UNIVERSITETET I OSLO HELSEØKONOMISK FORSKNINGSPROGRAM

UNIVERSITETET I OSLO HELSEØKONOMISK FORSKNINGSPROGRAM Skriftserie 2000: 2 En bred kartlegging av sykehusenes økonomiske situasjon Vedlegg 4 Forholdet mellom utvikling i enhetspris og kostnadsnivå, 1995-1998 Jon Magnussen SINTEF Unimed NIS Helsetjenesteforskning Dette notatet inneholder prosjektinformasjon og foreløpige resultater som underlag for endelig prosjektrapport. SINTEF hefter ikke for innholdet, og tar forbehold mot gjengivelse.

2 Forholdet mellom utvikling i enhetspris og kostnadsnivå, 1995 til 1998 Jon Magnussen SINTEF Unimed NIS Helsetjenesteforskning Dato: 24.3.2000

3 1 Innledning og sammendrag I dette notatet beskrives utviklingen i forholdet mellom den enhetsprisen som danner grunnlaget for ISF-refusjonen og sykehusenes kostnader pr korrigerte DRG-poeng. Formålet er å se om kostnadsutviklingen i vesentlig grad skiller seg fra utviklingen i enhetspris. Analysen dekker perioden 1995 til 1998 og er basert på regnskapsdata fra SSB samlet inn og kvalitetssikret i forbindelse med SAMDATA-arbeidet, og pasientdata fra NPR. Aktivitetstall og regnskapstall for 1999 har ikke være tilgjengelige. Dette notatet er bygd opp som følger. I avsnitt 2 redegjøres kort for noen prinsipielle forhold mellom enhetspris og enhetskostnad. Utviklingen i de to størrelsene beskrives i avsnitt 3. Avsnitt 4 fokuserer på forskjeller mellom sykehustyper. I avsnitt 5 diskutere kort forholdet mellom kostnads- og produktivitetsutvikling. De beregninger som foretas i avsnittene 3-5 er5 basert på gjeldene forutsetninger om forholdet mellom polikliniske inntekter og utgifter. Disse er neppe realistiske og i avsnitt 6 fokuseres det på konsekvensene for enhetsprisen av å endre disse. 1.1 Sammendrag Enhetsprisen ble beregnet på grunnlag av faktiske kostnader og aktivitet i driftsåret 1995. I beregningene ble det gjort spesielle forutsetninger knyttet til kostnader knyttet til såkalte langtidsliggedøgn og kostnader knyttet til sykehusenes polikliniske aktivitet. Langtidsliggedøgnene ble antatt å koste sykehusene 50% av gjennomsnittlig døgnkostnad, mens kostnadene ved den polikliniske aktiviteten ble antatt å være lik sykehusenes polikliniske inntekter. Enhetsprisen ble ut fra dette beregnet til kr 23 202, og den er siden indeksjustert slik at den i 1998 var på kr 27 136. Enhetsprisen får konsekvenser for fylkeskommunene både gjennom rammeuttrekket og gjennom ISF-refusjonen. Rammeuttrekket har i den perioden vi her diskuterer i hovedsak vært basert på faktisk aktivitet i 1995. En enhetspris som avviker fra enhetskostnaden vil derfor kun ha betydning dersom faktisk aktivitet avviker fra aktiviteten i som danner grunnlaget for uttrekk fra rammen.. I en situasjon hvor faktisk aktivitet tilsvarer aktiviteten i basisåret vil effekten for fylkeskommunene av et avvik mellom kostnad og pris være lik 0. I dette notatet beregnes utviklingen i sykehusenes kostnader pr korrigert DRG-poeng. Vi har benyttet en kostnad pr langtidsliggedøgn basert på beregninger foretatt i forbindelse med revisjon av kostnadsvektene til DRG-systemet i 1999. Denne avviker noe fra den som ble benyttet ved beregning av enhetspris. Resultatene viser at utviklingen i departementets enhetspris ikke har fulgt den generelle utviklingen i kostnadsnivå for perioden 1995 til 1998. I 1998 var gjennomsnittlig kostnad pr korrigerte DRG-poeng vel 550 kroner høyere enn enhetsprisen. Det er særlig region- og sentralsykehusene som har hatt utvikling i kostnader pr korrigerte DRGpoeng som ligger over utviklingen i enhetspris. Kostnadsutviklingen synes imidlertid ikke å være knyttet til fallende produktivitet, men til økt lønns- og prisnivå i sektoren. Dette er i tråd med analyser av produktivitetsutviklingen i sektoren som viser stigende produktivitet, men også stigende kostnadsnivå. Konklusjonene over bygger på en forutsetning om at de polikliniske inntektene dekker de polikliniske kostnadene. Denne må antas å være gal. Andre analyser indikerer en gjennomsnittlig

