Veileder. Bruk av elektronisk henvisning og epikrise. for allmennleger og helsepersonell i spesialisthelsetjenesten IS 1922

Veileder Bruk av elektronisk henvisning og epikrise for allmennleger og helsepersonell i spesialisthelsetjenesten IS 1922

Heftets tittel: Bruk av elektronisk henvisning og epikrise for allmennleger og helsepersonell i spesialisthelsetjenesten Utgitt: 09/2011 Publikasjonsnummer: Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: IS 1922 Helsedirektoratet e helse Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 www.helsedirektoratet.no Heftet kan bestilles hos: Forfattere: Design: Sats: Trykk: Helsedirektoratet v/trykksaksekspedisjonen e post: trykksak@helsedir.no Tlf.: 24 16 33 68 Faks: 24 16 33 69 Ved bestilling, oppgi publikasjonsnummer: IS 1922 Mona Syversen Kjersti Skavik Caroline Ringstad Schultz Annebeth Askevold Kirsten Petersen TankDesign Andvord Grafisk AS Andvord Grafisk AS MILJØMERKET 241 013 TRYKKSAK

Forord Elektronisk samhandling er viktig for å lykkes med å få til et helhetlig pasientforløp og for at helsepersonell skal kunne gi pasienten rett behandling på rett sted til rett tid. En måte å utføre elektronisk samhandling på er gjennom elektronisk utveksling av meldinger. Den elektroniske meldingsutvekslingen er allerede godt i gang og trafikken over helsenettet øker daglig. Et betydelig antall elektroniske meldinger er utviklet og blir tatt i bruk av aktørene i helsesektoren. Nasjonalt meldingsløft er et program hvor et av målene er å bidra til at volumtjenester som epikrise, henvisning, laboratorie og røntgenrekvisisjoner sendes elektronisk i stedet for papir. I takt med økende bruk av elektroniske meldinger, er det behov for en veileder som kan gi brukere av meldingene råd om hvordan meldingene skal brukes. I veilederen henviser vi til nasjonale styrende dokumenter som er av betydning i denne sammenheng. Vi håper at alle som leser dette dokumentet vil finne nyttig informasjon om korrekt adressering av meldinger, taushetsplikt ved sending av henvisning og epikrise, og veiledning i hvordan epikrise og henvisning skal brukes. Med vennlig hilsen Bjørn Inge Larsen Direktør

Innhold FORORD 3 1 INNLEDNING 5 1.1 BAKGRUNN 5 1.2 MÅLSETTING MED DOKUMENTET 6 1.3 MÅLGRUPPE 6 1.4 METODE 6 1.5 AVGRENSING 7 2 ADRESSERING OG OVERVÅKING AV ELEKTRONISKE MELDINGER 8 2.1 INNLEDNING 8 2.2 TJENESTEBASERT ADRESSERING 9 2.3 PERSONBASERT ADRESSERING 9 2.4 OVERVÅKING AV MELDINGER OG AVVIKSHÅNDTERING 9 3 TAUSHETSPLIKT 10 3.1 INNLEDNING 10 3.2 HELSEPERSONELLS TAUSHETSPLIKT 10 3.3 UTVEKSLING AV INFORMASJON MELLOM HELSEPERSONELL 11 4 ELEKTRONISK HENVISNING 12 4.1 INNLEDNING 12 4.2 HVEM SKAL MOTTA HENVISNING 13 4.3 FRIST FOR Å SVARE PÅ EN HENVISNING 13 4.4 NÅR TILBUD OM HELSEHJELP IKKE GIS ELLER EN HENVISNING AVVISES 13 4.5 BRUK AV ELEKTRONISK HENVISNING 14 5 ELEKTRONISK EPIKRISE 16 5.1 INNLEDNING 16 5.2 HVEM SKAL MOTTA EPIKRISE 16 5.3 PASIENTEN KAN MOTSETTE SEG SENDING AV EPIKRISE 17 5.4 FRIST FOR SENDING AV EPIKRISE 17 5.5 BRUK AV ELEKTRONISK EPIKRISE 18

