale undersøkelser, men det er noen usikkerhet knyttet til at en del kan bli stående som i behandling en tid selv om de har sluttet å ta sin medisin. Det er altså direkte feil å hevde at den norske modellen fører til at pasienter blir lettvint utskrevet. Det er ikke rimelig lenger å kalle den norske modellen for en restriktiv høyterskelbehandling, snarere viser denne oppsummeringen at behandlingen nå nærmer seg å nå ut til alle som etterspør den uten lang ventetid, få avsluttes mot sin vilje, mens mange blir i langvarig frivillig behandling. Det kan tenkes at et skadereduksjonsperspektiv på sikt kan medføre mindre aktiv og forpliktende oppfølging og kontakt. Dette kan igjen føre til at andelen som faller ut, kan øke. I sum vill dette kunne påvirke kvaliteten og de positive behandlingsresultatene som har preget LAR-modellen så langt, men dette må følges opp i årene som kommer. Noen gang i behandling Antallet noen gang i behandling er denne gangen kommet opp i 9404 Det har vært en jevn stigning i alle helseregionene slik det fremgår av figur 7. En uregelmessighet på kurven for Region Øst i 2010 skyldes en opprydding i registerføringen. Antallet omfatter de som er i behandling nå og de som har vært i behandling tidligere men ikke behandles nå. En del av disse er nå uten heroinmisbruk og uten LAR, noen er falt tilbake til rusmiddelbruk men ikke ønsker nytt inntak. Noen er døde av ulike årsaker. 16

Figur 7. Antall noen gang i behandling Dødsfall i LAR Årlig dør mellom 2 og 4 % av sprøytebrukende heroinavhengige som ikke er i behandling. Seraf har undersøkt mortaliteten for de som venter på LAR, de som er i LAR og de som har sluttet i LAR. Før LAR dør 2,4/100 pasientår og etter LAR er det 3,5/100 pasientår. Men det er også noen som dør under behandlingen; 1,4/100 pasientår. Under behandlingen er det svært få som dør av overdoser mens dette er den viktigste dødsårsaken før og etter. Det er i tillegg en svært høy forekomst av dødsfall på grunn av ulike sykdommer noe en også finner internasjonalt. Dette er nærmere omtalt i Statusrapport for 2008 (SERAF rapport 2/2009) Tabell 1 Årlig forekomst av dødsfall i LAR. Antall og omregnet i forhold til antall i LAR (dødsfall/100 pasientår) 2000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 2012 Øst 9 6 18 19 15 15 10 17 21 36 23 27 42 Sør 3 3 6 7 4 8 1 7 6 17 13 17 22 Vest 0 1 1 5 1 5 4 8 9 6 14 5 17 Midt/Nord 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 Nord-Norge 1 2 0 0 3 4 3 5 2 Norge 12 10 26 31 21 30 15 32 39 63 54 54 84 % av alle i behandling/år 1,3 0,8 1,5 1,4 0,8 0,9 0,4 0,8 0,8 1,3 0,9 0.8 1,2 Tabell 1 viser at sentrene hadde registrert 84 dødsfall i blant pasientene i 2012. Omregnet i pasientår beregnet som middeltallet av pasienter ved begynnelsen og slutten av året, var dette 1.2/100. En viss grad av underrapportering er mulig. Dødsfallene er noen få overdoser knyttet til samtidig bruk av benzodiazepiner og/eller alkohol, men vi har ikke mulighet til å beregne andelen. Den viktigste årsaken til 17

dødsfallene er sykdommer og ulykker. Region Midt Norge skiller seg ut ved lavt antall dødsfall. Behandlingsoppgaver og ressurser Antall i behandling øker fortsatt. Den økende integreringen i annen rusbehandling og i psykiatrisk virksomhet gjør det imidlertid vanskelig å sammenlikne belastningen fra år til år. Mange enheter har oppgaver i forhold til LAR sammen med andre oppgaver, og flere enheter får dessuten deltjenester slik som lege- og psykologinnsatser fra ansatte i andre enheter i avdelingene. Helseforetakene er nå direkte ansvarlig for Tabell 2. Helseforetak, befolkningsgrunnlag og antall i behandling Helseforetak Antall i behandling Befolkningsg runnlag Prevalens (Antall pr 1000) Oslo universitetssykehus 1195 510 400 2,34 Akershus universitetssykehus 593 500 000 1,18 Sykehuset Innlandet 463 381 500 1,21 Sykehuset Østfold 435 300 000 1,45 Region Øst 2686 1 688 500 1,59 Sykehuset Vestre Viken 512 415 000 1,23 Sykehuset i Vestfold 355 255 000 1,39 Sykehuset i Telemark 293 170 000 1,72 Sykehuset Sørlandet 572 289 200 1,98 Region Sør 1732 1 129 200 1,53 Stavanger universitetssykehus 385 325 000 1,18 Helse Fonna 332 174 000 1,91 Helse Bergen 845 430 000 1,97 Helse Førde 47 107 000 0,44 Region Vest 1609 1 036 000 1,55 Region Midt-Norge 494 696 600 0.71 Universitetssykehuset i Nordland 336 389 600 0,86 Nordlandssykehuset 138 85 000 1,62 Region Nord 474 474 600 1,0 planlegging og drift av LAR innen sitt sørge-for-ansvar for TSB. Oppdragsdokumentene inneholder imidlertid ingen spesifisering og utgiftene til personalkostnader og avdelingsdrift er innarbeidet i rammebevilgning. Det samme gjelder utgiftene til medikamenter og medikamentutlevering. Tabell 2 viser at belastningen på det enkelte helseforetak varierer mye. Dels har foretakene ansvar for befolkninger av svært ulike størrelse. Dels er antallet pasienter i 18

forhold til befolkningen svært ulik. Vi ser at Universitetssykehuset i Oslo uten sammenlikning har størst ressursbelastning. Helse Bergen, Sykehuset Sørlandet og Helse Fonna ser også ut til å ha betydelige oppgaver. Det bør sørges for at rammebevilgningene til sykehusene samsvarer med belastningene. Helseforetakene står også overfor et annet problem. LAR er definert som en form for TSB hvor helseforetakene beholder ansvar for pasienten også dersom pasienten overtas av fastleger og NAV. Overordnet ansvar for å vurdere forsvarlighet og eventuell behandlingsavslutning er ansvar for helseforetaket selv om forskrivning og behandling er lagt til førstelinjenivå. Utgiftene til medikamentet skal dessuten fortsatt dekkes, og dette vil medføre langsiktige utgifter og om budsjettene blir for snaue, kan det tenkes at helseforetaket vil bli tilbakeholdne med å akseptere flere pasienter. Medikamentene utleveres de fleste steder i apotek. Apoteket sender regning til helseforetaket. Dette gjelder også utleveringskostnader. Dette skaper to typer uklarheter. Den ene gjelder hva kommunene dekker av kostnader, slik kommunen ellers gjør nå pasientens tilstand nødvendiggjør utlevering gjennom hjemmesykepleie eller liknende. Her er det som denne rapporten viser svært store forskjeller i hva kommunene har opprettet av tjenester for LAR-pasienter. En betydelig del av pasientene har sammensatte behov hvor medikamentutlevering inngår i omsorgstjenester og behandlingstiltak. Helsedirektoratet har utarbeidet en juridisk betenkning som vurderer samlete LAR-kostnader vdr medikamenter og medikamentutlevering som ansvar for helseforetakene. Derved oppstår det konflikter mellom kommunene som oppfatter seg berettiget til refusjon og helseforetakene som ikke har besluttet tiltakene. Slike konflikter kan hemme utviklingen av behandlingen betydelig. Det har ikke lykkes å få en overordnet avklaring på hvorledes disse problemene skal møtes. Den andre uklarheten knytter seg til apotekkostnader. Apotekene beregner seg i tillegg til vanlig avanse på medikamentsalg også særlige kostnader for arbeidet med LAR legemidler. Apotekene tar godtgjørelse for daglig utlevering og denne økes om utleveringen skal være overvåket. Tidligere ble metadon for mange fremstilt magistrelt, dvs tilvirket i apoteket. Dette medførte betydelige kostnader, men i dag brukes nesten bare farmasiprodukter. Imidlertid er det ingen faste takster for de ulike kostnadselementene. Apotekenes krav varierer sterkt med såkalte istandgjøringsgebyr som kan variere fra kr 20 til kr 1240/mnd for en pasient. Dernest kommer utleveringsgebyr noen apotekkjeder krever når pasienten møter på apoteket og tar dosen med hjem. Kravene varierer fra 620,- til kr 2480,-/mnd. Endelig er det gebyr for utlevering med tilsyn. Dette kreves av alle kjedene men nivået varierer fra kr 20- kr 80,- pr overvåket tilsyn for metadon og kr 20 kr 165,- for buprenorfin. Det finnes ingen takster for dette, og det er apotekene som næringsdrivende som bestemmer prisen. Gebyrene beregnes ofte selv om det er andre enn apoteket som leverer ut medikamentene til pasient. Resultatet er at kostnadene til medikamentene i flere tilfeller er lavere enn kostnadene til utlevering. Sentrale helsemyndigheter er gjort oppmerksom på vanskene. Statens Legemiddelverk har avgjort at bare kostnadene ved overvåket utlevering er berettiget, men det er ikke kommet noen overordnet avklaring. Derved er helseforetakene utgifter unødig store og dessuten vanskelige å beregne. 19