4 kostnadsdekning på rundt 50% 1. Under disse forutsetningene ligger enhetsprisen i dag omlag 3800 kroner over gjennomsnittlig kostnad pr korrigerte DRG-poeng. For aktivitet ut over basisaktiviteten innebar dette i 1998 at hvert DRG-poeng subsidierte den polikliniske aktiviteten med 1900 kroner. Med 50% kostnadsdekning ved poliklinikkene viser også analysene at utviklingen i kostnader pr DRG-poeng for de innlagte pasientene har vært lavere enn utviklingen i enhetspris. De analysene som her er gjennomført har ikke tatt hensyn til avkortinger i utbetalinger som skyldes kryp. Den faktiske utbetalte enhetsprisen for fylkeskommunene vil derfor være lavere enn hva som framgår i dette notatet. Det er flere forhold som taler mot en automatisk kostnadsjustering av enhetsprisen. For det første vil dette kunne gi automatisk kompensasjon for fallende produktivitet. For det andre vil kostnadsjustering ha inntektspolitiske implikasjoner. Fylkeskommunene forhandler selv fram lønnsveksten og en automatisk prisjustering vil innebærer at deler av denne veltes over på staten. For det tredje må det understrekes at enhetsprisen er en pris som også skal gi prioriterings- og effektiviseringssignaler. Disse faller i stor grad bort ved en automatisk kostnadsjustering. 2 Prinsipielle betraktninger 2.1 Konsekvenser av at prisen avviker fra kostnadene Enhetsprisen ble første gang beregnet for driftsåret 1995. Den skulle da reflektere gjennomsnittlig behandlingskostnad for en pasient med DRG-vekt lik 1. Siden 1995 har enhetsprisen blitt indeksjustert for å ta høyde for lønns- og prisstigning i sektoren. Dersom kostnadsutviklingen i sektoren er vesentlig forskjellig fra utviklingen i enhetsprisen vil dette medføre at andelen ISF finansiering ikke samsvarer med den andelen som Stortinget fastsetter. Denne andelen var da ordningen ble innført 1/7-1997 30%, den økte til 45% fra 1/1 1998 og til 50% fra 1/1 1999. Enhetsprisen fyller to funksjoner: Den benyttes som grunnlag for den refusjonen fylkenes gis gjennom ordningen med innsatsstyrt finansiering. Den benyttes som grunnlag for det uttrekket som gjøres fra rammeoverføringene til fylkene. Dette innebærer at den økonomiske effekten av en gal enhetspris avhenge av forholdet mellom faktisk aktivitetsnivå og det aktivitetsnivået som dannet grunnlaget for uttrekket. Dette kan illustreres gjennom et enkelt regneeksempel: En fylkeskommune har en aktivitet i basisåret (f.eks. 1998) på 25000 DRG-poeng. Enhetsprisen settes til 28000 kroner. Med et uttrekk basert på aktivitet alene gir dette en reduksjon i rammen på 0.5*28000*25000 = 350 millioner kroner. Anta nå at kostnaden pr DRG-poeng i dette fylket er lik 30 000 kroner. Hvert DRG-poeng koster dermed 2000 kroner mer å produsere enn hva som refunderes via ISF. Med en aktivitet i år 2000 som er lik aktiviteten i basisåret vil fylkeskommunen tilsynelatende få en underfinansiering på 25 millioner kroner i forhold til om enhetsprisen hadde reflektert enhetskostnaden, dvs vært satt til 30 000 kroner. Enhetsprisen vil imidlertid også påvirke uttrekket fra rammen, og med en enhetspris på 30 000 kroner ville uttrekket fra rammen ikke lenger vært 350 millioner, men 375 1 J Kalset og K Nyland: Kostnadsberegning av poliklinisk virksomhet (STF78 A96511). M Pedersen: Enhetspris fra kostnadsarbeidet kontra departementets enhespris i 1996. Upublisert notat SINTEF Unimed NIS

