NOTAT GJELDER SINTEF Helse Norsk pasientregister Postadresse: 7465 Trondheim Besøksadresse: Teknobyen innovasjonssenter Abels gate 5 Avregningsutvalgets arbeid med ISF-avregningen for 2004 GÅR TIL BEHANDLING UTTALELSE ORIENTERING ETTER AVTALE Telefon: 40 00 25 90 Telefaks: 932 70 500 Foretaksregisteret: NO 948 007 029 MVA ARKIVKODE GRADERING åpen ELEKTRONISK ARKIVKODE PROSJEKTNR. DATO SAKSBEARBEIDER/FORFATTER ANTALL SIDER 2005-11-21 Asgeir Winge 7 Avregningsutvalgets arbeid med ISF-avregningen for 2004 Innledning Avregningsutvalget er et uavhengig og faglig utvalg som skal gi råd til departementet når det foreligger tvil om utbetalingsgrunnlaget for innsatsstyrt finansiering i sykehussektoren (ISF). En enhetlig kodepraksis av pasientbehandlingen i sykehus er avgjørende for at ISF-systemet skal oppleves som rettferdig og i størst mulig grad avspeile kostnadene knyttet til behandlingen. Fra 2004 er det innført tertialvis lukking av ISF-grunnlaget. Med det menes at data som leveres hvert tertial vil være det endelige beregningsgrunnlaget i ISF. Tidligere ble det praktisert årlig lukking i forhold til etterregistrering. Endringen har sin bakgrunn i behovet for bedre kontroll med ordningen. Refusjonene utbetales til det regionale helseforetak a konto i 12 terminer basert på budsjettert aktivitet med en endelig avregning året etter basert på faktisk innrapportert aktivitet. Kvaliteten på den medisinske kodingen er fortsatt ikke så god som den burde være. Departementet har iverksatt en mer aktiv bruk av Avregningsutvalget som rådgivende organ i de tilfeller der kodepraksis kan skape tvil om ISF-grunnlaget. I et par av sakene til behandling i utvalget i 2005 valgte utvalget å be Sosial- og helsedirektoratet om å utarbeide klarere retningslinjer for registrering av behandlingsaktivitet. Avregningsutvalget har i 2005 avholdt to møter. Utvalget har i disse møtene behandlet til sammen 11 saker. I dette dokumentets første del redegjøres det for hver sak hvor utvalgets råd vil medføre endringer i utbetalingsgrunnlaget for innsatsstyrt finansiering. Utvalgets anbefalinger fører til en netto reduksjon i ISF-utbetalingene for 2004 på om lag 6,5 millioner kroner. Dokumentets andre del beskriver innholdet i saker som utvalget har drøftet uten at en har konkludert med at utbetalingsgrunnlaget bør endres. Utvalgets sekretariat har vært styrket i 2005 gjennom økt bemanning. Videre har sekretariatet endret sine arbeidsprosesser noe ved at det har gått lengre i å forberede sakene før de har vært
2 fremmet for utvalget. Erfaringene fra årets arbeid er at den økte bemanningen og den nye arbeidsformen har rasjonalisert og effektivisert utvalgets arbeid. Som tidligere år har utvalget hatt en utstrakt og god dialog med sykehussektoren i utarbeidelsen av saksgrunnlaget og under utvalgets behandling av sakene. Denne informasjonsutvekslingen har i 2005 (årsoppgjøret 2004) foregått ved omfattende skriftlig korrespondanse, og har i mange tilfeller ført til at institusjonene umiddelbart har korrigert praksis for registrering. Sekretariatet har i tillegg til saksbehandling også forestått en medisinsk gjennomgang av journalopplysninger. Resultater fra en revisjon foretatt i 2003 på 2001-data ble forelagt, og dette ga gode indikasjoner på bruken av midler i ISF-systemet. En ny revisjon ble iverksatt i 2005, men resultatene vil ikke foreligge før 2006. Arbeidet med journalrevisjoner pågår fortsatt i regi av SINTEF Helse. Det er god kontakt mellom utvalget og SINTEF Helse innenfor dette prosjektet, Utvalget ønsker at arbeidet skal være kjent for sektoren gjennom møter med sektoren og egen hjemmeside. Media har i noen grad formidlet resultater fra utvalgets arbeid til allmennheten.