STATUSUNDERSØKELSEN 2012 Undersøkelsen bygger i dette året som tidligere på aktivt samarbeid med alle de ulike LAR-sentrene og dessuten på deres samarbeidspartnere. Det er et stort antall personer som deltar i utfyllingen, ofte innen rammen av en travel hverdag og uten spesiell opplæring eller godtgjøring. Statusskjemaet er uendret fra 2010. Dette året rapporteres pr helseforetak og sammenlikning i forhold til fylker er delvis umulig. Inndelingen i regioner er imidlertid uendret bortsett fra at Asker og Bærum nå rapporteres til Vestre Viken som er del av Region Sør. Den overordnete inndelingen i Helseregion SørØst er uendret. Svarprosent I årets undersøkelse er deltakelsen beregnet som tidligere. Prosentgrunnlaget er antallet ved årslutt med tillegg av de utskrevne og døde. Siden skjemaene skal fylles ut fra 15.11 til 15.12, vil antallet som har kommet til etter utfylling bli svært lite og svarprosenten nær helt korrekt. Nasjonalt ble det fylt ut 5852 skjemaer mens det var 6695 behandling ved årsskiftet. 409 pasienter hadde avsluttet behandlingen i løpet av året og i tillegg var 83 døde. Prosentgrunnlaget er derfor summen av dette, altså 7489 personer. Vi finner da en svarprosent på 78, litt lavere enn fjorårets. I Region Øst var svarprosenten 74 %, i Region Sør 75 %, i Region Vest 78 %, i Region Midt-Norge 89 % og i Region Nord-Norge 78 %. Den nasjonale deltakelsen bør regnes som svært bra. Andel ukjente hvor mange, hva betyr det? De som fyller ut kan bruke kategorien ukjent. Dette gjelder 2-4 % ved spørsmål om sosial funksjon og om medikamentell LAR-behandling. Spørsmålet om type kontrolltiltak hadde ukjentandel på 11 % og mer i forhold til blodsmitte (Ukjent for HIV smitte = 12 %, HCV smitte 16 %). Dette viser lavere usikkerhet enn i tidligere undersøkelser. Spesielt synes det som oppmerksomheten på HCV smitte er blitt større. Andel ukjent er høyest i Østlandsfylkene, spesielt Oslo og lavest i LAR Midt- Norge. Spørsmål om det ble foreskrevet benzodiazepiner var ukjent for 6%. Andelen ukjent ved alle disse spørsmålene var omtrent som eller lavere enn forrige år. Spørsmålet om situasjon og funksjon siste 4 uker (B-spørsmål) viste større usikkerhet. Spørsmål om hovedmålsetting hadde 6 % ukjente og spørsmål om fullført rehabilitering og om pasienten har individuell plan henholdsvis 6% og 8 %. Spørsmålene om psykiske vansker viste et nivå av andel ukjente lavere enn sist; stort sett på 15 %. Kategorien ukjent ble brukt vesentlig oftere i Østlandsregionen, særlig i LAR Øst mens den nesten ikke ble brukt i LAR Midt.. Spørsmålene om bruk av rusmidler (opplysninger og/eller urinprøver) viste en noe større usikkerhet enn tidligere. Gjennomgående var det ca 12-16 % som hadde ukjent som svar. Dette gjaldt også vurderingsspørsmålene om hyppighet (11% og alvorlighet (12 %). Særlig høy andel ukjent svar er det på spørsmål om bruk av alkohol til beruselse (16 %). 20

SS Aust-Agder Stavanger Midt-Norge VV Asker/Bærum Førde Oslo Region Bergen SS Vest-Agder Norge Telemark Vestfold Fonna Akershus VV Buskerud SI Hedmark Østfold SI Oppland Spørsmålene som gjelder hele siste år (C-spørsmålene) hadde som tidligere, mellom 9 og 13 % med unntak av spørsmål om pasientens fornøydhet. Her var andelen ukjent 26 %. Det er en vesentlig og gjennomgående bedring fra 2011. Vet vi noe om de som er falt ut av undersøkelsen? Et hovedtrekk er at de har lite kontakt med LAR-tiltaket. Betyr dette at det er et negativt utvalg slik at de relle resultatene i virkeligheten er svakere? LAR Øst i Oslo holder på med en oppsøkende undersøkelse. De foreløpige resultatene peker mot at gruppen ikke er ensartet. En betydelig gruppe klarer seg godt og følges av sin fastlege uten spesielle behov for LAR-kontakt. En annen gruppe ruser seg mye og har liten kontakt også med fastlegen og NAV. En tredje gruppe skiller seg lite fra de typiske funnene. Det er derfor mest sannsynlig at resultatene ikke ville forandre seg mye om alle kom med, med dette er et viktig utforskningsområde. Konklusjonen er at svarprosenten er gjennomgående god samtidig som de fleste spørsmålene besvares med rimelig grad av sikkerhet (få bruker svarkategorien ukjent ). På noen områder er det lavere kjennskap til tilstanden og dette gjelder særlig vurderingsspørsmål om psykisk helse og bruk av rusmidler. Utviklingen synes å gå mot bedre kjennskap (mindre bruk av kategorien ukjent ) og selv på de vanskeligste områdene har svarerne ment å kjenne tilstanden godt nok til bedømmelse i ca 85 % av tilfellene. Det er ett unntak og dette gjelder bedømmelse av pasientens fornøydhet. Her angis dette som ukjent for en fjerdedel. Det er en del forskjeller mellom sentrene. LAR Midt og LAR Buskerud skiller seg ut positivt og LAR Oslo negativt. De stedene som er sikrere i sine svar preges av relativt gode ressurser og moderat eller lav inntaksfrekvens og tett samarbeid med NAV og fastleger. Hvem har svart? Figur 8. Andel hvor spørsmålene er besvart i ansvarsgruppe (Landsgjennomsnitt andel ukjent 7 %) HELSEFORETAK SS Aust-Agder 1 % Stavanger 3 % Midt-Norge 8 % VV Asker/Bærum 13 % Førde 13 % Oslo 13 % Region 15 % Bergen 16 % SS Vest-Agder 23 % Norge 24 % Telemark 25 % Vestfold 27 % Fonna 28 % Akershus 32 % VV Buskerud 54 % SI Hedmark 60 % Østfold 62 % SI Oppland 65 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 21

SS Aust-Agder Stavanger Region Midt-Norge VV Asker/Bærum Førde Oslo Norge Vestfold Akershus Fonna Bergen VV Buskerud SI Oppland SS Vest-Agder SI Hedmark Telemark Østfold Det er pasientenes hovedkontakt som skal besvare skjemaene. Dette er vanligvis pasientenes LAR-konsulent eller ansvarlig konsulent ved sosialsenteret. Hvem har denne samarbeidet med? Figur 8 viser at 24 %, samme andel som i 2011 har trukket ansvarsgruppene med i besvarelsen. Noen sentre gjør det imidlertid i svært liten grad og dette er i hovedsak de samme sentrene som gjorde dette tidligere. Grovt sett kan vi se en tredeling. Fire sentre bruker gruppene til arbeidet med statusrapporteringen i nær tre fjerdedeler av tilfellene. Seks sentre ligger på landsgjennomsnittet mens resten liggerklart under. Tre sentre bruker ikke eller i liten grad ansvarsgruppene. Forhåpningen er at sentrene skal bruke staturapporteringen aktivt i samarbeidet men praksis er svært varierende. Figur 9 Andel hvor samarbeidspartner utenfor LAR-senteret har deltatt i rapporteringen (Landsgjennomsnitt andel ukjent 4%) HELSEFORETAK SS Aust-Agder 2 % Stavanger 4 % Region 19 % Midt-Norge 23 % VV Asker/Bærum 30 % Førde 31 % Oslo 37 % Norge 40 % Vestfold 43 % Akershus 45 % Fonna 46 % Bergen 49 % VV Buskerud 49 % SI Oppland 50 % SS Vest-Agder 55 % SI Hedmark 56 % Telemark 67 % Østfold 81 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Figur 9 viser om hovedkontakten har samarbeid samarbeidspartnere utenfor ansvarsgruppen. Dette gjelder 40 % av konsulentene på landsbasis (45% i 2011). Igjen er det store forskjeller. I noen sentre som LAR Midt og LAR i Stavanger har hovedkontakten verken samarbeidet i eller utenfor ansvarsgruppen. I LAR Helse Bergen har samarbeidet mest skjedd utenfor gruppen. I det andre ytterpunktet i finner vi LAR Oppland, Telemark, Hedmark og Østfold er utfyllingen et resultatet både av samarbeid i ansvarsgruppe og drøfting med medarbeidere. Dette antyder et aktivt samarbeidsforhold rundt statsusundersøkelsen. Figur 10 viser at pasienten oftest trekkes med i vurderingene. 64 % på landsbasis (61 % i 2011). Det er altså vanlig å drøfte med pasienten og dette er sterkt ønskelig. Noen få steder ser det ut til at utfyllingen skjer uten drøftinger. Etter målsettingen skal undersøkelsen fremme samarbeid og trekke pasienten med. De sentrene som i liten grad gjør dette, bruker undersøkelsen lite aktivt. 22

Figur 10 Andel hvor pasienten har deltatt i rapporteringen (Landsgjennomsnitt andel ukjent 2 % %) HELSEFORETAK Asker/Bærum 33 % Stavanger 42 % Midt-Norge 56 % Akershus 58 % Aust-Agder 58 % Bergen 59 % Buskerud 60 % Oppland 62 % Norge 64 % Oslo 67 % Førde 69 % Vestfold 69 % Vest-Agder 69 % Telemark 75 % Hedmark 76 % Region 77 % Fonna 78 % Østfold 86 % Kjønn og alder Tabell 3 viser et nokså uendret bilde fra 20010 og 2011 med en gjennomsnittsalder på omtrent 40 år med en tendens mot en viss aldring av hele populasjonen i LAR år for år. Siste år har nedre aldergrense vært opphevet. Så langt ser det ikke ut til at dette har gitt noen endringer. Tabell 3 viser at gjennomsnittsalderen er svakt stigende. Om en går inn på bakgrunnstallene ser en at det som tidligere er liten forskjell mellom sentrene. Pasientene var eldst i Oslo-regionen og yngst i Agder og Sogn og Fjordane. Det er heller ingen endring i kjønnsfordelingen. Andelen kvinner er nokså konstant i underkant av 30 %, siste år 29,6 %. Bakgrunnstallene (se tabeller i vedlegg) viser at andelen kvinner var noe høyere i Oslo-regionen og lavere Region Vest bortsett fra Sogn og Fjordane men forskjellene er små. Gjennomsnittsalderen var dessuten noe høyere i region Øst, til eksempel i Oslo 43,9 år. Tabell 3. Kjønn og gjennomsnittsalder 2010 2011 2012 Gjennomsnittsalder (år) 41,6 42 41,9 Andel kvinner (%) 29,1 29,6 29,8 23