5 millioner kroner. Så lenge aktivitetsnivået i fylkeskommunen er lik det aktivitetsnivået som ligger til grunn for uttrekket vil derfor en gal enhetspris være budsjettnøytral. For fylkeskommunene vil avvik mellom enhetspris og enhetskostnad dermed først og fremst ha effekt for aktivitet ut over aktivitetsnivået i basisåret. Anta f.eks. at aktivitetsnivået i 2000 ble 10% høyere enn i 1998; dvs 27500 DRG-poeng. Den aktiviteten som ligger over nivået i basisåret vil nå være underfinansiert ; dvs at en enhetspris på 30 000 isteden for 28 000 ville gitt fylkeskommunen 2,5 millioner kroner i merutgifter. For den enkelte fylkeskommune baseres imidlertid uttrekket fra rammen i stadig mindre grad på faktisk aktivitet. Fra 2002 skal uttrekket etter planen baseres på kriterier fra inntektssystemet alene. Dette innebærer at budsjettnøytraliteten nå vil gjelde for fylkeskommunene samlet, mens effekten for hver enkelt fylkeskommune vil variere. 2.2 Må prisen være lik kostnadene? Det er ikke selvsagt at enhetsprisen skal følge utviklingen i enhetskostnad. Tre momenter kan spesielt trekkes fram: Dersom produktiviteten avtar vil dette føre til at enhetskostnadene stiger. Dersom enhetsprisene slavisk følger utvikling i enhetskostnader vil dette innebære at staten dekker deler av effektivitetstapet i de fylkeskommunale sykehusene. Dersom lønnsutviklingen i sykehusene avviker fra den generelle kostnadsutviklingen vil en enhetspris som følger kostnadsutviklingen innebære at staten dekker kostnadene ved deler av den fylkeskommunale lønnsveksten. Kombinert med økt skatteinngang for fylkene reduserer en indeksering av enhetsprisen dermed fylkeskommunenes økonomiske risiko ved lønnsforhandlingene. En pris skal betraktes som et styringsinstrument. Dersom enhetsprisen justeres slik at den automatisk dekker ny og kostnadskrevende teknologi kan dette gi en vridning av ressursbruken mot pasientgrupper som det ikke nødvendigvis er ønskelig å prioritere. Det må også påpekes at ISF er en ordning hvor staten stimulerer fylkeskommunene til økt aktivitet. Fylkeskommunene står fritt i sin utforming av kontrakter med sykehusene, både mht nivå på pris og mht kompleksitet i prissystemet. 3 Forholdet mellom enhetspris og enhetskostnad I dette avsnittet er problemstillingen følgende. Hva koster det sykehusene å produsere et DRGpoeng, og hva vil en 100% innsatsstyrt finansiering av det samme DRG-poenget gi. Vi ser dermed på forholdet mellom kostnader og inntekter pr korrigerte DRG-poeng. Merk at disse vil avvike fra gjennomsnittlig kostnad pr korrigerte opphold slik dette presenteres i SAMDATA. I SAMDATA benyttes ikke prisreglene fra ISF til å korrigere størrelsen på produksjonen. I tillegg er de kostnadsvektene som benyttes i ISF justert slik at gjennomsnittspasienten i 1995 hadde kostnadsvekt lik 1. Gjennomsnittspasienten i SAMDATA hadde samme året en kostnadsvekt på nær 1,10. De tall som presenteres i dette notatet er derfor ikke direkte sammenliknbare med de tallene som presenteres i SAMDATA rapportene. I dette notatet benyttes videre nominelle størrelser; det foretas med andre ord ingen prisjustering. Beregning av kostnad pr korrigerte poeng gjøres som følger:

6 Kostnader til behandling er lik driftsutgifter, slik det defineres i SAMDATA. Disse korrigeres for utgifter til poliklinisk behandling og utgifter til behandling av langtidsliggere. Utgiftene til poliklinisk behandling settes foreløpig lik refusjon fra folketrygden. Det må knyttes noen presiseringer til kostnader knyttet til langtidsliggedøgnene. Disse har i SAMDATA-sammenheng vært basert på de beregninger som ble gjort på Haukeland i 1988 som en del av utviklingen av det første norske settet med kostnadsvekter. I forbindelse med revisjon av kostnadsvektene i 1999 ble det beregnet en ny langtidsliggedøgnskostnad. Denne var betydelig høyere enn hva som tidligere hadde vært benyttet i SAMDATA; basert på 1997 tall var nivået 36% over den tidligere benyttede kostnaden for et langtidsliggedøgn. I forbindelse med fastsettelse av enhetsprisen i 1995 ble kostnadene til langtidsliggedøgnene antatt å være 50% av gjennomsnittlig kostnad pr liggedøgn; den gangen beregnet til 1873 kr. I dette notatet har vi valgt å benytte den kostnaden som ble beregnet ifm revisjonen av kostnadsvektene i 1999. Disse vektene er beregnet på grunnlag av 1996 tall, og må antas å reflektere kostnadsforholdene for hele den perioden som denne analysen omfatter. Langtidsliggedøgnskostnaden er derfor satt til 2430 (1995), 2505 (1996), 2576 (1997) og 2720 (1998). Det er verdt å merke seg at vi ved å benytte en annen kostnad for langtidsliggedøgnene får en litt annen enhetskostnad i 1995 enn hva som ligger til grunn for fastsetting av enhetsprisen. Aktiviteten måles i korrigerte DRG-poeng. Disse er beregnet med grunnlag i de pasientdataene som Norsk Pasientregister benytter for ISF. Først beregnes antall indeksopphold som summen produktet av antall sykehusopphold i hver DRG og den tilhørende kostnadsvekten. Deretter korrigeres disse med de gjeldene prisreglene. Aktiviteten omfatter både innlagte pasienter og dagpasienter. I vedlegg 1 gis en oversikt over hvilke sykehus som inngår i beregningene, og i vedlegg 2 hvilke kostnads- og aktivitetstall som er benyttet. Det har fra 1995 til 1998 vært en markert økning i registrerte dagpasienter. I særlig grad gjelder dette dialysepasienter (DRG 317) og pasienter i gruppen påvirkninger av helsetilstanden (DRG 467). I tillegg er det åpenbart lokale variasjoner i den forstand at enkelte sykehus har en stort omgang av en type dagpasienter som vi ikke finner igjen ved andre sykehus. I stor grad er det grunn til å anta at den observerte endringen i dagaktivitet er et utslag av endret kodepraksis. Til en viss grad vil derfor aktivitetsøkningen fra 1995 til 1998 være skapt av endret kodepraksis. Dette vil også gjelde for døgnpasienter, hvor økt bruk av bidiagnoser fører til at en høyere andel av pasientene havner i kompliserte DRG-er. På denne bakgrunn er det rimelig å anta at den utviklingen i kostnader pr korrigerte DRG-poeng som beregnes her til en viss grad vil undervurdere den reelle kostnadsutviklingen. I tabell 1 viser vi utviklingen i gjennomsnittlig kostnad pr korrigert DRG-poeng. Dette er vektede tall; dvs at det er gjennomsnittet over alle pasienter som inngår i vårt materiale. Tabell 1: Utvikling i enhetspris og gjennomsnittlig kostnad pr korrigert DRG-poeng. År Enhetspris fra SHD Kostnad pr poeng Differanse i kr og % % endring enhetspris % endring kostnad 1995 23 202 22 908 204 / 1,3 1996 24 224 25 287-1263 /-4,2 4,4 10,4 1997 25 001 26 818-1817 /-6,8 3,2 6,1 1998 27 136 27 692-556 /-2,0 8,5 3,3 1999 28 289 4,2 2000 27 796-1,7