3 Sak 02/05: Økning i DRG 380 Analyser av nasjonale årsdata for 2004 viste en økning i antall opphold som styres til DRG 380 Abort uten kirurgisk inngrep og tilstander etter abort fra 2002 til 2004. Det har vært størst vekst fra 2003 til 2004, og det viste seg at aktivitetsveksten kunne lokaliseres til en bestemt institusjon innenfor Helse Øst RHF. Denne institusjonen hadde registrert relativt mange pasienter med to eller flere opphold gruppert til denne DRG-en i 2004, og størstedelen tilfellene var registrert med en nullstilt RTV-takst (B21a: Provosert abort 1. trimester). Registrering av samme pasient med mer enn ett opphold gruppert til DRG 380, forkommer kun unntaksvis ved andre institusjoner. Sekretariatet ba i brev ultimo juni 2004 den aktuelle institusjonen om å redegjøre for sin avvikende registreringspraksis. Av svaret fra sykehuset framgikk det at praksisen skyldtes en registreringsfeil. Sykehuset hadde anvendt prosedyretakst B21a ved poliklinisk konsultasjon etter at abort hadde blitt utført, noe sykehuset umiddelbart ville bringe til opphør. Sykehuset ba også om at Norsk pasientregister korrigerte ISF-refusjonen for opphold rapportert inntil daværende tidspunkt. Saken ble deretter fremmet i utvalget som kom fram til at det burde gjøres en avkorting i ISFrefusjonen til dette sykehuset. Utvalget så det som naturlig at sykehuset fikk refusjon for ett opphold gruppert til DRG 380 per pasient med taksten B21a, mens de øvrige oppholdene ble avkortet ned til en sum tilsvarende hva en poliklinisk konsultasjon ville ha gitt. Sekretariatet la fram et utregningsforslag med avkortet refusjon for alle opphold generert av pasienter som allerede var registrert med ett opphold det aktuelle året. Dette innebar at refusjonen for 282 opphold ville bli avkortet ned til en sum tilsvarende den polikliniske taksten en korrekt registrering ville ha gitt. Sykehuset ville dermed få ISF-refusjon kun for pasienter med ett opphold styrt til DRG 380. En avkorting i tråd med dette forslaget vil utgjøre en sum på kr 345 168,-. Anbefaling Avregningsutvalget anbefaler at det foretas en avkortning i ISF-utbetalingene til Helse Øst RHF for ISF-oppgjøret i 2004 på 345 168 kroner ifm feilregistrering av opphold som er gruppert til DRG 380. Sak 03/05 Søvnobservasjon ved Omniasykehuset Avregningsutvalget har ved flere anledninger tidligere hatt fokus på aktivitetsutviklingen i forbindelse med pasienter som observeres og/eller opereres for søvnapne (sak 09/02 og sak 05/04). I 2002 og 2004 var problemstillingen først og fremst nivå for DRG-vekter. I forbindelse med sak 05/04 henvendte utvalget seg til institusjonen Omniasykehuset, og ba om en redegjørelse for bruken av et nærliggende hotell, Gabelshus hotell, ved søvnutredninger. Søvnklinikken Omnia uttrykte i sitt svar at dette hotellet var godkjent som en forlengelse av institusjonen, og at de fleste pasientene som var inne til søvnutredning overnattet på Gabelshus hotell under overvåkning. Sykehuset så det som essensielt at disse pasientene lå på enerom i komfortable senger mest mulig likt pasientenes eget soveromsmiljø. Oppholdene ble registrert ved sykehusets ØNH-avdeling. Helse- og omsorgsdepartementet presiserte i brev av 5.7.2005 til Omnia ASA at bruk av senger på Gabelshus hotell ikke inngår som en del av sykehuset, og at søvnutredninger eller andre
