Helselovgivningens krav til faglig forsvarlighet, og tilsynsmyndighetenes vurdering av spørsmålet - kort om dokumentasjon v/ seniorrådgiver Randi Askjer 14.04.2016 Forfatter: 1
Klager og oppfølging av klager - rettighetsspørsmål har pasient/bruker fått de helse- og omsorgstjenestene de har rett på? - tilsynssaker har helse- og omsorgstjenesten og/ eller det enkelte helsepersonell oppfylt sine plikter etter helselovgivningen? 14.04.2016 Forfatter: 2
Hendelsesbaserte tilsynssaker Hva klages det over: Forsvarlighet (feil eller for sen diagnose, behandling, omsorgsfull hjelp) Mangelfull samhandling mellom helsepersonell og virksomheter Brudd på taushetsplikt Helsepersonellet uegnet i jobben (pga mangel på faglighet, rusmisbruk, pasientkontakt) Annet 14.04.2016 Forfatter: 3
Klage på helsepersonell eller virksomhet Pasrl. 7-4 «Pasient, bruker eller andre som har rett til det kan, dersom vedkommende mener bestemmelser om plikter fastsatt i eller i medhold av helsepersonelloven er brutt til ulempe for seg, be tilsynsmyndigheten om en vurdering av forholdet.» 1. Forsøker å få helsetjenesten/ helsepersonell til selv å løse saken direkte med pasienten 2. Kort tilbakemelding om at saken ikke følges opp, evt med veiledning (ikke tilsynssak) 3. FM starter tilsynssak 14.04.2016 Forfatter: Randi Askjer 4
Systemperspektiv / individperspektiv eller begge dele Forskrift om interkontroll i helseog omsorgssektoren - Sphtjl 2-1a - Hsotjl 3-1 Virksomheten sykehus kommune legevakt mm.. Spesialisthelsetjenesteloven 2-2 Helse- og omsorgsloven 4-1 om Krav til forsvarlighet «Sph og kommunen skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte tjenester.. Og tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenesten lege Helsepersonellovens bestemmelser: bl.a: 4 Forsvarlighet 14.04.2016 Forfatter: Randi Askjer 5
Hva skal du forvente av arbeidsgiver? INTERN KONTROLL De regionale helseforetakenes ansvar, jfr. spesialisthelsetjenestelovens 2-1a, og Kommunens ansvar jf. helse- og omsorgstjenestelovens 3-1 og lov om sosiale tjenester i NAV 5 14.04.2016 Forfatter: Randi Askjer 6
Har du et systemansvar eks (fastlegekontor) eller har du (kun) et individuelt ansvar eller begge dele? Helsepersonelloven omfatter primært helsepersonell, men enkelte bestemmelser omfatter også virksomheter Bruk helsepersonelloven som et levende oppslagsverk! 14.04.2016 Forfatter: 7
FORSVARLIGHET hva innbefatter det? Formål Sikre kvalitet på helsetjenester Beskytte mot unødvendig skaderisiko Hensynet til pasientens beste styrende prinsipp for helsehjelp Arbeidsgivers ansvar (hlspl. 16) Skal organisere virksomhet slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde lovpålagte plikter Helsepersonelloven kapittel 2 Krav til helsepersonells yrkesutøvelse 14.04.2016 Forfatter: 8
14.04.2016 Forfatter: 9
Ditt individuelle ansvar: Helsepersonelloven 4. Forsvarlighet «Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.» Hva er dine kvalifikasjoner? Hva innebærer arbeidets karakter? Situasjonen for øvrig? Hva er/ hva er ikke omsorgsfull hjelp?. 14.04.2016 Forfatter: 10
Omsorgsfull hjelp: Innebærer å gi helsehjelp på en måte som yter pasienten omtanke og respekt, og ikke krenker vedkommendes personlige integritet. Måten helsepersonell opptrer og kommuniserer med pasient og pårørende Det kan vurderes som uforsvarlig å ikke opptre omsorgsfullt overfor en pasient. Noen tjenester og helsehjelpsituasjoner kan kreve en særlig respekt og omsorg for at behandlingen eller pleien skal kunne anses å være forsvarlig 14.04.2016 Forfatter: 11
Ditt individuelle ansvar: Helsepersonelloven 4. Forsvarlighet forts. «Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med Individuell plan der det er aktuelt Ved samarbeid med annet helsepersonell skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologisk spørsmål som gjelder us og behandling av den enkelte pasient. Dep. Kan i forskrift bestemme at visse typer helsehjelp bare kan gis av personell med særskilte kvalifikasjoner.». 14.04.2016 Forfatter: 12
Kravet til forsvarlig helsehjelp 4 Utgangspunkt: De til enhver tid alminnelig anerkjente metoder i profesjonen, gjeldende faglige normer veiledere og retningslinjer ( god praksis ) Helhetsvurdering av den enkelte situasjon Dette innebærer plikt til faglig oppdatering 13