7 Følgende kommentarer kan knyttes til disse tallene. Enhetsprisen for 1995 synes å være satt noe for høyt i forhold til gjennomsnittlig kostnad pr poeng. Dette vil delvis skyldes at man ved beregning av enhetsprisen i 1995 baserte seg på en kostnad pr langtidsliggedøgn som var 1873 kr, dvs lavere enn den vi har benyttet. Dermed vil sykehusenes reelle kostnader bli overestimert, og enhetsprisen satt tilsvarende for høyt. Fra 1995 til 1996 øker enhetsprisen med 4,4%, mens kostnadene pr korrigerte DRG-poeng øker med hele 10,4%. Fra 1996 til 1997 er det også et betydelig gap mellom justering av enhetspris og kostnad pr korrigert poeng. Ved innføringen av ISF i 1997 er derfor forskjellen på prisen og kostnad pr korrigerte poeng mer en 1800 kroner. Forskjellen utliknes noe fra 1997 til 1998. Fra 1998 til 1999 øker enhetsprisen med 4,2 %, mens den faller fra 1999 til 2000. 4 Forskjeller mellom ulike sykehustyper Tabell 2 viser utviklingen i enhetspris og kostnad pr korrigerte DRG-poeng for fem typer sykehus; regionsykehus, sentralsykehus, fylkessykehus med sentralsykehusfunksjoner, lokalsykehus og lokalsykehus med reduserte funksjoner. Inndelingen følger inndelingen i SAMDATA. Hvilke sykehus som inngår i de enkelte gruppene framgår av vedlegg 1. Tabell 2. Kostnad pr korrigert poeng etter sykehustype. Løpende priser. Uvektet 1995-1998. 1995 1996 1997 1998 95-98 Enhetspris 23202 24224 25001 27136 17,0 % Regionsykehus 22441 25789 27486 28941 29,0 % Sentralsykehus 23036 25027 26640 28084 21,9 % Fylk.syk m ssf 23774 25901 26910 27843 17,1 % Lokalsykehus 23395 24955 26639 27522 17,6 % Lok.syk med red f 21899 24534 24765 25128 14,7 % Gjennomsnitt (veid) 22908 25287 26818 27692 20,9 % Det er store forskjeller mellom de ulike typene sykehus. Mens veksten i enhetsprisen var på 17 prosent fra 1995 til 1998 var veksten i kostnad pr DRG-poeng ved regionsykehusene på 29 prosent og ved sentralsykehusene på nær 22 prosent. For de øvrige sykehusetypene var det imidlertid ikke store avvik mellom utvikling i enhetspris og kostnad snivå. I de minste lokalsykehusene var veksten i kostnad pr korrigert DRG-poeng lavere enn vekst i enhetspris. Gjennomsnittstallene i tabell 2 dekker imidlertid over betydelige variasjoner innen de enkelte gruppene av sykehuse. For å få et bilde av disse viser vi i figur 1a-e avvik mellom kostnad pr korrigert DRG-poeng og enhetsprisen for alle sykehusene i hver enkelt sykehustype. Med den spredning som er innad i de enkelte gruppene er det relevant å spørre om de forskjellene som framkommer i tabell 2 er statistisk signifikante. Vi er særlig interessert i to forhold: Er det signifikante forskjeller mellom de enkelte typene sykehus mht kostnadsnivå? Er det signifikante forskjeller mellom de enkelte typene sykehus mht utvikling i kostnadsnivå fra 1995 til 1998? I denne sammenhengen testes dette uten noen underliggende atferdsmodell. Det betyr at forskjeller som kan oppstå når man korrigerer for utenforliggende faktorer i denne sammenhengen

kan forsvinne. Testing av dette vanskeliggjøres også av at det er til dels få sykehus i hver kategori. Vi har benyttet både en vanlig t-test og en ikke-paramtetrisk rang-test. T-testen gir som resultat at gjennomsnittlig kostnad pr poeng er signifikant lavere i gruppen lokalsykehus med reduserte funksjoner, mens forskjellene mellom de andre gruppene ikke er signifikante. Dette bekreftes av den ikke-parametriske rang-testen. En test av signifikansen i forskjellene i utvikling i kostnad pr korrigerte DRG-poeng fra 1995 til 1998 viser at veksten var signifikant større i Regionsykehusene enn i de tre lokalsykehustypene, mens hverken forskjellen mellom regionsykehus og sentralsykehus eller forskjellen mellom sentralsykehus og lokalsykehus var statistisk signifikant. For å redusere problemet med små grupper har vi også gjort disse analysene med en annen inndeling; regionsykehus og sentralsykehus er definert som en gruppe, og de tre lokalsykehustypene som en gruppe. Heller ikke nå klarer vi å skille mellom gjennomsnittlig kostnad pr korrigert DRG-poeng i noen av de fire årene som inngår her, men vi finner en signifikant sterkere vekst i region- og sentralsykehusene samlet i forhold til lokalsykehusene samlet. 8