4 prosedyrer der pasienter innkvarteres på private hoteller for fremtiden ikke kan innrapporteres som sykehusopphold som utløser ISF-refusjon. I lys av dette ba Helse- og omsorgsdepartementet Avregningsutvalget vurdere om det bør gjøres avkortinger i ISF-refusjonene for de nevnte søvnutredninger ved det aktuelle sykehuset i 2003 og 2004. To av utvalgets medlemmer fratrådte under behandlingen av saken etter eget ønske av habilitetshensyn. Den sentrale problemstillingen for utvalget har vært hvilken status bruken av det private hotellet skal ha. Utvalget tolker presiseringen fra Helse- og omsorgsdepartementet (brev 5.7.2005) som at Gabelshus aldri har vært godkjent innenfor ISF-ordningen som del av det aktuelle sykehuset. Utvalget anbefaler derfor at ISF-utbetalinger til Omniasykehuset for opphold ved det private hotellet i 2004 blir avkortet. Utvalget uttaler også at Helse- og omsorgsdepartementet bør vurdere om denne tolkningen skal få konsekvenser for ISFutbetalingene for tidligere år. På bakgrunn av informasjon fra sykehuset om at de fleste pasientene overnatter ved det private hotellet, anbefaler Avregningsutvalget at 90 prosent av opphold gruppert til DRG 35 med hoveddiagnose G47.3 blir avkortet. Utvalget er av den oppfatning at sykehuset bør gis refusjon tilsvarende dagbehandling over fem timer gruppert til en medisinsk DRG (0,15 DRG-poeng). På bakgrunn av utvalgets drøftinger utarbeidet sekretariatet et forslag til avkorting hvor 90 prosent av oppholdene avkortes til en refusjon lik medisinsk dagbehandling over 5 timer (0,15 poeng), mens resten (10 prosent) refunderes med uendret refusjon (0,35 poeng). For 2004 betyr dette at 2956 opphold blir avkortet. Avkortingen beløper seg totalt til kr 6 964 576,-, noe som tilsvarer 51 prosent av registrert aktivitet. Avregningsutvalget har et selvstendig ansvar for å innhente fullstendig og korrekt informasjon i saksbehandlingen slik at denne blir forsvarlig. Helse- og omsorgsdepartementets presisering i 2005 av bruken av private hoteller og ISF-refusjon, stiller utvalgets anbefaling på samme saksområde i 2003 i et nytt lys. Utvalget overlater til departementet å vurdere om anbefalingen for 2004 skal gis tilbakevirkende kraft, og ønsker en presisering av foreldelsesfrist i sitt mandat innen denne saken eventuelt gjenåpnes for tidligere år. Anbefaling Avregningsutvalget anbefaler at det foretas en samlet avkorting på 6 964 576 kroner for aktivitet generert ved Omniasykehuset ifm bruken av Gabelshus hotell i 2004. Avregningsutvalget stiller seg foreløpig åpen ift mulige konsekvenser for tidligere år. Sak 07/05 Palliativ behandling I fjor (2004) diskuterte Avregningsutvalget flere ganger den kraftige veksten i registrering av palliativ behandling (sak 10/04). Registreringen økte etter at det daværende Helsedepartementet innførte en tilleggsrefusjon for denne behandlingen i 2003. Utvalget forsøkte å beregne hvor mye av økningen som var faktisk aktivitetsvekst og hvor mye som skyldtes kodeendring, uten at en kom fram til noe godt svar på dette spørsmålet. For årsoppgjøret 2003 ble det derfor besluttet at de midlene som var avsatt til tilleggsrefusjon burde fordeles etter RHF-enes innbyggertall. For 2004 ble det spesifisert enda flere krav for at det skal kunne utløses tilleggsrefusjon utover ordinær DRG-refusjon ved palliativ behandling. Blant annet stilles det krav om at det skal