Figur 11 Aldersfordeling i regionene og i hele landet Er det forskjeller innen de ulike aldersgrupperinger bak gjennomsnittstallene? Aldersfordelingen var som følger: 1 pasient (0%) var under 21 år, 141 (2,5 %) var i spennet 21-25 år, var 491 26-30 år (8,8 %), 1829 (32,7 %) var 31-40 år, 2131 (38,1%) fra 41-50 år og 952 (17,1 %) år og 53 mer enn 60 åt.. I 2011 var 2 % mellom 21 og 25 år og 9 % mellom 26 og 30 år. Det er altså ingen økning blant de yngste. 53 var mer enn 60 år og om vi fremskriver dette, peker det mot et økende antall LAR pasienter innen aldersomsorgen. Aldersfordelingen i de ulike regionene og i landet som helhet fremgår av figur 11. Vi ser at aldersspennet fra 31 til 50 dominerer og representerer mer enn 70 % av alle. Vi ser også at Region Vest og Midt-Norge har noe større andel mellom 31 og 50 år og lavere andel i de eldste aldersgruppene. 24

AKTUELL SITUASJON Retensjon I følge statusundersøkelsen var 95% av pasientene i behandling (ikke utskrevet) mens 5 % var utskrevet. Svarprosenten var imidlertid som vist 80 % og frafallet er høyst sannsynlig størst blant de som var utskrevet ved undersøkelsen (de det ikke er levert statusskjema for). Det var dessuten en del ubesvarte på dette spørsmålet i noen helseforetak. Et bedre retensjonsmål er andelen i behandling ved slutten av året i forhold til summen av antall i behandling ved begynnelsen av året og antallet nye i løpet av året. Tabell 3 viser en oversikt. Tallmaterialet her hentes fra sentrenes rapporteringer. Andel ikke utskrevet blant svarerne er venstre kolonne. Retensjonen er vist i den høyre kolonnen i tabellen. Vi ser at retensjonen er 92 %, dvs 9 av 10 er i behandling ved slutten av året. Dette er litt høyere enn siste år men forskjellen er liten. Vi ser at det dette året er blitt en del forskjell. Fire helseforetak har en retensjon som er under 90 %, og lavest er LAR Midt-Norge og LAR Aust-Agder, begge med 87 %. mellom Seks foretak har retensjon over 95 %. Høyest er funnet i Helse Bergen og i LAR i UNN. Men selv den laveste er høy i internasjonal sammenheng. Tabell 3. Andel av svarerne som ikke var utskrevet på rapporteringstidspunktet og retensjon som i behandling ved årsskiftet i forhold til antall hele året. IKKE RETENSJON HELSEFORETAK UTSKREVET Førde 91 % 96 % SI Hedmark 91 % 96 % Midt-Norge 91 % 87 % SI Oppland 92 % 95 % VV Buskerud 93 % 89 % Telemark 93 % 90 % Oslo 93 % 95 % Fonna 93 % 90 % SS Vest-Agder 94 % 92 % Norge 95 % 92 % Østfold 96 % 90 % Stavanger 96 % 96 % Akershus 97 % 96 % Bergen 97 % 98% UNN 97 % 97 % VV Asker/Bærum 97 % 91 % Vestfold 98 % 92 % SS Aust-Agder 99 % 87 % Nordlandssykehuset* 100 % * Nordlandssykehuset fikk overført 133 pasienter og har fått 5 nye. Ingen utskrivninger i 2012 25

Sosial funksjon I 2011 var 78 % uten fast beskjeftigelse i arbeid eller utdanning, Figur 12 viser funnene i 2012. Andelen uten arbeid eller utdannelse er nå 80 %. Fire femtedeler er uten heltids- eller deltidsarbeid og er heller ikke i utdanning. LAR Telemark skiller seg ut med mer enn 9 av 10 uten fast beskjeftigelse. som før skiller LAR i Sogn og Fjordane, LARiNord og LAR Midt som seg ut med ca 3 av 10 i arbeid eller utdannelse. Figur 12. Andel av svarerne som ikke har noen tilknytting til arbeidslivet og heller ikke er under utdanning (Andel ukjent Norge = 2,7%) HELSEFORETAK Midt-Norge 66 % Nord-Norge 69 % Førde 73 % Stavanger 75 % VV Asker/Bærum 76 % VV Buskerud 77 % Fonna 78 % Vestfold 79 % Norge 80 % SS Vest-Agder 80 % Bergen 81 % Akershus 83 % SI Oppland 85 % SS Aust-Agder 86 % SI Hedmark 86 % Østfold 86 % Oslo 87 % Telemark 92 % Tilsvarende viser undersøkelsen en nokså høy andel personer som mottar trygd. Figur 13 viser en oversikt over svarernes viktigste inntekt. På landsbasis hadde 41 % trygd som viktigste inntekt, derav de fleste uføretrygd. Det var bare 10 % som i første rekke var avhengig av sosial stønad mens 34 % hadde arbeidsavklaringspenger. Andelen økonomisk selvstendige med egen inntekt var 9 %, derav 1 % sykemeldte. Nesten halvdelen er altså uføretrygdet, og dette avspeiler både høy sykelighet i denne gruppen og langvarige rehabliteringsvansker. Den høy andelen med arbeidsavklaring viser aktivt samarbeid med NAV men også at rehabiliteringen er vanskelig. Andelen som lever av sosialhjelp er lav, men det er også andelen økonomisk selvstendige. Figuren viser at det er betydelig forskjell mellom helseforetakene. Andelen uføretrygdete er særlig høy i Telemark og Agder-fylkene, Østfold og Oppland. 26

Oslo Bergen Akershus SS Aust-Agder Norge Midt-Norge Region VV Asker/Bærum SI Hedmark Telemark Stavanger SS Vest-Agder VV Buskerud Østfold Vestfold SI Oppland Fonna Førde Figur 13. Viktigste inntekt (Ukjent = 4 %) Nord = Region Nord-Norge= Universitettsykehuset Nord-Norge og Nordlandssykehuset Boligforhold Figur 14 Andel med egen leiet eller eiet bolig (Andel ukjent Norge = 4 %) HELSEFORETAK 100 % Oslo 59 % 90 % Bergen 66 % 80 % Akershus 71 % SS Aust-Agder 75 % 70 % Norge 75 % 60 % Midt-Norge 76 % 50 % Region 77 % 40 % VV Asker/Bærum 77 % 30 % SI Hedmark 80 % 20 % Telemark 81 % 10 % Stavanger 81 % SS Vest-Agder 83 % 0 % VV Buskerud 83 % Østfold 83 % Vestfold 83 % SI Oppland 84 % Fonna 86 % Førde 91 % Region= Region NordNorge Figur 14 viser at andelen med egen bolig er høy. Gjennomsnittet i landet er 75 % som siste år. Helse Bergen og LAR i Oslo og Akershus universitetssykehus er noe lavere. Bolig settes ikke som forutsetning for opptak og boligsituasjonen er vanskelig i disse områdene. Hovedinntrykket er at det arbeides godt på dette området. 27

Fonna SI Hedmark Akershus VV Asker/Bærum VV Buskerud Telemark Norge Førde SS Vest-Agder Vestfold Bergen SS Aust-Agder Østfold SI Oppland Midt-Norge Region Stavanger Oslo Smittestatus (blodsmitte) Figur 15. Andel som har testet HIV +. (Andel ukjent: 12%) HELSEFORETAK Fonna 0 % SI Hedmark 0 % Akershus 1 % VV Asker/Bærum 1 % VV Buskerud 1 % Telemark 2 % Norge 2 % Førde 2 % SS Vest-Agder 2 % Vestfold 3 % Bergen 3 % SS Aust-Agder 3 % Østfold 3 % SI Oppland 3 % Midt-Norge 3 % Region 3 % Stavanger 5 % Oslo 5 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % 0 % Region = Region Nord-Norge HIV - smittet Figur 13 viser rapporteringen om Hiv smitte. Landsgjennomsnittet er 2 % og Oslo har mer en dobbel frekvens. Helse Stavanger rapporterer også en høy andel mens Akershus, Hedmark og Fonna rapporterer særlig lav. Andelen er klart høyest i byområdene, særlig i Oslo, men det er vanskelig å forklare dette mønsteret fullt ut. Særlig er forskjellen mellom Hedmark og Oppland påfallende. Mønsteret har vært stabilt i flere år. Andelen ukjent er på landsbasis 12 % og dette viser at testaktiviteten er nokså lav. I forhold til mange andre land har vi en lav andel HIV-smittete i LARpopulasjonen. Dette avspeiler at smitten har hatt nokså lav utbredelse blant stoffmisbrukere generelt. Andel HCV antistoff- positive fremgår av figur 16. Gjennomsnittet i landet var 55 %, mot 52 % i 2011. Høyest andel er funnet i LAR Midt (76 %), og det er seks andre som har 60 % eller mer. På den andre siden finner vi Aust-Agder, Bergen og Asker/Bærum som har litt over 40 % Forskjellen forklares først og fremst av ulik testaktivitet. Det understrekes at alle pasienter bør testes for HIV og hepatitt. Her er det nå grunn til å understreke at vi i dag har effektiv behandling mot HCV som kan helbrede de fleste. Behandlingen er dessuten blitt langt med skånsom. Testingen er frivillig, men pasienten bør drøfte testing med fastlegen om han eller hun ikke er testet. Pasienten bør henvises til spesialist for informasjon om behandlingsmulighetene ved positiv test. Det er i dag ingen grunn til å godta lav testaktivitet på dette området. 28

SS Aust-Agder Bergen VV Asker/Bærum Akershus Region Stavanger Telemark SI Oppland Norge SI Hedmark Oslo SS Vest-Agder Førde Vestfold Fonna Østfold VV Buskerud Midt-Norge Figur 16 Andel testet HCV positiv (Andel ukjent Norge=16 %) HELSEFORETAK SS Aust-Agder 42 % 80 % Bergen 43 % 70 % VV Asker/Bærum 44 % Akershus 46 % Region 46 % 60 % 50 % Stavanger 48 % 40 % Telemark 51 % SI Oppland 55 % 30 % Norge 55 % 20 % SI Hedmark 56 % Oslo 57 % 10 % SS Vest-Agder 60 % 0 % Førde 60 % Vestfold 60 % Fonna 62 % Østfold 64 % VV Buskerud 67 % Midt-Norge 76 % Region = Region NordNorge 29