1 Innledning 1.1 Bakgrunn Det har foregått elektronisk utveksling av meldinger i lengre tid mellom allmennleger, avtalespesialister og helseforetak, og nå innlemmes pleie og omsorgstjenesten i kommunene (PLO) også i denne samhandlingskjeden. Ledere i de enkelte virksomhetene har det administrative ansvaret på systemnivå for å sikre at helsetjenestene som ytes er faglig forsvarlige og har god kvalitet. Samtidig som ledelsen har det overordnede systemansvaret for kvaliteten på tjenestene som ytes, har helsepersonell et individuelt ansvar for å sikre faglig forsvarlig behandling av pasienten. Helsepersonell og andre ansatte som skal samhandle elektronisk har et spesielt ansvar for den elektroniske meldingen som den enkelte produserer. Dette gjelder for eksempel ved at den enkelte må kvalitetssikre at det benyttes korrekt meldingstype og at meldingen blir sendt til riktig mottaker. Trygg og sikker informasjonsutveksling krever at alle ansatte har et bevisst forhold til bruk av samhandlingsløsningene. Ved innføring av 5

elektroniske samhandlingsløsninger er det derfor nødvendig at den enkelte virksomhet utarbeider og gjennomfører opplæring for de som skal sende og motta elektroniske meldinger. Ansatte må være kjent med ulike typer feil som kan oppstå, samt konsekvenser disse feilene kan ha. Videre er det nødvendig med klare rutiner for avvikshåndtering både internt og mellom samhandlingsaktørene. 1.2 Målsetting med dokumentet I tråd med at elektronisk kommunikasjon blir stadig mer utbredt, er det et behov for veiledning som kan sikre korrekt bruk av meldingene. Dette dokumentet er utarbeidet som en veileder for den enkelte som sender de elektroniske meldingene henvisning og epikrise. Dokumentet gir råd og anbefalinger ved bruk av disse to meldingene for de aktuelle målgruppene. 1.3 Målgruppe Denne veilederen er rettet mot allmennleger som sender henvisning til spesialisthelsetjenesten og til helsepersonell i spesialisthelsetjenesten som sender epikrise. 1.4 Metode Veilederen er utarbeidet av Helsedirektoratet i regi av Nasjonalt meldingsløft etter innspill fra en arbeidsgruppe bestående av representanter fra sektoren. Deltagerne i gruppen er ansatt ved henholdsvis helseforetak, kommune eller legekontor og har geografisk spredning fra hele landet. KITH (Kompetansesenter for IT i helseog sosialsektoren) har også deltatt i arbeidsgruppen. Dokumentet har vært på en bred høringsrunde hos interessenter i sektoren i tillegg til prosjektledere i Nasjonalt meldingsløft og Meldingsløftet i kommunene. DELTAKERNE I ARBEIDSGRUPPEN HAR VÆRT: Navn Stilling Organisasjon Annette Hole Sjøborg Spesialkonsulent IKT (intensivsykepleier) Sykehuset Østfold HF Bodil Aasvang Olsen Fastlege/praksiskonsulent Tvedestrand legesenter Irene Henriksen Aune Seniorrådgiver/prosjektleder IKT (sykepleier) Arendal kommune Jan Emil Kristoffersen Overlege, Avdeling for samhandling Akershus universitetssykehus HF Kirsti Loe Prosjektleder IKT (sykepleier) Sunnaas sykehus HF Kristin Standal Avdelingsleder (helsesøster) Bærum kommune Pal Ivan Overlege pediatri Helse Finnmark HF Ruth Midtgarden Fastlege/kommuneoverlege/praksiskons. Legesenteret Mariero Shahryar Ighani Legespesialist/seksjonssjef Akershus universitetssykehus HF Torunn Olsen Kvalitetsrådgiver Helse Sunnmøre Trond Kjølås EPJ konsulent St. Olavs hospital HF Annebeth Askevold Sjefrådgiver KITH Caroline R. Schultz Rådgiver Helsedirektoratet Kirsten Petersen Seniorrådgiver Helsedirektoratet Kjersti Skavik Rådgiver Helsedirektoratet Magnus Alsaker Rådgiver KITH Mona Syversen Leder av arbeidsgruppen Sykehuspartner Sissel Skarsgaard Prosjektleder ELIN k Stavanger kommune 6

1.5 Avgrensing Denne brukerveilederen omtaler elektronisk henvisning og epikrise. Med elektronisk henvisning menes i denne sammenheng kliniske henvisninger fra allmennleger til spesialisthelsetjenesten. Dialogmeldinger tilknyttet henvisning og epikrise samt tilbakemelding på henvisning er ikke beskrevet i dette dokumentet. Systemleverandører som skal utvikle henvisning og epikrise i sine system må benytte standard beskrevet av KITH og dokumentene «Den gode henvisning» og «Den gode epikrise». Dokumentene kan lastes ned fra KITHs nettsider www.kith.no. Dette dokumentet «Bruk av elektronisk henvisning og epikrise for allmennleger og helsepersonell i spesialisthelsetjenesten», har helsepersonell som målgruppe og anbefales kun brukt av systemleverandører som et støttedokument for å få større innsikt i og forståelse for bruk av meldingene. 7