9 5000 4000 3000 2000 1000 0-1000 Regionsykehuset i Trondheim Regionsykehuset i Tromsø Rikshospitalet Ullevål Haukeland Figur 1a: Avvik mellom kostnad pr DRG-poeng og enhetspris 1998. Regionsykehusene. 5000 4000 3000 2000 1000 0-1000 -2000-3000 -4000 Hedmark Ålesund SiA Østfold Buskerud Vestfold Telemark Nordland Aust Agder Vest Agder SiR Sogn & Fj Figur 1b: Avvik mellom kostnad pr DRG-poeng og enhetspris 1998. Sentralsykehusene.

10 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0-1000 -2000-3000 Gjøvik Lillehammer Kongsvinger Molde Kristiansund Harstad Namdal Innherred Aker Hammerfest Haugesund Figur 1c: Avvik mellom kostnad pr DRG poeng og enhetspris 1998. Fylkessykehus med sentralsykehusfunksjoner. 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0-2000 -4000 Tynset Volda Orkdal Bærum Ringerike Kongsberg Rana Vefsn Narvik Stokmarknes Gravdal Sandnessjøen Kirkenes Flekkefjord Voss Stord Odda Nordfjoreid Lærdal Figur 1d: Avvik mellom kostnad pr DRG-poeng og enhetspris 1998. Lokalsykehus.

11 10000 5000 0-5000 -10000-15000 Stensby Det Norske Diakonhjem Larvik Sandefjord Notodden Rjukan Kragerø Haraldsplass Ski Lovisenberg Figur 1e: Avvik mellom kostnad pr DRG-poeng og enhetspris 1998. Lokalsykehus med reduserte lokalsykehusfunksjoner. 5 Forholdet mellom kostnadsnivå og effektivitet En utvikling i kostnad pr korrigerte DRG-poeng som avviker fra utvikling i enhetspris kan skyldes at enhetsprisen ikke holder tritt med den nominelle prisutviklingen i sektoren, men også at produktiviteten faller. I det første tilfellet kan det argumenteres for at det er nødvendig å endre prisen, i det andre tilfellet vil et slikt argument ha mindre relevans. Analyser av effektivitetsutviklingen i sektoren har vært foretatt i forbindelse med evalueringen av ordningen med ISF (referanse følger). I dette notatet skal vi benytte to av de målene som der ble diskutert: Et mål på kostnadseffektivitet Et mål på teknisk effektivitet Disse målene vil skille seg fra hverandre fordi kostnadseffektiviteten kan falle i en situasjon hvor lønns- og prisveksten i sektoren avviker fra den lønns- og prisveksten som ligger til grunn for deflatering av utgiftstallene i analysene. Teknisk effektivitet måles som forholdet mellom maksimal og faktisk aktivitet for en gitt arbeidskraftsbruk, og vil derfor være uavhengig av lønnsog prisvekst. Jfr imidlertid diskusjonen i avsnitt 2 om forholdet mellom faktisk og kodebetinget aktivitetsøkning. Effektivitetsmålene inkluderer ikke dagpasienter, men det er grunn til å anta at utviklingen fra 1997 til 1998 ser mer gunstig ut enn hva faktisk er tilfelle på grunn av en endret kodepraksis.