Førde Fonna Stavanger SI Hedmark Midt-Norge Region Vestfold Telemark SS Vest-Agder Norge Bergen Østfold Oslo SI Oppland SS Aust-Agder Akershus VV Asker/Bærum VV Buskerud MEDIKAMENTELL BEHANDLING Medikamentvalg Metadon var det første medikamentet som ble tatt i bruk i LAR. Siden har buprenorfinpreparater kommet til. Metadon gir større fare for overdosering og dødsfall. Dette gjør at retningslinjene i dag ikke anbefaler dette som førstevalg, og andelen behandlet med metadon har gått jevnt nedover. I 2011 var det første året da under halvdelen (47 %) ble behandlet med metadon. Figur 17 Andel som behandles med metadon (Andel ukjent Norge = 1 %) HELSEFORETAK Førde 16 % Fonna 26 % Stavanger 29 % SI Hedmark 32 % Midt-Norge 33 % Region 35 % Vestfold 35 % Telemark 42 % SS Vest-Agder 43 % Norge 44 % Bergen 45 % Østfold 47 % Oslo 51 % SI Oppland 52 % SS Aust-Agder 55 % Akershus 59 % VV Asker/Bærum 63 % VV Buskerud 63 % Region = Region Nord-Norge 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Figur 17 viser at denne utviklingen har fortsatt. 44 % ble behandlet med metadon i 2012 og 56 % med et buprenorfinpreparat. Mønsteret er eller uforandret. LARtiltakene i helseforetakene har samme rekkefølge når det gjelder høy og lav andel pasienter med metadon. Det er en tendens til at tiltakene i Øst-regionene behandler oftere med metadon mens tiltakene i Vest-regionen og Midt-Norge gjør det sjelden. Figur 18 viser forholdet mellom metadon, monoprepratet buprenorfin (Subutex og Buprenorfin ) og kombinasjonspreparatet med naloxon (Suboxone ). Buprenorfin forskrives hyppigst som monopreparat (31 %) og mindre som kombinasjonspreparat (19%) men andelen andelen av kombinasjonen har økt jevnt. Vestre Vikens to avdelinger og Akershus universitetssykehus som skiller seg ut med høy andel metadonbehandlete mens Midt-Norge og Helseforetakene på Vestlandet utenom Helse Bergen har høy andel med buprenorfin.. Helse Midt, Helse Fonna og Helse Førde skiller seg ut med særlig høy andel kombinasjonspreparat. Vest-Agder, Telemark, Østfold og Vestre Viken Asker og Bærumbruker relativt lite kombinasjonspreparat. 30

Vestfold SS Aust-Agder Østfold SS Vest-Agder Stavanger Bergen Telemark Midt-Norge VV Buskerud Oslo Fonna Norge SI Hedmark Akershus Region Nord Asker/Bærum Førde SI Oppland Figur 18 Andel behandlet med de ulike medikamentene (Ukjent 1 %) Nord = Region Nord-Norge Dosering Figur 19. Gjennomsnittlig dosering av metadon i de ulike sentrene (mg) HELSEFORETAK Vestfold 94 SS Aust-Agder 94 Østfold 96 SS Vest-Agder 99 Stavanger 99 Bergen 100 Telemark 100 Midt-Norge 100 VV Buskerud 101 Oslo 101 Fonna 102 Norge 102 SI Hedmark 103 Akershus 104 Region Nord 110 Asker/Bærum 111 Førde 120 SI Oppland 124 140 120 100 80 60 40 20 0 Figur 19 viser gjennomsnittlig dosering av metadon. For metadon var dette 102 mg mens det var 103 mg i 2011. Dette er midt i det internasjonalt anbefalte doseringsnivået som er 80 120 mg metadon. Nivået er gjennom flere år gradvis blitt redusert. Vi ser også at det nå er blitt nokså likt nivå i Norge, med unntak av LAR i Oppland som fortsatt har gjennomsnitt over øvre grense for anbefalt nivå. Nivået er også høyt i Førde, Asker og Bærum og UNN. 31

VV Buskerud Telemark Stavanger VV Asker/Bærum Akershus Førde SI Hedmark Oslo Vestfold Norge SI Oppland Bergen Fonna SS Vest-Agder Midt-Norge Østfold Region SS Aust-Agder Figur 20 Gjennomsnittsdosering av buprenorfin monopreparat HELSEFORETAK VV Buskerud 13 Telemark 14 Stavanger 16 VV Asker/Bærum 16 Akershus 16 Førde 16 SI Hedmark 16 Oslo 16 Vestfold 17 Norge 17 SI Oppland 17 Bergen 18 Fonna 18 SS Vest-Agder 18 Midt-Norge 18 Østfold 18 Region 19 SS Aust-Agder 19 25 20 15 10 5 0 Region = Region Nord-Norge Figur 21. Gjennomsnittsdosering av buprenorfin kombinasjonspreparat med naloxone (Suboxone) Senter Telemark 11 Stavanger 12 VV Buskerud 12 Fonna 13 VV Asker/Bærum 15 Oslo 15 Norge 15 Akershus 15 SS Vest-Agder 15 Region NordNorge 15 SI Oppland 16 Vestfold 16 Førde 16 SI Hedmark 16 Bergen 16 Midt-Norge 16 Østfold 17 SS Aust-Agder 17 Figur 20 0g 21 viser doseringsnivået for buprenorfin monopreparat og kombinasjonspreparat. Det anbefalte nivået er 12-24 mg buprenorfin. Gjennomsnittdosering i Norge er 18 mg for mono- og 15 mg for kombinasjonspreparatet. Dette tyder på at kombinasjonspreparatet doseres for lavt, og spesielt gjelder dette Telemark, Stavanger og Buskerud. Det er generelt ingen grunn til at monopreparatet skal doseres høyere enn kombinasjonspreparatet slik at praksis 32

Stavanger SS Aust-Agder Fonna Førde Bergen Telemark SS Vest-Agder Oslo Norge Region Østfold Akershus SI Oppland Vestfold SI Hedmark Midt-Norge VV Asker/Bærum VV Buskerud er vanskelig å forstå. På den andre siden er dosering av buprenorfin over 20 mg er uvanlig. I 2011 var det noen foretak som lå uforståelig høyt i gjennomsnitt. I denne undersøkelsen er dette ikke lenger tilfelle. Grunnene til det lave doseringsnivået av Suboxone er uklart. Virkningen av mono- og kombinasjonspreparat skal være ekvivalent og eventuelle forskjeller heller trekke i retning av høyere dosering med kombinasjonen med antagonist. Det er flere mulige forklaringer. En kan være større forsiktighet med et relativt nytt preparat. En annen kan være bivirkninger ved høye doseringer eller angst for bivirkninger hos pasienten. Det kan også være mindre press for høye doseringer fordi prisen ved videresalg er lav eller etterspørselen lav. Det kan også være at de som behandles med kombinasjonspreparatet i større grad enn for monopreparatet representerer en gruppe pasienter under oppstart av behandling, og at flere pasienter er på vei opp i dose som ledd i individuell dosering, og dermed en noe lavere gjennomsnitt. Det er i alle fall sannsynlig at det foreligger underdosering i Telemark, Stavanger, Buskerud og Fonna. Behandlende lege. På landsbasis er det nå 64 % som får medikamentet forskrevet av sin fastlege (2010 68 %, 2011 67 %). Fastlegen har altså en sentral plass i LAR, og deltagelsen stabilt høy. Figur 22 viser imidlertid at dette varierer i betydelig grad. Ni sentre har all eller tilnærmet all forskrivning fra fastlegen. Helse Stavanger bruker praktisk talt ikke fastleger i det hele tatt og bruken er også svært lav i Aust-Agder,Helse Fonna, Bergen og Telemark. I disse foretakene brukes derfor egentlig ikke trepartsmodellen slik den er vanligvis forstått. Figur 22 Andel som har forskrivning av LAR-medikament fra sin fastlege (Andel ukjent på landsbasis = 1 %) HELSEFORETAK Stavanger 1 % SS Aust-Agder 26 % Fonna 29 % Førde 29 % Bergen 30 % Telemark 31 % SS Vest-Agder 36 % Oslo 53 % Norge 64 % Region 90 % Østfold 90 % Akershus 93 % SI Oppland 95 % Vestfold 97 % SI Hedmark 97 % Midt-Norge 98 % VV Asker/Bærum 99 % VV Buskerud 99 % Region= Region Nord-Norge 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 33

Forskrivning av andre medikamenter Undersøkelsen redegjør for om legene forskriver medikamenter som kan interferere med LAR-medikamentet. Særlig gjelder dette forskrivning av benzodizepinpreparater. Figur 23 viser at 24 % fikk slik forskrivning mot 22 % I 2011, 23 % i 2010 og 18 % i 2007. Det er så en langsom men jevn økning fra 2006 til 2010 men ikke videre økning siste år. Det er dessuten en påfallende forskjell mellom sentrene. Det er Svært få pasienter med slik forskrivning i Vestfold, Midt-Norge og svært få i Rogaland foretakene og Aust-Agder. I Akershus, Telemark, og særlig i Region Nord ligger nivået høyt slik at nesten 4 av 10 pasienter får forskrevet benzodiazepinpreparater på tross av at dette som hovedregel frarådes i retningslinjene for LAR. Asker og Bærum lå i 2011 særlig høyt men dette ser ut til å ha blitt redusert. Figur 23. Andel som har benzodiazepinforskrivning (Andel ukjent på landsbasis = 6 %) HELSEFORETAK Vestfold 11 % Midt-Norge 11 % Stavanger 14 % Førde 16 % SS Aust-Agder 19 % Fonna 20 % SS Vest-Agder 20 % VV Buskerud 21 % Bergen 22 % Oslo 23 % Norge 24 % SI Hedmark 26 % VV Asker/Bærum 32 % SI Oppland 33 % Østfold 34 % Akershus 34 % Telemark 37 % Region Nord 40 % Med unntak av LAR Midt-Norge finner vi særlig høy forskrivning av benzodiazepinpreparater i fylkerhvor fastlegene har en sentral rolle. Aktivt samarbeid med LAR kan regulere dette siden vi finner lav forskrivning i Midt-Norge. Problemet er med stor sannsynlighet knyttet til fastleger som ikke følger anbefalingene, og dette kan ha sammenheng med at fastlegene ikke trekkes godt nok inn i samarbeid med LAR-senter. Forskrivning av andre morfinstoffer er imidlertid et svært lite problem. Slik forskrivning er angitt for 1 % på landsbasis med liten forskjell mellom helseforetakene. 34