2 Adressering og overvåking av elektroniske meldinger 2.1 Innledning Presis adressering og overvåking er viktig ved elektronisk meldingsutveksling. Hver virksomhet har ansvar for selv å overvåke egen meldingstrafikk. Alle som tilknyttes Norsk Helsenett blir registrert i NHN Adresseregister og får gjennom det tilgang til alle elektroniske adresser i helse og omsorgstjenesten. Adresseregisteret er helse og omsorgssektorens elektroniske verktøy til presis adressering av elektroniske meldinger. Adresseinformasjon holdes oppdatert av den enkelte virksomhet, enten ved integrasjonsløsninger med virksomhetens elektroniske pasientjournal eller ved manuell oppdatering. Databehandleransvarlig i virksomheten har ansvar for at slik oppdatering er satt i system og gjennomføres. 8

Kommunikasjonsparten (adressen) kan representere en enkelt person i en bestemt rolle knyttet til en bestemt virksomhet (for eksempel lege ved et legekontor), eller den kan representere en tjeneste for mange enheter og personer i en tjeneste eller fagområde (for eksempel behandlingssted i helseforetak, privat sykehus eller kommune). 2.2 Tjenestebasert adressering Tjenestebasert adressering innebærer at meldinger adresseres til tjenesten som ytes, og ikke til den enkelte ansatte. Et eksempel på dette, er at meldinger som sendes til kommuner skal adresseres til den aktuelle tjenesten i kommunen. Eksempler på tjenestetyper for kommuner er fysioterapitjeneste, helsestasjons og skolehelsetjeneste, sykepleietjeneste pleie og omsorg, psykisk helsetjeneste samt tannhelsetjenester 1. KITH har publisert anbefaling angående hvilke tjenestetyper som kan benyttes av kommunen 2. Spesialisthelsetjenesten skal definere tjenestetyper med utgangspunkt i virksomhetens helsetjenestetilbud 3 og sted der tjenesten tilbys, eksempelvis gastromedisin, UNN, Tromsø. Registreringen av kommunikasjonsparter skal støtte opp om retten til fritt sykehusvalg; gjennom sitt valg av en kommunikasjonspart som mottaker av en henvisning, skal en lege/behandler kunne signalisere hvilket behandlingssted innenfor helseforetaket pasienten ønsker seg til. 2.3 Personbasert adressering Til allmennleger og private legespesialister sendes elektroniske meldinger til person, dvs. den enkelte lege. Det vil si at den elektroniske adressen som identifiserer legen ved valgt virksomhet skal benyttes. En lege kan ha sitt arbeidssted ved flere legekontor. Det vil da være registrert flere elektroniske adresser pr person, og avsender må sørge for å sende meldingen til riktig person ved riktig behandlingssted. Den samme legen kan også være ansatt ved en kommunal virksomhet, f.eks et sykehjem eller et fengsel. I slike tilfeller skal meldingen ikke sendes til person, men til den tjenesten som kommunen har registrert i adresseregisteret. Valg av adresse må derfor vurderes hver gang det sendes en ny melding. 2.4 Overvåking av meldinger og avvikshåndtering Den som sender en elektronisk melding må ha et system for å overvåke status på meldingene som er sendt. Dette omfatter både teknisk system og manuell overvåkning av meldingstrafikken. Hvis meldingen ikke er kommet frem eller er avvist, har avsender ansvar for å iverksette tiltak, ev. sende meldingen på nytt, enten elektronisk eller på papir. Hver virksomhet må ha prosedyrer for hvordan dette skal løses. Det finnes ulike typer kvitteringsmeldinger som skal tilrettelegge for god avvikskontroll i forhold til elektronisk meldingsutveksling. Når en melding er sendt skal det komme en kvitteringsmelding tilbake og tilsvarende når en melding er mottatt sendes en kvitteringsmelding til avsender. Transportkvittering forteller om meldingen har kommet frem til mottakerens meldingstjener, og om innpakning og kryptering er korrekt. Applikasjonskvittering forteller om meldingen er overført og akseptert i mottakers fagsystem. Det finnes ulike tekniske løsninger for overvåkingen av meldingstrafikken. Noen virksomheter har kvitteringsmeldingene integrert i fagsystemet, dvs at den som sender meldingen selv må kontrollere at det kommer en kvittering for mottak. Hos enkelte større virksomheter er overvåking av kvitteringsmeldingene sentralisert. Hver enkelt virksomhet må avklare hvilken teknisk og organisatorisk løsning man ønsker å bruke for å overvåke kvitteringene. For nærmere informasjon om overvåking og avvikshåndtering anbefales dokumentet «Sjekkliste for avvikling av papir» 4 eller «Personvern og informasjonssikkerhet for Legekontorer» 5 1 Kodeverk 8663 Kommunale helse og sosialtjenester, se www.volven.no 2 KITH notat nr. 1028 Elektroniske kommunikasjonsparter i en kommune http://www.kith.no/upload/2860/elektroniskekommunikasjonsparterkommunen 2011 01 11.pdf 3 Kodeverkene 8655 Helsehjelpsområde og 8654 Klinisk/medisinsk service, se www.volven.no 4 Helsedirektoratet 2010. Rapport. Sjekkliste for avvikling av papir. IS 1824. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/rapporter/avvikling 5 http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00278/personvern_og_infor_278049a.pdf 9