12 1,15 1,1 1,05 1 0,95 0,9 0,85 Regionsykehus Sentralsykehus FSH med SF Lokalsykehus LS med red F Samlet Nominell kostnadsvekst ut over enhetspris Endring i kostnadseffektivitet Endring i produktivitet Figur 2: Utviklingen i kostnadseffektivitet, produktivitet og kostnadsvekst ut over vekst i enhetspris 1995 til 1998 etter sykehustype. For sektoren samlet har det vært en negativ utvikling i kostnadseffektivitet, men en positiv utvikling i samlet produktivitet. Det samme bildet gjør deg gjeldene for hver enkelt av sykehustypene, med unntak av lokalsykehusene som har hatt et fall også i produktiviteten i denne perioden. Et fall i kostnadseffektiviteten samsvarer med en utvikling i kostnad pr DRG-poeng som ligger over utviklingen i enhetsprisen. At produktiviteten stiger i samme periode innebærer at den kostnadsutviklingen vi ser primært skyldes en lønns- og prisstigning ut over det normale, og ikke en lavere effektivitet i sektoren. At enhetsprisen ikke holder følge med kostnadsutviklingen betyr dermed at kostnadene ved en lønns- og prisvekst i sykehusene ikke kompenseres fullt ut gjennom enhetsprisen. 6 Konsekvenser av å endre beregningsforutsetningene De analysene som er gjennomført over bygger på noen spesielle forutsetninger. I dette avsnittet skal vi se på hvilken effekt det gir å endre på to av disse. For det første skal vi se på utviklingen dersom vi ikke tar med endringen i registrert dagaktivitet. For det andre skal vi se på utviklingen dersom vi går bort fra forutsetningen om at poliklinisk aktivitet er selvfinansierende. 6.1 Dagpasienter I de beregningene som er gjort over er dagpasientene inkludert. Det har i denne perioden vært en betydelig vekst i antallet registrerte dagopphold. I særlig grad gjelder dette dialysepasienter, observasjonspasienter og rehabiliteringspasienter. Det er grunn til å anta at store deler av denne veksten skyldes registreringsendring, og ikke kommer som et resultat av en aktivitetsendring. I tabell 3 viser vi utviklingen i kostnader dersom dagaktiviteten ikke regnes med.

13 Tabell 3: Endring i kostnad pr korrigert poeng samlet og etter sykehustype. Eksl dagopphold. Løpende priser 1995-1998. Med dagpasienter Uten dagpasienter Regionsykehus 29,0 % 32,2 % Sentralsykehus 21,9 % 23,5 % Fylk.syk m ssf 17,1 % 16,3 % Lokalsykehus 17,6 % 17,9 % Lok.syk med red f 14,7 % 14,0 % Samlet 20,9 % 23,4 % Dersom vi antar at det i tidligere år har vært en underregistrering av dagpasienter innebærer det at den kostnadsveksten som er beregnet i avsnitt 3 er for lav. Når vi ekskluderer dagpasientene blir den samlede veksten i kostnad pr korrigerte DRG-poeng 2.5 prosentpoeng høyere enn når disse ekskluderes. Implikasjonen av dette er imidlertid også at det faktiske kostnadsnivået i 1995 var lavere enn det nivået som ble benyttet når enhetsprisen ble beregnet. 6.2 Kostnadsdekning ved poliklinikkene I de beregninger som er gjort over er det antatt at den polikliniske aktiviteten er selvfinansierende. Vi vet fra tidligere arbeider at dette ikke er tilfelle. Kalseth og Nyland (1996) 2 finner en gjennomsnittlig dekningsgrad på rundt 50% i en analyse av tre sykehus. I beregningen av kostnadsvekter for DRG systemet inngår data fra 9 sykehus, og dekningsgraden varierer her fra 38 % til 73 %. Dette innebærer at vi i de beregningene som er foretatt over har overvurdert kostnadene ved behandling av innlagte. Sagt på en annen måte; enhetsprisen vil også gå med til å dekke avviket mellom kostnader og refusjoner for den polikliniske aktiviteten. I tabell 4 viser vi resultatet av en alternativ beregning; her har vi antatt at de polikliniske refusjonene dekker 50% av kostnadene. Tabell 4: Utvikling i kostnad pr korrigerte poeng under forutsetning av at polikliniske inntekter dekker 50% av kostnadene ved poliklinikkene. Løpende priser 1995 1998. 1995 1996 1997 1998 95-98 Enhetspris 23 202 24 224 25 001 27 136 17,0 % Regionsykehus 19 386 22 278 22 499 23 581 21,6 % Sentralsykehus 19 833 21 759 22 489 23 683 19,4 % Fylk.syk m ssf 21 059 23 103 22 935 23 756 12,8 % Lokalsykehus 21 549 22 992 23 404 24 168 12,2 % Lok.syk med red f 19 664 22 002 20 772 20 865 6,1 % Gjennomsnitt (veid) 20 119 22 311 22 644 23 320 15,9 % Det er to forhold som må kommenteres med utgangspunkt i tabell 4. For det første er utviklingen i kostnadsnivå nå lavere enn i tilfellet hvor det ikke korrigeres for poliklinikk på denne måten. For sektoren som helhet er veksten i kostnader lavere enn hva tilfellet er for veksten i enhetspris. For det andre er nivået betydelig lavere når vi forutsetter at de polikliniske inntektene ikke dekker kostnadene. Vi skal illustrere dette nærmere ved å betrakte situasjonen i 1998. Polikliniske inntekter for de sykehusene som her inngår var da 3 220 millioner kroner (inkl egenandeler). Med en forutsetning 2 Kalseth J og K. Nyland: Kostnadsberegning av poliklinisk virksomhet. STF A78 96011. SINTEF Unimed NIS, Trondheim