Stavanger Vestfold Telemark Fonna Bergen SS Vest-Agder Førde SS Aust-Agder Norge Midt-Norge VV Buskerud SI Hedmark Oslo SI Oppland Region Nord VV Asker/Bærum Akershus Østfold KONTROLLTILTAK Utlevering av medikament Hovedreglen er at medikamentet skal utleveres slik at en kan være sikker på at det er rett person som tar medikamentet og slik at en kan sikre forsvarlig inntak. Ved starten av behandlingen skal pasienten få medikamentet utlevert daglig. Når og hvis pasienten har god utvikling i behandlingen og økende rusmestring, vil pasienten i økende grad kunne få utlevert medikament for flere dagers forbruk (ta-hjemdosering), men ikke for mer enn en uke, dvs 7 dagers forbruk. Vanligvis skal den første dosen inntas observert i apoteket. Antall utleveringer varierer derfor fra 1- til 7 ganger i uken. I 2012 møtte pasienten for utlevering i gjennomsnitt 3,9 ganger i uken.dette er omtrent som tidligere. På landsbasis var inntaket overvåket i 3,8 tilfeller pr uke, dvs mer i 95 % av tilfellene. Dette er omtrent det samme som tidligere. Det er liten forskjell mellom de fleste sentrene. LAR Stavanger skiller seg imidlertid ut med et snitt på 7 utleveringer i uken og angir at alle er overvåket. Dette peker mot en praksis som kan være uhensiktmessig både i forhold til ressursbruk og i forhold til rehabiliteringsbehov. Aust-Agder (5,2) og Vestfolk (4,6) har også høyt antall utleveringer. Oppland (3,1), Akershus (3,1) Asker og Bærum (3,2) har relativt sett færre utleveringer og enda færre overvåket. De fleste pasienter må altså møte flere ganger i uken for å hente sitt medikament. Det legges også vekt på å overvåke at pasienten inntar medikamentet. Kontrollnivået er altså fortsatt høyt på tross av at mange av pasientene har vært flere år i behandling. Det kan være grunn til å vurdere praksis, spesielt i forhold til Buprenorfin/Subutex som har lavere mortalitetsfare og enda mer i forhold til Suboxone som i tillegg har redusert verdi i illegal omsetning. Det er åpnet for en praksis hvor særlig stabile pasienter kan få utlevert metadon som tabletter. Utleveringssted Figur 24 Andelen som får medikamentet utlevert i apotek (Ukjent 1,5%) HELSEFORETAK Stavanger 12 % Vestfold 17 % Telemark 21 % Fonna 22 % Bergen 23 % SS Vest-Agder 30 % Førde 40 % SS Aust-Agder 40 % Norge 48 % Midt-Norge 56 % VV Buskerud 56 % SI Hedmark 58 % Oslo 58 % SI Oppland 67 % Region Nord 68 % VV Asker/Bærum 78 % Akershus 78 % Østfold 79 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 35

Figur 24 viser at noe under halvdelen, 48 % får sitt medikament gjennom apotekene. Dette er nær det samme som siste år (47 %). Vi ser også at det er store forskjeller. I noen områder henter pasientene oftest medikamentet i apotek slik som i Asker og Bærum, Akershus og Østfold. I andre områder er dette unntaket slik som på nesten hele Vestlandet og i de sørlige fylkene. Rundt halvdelen av pasienten kommer altså til sitt nærmeste apotek for å hente sin medisin og gjør dette gjennomsnittlig 4 ganger i uken. Figur 25. Prosentandel med bruk av ulike utleveringssteder i regionene. Nord= Region NordNorge Figur 25 viser variasjonen. I hele Sør-Norge og Vest-Norge brukes kommunalt tjenesteapparat i ulike former i betydelig grad. Det er dessuten en del utlevering i institusjon slik som bo- og behandlingssentre, sykehus, fengsler og annet. Utlevering hos fastlege er sjelden bortsett fra i Vest-Norge hvor mer enn en av fem får sitt medikament på legekontoret. Det bør også bemerkes at LAR-sentrene selv i svært liten grad står for utlevering og om de gjør det, skjer det først og fremst i oppstartfasen. Denne oppstarten skjer mange steder i institusjon og pasienten skrives oftest ut til forskrivning fra fastlegen med utlevering i apotek eller kommunalt tjenesteapparat. Det kan bemerkes at disse systematiske forskjellene i liten grad er evaluert. LAR kritiseres ikke sjelden for at pasienten må møte frem i daglig i sentre med kort åpningstid. Figuren viser at dette ikke er riktig. Det er imidlertid viktig at erfaringene med de ulike utleveringsformene bør evalueres kvalitativt. 36

Kontrollprøver LAR i Norge er særpreget ved hyppige urinprøver, de fleste avlagt overvåket. Ved oppstarten av LAR ble det forlangt 3 prøver i uken den første tiden med gradvis reduksjon mot ukentlige prøver i takt med pasientens utvikling. De nye retningslinjene som er kommet, anbefaler mindre vekt på urinprøver og bruk i første rekke som ledd i vurdering av behandlingen. Det er ikke anledning til bruk av kontrollprøver som ledd i disiplinering eller atferdsregulering. Antall prøver er samlet noe lavere enn tidligere. I gjennomsnitt avla pasientene 0,7 prøver per uke mot 0,9 i 2011, og 1,5 i 2006 og 2007. Det er nokså små forskjeller mellom sentrene. Region Øst har en prøvefrekvens på 0,5 pr uke, Midt-Norge og Region Sør og Øst har 0,6, mens Vest-Norge har 1,1 og Nord-Norge 1,1. Det er altså fremdeles en nokså høy frekvens selv om den har gått ned. 57 % har regelmessige prøver hvilket er definert som minst en gang i uken. Andelen er imidlertid fallende (2005 72,2 %, 2006 67,9 %, 2007 67,0 2009: 64,9 %, 2010: 60%, 2011: 59 %) Ytterligere 24 % har en stikkprøveordning. 14 % har ikke urinprøver i det hele tatt. Andelen ukjent er 5 %. På dette området er det betydelig forskjell mellom sentrene med Midt-Norge bruker regelmessige prøver for 40 %. I region Vest har 78 % av pasientene regelmessige prøver. Samlet viser funnene at vekten på kontrollprøver er gått noe ned slik det er forutsatt i de nye retningslinjene. Det ser ut til at LAR i Midt-Norge her ligger i forkant av utviklingen. 37

PSYKOSOSIAL BEHANDLING Overført forankring av hovedansvaret for behandlingen LAR i Norge er utviklet etter en trepartsmodell med samarbeid mellom kommunal sosialtjeneste, fastlegen og spesialisthelsetjenesten. Dette siste representeres ved helseforetakets tilbud om LAR. Indikasjonen til behandling og oppstarten av den medikamentelle behandlingen skjer i spesialisthelsetjenesten. Men pasienten skal ikke være i spesialisthelsetjenesten tidsubegrenset. Når pasienten har en stabil forskrivning og funksjon, skal mest mulig av ansvaret overføres til kommunalt nivå. Helseforetakene har formelt ikke anledning til å skrive pasientene ut så lenge de skal ha vedlikeholdsmedikament. LAR er en del av spesialisthelsetjenesten, også når deler av gjennomføringen er overlatt til almennlegene. Det er dessuten sykehusene som får regningen fra apotekene. Pasientene er derfor ikke utskrevet slik som andre pasienter blir det. Pasienten er heller ikke overført slik dette vanligvis forstås som overført til annen instans, oftest annen avdeling. Det dreier seg om er egentlig hvor hovedansvaret for den daglige oppfølgingen og for utviklingen av tiltaksplan og langsiktig utvikling er plassert. Figur 26 viser fordelingen og overført betyr at fastlegen har ikke bare forskriver medikamentet men har et avtalt hovedansvar for behandlingen og NAV for rehabiliteringen. Figur 26. Forankring av hovedansvaret for oppfølging av behandlingen (ukjent = 2,6%) Region=Region NordNorge 38

Noe over halvdelen av pasientene i Norge 60 % (2011: 63 %) har hovedansvaret lagt til spesialisthelsetjensten (LAR) og 36 % (2010: 33 %) har ansvaret overført til kommunalt nivå. Forskjellene er svært store. I noen sentre som Buskerud Oppland, Hedmark og Telemark har mer enn 9 av 10 pasienter fortsatt hovedansvaret i LARprogrammet mens dette gjelder mindre enn 2 av 10 LAR Midt (25%) og Asker og Bærum. Akershus har også i betydelig grad overført ansvaret. Det samme har Oslo Dette avspeiler enten store forskjeller i ansvarsforhold eller betydelig uklarhet i begrepsbruken. Dette er uheldig. Målsetting for behandlingen Tidligere har retningslinjene for LAR vært formulert med en overordnet målsetting om rehabilitering som omfatter rusfrihet ingen bruk av illegale rusmidler og ingen problemskapende bruk av alkohol eller medikamenter. Rehabiliteringsbegrepet er nå formulert slik at den enkelte skal behandles i forhold til sine forutsetninger og uten at rusfrihet er en absolutt målsetting. Dette har ført til utvikling av en modell i enkelte sentre hvor målsettingen er stabilisering, i realiteten en betegnelse på skadereduksjon som overordnet målsetting. Undersøkelsen måler hvilken målsetting som er formulert for den enkelte pasient. Figur 27. Målsettingen for behandling (andel med ulike mål) Ukjent =6%) 39