3 Taushetsplikt 3.1 Innledning Som utgangspunkt har helsepersonell taushetsplikt om pasientforhold. Det kreves da et grunnlag for likevel å kunne utveksle pasientopplysninger. Utveksling av pasientinformasjon ved å sende henvisning og epikrise er lovregulert. Reglene som blir omtalt i dette kapittelet gjelder uavhengig av om informasjonen utveksles elektronisk, muntlig eller på papir. Det er altså de samme kravene til taushetsplikt som gjelder uavhengig av medium som brukes for å utveksle informasjonen. 3.2 Helsepersonells taushetsplikt Helsepersonell har som hovedregel taushetsplikt om pasientforhold jf. helsepersonelloven 21. Taushetsplikten innebærer at helsepersonellet skal hindre at andre får tilgang til eller kjennskap til opplysninger om folks legems eller sykdomsforhold eller andre 10

personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell. Taushetsplikten er imidlertid ikke absolutt. Utveksling av taushetsbelagt informasjon mellom helsepersonell kan kun skje når det er nødvendig for behandling og oppfølgning av pasienten, dersom pasienten samtykker, eller hvor det foreligger annet rettslig grunnlag for å gi slik informasjon, f.eks. tilfellene som omtalt i avsnitt 3.3. Foreligger det ikke en slik hjemmel for å gjøre unntak fra taushetsplikten kan pasientopplysninger ikke utveksles. 3.3 Utveksling av informasjon mellom helsepersonell Taushetsplikten gjelder i utgangspunktet også helsepersonell i mellom, men det er gjort visse unntak fra dette utgangspunktet for at helsepersonell skal kunne yte forsvarlig helsehjelp. Disse unntakene finnes i helsepersonelloven 25 og 45. 6 Helsepersonelloven 25 regulerer helsepersonells adgang til å gi fra seg nødvendige og relevante helseopplysninger til samarbeidende helsepersonell som trenger opplysningene for å yte helsehjelp til pasienten. Bestemmelsen gjelder bare der helsepersonellet samarbeider om helsehjelpen til pasienten. Helsepersonelloven 45 gjelder utenfor samarbeidssituasjoner. Bestemmelsen gir helsepersonell adgang til nødvendige og relevante helseopplysninger nedtegnet i journal, i den grad dette er nødvendig for å yte forsvarlig helsehjelp. Både henvisninger og epikrise inneholder opplysninger fra journal. Utgangspunktet er derfor at de regler som gjelder for kommunikasjon av journalopplysninger etter helsepersonelloven 25 og 45 også gjelder når det sendes en henvisning eller en epikrise. I tillegg er sending av epikrise regulert i journalforskriften, der det bl.a. angis når epikrise skal sendes og hvem som skal motta epikrise. Det følger både av helsepersonelloven 25 og 45, og av pasientrettighetsloven 5 3, at pasienten har rett til å nekte informasjonsutveksling mellom helsepersonell, selv om opplysningene er nødvendig for å yte helsehjelp. Retten til å nekte forutsetter at pasienten gir uttrykkelig beskjed om at vedkommende motsetter seg utvekslingen av opplysningene. Dette innebærer ikke at helsepersonellet trenger å informere om at det sendes epikrise. Helsepersonellet bør imidlertid ha grunn til å tro at pasienten ønsker opplysningene videreformidlet. En henvisning sendes derimot etter dialog med pasienten, og pasienten er derfor alltid klart over at henvisning sendes. Selv om pasienten som hovedregel vil kunne motsette seg at journal eller opplysninger i journal gis til andre, kan tungtveiende grunner gjøre at dette likevel kan skje. I praksis vil dette være tilfellet hvor utveksling av informasjon anses nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade. Det er det helsepersonell som skal sende henvisning eller epikrise som skal sikre at pasienten ikke har motsatt seg dette, og eventuelt må vurdere om informasjonen likevel skal sendes fordi det foreligger tungtveiende grunner. Pasientens rett til å motsette seg sending av epikrise er nærmere omtalt i avsnitt 5.3. Det er dermed ikke et krav om samtykke for å sende henvisning eller epikrise etter helsepersonelloven 25, 45 og pasientjournalforskriften 9, men pasienten kan motsette seg informasjonsutvekslingen. Hvis opplysningene skal sendes til andre enn de som skal motta henvisning og epikrise etter lovverket, må det derimot innhentes et gyldig samtykke fra den som opplysningene gjelder. 6 Det må fremgå av journalen at annet helsepersonell har fått opplysninger i journalen jf. pasientjournalforskriften 8. 11