om at inntektene kun dekker 50% av kostnadene betyr dette at de driftsutgiftene som her benyttes for å beregne kostnad pr korrigert poeng skal reduseres med ytterligere 3220 millioner kroner. Dette betyr at enhetsprisen for 1998 lå drøye 3 800 kroner over kostnaden pr korrigert DRGpoeng; en differanse som innebar en ytterligere statlig dekning av kostnadene ved å drive poliklinisk virksomhet (i de tilfeller hvor aktiviteten lå over basisaktiviteten). 14

15 Vedlegg 1 Sykehus som inngår i beregning av kostnad pr DRG-poeng Regionsykehus Lokalsykehus RiT Tynset RiTø Volda Rikshospitalet Orkdal Ullevål Bærum Haukeland Ringerike Sentralsykehus Kongsberg Hedmark SS Rana Sentr Sykehuset i Møre og Vefsn Romsdal SiA Narvik Sykehust Østfold Stokmarknes Buskerud Sentralsykehus Gravdal Vestfold Sentralsykehus Sandnessjøen Telemark Sentralsykehus Kirkenes Nordland Sentralsykehus Flekkefjord Aust Agder Sentralsykehus Voss Vest Agder SS Stord Sentralsykehuset I Rogaland Odda Sentr Sykehuset i Sogn og Fj Nordfjordeid Fylkessykehus med Lærdal sentralsykehusfunksjoner Gjøvik Lokalsykehus med reduserte lokalsykehusfunksjoner Lillehammer Revmatiske Sykehus Stensby Kongsvinger Askim (95-97) Molde Halden (95-97) Kristiansund Moss Harstad Det Norske Diakonhjem Namdal Larvik Innherred Horten (95-97) Aker Sandefjord Hammerfest Notodden Haugesund Rjukan Haraldsplass

Andre sykehus Mandal Farsund (95-97) Martina Hansen Lillehammer Revmatiske Sykehus Radiumhospitalet Sentralinstituttet for Cerebral parese (95) Betanien Telemark Kargerø Kongsgårdsheimn Kysthospitalet Hagevik Kysthospitalet Stavern Ski Sykehus Hjertesenteret Feiringklinikken Lovisenberg 16

17 Vedlegg 2 Nøkkeltall for beregning av kostnad pr korrigerte DRG-poeng 1995 1996 1997 1998 Driftsutgifter 15 837 897 17 745 457 19 472 504 21 458 239 Kostnader langtidsliggedøgn 1 092 749 1 080 883 1042494 1 094 933 Kostnader dagbehandling 48 426 41 860 40 711 23 771 Grunnlag beregning kostnader 14 793 574 16 706 434 18 470 721 20 387 077 Liggedøgn over trimpunkt 449 691 431 318 404 695 402 549 Korrigerte DRG-poeng 632 221 645 734 667 695 707 273 døgnpasienter Korrigerte DRG-poeng dagpasienter 13 571 14 933 21 044 28 923 Grunnlag beregning aktivitet 645 792 660 667 688 739 736 196 Kostnad pr korrigert DRG-poeng 22 908 25 287 26 818 27 692