5 foreligge et spesifikt, organisert palliativt tilbud i form av et palliativt senter. For å kunne utløse tilleggsrefusjon skal det palliative senteret ha et behandlingsopplegg for pasienten. Under årets behandling av saken ble utvalget forelagt tall for utviklingen i registrering av palliativ behandling som viste en samlet nedgang på 6,7 prosent fra 2003 til 2004. Innenfor fire helseregioner går antallet registreringer ned, mens det er vekst innenfor en region. Flere institusjoner ble tilskrevet i saken, men også for 2004 finner utvalget det vanskelig å beregne hvor mye av aktiviteten som skyldes aktivitetsvekst og hvor mye som skyldes kodeendring. Store regionvise forskjeller, den atypiske utviklingen for en av regionene samt type opphold og behandling som står for økningen vurdert i lys av intensjonene (informasjonsheftet for 2004), gjør at utvalget ikke har grunnlag til å fastslå at registreringene gir en riktig nøkkel for fordeling av tilleggsbevillingen. Registrert aktivitet summerer seg til 53,6 millioner kroner, mens budsjetterte midler til tilleggsrefusjon er satt til 30 millioner kroner. Avregningsutvalget anbefaler at Helse- og omsorgsdepartementet fordeler de midlene som er avsatt i budsjettet til palliativ behandling etter helseregionenes innbyggertall på samme måte som i 2003. Sak 10/05 Tilleggsrefusjon for Cochleaimplantater Etter refusjonsreglene ble i 2004 innsetting av to cochleaimplantater under samme sykehusopphold refundert med tilleggsrefusjon for kun ett av implantatene. Samtidig er innsetting av dobbeltsidige implantater i løpet av det samme sykehusoppholdet anbefalt medisinsk praksis, spesielt når denne prosedyren utføres hos barn. I følge Helse- og omsorgsdepartementet er intensjonen med refusjonsordningen at det skal gis refusjon pr implantat. Rikshospitalet er den eneste institusjonen som har registrert opphold med innsetting av dobbeltsidige implantater i 2004, og dette gjelder sju pasienter av totalt 75. I avregningen for 2004 har Rikshospitalet blitt tilgodesett med tilleggsrefusjon for 75 cochleaimplantater, mens det reelle antallet innsatte implantater altså er 82. Avregningsutvalget ble forelagt denne problemstillingen, og ble bedt om å ta stilling til et forslag om at det i dette tilfellet gis en tilleggsrefusjon på kr 770.000,- for de sju oppholdene hvor pasienten fikk innsatt dobbeltsidige implantater (7 cochleaimplantater * kr 110.000 pr implantat). Avregningsutvalget stiller seg bak forslaget, og anbefaler at det gis en tilleggsrefusjon til Rikshospitalet på 770 000 kroner da denne behandlingen er i henhold til god medisinsk praksis, men at prisreglene for ISF ikke fanger opp dette. Annen saksbehandling i 2004 Utvalget har behandlet 11 saker per november 2005. Over er det redegjort for de vurderingene som er lagt til grunn i de sakene hvor utvalget anbefaler at det gjøres endringer i ISF-refusjon. Under presenteres et utdrag fra saker som er forelagt utvalget, men hvor det ikke anbefales endringer i utbetalingsgrunnlaget. SINTEF Helse PaFi avdekket i arbeidet med kostnadsvekter en økning i antall sykehusopphold gruppert til hoveddiagnosegruppe 19 (HDG 19: psykiske lidelser og atferdsproblemer). En forventer ikke vekst av betydelig omfang innenfor HDG 19 ved de somatiske sykehusene.