4 Elektronisk henvisning 4.1 Innledning Begrepet «henvisning» benyttes generelt for en henvendelse vedrørende en pasient om utredning og/eller behandling hos en annen instans i helsevesenet som vanligvis innebærer at denne instansen overtar behandlingsansvaret for pasienten. Det vil kunne defineres ulike varianter av en slik henvisning basert på brukernes behov for informasjonsinnhold i de ulike situasjonene. Henvisningsmeldingen benyttes for elektronisk overføring av en henvisning fra en henvisende instans (f.eks. pasientens fastlege eller spesialist) til et behandlingssted (f.eks. kirurgisk avdeling ved et helseforetak). Henvisninger internt i en institusjon beskrives ikke i dette dokumentet. 12

4.2 Hvem skal motta henvisning Henvisning skal sendes til helsepersonell eller institusjon ut i fra reglene om personbasert adressering eller tjenestebasert adressering. Ved bruk av tjenestebasert adressering må meldingen adresseres til konkret behandlingssted for å kunne ivareta pasientens rett til fritt sykehusvalg. 4.3 Frist for å svare på en henvisning Ved henvisninger til spesialisthelsetjenesten skal institusjonen vurdere henvisningen for å fastsette pasientens rett til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er da tre mulige utfall Pasienten har rett til prioritert (nødvendig) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Pasienten har behov for helsehjelp, men har ikke rett til prioritert (nødvendig) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Pasienten har ikke behov for eller rett til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten (jf. kap.4.4.) Hvis helsehjelpen anses som prioritert (nødvendig) helsehjelp etter lovverket, skal det settes en frist for når faglig forsvarlighet krever at spesialisthelsetjenesten senest må yte helsehjelp til vedkommende pasient for å oppfylle pasientens rettigheter. Vurderingen av om det er prioritert (nødvendig) helsehjelp skal foretas senest innen 30 virkedager ved henvisning til sykehus, spesialpoliklinikk eller institusjon som tilbyr tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom har imidlertid pasienten rett på raskere vurdering. Videre har barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet rett til vurdering innen 10 virkedager fra henvisning er mottatt. Pasienter som har rett til prioritert (nødvendig) helsehjelp skal tilbys behandling evt utredning senest innen den fristen som er satt for den enkelte pasient. Frist skal settes i tråd med de nasjonale prioriteringsveilederne og en individuell vurdering. Hvis pasienten ikke har fått et tilbud innen denne fristen kan pasienten henvende seg til Helfos pasientformidling, som uten opphold skal skaffe et tilbud fra enten offentlig eller privat tjenesteyter i Norge så vel som i utlandet. Pasienter som har rett på helsehjelp, men ikke rett til nødvendig helsehjelp, fra spesialisthelsetjenesten skal tilbys hjelp men det fastsetts ikke tidsfrist for når behandling evt. utredning må inngangsettes. Situasjonen der pasienter ikke tilbys behandling omtales i avsnitt 4.4. For nærmere veiledning om prioritering av henviste pasienter, se nasjonale prioriteringsveiledere. 7 4.4 Når tilbud om helsehjelp ikke gis eller en henvisning avvises Virksomheter i spesialisthelsetjenesten har som utgangspunkt ikke anledning til å avvise en henvisning. Et behandlingssted har imidlertid ikke plikt til å gi tilbud om helsehjelp dersom pasienten har benyttet seg av fritt sykehusvalg, og sykehuset som er valgt må prioritere pasienter fra egen bostedsregion. Avslag om helsehjelp må begrunnes i at Retten til vurdering av helsetilstand senest innen 30 virkedager ikke blir oppfylt for pasienter i bostedsregionen, etter pasientrettighetsloven 2 2 eller Pasienter i bostedsregionen ikke får nødvendig hjelp etter pasientrettighetsloven 2 1, andre ledd. En virksomhet som har landsfunksjon kan imidlertid ikke avvise pasienter fra andre helseregioner. En henvisning kan også avvises dersom pasienten velger et mer spesialisert behandlingsnivå enn lidelsen skulle tilsi. Hvis lidelsen skulle vært behandlet på et lavere nivå, f.eks. ved et lokalsykehus, kan ikke pasienten velge behandling på et regionssykehus. Hvis pasienten ikke får tilbud om helsehjelp eller en henvisning avvises skal den som har henvist pasienten og pasienten motta skriftlig begrunnelse for dette. Det skal også gis informasjon om retten til fornyet vurdering etter pasientrettighetsloven 2 3 og klagerett etter pasientrettighetsloven 7 1 og 7 2, herunder klagefrist og klageinstans 7 Nasjonale prioriteringsveiledere http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/prioriteringsveiledere 13