Kravet til forsvarlig helsehjelp 4 Samhandling med annet helsepersonell Samarbeids-/ samhandlingsplikt Medhjelpere ( du må vurdere den/ de andres kvalifikasjoner før du overlater, profesjon er ikke i seg selv tilstrekkelig) Hlspl. 5 OBS Koordinerende enhet i Kommunene og i Sykehus, din plikt til å melde behov om IP og Koordinator jf 38a Primærhelsemeldingen tverrfaglig teamarbeid. 14
Ditt individuelle ansvar: Varsle! 17. Opplysninger om forhold som kan medføre fare for pasienter Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet Og øvrige bestemmelser om opplysningsplikt og meldeplikt 33 Barnevern 34 Førerkort 14.04.2016 Forfatter: 15
Hvordan oppleves det, når noe går galt, eller det klages, eller tilsynssak blir opprettet? 14.04.2016 Forfatter:Randi Askjer 16
14.04.2016 Forfatter: 17
Resultat av klagebehandling - Ingen lovbrudd eller veiledning - Ingen lovbrudd, men veiledning - Lovbrudd, dette må du lære av! - Oversende saken til Statens Helsetilsyn - Kan gi helsepersonell advarsel - Frata autorisasjon - Gi virksomheter pålegg, evt. stenge virksomheter 14.04.2016 Forfatter: Randi Askjer 18
Hva sier helselovgivningen om dokumentasjon? 14.04.2016 Forfatter: 19
Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven) av 01.01.2015 Stiller krav til pasientjournaler og andre behandlingsrettede helseregister samarbeid mellom virksomheter - nasjonal kjernejournal - taushetsplikt innsynsrett og informasjon - om - tilsynsmyndighetenes ansvar og sanksjonsmulighet mm. Systemansvar i fastlegerollen har du ofte både et stort systemansvar og individansvar. 14.04.2016 Forfatter: 20
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m 24. juni Nr. 30. 2011 5-10. Journal og informasjonssystemer «Kommunen og virksomheten som har avtale med kommunen om å yte helse- og omsorgstjenester, skal sørge for at journal- og informasjonssystemene i virksomheten er forsvarlige. De skal ta hensyn til behovet for effektiv elektronisk samhandling ved anskaffelse og videreutvikling av sine journal- og informasjonssystemer» 14.04.2016 Forfatter: Randi Askjer 21
Lov om helsepersonell mv. 2. juli Nr. 64. 1999 Kapittel 8. om Dokumentasjonsplikt 39. Plikt til å føre journal 40. Krav til journalens innhold mm. 41. Plikt til å gi pasienter innsyn i journal. 42. Retting av journal 43. Sletting av journalopplysninger 44. Journal på feil person 45. Utlevering av og tilgang til journal og journalopplysninger 46. Elektronisk pasientjournal 47. Opptegnelser og journal som bevis. 14.04.2016 Forfatter: Randi Askjer 22
Lov om pasient- og brukerrettigheter 2. juli Nr. 63 1999 Kapittel 5. Rett til journalinnsyn 5-1. Rett til innsyn i journal 5-2. Retting og sletting av journal 5-3. Overføring og utlån av journal 14.04.2016 Forfatter: Randi Askjer 23
Lov om helsepersonell mv. 2. juli Nr. 64. 1999 39. Plikt til å føre journal. Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell. I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen. Departementet kan i forskrift pålegge helsepersonell som nevnt i først ledd å føre egen journal som pasienten oppbevarer selv (egenjournal) 14.04.2016 Forfatter: 24
Formålet med journalføring: Å synliggjøre underbygge eller begrunne helsehjelpen 1. Forsvarlig pasientbehandling Sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes 2. Kommunikasjonsverktøy for helsetjenesten 3. Innsyn Gi tilsynsmyndighet og andre relevante instanser innsyn i helsehjelpen som er gitt. Bevis i ettertid 14.04.2016 Forfatter: 25
Kan den som har journalplikt overlate utførelsen til andre? Ja, MEN legen har da fortsatt hovedansvaret og må sørge for å kontrollere journalen hvis han mener dette er nødvendig. Det må vurderes i hvert enkelt tilfelle om det er hensiktsmessig og forsvarlig å overlate utførelsen til andre. Den som fører journal skal alltid signere, og det bør klart fremgå om man har nedtegnet journal for en annen. 14.04.2016 Forfatter: 26
Overordnet ansvar for journalen «I helseinstitusjoner skal det utpekes EN person som skal ha det overordnede ansvaret for journalen..» Dette innebærer bl.a å påse at det opprettes journal, at journalen struktureres og avsluttes på forsvarlig vis i henhold til virksomhetens journalsystem. Dette innebærer at journalen må ordnes slik at den fungerer som et hensiktsmessig arbeidsverktøy i samsvar med formålet Det er denne som har det overordnede ansvar for journalen som avgjør hvilke opplysninger som skal tas inn i journal, om innsyn, retting og sletting i journal. 14.04.2016 Forfatter: 27