Figur 27 viser andel (%) av pasientene som har målsetting om rehabilitering som omfatter rusfrihet, andel hvor målet er stabilisering uten at rusfrihet er målsetting og andel hvor behandlingsmålet ikke er tydeliggjort. De konkrete prosentangivelsene kan hentes fra statistikkvedlegget. Figuren viser at noe over 7 av 10 (73 %) i Norge har rehabilitering med rusfrihet som overordnet målsetting mens 20 % har en skadereduksjonsmålsetting. I 6 % av tilfellene er det ikke avtalt noen spesiell slik målsetting. Vi ser også at noen sentre slik Asker og Bærum i Vestre Viken, Oslo og Akershus har mange i behandling uten rusfrihetsmålsetting mens Stavanger, UNN, Oppland har rusfrihet som målsetting for mer enn 8 av 10 pasienter LAR Midt har endret målsetting fra å være sterkt orientert mot rusfrihet til å ha en målsetting på landsgjennomsnittet. Andelen uten avtalt avklaring varierer også mye. I LAR Midt er det ingen uten tydeliggjort målsetting. Det er også få i LAR Vest-Agder, LAR Buskerud og LAR Hordaland. I disse tiltakene forutsettes det altså at pasienten har valgt overordnet målsetting. I Asker og Bærum, Oslo, Bergen og Akershus er det en relativt høy andel uten slikt valg. Er rehabiliteringsprosessen fullført? Statusundersøkelsen har et spørsmål som tar sikte på å undersøke om hvor stor andel som har fullført en rehabiliteringsprosess slik at personen antas å ha en stabil optimal tilstand. For landet som helhet gjaldt dette 59 %. Noe over halvdelen av pasienten skal derfor ha kommet så langt i sin rehabiliterings som det er realistisk å forvente. Dette omfatter kontroll over rusmiddelbruk og en tilfredsstillende livssituasjon selv om det ikke nødvendigvis omfatter yrkesmessig rehabilitering. Figur 28. Andel % pasienter hvor rehabiliteringsprosessen bedømmes som fullført (Andel ukjent = 5,7 %) 40

Figur 28 viser fordelingen i de ulike tiltakene. Vi ser at de fleste tiltakene ligger nokså nær landsgjennomsnittet. Ett tiltak, LAR Midt-Norge skiller seg ut med høy grad av rehabilitering mens tre tiltak, LAR Stavanger og LAR Telemark ligger noe svakere an. LAR Bergen har særlig høy andel ukjent. Individuell plan Alle pasienter som har sammensatte lidelser hvor samarbeid mellom flere instanser er viktig, har krav på en såkalt individuell plan som beskriver behandlings- og tiltaksbehov og hvem som har ansvaret. Det er pasienten som kan kreve en slik plan mens behandlerne kan foreslå. Individuell plan regnes som et sentralt virkemiddel innen LAR. Figur 29 viser hvor mange som har en slik plan i LAR. Figur 29. Andel som har individuell plan (ukjent = 8%)? Undersøkelsen viser at bare 36 % av pasientene har en utarbeidet individuell plan mens 55 % ikke har det og svaret er ukjent for 11 %. Den høye andel uten kan både skyldes at pasienten ikke ønsker en slik plan og mangel på initiativ fra tiltaksapparatet. Dette er lite tilfredsstillende og det ser ut til at utviklingen går i gal retning. Uansett peker dette seg ut som et område for forbedring. Spesielt med henvisning til Forskrift om LAR som pålegger spesialisthelsetjenesten ansvaret for utarbeidelse av planen. Vi ser også at det er betydelig forskjell mellom sentrene. I Midt-Norge og i Sogn og Fjordane (Helse Førde) har praktisk alle individuell plan. Asker og Bærum, Vest-Agder, Telemark og Buskerud peker seg ut som området med lav andel med individuell plan. Dette problemet ble tatt opp i LAR-ledermøtet etter forrige statusundersøkelse og fremhevet som et ønsket forbedringsområde. Så langt ser dette ut til å ha vært uten effekt. 41

SS Aust-Agder VV Asker/Bærum Midt-Norge Region Nord Oslo Bergen SS Vest-Agder Akershus Førde Norge Telemark Stavanger SI Oppland Fonna Vestfold VV Buskerud SI Hedmark Østfold Ansvarsgrupper Figur 30. Andel med ansvarsgruppemøte (Andel ukjent Norge = 4 %) HELSEFORETAK SS Aust-Agder 39 % VV Asker/Bærum 47 % Midt-Norge 51 % Region Nord 52 % Oslo 54 % Bergen 54 % SS Vest-Agder 57 % Akershus 58 % Førde 60 % Norge 61 % Telemark 61 % Stavanger 66 % SI Oppland 72 % Fonna 72 % Vestfold 72 % VV Buskerud 75 % SI Hedmark 79 % Østfold 85 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Det sentrale virkemidlet for å oppnå helhetlig behandling er ansvarsgrupper. Figur 30 viser andelen med møte i ansvarsgruppen siste 3 måneder. Landsgjennomsnittet var 61 %, noe lavere enn i 2010 (67 %). Det som kan sies er at ansvarsgruppesystemet står sentralt i LAR-tilbudet LAR Oslo, LARiNord og LAR Aust-Agder ligger noe lavt mens Rogaland, Oppland, Buskerud og Vestfold og Hedmark har hatt hyppigere møter. Psykiatrisk behandling Figur 31. Hvor stor andel av pasientene har psykiatrisk behandling (Ukjent = 5,8 %). 42

En høy andel av pasientene har betydelige psykiske lidelser. Forventningen er at de skal få tverrfaglig spesialisert behandling. Figur 31 viser at dette skjer i liten grad. På landsbasis var 17 % (2011; 12 % i psykiatrisk behandling mens 80 % ikke er det.. Helse Førde skiller seg ut med høy andel, og spørsmålet er om dette har bakgrunn i registreringspraksis. Gjennomgående ser det ut til at andelen er noe over 10 % og dette er lavt sett på bakgrunn av den høye andelen med psykiatriske vansker. Det er grunn til å anta at samhandlingen mellom LAR og psykisk helsevern bør styrkes. Systematisk psykoterapeutisk/psykologisk behandling Alle som er i LAR har medikamentell behandling for opioid avhengighet. De kan i varierende grad også ha annen medikamentell behandling. Men mange vil spesielt ha behov for systematiske psykologiske intervensjoner, dels i forhold til sitt rusmiddelproblem og dels i forhold til andre lidelser. I undersøkelsen har vi undersøkt hvor mange som mottar en eller annen form for systematisk psykoterapeutisk behandling. Figur 32 viser at dette ikke er vanlig. På landsbasis har 9 % slik behandling. Andelen ukjent er 8 %. Andelen i slik behandling varierer mellom 36 % i Helse Førde og 2 % Aust-Agder. Det som er klart er at tilbudet av psykoterapeutisk behandling er for svakt utviklet i LAR. Figur 32 Andel som mottar systematisk psykoterapeutisk behandling (ukjent = 8 %) 43

Stavanger VV Buskerud Midt-Norge SS Vest-Agder SI Oppland Norge SS Aust-Agder Bergen Telemark SI Hedmark VV Asker/Bærum Østfold Akershus Region Nord Vestfold Førde Fonna Oslo HELSETILSTAND SISTE 4 UKER Statusundersøkelsen har flere spørsmål om psykisk helse og ett om somatisk helse. Spørsmålene er formulert som ja/nei alternativer i forhold til depressive symptomer, angst, vrangforestillinger og alvorlige somatiske lidelser med konsekvenser for livskvalitet. Spørsmålene er fulgt av en veileder som beskriver og forutsetter symptomer som ved psykiatriske lidelser. Det skal være symptomer ut over de som er vanlige i vanskelige livssituasjoner. Det legges likevel ingen systematisk undersøkelse til grunn og kvaliteten på dataene må derfor vurderes med stor forsiktighet. Både ved de laveste og de høyeste frekvensene må det stilles kvalitetsspørsmål til registreringen. Psykisk helse Figur33 viser andel med depressive symptomer. Dette gjelder som vi ser 19 %, omtrent som tidligere. Funnet må tolkes forsiktig både fordi andelen ukjent er høy og fordi svarene ikke bygger på en systematisk undersøkelse. Likevel er det verd å legge merke til at andelen med depresjonstegn er høy. Dette peker mot betydelig forekomst av depressive lidelser samtidig som kontakten med psykiatriske tiltak er lav. Det er en påfallende stor forskjell mellom helseforetakene. Oslo, Fonna og Førde har høy, men LAR Stavanger ligger særlig lavt med en andel under 4 %. Dette er lavere enn det en finner i normalbefolkningen. Det er sannsynlig at registreringsforskjeller bidrar vesentlig, men det er et hovedinntrykk at dette er en populasjon med høy andel tristhetstilstander. Figur 33. Andel med depressive symptomer. (Andel ukjent Norge = 15 %) HELSEFORETAK Stavanger 5 % VV Buskerud 11 % Midt-Norge 12 % SS Vest-Agder 13 % SI Oppland 15 % Norge 19 % SS Aust-Agder 20 % Bergen 20 % Telemark 20 % SI Hedmark 21 % VV Asker/Bærum 21 % Østfold 22 % Akershus 23 % Region Nord 23 % Vestfold 23 % Førde 27 % Fonna 27 % Oslo 28 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Forekomsten av alvorlige angstsymptomer fremgår av figur 34. Landsgjennomsnittet på 25 % som tilsier at nesten 1 av 4 skulle ha en angstlidelse eller symptomer som peker i slik retning. Nivået er som tidligere år men mønsteret er flere LAR-tiltak har forandret plass uten at det lett å se noe mønster. Det er nærliggende å tenke i retning 44

av registreringsforskjeller. Samlet peker funnene fortsatt mot at mange har et høyt angstnivå, rimeligvis med et betydelig innslag av angstlidelser. Figur 34. Andel med symptomer som ved alvorlig angst. (Andel ukjent Norge = 15 %) HELSEFORETAK Stavanger 10 % SS Vest-Agder 17 % Førde 18 % Midt-Norge 18 % Telemark 19 % VV Buskerud 22 % VV Asker/Bærum 23 % SI Oppland 24 % Region Nord 24 % Norge 25 % Akershus 26 % SS Aust-Agder 27 % Vestfold 27 % SI Hedmark 27 % Bergen 30 % Østfold 31 % Oslo 31 % Fonna 31 % Figur 35. Andel med vrangforestillinger. (Andel angitt ukjent Norge = 15 %) HELSEFORETAK Midt-Norge 2 % Stavanger 3 % VV Asker/Bærum 3 % SI Oppland 3 % SS Aust-Agder 4 % Vestfold 4 % VV Buskerud 4 % Førde 4 % SI Hedmark 5 % Bergen 5 % Telemark 5 % Norge 6 % Region Nord 6 % Fonna 7 % SS Vest-Agder 8 % Østfold 8 % Oslo 8 % Akershus 9 % 45