4.5 Bruk av elektronisk henvisning Tema I hvilke situasjoner skal meldingen sendes Sendes til Brukerveiledning Formell anmodning om at en helseinstitusjon skal utrede og/eller behandle pasientens helseproblem En spesialist eller et behandlingssted og tjeneste Innhold Følgende informasjon bør inngå i en standard henvisning 8 Pasientpersonalia (navn, fødselsnummer, adresse) Identifikasjon av spesialist eller tjeneste man henviser til Begrunnelse for henvisningen Henvisningsdiagnose (koder og tekst) Cave Henvisende lege og virksomheten det henvises fra Tidspunkt for når henvisningen er skrevet Legemidler Hastegrad Navn på fastlege hvis denne ikke er henvisende lege Pasienttransport Dersom meldingen benyttes til elektronisk henvisning innenfor BUP sektoren eller ved annen henvisning av barn, er det et ønske om tilleggsinformasjon i forhold til det som er i den eksisterende meldingen. Ytterligere ønsket tilleggsinformasjon ved bruk av henvisningsmeldingen innenfor barne og ungdomspsykiatrien er: Foresatts kontaktinformasjon Omsorgssituasjon (kodet opplysning) Henvisningsgrunn (kodet opplysning) Ved behov Funn og undersøkelsesresultater Funksjonsnivå/hjelpetiltak Familie/sosialt Tidligere sykdommer Opplysninger om pasienten er sykmeldt Informasjon til pasient/pårørende Evt. vedlegg Samtykke Oppfølging/respons Det er ikke nødvendig med samtykke for å sende en henvisning forutsatt at den som sender henvisningen oppfatter at pasienten ønsker opplysningene videreformidlet. Pasienten kan motsette seg sending av henvisning. Hvis det skjer, kan helsepersonell likevel sende henvisningen dersom tungtveiende grunner taler for det (f.eks. for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade). NB! Pasienten skal som utgangspunkt samtykke til helsehjelp. Det er unntak fra dette utgangspunktet jf. pasientrettighetsloven kap 4. Pasienten og den som har henvist pasienten skal skriftlig informeres om resultatet av vurdering av om pasienten har krav på prioritert (nødvendig) helsehjelp og en eventuell fastsettelse av frist for når prioritert (nødvendig) helsehjelp skal gis ev. om pasienten har rett til helsehjelp i utlandet. Det skal også gis informasjon om retten til fornyet vurdering etter pasientrettighetsloven 2 3 og klagerett etter pasientrettighetsloven 7 1 og 7 2, herunder klagefrist og klageinstans. Hvis det er satt frist for prioritert (nødvendig) helsehjelp, skal det også informeres om reglene for brudd på fristen Henvisende lege/behandler er en av mottakerne av epikrise når behandlingen er avsluttet 8 KITH Rapport R22/03 Medisinsk faglig innhold i henvisninger "Den gode henvisning" og KITH Rapport R17/05 Elektronisk utveksling av henvisning. XML meldingsbeskrivelse. 14