6 Analysene som ble forelagt utvalget (sak 05/05) viste at det meste av aktivitetsveksten er å finne innenfor to DRG-er (429 og 432) og at 10 institusjoner skiller seg klart ut. Opplysninger om diagnosene som er satt ved oppholdene i DRG 429 ga grunnlag for å stille spørsmål om behandlingen er å regne som pasientopplæring/mestringskurs, og at oppholdene derfor er å anse som polikliniske heller enn sykehusopphold som utløser ISF-refusjon. De aktuelle institusjonene har i tilsvar henvist til faglig tilnærming og organisering av tilbudet, og ut fra dette definert aktiviteten som individuell behandling. Veksten i aktivitetsnivå forklares blant annet med faglig satsing, nye tilbud og endret organisering. Økningen i dagopphold gruppert til DRG 429 vedrører en generell problemstilling om skillet mellom poliklinisk gruppeundervisning med RTV finansiering og individuell pasientbehandling med ISF-finansiering. Avregningsutvalget oversender saken som vedrører medisinsk dagbehandling til Sosial- og helsedirektoratet med en henstilling om at det utarbeides nasjonale retningslinjer for registrering, som klargjør skillet mellom poliklinisk gruppeundervisning og individuell pasientbehandling. Samme generelle problemstilling ble også aktualisert gjennom behandlingen av sak 06/05. Rutinetester utført med årsdata ved Norsk pasientregister viste markant økning i antall opphold gruppert til DRG 316 (nyresvikt) med null dager liggetid. Over halvparten av veksten ble lokalisert til fem sykehus som ble bedt å redegjøre for om de registrerte pasientene hadde mottatt dialysebehandling eller deltatt på pasientopplæring/mestringskurs. Dette med utgangspunkt blant annet i at flere av pasientene var innskrevet samme dag, noe som kan indikere gruppebehandling. Brorparten av oppholdene som institusjonene ble bedt om å redegjøre for, ble forklart som feilregistreringer. Disse feilregistreringene har små økonomiske konsekvenser, og utvalget vurderte det derfor dit hen at en ikke ønsker å anbefale avkortinger i disse tilfellene. Det ble også avdekket at noen av oppholdene ved en av institusjonene ligger i grenseland mellom poliklinisk gruppebehandling (RTV) og individuell pasientopplæring (ISF). Avregningsutvalget oversender saken til Sosial- og helsedirektoratet med en henstilling om at det utarbeides nasjonale retningslinjer for registrering, som klargjør skillet mellom poliklinisk gruppeundervisning og individuell pasientbehandling, jfr. sak 5/05. I forbindelse med årsoppgjøret 2002 så Avregningsutvalget på bruken av diagnosekoder fra kapittel XXI Faktorer som har betydning for helsetilstand og kontakt med helsetjenesten (Zkoder). Det ble da gjort avkortinger i bruken av slike diagnoser. Det er utført egne analyser på årsdata 2004 for å følge opp utviklingen i ettertid (sak 08/05). Forekomsten av Z-koder for hoveddiagnose er redusert på nasjonalt plan fra 2002 til 2004. Mer spesifikt har også forekomsten av Z-koder for hoveddiagnose foran mer presise bidiagnoser også blitt redusert. Bruken av Z- koder er fortsatt høy ved enkelte sykehus, men utviklingen går i riktig retning. Avregningsutvalget vil fortsatt følge utviklingen i bruken av Z-koder som hoveddiagnose foran mer presise bidiagnoser i tiden fremover. Utvalget har også sett på bruken av uspesifiserte diagnoser (sak 09/05). I enkelte tilfeller vil bruk av uspesifiserte diagnosekoder gi høyere ISF-utbetalinger. Institusjoner med høy andel uspesifiserte diagnoser ble tilskrevet i saken. De fleste institusjonene oppga at de skulle ta opp denne praksisen internt og forsøke å forbedre registreringen. Avregningsutvalget kan ikke fastslå at dette har vært en økonomisk motivert registreringspraksis.
Avregningsutvalget vil fortsette å følge utviklingen i bruken av uspesifikke diagnoser og prosedyrer. 7