Lov om helsepersonell mv. 2. juli Nr. 64. 1999 40. Krav til journalens innhold mm. Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendig for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen. Departementet kan gi nærmere forskrift se forskrift om pasientjournal 14.04.2016 Forfatter: Randi Askjer 28
Forskrift om pasientjournal 4. Journalsystem 5. Oppretting og organisering av journal ( EN journal for hver pasient) 6. Journalansvarlig 7. Krav til journalføringen ( skal føres fortløpende.. Uten ugrunnet opphold. 8. Punktvis oppramsing av hva som skal/ kan være med : bokstav a -u 9. epikriser (ved utskriving fra helseinstitusjon sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging ( til fastlege og henvisende helsepersonell evt. andre) osv. 14.04.2016 Forfatter: 29
Takk for meg! Lykke til videre! 14.04.2016 Forfatter: Randi Askjer 30
Hva er å dokumentere, og hvorfor? Å synliggjøre, underbygge eller begrunne noe For å sikre eller bidra til Gode helse- og sosialtjenester Kommunikasjonsverktøy Bevis i ettertid 14.04.2016 Forfatter: Randi Askjer 31
Nærmere om hva som skal dokumenteres? Forskrift om pasientjournal 8. Krav til journalens innhold 14.04.2016 Forfatter: Randi Askjer 32
Forskrift om pasientjournal 8. Krav til journalens innhold Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige: a) Tilstrekkelige opplysninger til å kunne identifisere og kontakte pasienten b) Nærmeste pårørende c) Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, hvem samtykker på vegne av pasienten d) Når og hvordan helsehjelpen er gitt, eks ordinær konsultasjon, telefonkontakt, sykebesøk eller institusjon 14.04.2016 Forfatter: 33
8. Krav til journalens innhold forts. e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskrivning f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølging som settes i verk og resultat av dette. Plan eller avtale om videre oppfølging. g) Eventuell uenighet hos helsepersonell (se 6 4. ledd) 14.04.2016 Forfatter: 34
8. Krav til journalens innhold forts. h) Overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer i) Om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette. j) Om pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt helsehjelp. Pasientens alvorlige overbevisning eller vegring mot helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven 4-9. Pasientens samtykke eller reservasjon vedrørende informasjonsbehandling. Pasientens øvrige reservasjoner, krav eller forutsetninger. k) Om det er gjort gjeldende rettigheter som innsyn i journal og krav om retting og sletting, utfallet av dette, ved avslag at pasienten er gjort kjent med klageadgangen, og eventuell klage i slik sak 14.04.2016 Forfatter: Randi Askjer 35
8. Krav til journalens innhold forts. l) Utveksling av informasjon med annet helsepersonell, for eksempel henvisninger, epikriser, innleggelsesbegjæringer, resultater fra rekvirerte undersøkelser, attestkopier m.m. m) Pasientens faste lege. Det helsepersonell som har begjært innleggelse eller har henvist pasienten. n) Individuell plan o) Sykemelding og attester p) Uttalelser om pasient, eks. sakkyndig uttalelser q) Om det er gitt opplysninger til politi, barneverntjenesten, helse- og omsorgstjenesten, sosialtjenesten mv., og om samtykke er innhentet fra pasienten eller den som har kompetanse til å avgi samtykke i saken. Det skal angis hvilke opplysninger som er gitt. r) Tvangsinnleggelser 14.04.2016 Forfatter: 36
8. Krav til journalens innhold forts. s)faglig begrunnelse i de tilfellene der legen har reservert seg mot apotekets generiske bytterett t) Opplysninger om hvorvidt pasient med psykisk sykdom, rus, eller alvorlig somatisk sykdom har mindreårige barn u)opplysninger om foreldrene som har konsekvens for barnets behandlingssituasjon, herunder nødv. oppl om foreldres helsetilst. Arbeidsdokumenter, pasientens egendokumentasjon, røntgenbilder, video- og lydopptak mv. er å anse som del av journalen inntil nødvendig informasjon er nedtegnet på forsvarlig måte. Andre opplysninger enn de som er nevnt i første og andre ledd skal tas inn i journalen i den utstrekning de er relevante og nødvendige. 14.04.2016 Forfatter:Randi Askjer Husk å sette av tid til dette 37