Tema Akseptabel tidsfrist og respons Hvordan skal respons adresseres Andre forhold Brukerveiledning Henvisningen skal vurderes senest innen 30 virkedager ved henvisning til sykehus, spesialpoliklinikk eller institusjon som tilbyr tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom har pasienten rett på raskere vurdering Barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet har rett til vurdering innen 10 virkedager fra henvisning er mottatt. Pasienter som har krav på prioritert (nødvendig) helsehjelp skal tilbys behandling senest innen den fristen som er satt for den enkelte pasient Eventuell forespørsel og avvik (for eksempel manglende innhold) adresseres til avsender Etter avsluttet behandling sendes epikrise til henvisende lege og pasientens fastlege (kan være samme person), og annet helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging. Purring på eller kansellering av allerede innsendt henvisning skal ikke gjøres ved å sende ny henvisning 15

5 Elektronisk epikrise 5.1 Innledning Epikrise er en sammenfatning av journalopplysninger som skal sendes ved utskrivning fra helseinstitusjon, etter poliklinisk behandling og etter behandling hos spesialist jf. pasientjournalforskriften 9. 5.2 Hvem skal motta epikrise Epikrise skal i følge pasientjournalforskriften 9 sendes til helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning. Dette innbærer at epikrise skal sendes til den som skal ha ansvar for videre oppfølgning av pasienten etter utskrivelse. I tillegg skal epikrise normalt sendes innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens fastlege, selv om disse ikke alltid vil ha direkte ansvar for oppfølgning av pasienten. 16

Epikrise som sendes til legevakt bør adresseres til legevaktstjenesten, og ikke til den henvisende lege, i tråd med reglene for tjenestebasert adressering. Det kan være ønskelig å sende epikrise til andre enn innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens fastlege, selv om det ikke foreligger direkte oppfølgingsansvar. Hvis det er tvil om epikrise kan sendes uten samtykke bør pasientens samtykke innhentes, da pasienten alltid kan samtykke til å sende epikrise til annet helsepersonell. I epikrisen bør det tydelig fremkomme om mottakeren har ansvar for videre oppfølging av pasienten. I noen tilfeller vil pasienten også uttrykkelig gi beskjed om at vedkommende ønsker (dvs. samtykker til) at epikrise sendes til privat behandlingsinstitusjon eller til annet helsepersonell som privat psykolog, fysioterapeut, familiemedlem etc. 5.3 Pasienten kan motsette seg sending av epikrise Normalt kan helsepersonell sende epikrise uten at pasienten samtykker til dette. Som vist i avsnitt 3.3 følger det imidlertid både av helsepersonelloven 25 og 45, og av pasientrettighetsloven 5 3, at pasienten kan motsette seg informasjonsutveksling mellom helsepersonell. Siden epikrise er et eksempel på en slik informasjonsutveksling følger det av disse bestemmelsene at pasienter kan motsette seg sending av epikrise. Denne retten til å motsette seg sending av epikrise innebærer at pasienten bør gis anledning til å få opplyst hvem epikrisen sendes til. Dette innebærer ikke en plikt til uoppfordret å informere om at epikrise sendes og til hvem. Den som sender epikrisen bør imidlertid ha grunn til å tro at pasienten ønsker opplysningene videreformidlet. I særskilte tilfeller kan derfor hensynet til personvernet tilsi at pasienten informeres før helseopplysninger utveksles, slik at pasienten skal kunne ivareta sin rett til å motsette seg sending av epikrise. Hvis pasienten motsetter seg sending av epikrise, kan helsepersonell likevel utveksle disse opplysningene dersom tungtveiende grunner taler for det. I praksis vil dette kunne være tilfellet når utveksling av informasjon anses nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade. Hvis pasienten motsetter seg sending av epikrise må derfor det enkelte helsepersonell vurdere om epikrise likevel skal sendes fordi det foreligger tungtveiende grunner for det. I praksis vil pasienter som motsetter seg sending av epikrise ofte endre oppfatning etter en dialog med legen. Helsepersonell som har pasienter som nekter sending av epikrise kan derfor i mange situasjoner komme til enighet med pasienten ved å diskutere konsekvensene av ikke å sende epikrise. Bestemmelsene som nevnt i kapittel 3.3 kommer uansett til anvendelse. 5.4 Frist for sending av epikrise Epikrise skal sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet jf. pasientjournalforskriften 9. Dette innebærer at epikrisen ikke må sendes senere enn at nødvendig oppfølgning kan settes i verk. Det er det enkelte helsepersonell som sender epikrise som må vurdere konkret i det enkelte tilfelle når epikrise skal sendes for å ivareta pasientens behov for oppfølgning. Dette kan være flere ganger i et langt behandlingsløp. Epikrisen skal uansett sendes innen rimelig tid, normalt innen en uke. I vurderingen som skal foretas i det enkelte tilfellet vil flere momenter være sentrale. Et moment er at det kan være behov for å vente noen dager etter at pasienten har vært til behandling før epikrise sendes, f.eks. av hensyn til å motta prøvesvar som er sentrale for videre behandling og oppfølgning. Videre må ikke epikrisen sendes så sent at den som er ansvarlig for oppfølgning av pasienten allerede har satt i gang med behandling som ikke er i samsvar med de råd og veiledninger som følger av epikrisen. Hvis det skulle være behov for oppfølgning av pasienten før epikrisen sendes, kan den som får oppfølg ningsansvaret for pasienten uansettes varsles om pasientens behov på andre måter (f.eks. per telefon). 17