Figur 35 viser svarene i forhold til andel med vrangforestillinger og/eller hallusinose. Disse symptomene er åpenbart vesentlig sjeldnere med andelen er likevel så høy som 6 % på landsbasis. Dette er vesentlig høyere enn i normalbefolkningen. Mønsteret i forhold til relative forskjeller er vanskelig å tolke. Den laveste andelen er nær et nivå vi finner i normalbefolkningen og det høyeste vesentlig høyere. Forskjellene mellom lavest og høyest er så vidt stor og mønsteret så uklart at forklaringen mest sannsynlig representerer metodeforskjeller mellom sentrene i rapporteringen. Den samlete vurdering er at pasientene i LAR har så mange symptomer på psykiske helseproblemer at samarbeidet med psykiatrien kommer i søkelyset. Det samme gjør kompetansenivået til å oppdage og behandle psykiske lidelser i LAR-sentrene. Det er dessuten systematiske regionale forskjeller og forskjeller mellom sentrene som skaper behov for undersøkelser med sikrere metoder. Forskjellene kan peke mot at noen regioner inkluderer mer belastete grupper enn andre, at de som har størst vansker faller ut i noen områder eller at det gis en bedre behandling slik at symptomreduksjonen avspeiler klinisk praksis. Forklaringen kan imidlertid også være så enkel som at registreringene er usikre. Det hadde vært ønskelig å kunne undersøke dette nærmere. Tidligere har søknad om personbasert register og undersøkelse blitt avslått. Det er å håpe at den pågående NORCOMT-undersøkelsen som har tillatelse til individbaserte undersøkelser kan gi svar på noen av spørsmålene. Fysisk helse Figur 36 Andel med symptomer på skader eller somatiske sykdommer som begrenser funksjon eller livskvalitet (Ukjent = 14 %) HELSEFORETAK VV Asker/Bærum 20 % Stavanger 22 % Midt-Norge 25 % SS Vest-Agder 25 % Bergen 27 % Fonna 29 % Norge 31 % Akershus 31 % SI Oppland 32 % Telemark 32 % Region Nord 33 % Østfold 34 % Førde 36 % SS Aust-Agder 36 % VV Buskerud 37 % SI Hedmark 40 % Oslo 40 % Vestfold 41 % 46

Rapporteringen av om fysisk sykdom eller skade har påvirket livsførsel eller livskvalitet de siste 4 ukene viser at så mye som nesten en tredel - 31 % - i 2012 ble beskrevet med slike tilstander. Det tegnes derfor et bilde av en populasjon som i tillegg til betydelige psykiske vansker også har kroppslige sykdommer og plager i så stor grad at det svekker utfoldelse og livskvalitet. Figur 36 viser at andelen med alvorlige fysiske er stor i alle sentrene. Det er likevel noen tydelig forskjeller. Helseforetakene i Oslo-regionen rapporterer om høyest andel med fysiske sykdommer bortsett fra Asker og Bærum VV som angir lavest andel,. Andelen som er HIV positiv er også høyest i disse regionene, særlig i Region Øst. LAR i Stavanger har rapport om særlig lav andel både med psykiske vansker og somatiske problemer. Dette kan vanskelig stemme. 47

RUSMIDDELBRUK Rapportering er gjennomført på samme måte som tidligere. Dette vil si at opplysninger om rusmiddelbruk og informasjonen fra urinkontrollene er slått sammen. Det rapporteres altså at det har vært bruk dersom det er ett eller flere positivt urinfunn eller opplysninger om minst ett inntak av vedkommende rusmiddel siste 30 dager. Andelen angitt ukjent er noe høyere enn tidligere og ligger i overkant av 10 % for alle de ulike rusmiddeltypene utenom alkohol. Det er imidlertid stor forskjell mellom sentrene. Andelen ukjent er særlig høy i Region Øst og delvis også i Sør. I Oslo er andelen ukjent særlig høy for pasienter som behandles fra bydelsnivå. LAR Midt og sentrene i vest angir svært lave verdier av andel ukjente og derfor mindre usikre svar. Opioider Figur 37 Andel med minst en positiv prøve på morfinstoffer eller opplysninger om minst et inntak siste 4 uker. (Andelen ukjent Norge = 15 %) SS Aust-Agder 4 % SS Vest-Agder 5 % Vestfold 5 % SI Oppland 5 % VV Buskerud 5 % Midt-Norge 6 % Fonna 6 % Region Nord 7 % SI Hedmark 7 % Østfold 8 % Telemark 8 % Stavanger 9 % VV Asker/Bærum 9 % Norge 9 % Førde 11 % Akershus 11 % Bergen 12 % Oslo 22 % Vi ser av figur 37 at andelen som har brukt et morfinstoff utenom LAR-medikamentet siste 4 uker var 9 % (2006:13.2 %, 2007 14,4 %, 2008 12,6 %, 2009 12,7 %, 2010 12 %, 2011 10 %). Behandlingen er altså i hovedsak effektiv i forhold til å stoppe bruk av illegale morfinstoffer. Figuren viser imidlertid også at det er betydelig forskjeller mellom sentrene. Denne variasjonen er ikke så lett å tolke. Oslo skiller seg ut med en vesentlig høyere andel. Agderfylkene, Vestfold, Oppland ogbuskerud har lav andel, til dels så lav at det er grunn til å vurdere målingsfeil siden nivået er mindre enn halvdelen av landssnittet. LAR i Oslo skriver som redgjort for under kapitlet om Utskrivninger, se side 14, ikke lenger pasientene ut selv om de slutter å komme. De beholdes med samme henvisning inntil det er gjort en helhetlig vurdering. Konsekvensen er at heroinbrukende pasienter står som innskrevet ganske lenge. Andelen med positiv prøve sist mnd vil derfor øke. Det viktigste en kan lese av denne tabellen er kanskje at behandlingen gjennomgående er vellykket målt etter om 48

pasienten har brukt heroin eller andre opiater siste måned. Andelen med opiatbruk er lav i internasjonal sammenheng. Cannabis Bruken av cannabis fremgår av figur 38. Andelen ukjent er 13 % noe høyere enn tidligere. Vi ser at 33 % har brukt cannabis minst en gang siste 4 uker. Figur 38. Andel hvor det er vist bruk av cannabis siste 4 uker. (Andel ukjent Norge = 13 %) HELSEFORETAK Midt-Norge 18 % Aust-Agder 25 % Stavanger 26 % Vestfold 27 % Akershus 29 % Fonna 30 % Vest-Agder 32 % Asker/Bærum 32 % Buskerud 32 % Norge 33 % SI Oppland 34 % SI Hedmark 34 % Østfold 36 % Region Nord 37 % Førde 40 % Oslo 41 % Bergen 41 % Telemark 43 % Dette er omtrent uendret fra alle år tidligere. Det er i hovedsak de samme sentrene som har lav og høy andel. Grovt sett kan en si at LAR Midt skiller seg ut med noe lavere andel og Førde, Bergen. Oslo og Telemark med høyere. Sentrene for øvrig ligger litt høyere eller litt lavere enn landsgjennomsnittet. I Sogn og Fjordane (LAR Førde) hadde i forrige undersøkelse over 60 % brukt cannabis. I denne undersøkelsen var det 40 %. Benzodiazepin Bruken av benzodiazepiner representerer et betydelig problem i LAR-behandling i svært mange land. Benzodiazepiner svekker den stabiliserende virkningen av LARmedikamentet og øker kognitive og psykomotoriske problemer. Likevel er det et betydelig press for benzodiazepinforskrivning. Den bruken som er påvist i undersøkelsen gjelder både forskrevet benzodiazepin og illegalt omsatt benzodiazepin. Figur 39 viser at 42 % har brukt slike preparater siste måned. Halvparten (24 %) har forskrivning fra lege (se fig 23) De andre må altså ha bruken bare fra illegale medikamenter. Det er en klar tendens til høy illegal bruk i sentre med høy forskrivning. Det er altså ikke noe som tyder på at forskrivning minsker illegal bruk. 49

Figur 39. Andel rapportert med bruk av benzodiazepin siste 4 uker. (Andel ukjent Norge = 12 %) HELSEFORETAK Midt-Norge 24,6 % VV Asker/Bærum 30,8 % SS Aust-Agder 32,4 % Vestfold 33,0 % Stavanger 37,4 % Akershus 37,8 % SI Oppland 39,0 % Fonna 40,6 % SS Vest-Agder 40,9 % VV Buskerud 40,9 % Norge 41,9 % Førde 46,7 % SI Hedmark 46,9 % Oslo 47,2 % Region Nord 49,0 % Østfold 49,6 % Bergen 50,4 % Telemark 57,0 % Fra 2006 har andelen ligget omtrent på dette nivået. Mønsteret mellom sentrene er omtrent som før. LAR Midt skiller seg ut ved å ha vesentlig lavere bruksandel enn alle andre sentre. Aust-Agder ligger også lavt, men her er andelen med ukjent bruk så høy at svaret er usikkert. Særlig høy andel finner vi i Telemark men også Østfold og Bergen har høyt nivå.. Sentralstimulerende midler Figur 40 Andel med påvist bruk av sentralstimulerende midler. Ukjent = 15 % HELSEFORETAK Midt-Norge 7 % VV Asker/Bærum 9 % VV Buskerud 10 % Vestfold 12 % SI Oppland 12 % Stavanger 13 % SS Aust-Agder 13 % Akershus 14 % Region Nord 15 % Østfold 15 % Norge 16 % Oslo 18 % SI Hedmark 18 % Førde 20 % Fonna 20 % SS Vest-Agder 22 % Bergen 23 % Telemark 23 % 50