5.5 Bruk av elektronisk epikrise Tema I hvilke situasjoner skal meldingen sendes Sendes til Innhold Brukerveiledning Sendes ved utskrivning fra helseinstitusjon Sendes etter poliklinisk behandling Sendes etter behandling hos spesialist Henvisende lege Fastlege Helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning, for eksempel: Kommunehelsetjenesten (legevakttjeneste, pleie og omsorgstjeneste, helsestasjonstjeneste, fengselshelsetjeneste med mer) Andre virksomheter Epikrise er en sammenfatning av journalopplysninger. Følgende informasjon bør inngå i en standard epikrise 9 Pasientpersonalia (navn, fødselsnummer, adresse) Ansvarlig avdeling(er) gjelder sykehusopphold Utskrivende lege og/eller ansvarlig lege/helsepersonell Dato for innlagt og utskrevet eller dato for behandlingen (ved poliklinikkbesøk eller behandling hos spesialist) Diagnoser (alle aktuelle diagnoser skal oppgis) Cave Henvisende lege og eventuelt annen innleggende lege/sykehus samt eventuelle andre parter som skal ha kopi av epikrisen Tidspunkt for når epikrisen er godkjent (signert) Årsak til innleggelse/henvisning Henvisningsdiagnose (koder og tekst) Vurdering (inkludert planer for videre oppfølging) Videre oppfølgingsansvar Funn og undersøkelsesresultat Forløp og behandling Legemidler (aktive og seponert under opphold) Hastegrad Navn på fastlege hvis denne ikke er henvisende lege Ved behov: Andre viktige opplysninger som tas med ved behov i egne medisinsk faglige avsnitt i epikrisen: Familie/sosialt Tidligere sykdommer Funksjonsnivå/hjelpetiltak Prosedyrer mv Sykmelding Informasjon til pasient/pårørende Utover dette kan tilleggsopplysninger som operasjonsbeskrivelse, notater om komplikasjoner/skade under behandling, psykiatrisk vurdering, konklusjoner fra tverrfaglige drøftinger etc. sendes som fritekst i selve epikrisen eller som vedlegg i eget dokument/rapport. 9 KITH Rapport R32/02 Medisinsk faglig innhold i epikriser «Den gode epikrise» 18

Tema Samtykke Oppfølging/respons Akseptabel tidsfrist for respons Hvordan skal respons adresseres Brukerveiledning Det er ikke nødvendig med samtykke for å sende epikrise forutsatt at den som sender epikrisen tror at pasienten ønsker opplysningene videreformidlet. Pasienten kan motsette seg sending av epikrise. Hvis det skjer, kan helsepersonell likevel sende epikrise dersom tungtveiende grunner taler for det (f.eks. for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade). Noen pasienter ønsker at annet helsepersonell enn henvisende helsepersonell, pasientens fastlege eller andre med oppfølgningsansvar skal motta epikrise. Epikrisen sendes da som kopi til vedkommende i tillegg til de overnevnte hvis pasienten samtykker. Videre oppfølging av pasienten gjennomført i regi av den som til enhver tid innehar behandlingsansvaret. I epikrisen bør det tydelig fremkomme om mottakeren har ansvar for videre oppfølning av pasienten. Det er ikke nødvendig å svare på en epikrise, med mindre mottaker av epikrisen har behov for tilleggsopplysninger eller presiseringer av innholdet. Eventuell forespørsel og avvik (for eksempel manglende eller feilsendt epikrise, manglende innhold) adresseres til avsender. Andre forhold 19

Postboks 7000, St. Olavsplass 0130 Oslo Tlf 810 20 050 Faks 24 16 30 01 www.helsedirektoratet.no Utgitt av: Helsedirektoratet Design:TankDesign Trykk: Andvord Grafisk as Rapporten er produsert i 1000 eksemplarer, i en svanemerket produksjon på 115g Arctic matt/200g Arctic silk.