Bruken av sentralstimulerende midler fremgår av figur 40. På landsbasis er andelen 16 % med påvist bruk siste måned. Dette er som i tidligere undersøkelser. Funnene gjelder både amfetaminderivater og kokain, men det kan være steder som ikke har hatt kokain som standard i urinprøvene. Det er betydelig lavere andel som bruker slike midler enn cannabis og benzodiazepiner. Bruken av sentralstimulerende midler er som tidligere noe høyere på Vestlandet. Samlet vurdering av rusmiddelbruken siste 4 uker Dette er vurdert ved to spørsmål. Det ene dreier seg om hyppighet av stoff og alkoholbruk med svaralternativene aldri, få enkeltepisoder og regelmessig bruk og det andre om alvorlighet av bruken med svaralternativene god funksjon, fungerer som andre, Blandet funksjon. Av og til ruspåvirket og Avhengighetspreget, rusdominert funksjon. Variablene bygger altså på skjønn fra svarer. Dette gir større usikkerhet. Frekvens av rusmiddelbruk I følge statusundersøkelsen var det på landsbasis 42 % som aldri har brukt noen rusmidler de siste 30 dager. 19 % har hatt enkeltepisoder. 28 % hadde regelmessig bruk. Disse funnene er omtrent som i 2011. 61 % hadde med andre ord ikke eller svært lite brukt rusmidler. Det bør betraktes som et gunstig resultat. Figur 41 viser imidlertid at det var store forskjeller mellom tiltakene. LAR Midt skiller seg ikke lenger ut ved særlig høy andel uten bruk men har fortsatt nivå i den gunstige delen av skalaen LAR i Asker og Bærum, Bergen og Oslo er i det andre ytterpunktet. Slår vi sammen oppgavene over de som var uten bruk og de som hadde hatt få enkeltepisoder, er imidlertid forskjellen mindre. De fleste tiltakene har et resultat rundt 60 % mens noen tiltak, herunder, Hedemark og LAR Førde har rundt 70 %. 51

Figur 41 Hyppigheten av bruk av rusmidler siste 4 uker (ukjent = 12 %) Region= Region NordNorge Rusmiddelmestring alvorlighet av bruken Figur 42. Mestring av rusmiddelbruken bedømt av hovedkontakt. Andel ukjent = 13%. Figur 42 viser det regionale mønsteret for rusmestring slik dette er bedømt av hovedkontakt. God funksjon betyr at ikke er noen bruk som har betydning for sosial funksjon eller livskvalitet. Dette gjelder nesten halvdelen (49 %). 15 % har en avhengighetspreget bruk som betyr at rusmiddelbruken dominerer livsførselen. 23 % er i en mellomkategori.. Andelen ukjent ligger rundt 13 %. Vi ser at mønsteret er nokså likt i denne og i forrige figur. LAR Midt skiller seg ut med lav andel med avhengighetspreget funksjon men har også nokså høy andel hvor funksjonen er bedømt ukjent. 52

Figur 43. Andel med god mestring av rusmiddelbruken i de ulike sentrene (Ukjent 13%) HELSEFORETAK Asker og Bærum 36 % Bergen 42 % Telemark 43 % Akershus 45 % Oslo 45 % SI Oppland 46 % Region Nord 46 % SS Aust-Agder 46 % Norge 49 % VV Buskerud 50 % Førde 51 % Østfold 52 % Vestfold 52 % Midt-Norge 54 % SS Vest-Agder 54 % SI Hedmark 55 % Stavanger 57 % Fonna 58 % Figur 43 viser fordelingen i forhold til andel med god mestring. Andelen med god mestring er på landsbasis 49 %, omtrent som tidligere. Andelen er i denne undersøkelsen særlig høy i Fonna, Stavanger og Hedmark og særlig lav i Asker og Bærum, Helse Bergen, og Telemark. Figur 44 Andel med avhengighetspreget rusmiddelbruk (Ukjent 12%) HELSEFORETAK SS Aust-Agder 8 % Midt-Norge 11 % Bergen 13 % Førde 13 % Stavanger 13 % Nord 14 % SI Oppland 15 % Akershus 15 % Fonna 15 % Norge 15 % Oslo 16 % Asker og Bærum 16 % SI Hedmark 17 % SS Vest-Agder 18 % Vestfold 19 % Telemark 20 % VV Buskerud 20 % Østfold 21 % 53

Figur 44 viser fordeling bruk av svaralternativet avhengighetspreget rusmiddelbruk. Dette er i stor grad et speilbilde av den motsatte kategorien. Landsandelen er omtrent som sist (15 % nå mot 17 %.) Aust-Agder, Midt-Norge og Bergen skiller seg noe ut med lav andel mens Telemark, Buskerud og Østfold har noe høyere. 54

SOSIAL FUNKSJON SISTE ÅR Noen få spørsmål dreier seg om hvorledes situasjonen har vært siste år. Dette vurderes med noen enkle spørsmål om kriminalitet, suicidforsøk, forekomst av overdoser og rusmiddelbruk. Det er antakelig nokså mange av de som har fylt ut som har usikker kjennskap til hvorledes pasienten har hatt det i så langt tidsrom. Angivelsene må vurderes med dette for øye. Kriminalitet Fra og med 2007 er rapporteringen forenklet. Det rapporteres nå bare om pasientene har hatt minst ett av kjennetegnene arrestert, varetektsfengslet, siktet eller fengslet. Figur 45 viser funnene. Vi ser at vel 17 % har hatt en kriminalitetsaktivitet som har minst ført til pågripelse (2008: 11 %, 2009 12 %, 2010: 15 %, 2011: 15%). LAR Stavanger og Buskerud har lavest andel arresterte. LAR Helse Bergen og Fonna ligger høyest. Figur 45. Andel som har vært arrestert. (Landsgjennomsnitt ukjent = 14%) HELSEFORETAK Stavanger 9 % VV Buskerud 11 % Østfold 14 % Midt-Norge 14 % SS Vest-Agder 16 % Vestfold 16 % SS Aust-Agder 16 % Norge 17 % Telemark 17 % Oslo 18 % Førde 18 % SI Oppland 19 % SI Hedmark 19 % Akershus 19 % Asker og Bærum 19 % Region Nord 19 % Bergen 20 % Fonna 21 % Overdoser og selvmordsforsøk Inntak av så store mengder av et rusmiddel at det oppstår en farlig forgiftning kan være uttrykk for liten livslyst og selvforakt. Noen av overdoseringene er også i realiteten selvmordsforsøk men veiledningen til rapporteringen understreker at en skal forsøke å skille overdoser fra villete selvmordsforsøk. 55

Figur 46. Andel rapportert med overdose. (Landsandel ukjent =12%) HELSEFORETAK VV Buskerud 2 % Telemark 2 % SS Vest-Agder 2 % Fonna 3 % Midt-Norge 4 % SS Aust-Agder 4 % Asker og Bærum 5 % SI Oppland 5 % Stavanger 5 % Region Nord 6 % Oslo 6 % Norge 6 % Akershus 7 % SI Hedmark 7 % Østfold 8 % Vestfold 9 % Førde 9 % Bergen 13 % Figur 46 viser overdoseandelen som på landsbasis er 6% som siste år. Vi ser at forekomsten varierer fra 2 % i Buskerud til nesten 14 % i Helse Bergen. Det er ikke lett å se noe bestemt mønster og hendelsene er så vidt sjeldne at tilfeldige variasjoner kan ha stor betydning. Den viktigste betydningen er at overdoser (ikke-dødelige) er et reelt problem slik at behandlerne må være oppmerksomme på dette. Figur 47. Andel som har hatt selvmordsforsøk siste år. (Landsandel ukjent = 14%) HELSEFORETAK VV Buskerud 1 % SS Vest-Agder 2 % Stavanger 2 % Telemark 2 % Region Nord 2 % Østfold 3 % Asker og Bærum 3 % Norge 3 % Midt-Norge 3 % SS Aust-Agder 4 % Fonna 4 % Oslo 4 % Bergen 4 % SI Oppland 4 % Førde 4 % SI Hedmark 5 % Vestfold 5 % Akershus 5 % 56

Figur 47 viser forekomsten av selvmordsforsøk. Landsgjennomsnittet på 3 % er uendret fra siste år men mønsteret er annerledes. Antallene er små og variasjoner fra år til år vil antakelig bero på tilfeldigheter. Bruk av rusmidler siste år Undersøkelsen har også et spørsmål om hvorledes pasienten har forholdt seg til bruk av rusmidler, herunder også alkohol til beruselse, hele året fra årsskiftet. Svaralternativer og fordeling i regionene fremgår av figur 43. Svaralternativene er: Ikke bruk, noe bruk, bruk i lengre perioder og regelmessig bruk hele året. Ingen ble anført med bruk hele året slik at denne kategorien utgår. Figur 48. Vurdering av rusmiddelbruken hele siste år (Ukjent = 16 %) Figur 83 viser bedømmelse av pasientenes bruk av rusmidler hele siste år. Slik vurdering forutsetter nær kontakt med pasientene og samtidig evne til å vurdere situasjonen pålitelig. 27 % av pasientene ble bedømt til å ha vært helt rusfrie hele året, helt uendret fra 2011. Ytterligere 22 % (2011: 30 %) har hatt episodisk bruk. 49 % er altså bedømt til å være i en svært god eller god situasjon. Vi ser at LAR Midt- Norge som tidligere beskriver høyest andel helt uten bruk av rusmidler tett fulgt av Vest-Agder. På det andre ytterpunktet finner vi LAR Bergen og Oslo hvor mindre enn 1 av 5 har vært helt uten rusmiddelbruk. Andelen med noe bruk men ikke i lengre perioder er imidlertid nokså høy slik at omtrent 6 av 10 har vært uten eller med ubetydelig bruk. Det er imidlertid nokså høy andel svaralternativ ukjent. Det er ingen som har hatt regelmessig bruk hele året. Samlet bedømt er resultatene noe svakere dette året sammenliknet med 2011. 57