Stans i arbeidet for læring og ettertanke etter dødsulykke Global Safety Stand Down (GSSD) # 1:2015 Klemt under fallende last En dødsulykke er det verste som kan ramme vår virksomhet. Vi må derfor gjøre vårt ytterste for å lære av den tragiske hendelsen, iverksette nødvendige tiltak i organisasjonen og dermed hindre at tilsvarende kan skje igjen. For å sikre læring etter en dødsulykke i Skanska for alle som jobber på våre prosjekter og kontor, skal det gjennomføres en global stans i arbeidet for læring og ettertanke (Global Safety Stand Down): 1. Alle ansatte samles og gjennomgår hendelsen. 2. Gjennomfør ett minutts stillhet i respekt for avdøde og hans familie. 3. Diskuter hendelsen med fokus på relevant læring for deres prosjekt. 1
GSSD #1:2015 Klemt under fallende last Bærum kommune, Oslo, 13. januar 2015 Tirsdag 13. januar, døde 50 år gamle Tadeusz Andrzej Sepiolo da han fikk flere VA-rør over seg ved lossing av bilen han kjørte. Han etterlater seg kone og to barn. Martinsen & Duvholt (75% eid av Skanska Norge) var engasjert av Bærum Kommune for å legge en rørledning ved Høvik stasjon. De delte riggplass med et Skanska-prosjekt som arbeidet med jernbanen ved siden av. Heidenreich AS var leverandør, og rørene kom direkte fra produsenten Wavin i Danmark. Tadeusz hadde eget foretak som var innleid til et bemanningsbyrå. Transportør og eier av bilen, leide så inn Tadeusz av sitt eget bemanningsbyrå. Lasten var 16 stk Ø500 mm rør á 6 m. Vekt ca 280 kg pr stk. Vognen hadde et fast tak som hindret lossing med kran. 2
Hendelsesforløp Vogntoget ankom prosjektet på ettermiddagen (ca 16:50), og parkerte ved inngangen til området for lossing. Sjåføren fjernet presenning som dekket siden av vognen, og frigjorde begge lastestroppene som gikk rundt hele lasten. Han hadde problemer med å fjerne midtstolpen og hentet en jernstang for å løsne klemmene på nedre del av stolpen. Da stolpen ble fjernet falt de øverste rørene ut og traff Tadeusz. Det første røret slo ham i hodet og de neste tre rørene dyttet ham bort fra bilen og han ble klemt under dem. To ansatte fra M&D var i nærheten da rørene falt ut. De ropte på hjelp fra en maskinfører på andre siden av bilen og ringte nødnummeret. Gravemaskinfører hos M&D sikret lasten på bilen, slik at det var trygt å ferdes på ulykkeplassen. Dette ble gjort før de gikk inn under lasten på bilen og startet livredning. Politi og ambulanse kom raskt og fortsatte hjerte- lungeredning, men Tadeusz ble erklært død på stedet. 3
Årsaker til ulykken Direkte årsak Sjåføren fjernet midtstolpen etter først å ha løsnet de to stroppene som lasten var sikret med, og uten å undersøke om lasten var stabil. Bakenforliggende årsaker Lasten var ikke forsvarlig lastet og sikret i utgangspunktet. Det foreligger brudd på Vegtrafikklovens 23 som sier: «Før kjøring begynner, skal føreren forvisse seg om at kjøretøyet er i forsvarlig og forskriftsmessig stand og at det er forsvarlig og forskriftsmessig lastet. Han skal sørge for at kjøretøyet også under bruken er i forsvarlig stand og forsvarlig lastet. «Eier av kjøretøyet eller den som på eierens vegne har rådighet over det, plikter å sørge for at kjøretøyet ikke brukes dersom det ikke er i forsvarlig stand» Det ble ikke stilt noen spesifikke krav til sikkerhet knyttet til mottak og lossing av varene ved bestilling av varene. (Standard betingelser for varekjøp i prosjekt ble ikke benyttet) Det ble ikke foretatt noen form for risikovurdering før arbeidet med lossing startet. 4
Diskusjonspunkter Hvilke rutiner og planer har prosjektet som sikrer at materialer leveres, losses, og lagres trygt? Hvordan kommuniseres dette? Hvilken myndighet har de som mottar varer til å stanse og evt. returnere leveranser som er usikre? Hvordan sikrer vi at ansatte som får ansvar for å ta imot leveranser på prosjektet har nødvendig opplæring 5
Tiltak for å forebygge lignende ulykker Sentrale tiltak i Skanska Norge De tre største rør-leverandørene i Norge er invitert til å presentere hvordan de arbeider med sikkerhet. «Læring etter hendelse» skal sendes til utvalgte leverandører med oppfordring til at de gjennomgår sine rutiner for sikker lasting og lossing av varer. Skanskas innkjøpsmaler gjennomgås for å sikre at krav til og ansvar for lossing av varer er klart formulert. Rutiner for bestilling-, mottak- og lossing av materiell på byggeplass gjennomgås for å sikre at funksjonen fungerer optimalt. Tiltak fokusert i Skanska Globalt Sikre at læringene etter denne og tidligere fatale og kritiske hendelser er fullt implementert. Oppfølging av at prosjektenes systematiske helse, miljø og sikkerhetsarbeid (i Norge Internkontroll) omfatter risikovurdering for transport og vareleveranser som kan utgjøre en særlig risiko på grunn av manglende stabilitet, vekt, størrelse, etc. Sikre at risikovurdering i prosjekterings- og gjennomføringsfasen dekker alle relevante aktiviteter i prosjekter. 6
To lignende hendelser GSSD # 4: 2009 - Truffet av fallende gjenstand under lossing av materialer Prosjekt Østenbulia, Arendal, 10.02.09 GSSD #4:2015 Truffet av fallende last UNC-Greensboro, North Carolina, 15. desember 2014 (døde 19. juni i år) 7
Hvordan kan vi bidra til økt sikkerhet ved transport og lossing? Tiltak i Skanska Avtaleverk for våre rammeavtaleleverandører inkludert eget vedlegg Skanskas sikkerhetskrav til levering og lossing Ytteremballasje av sklisikker plast Akustisk ryggesignal «Førerkort» for henting og levering Nye måter å gjennomføre lasting på fra UCO Økt fokus på kjøring under vinterforhold 8
Tiltak hos leverandør/produsent Heidenreich har gjennomført kompetanseheving innen lastsikring Totalt har ca. 60 av våre ansatte deltatt på kurset. Kursdeltagere fra ledelsen og medarbeidere som er involvert i mange ulike oppgaver innen transport distribusjon, varemottak, utlasting og sjåfører Målet har vært å sikre trygge leveringer uten skade på vare, medarbeidere eller på medtrafikanter gjennom hele verdikjeden, samt bygge kultur der sikkerhet er i fokus! Wavin har gjennomført en rekke tiltak i Norgen og Europa Dokumentasjon av hver trailer før utkjøring Forbedringer på kvalitet ved bunting (lastsikring) 9
Hvor kan vi gjøre hva for å bedre sikkerheten knyttet til transport og lossing? Bestille Produsere Laste Transporter e Evt. mellomlagr e Losse Mange gode forslag! 10
Et samarbeid mellom private aktører og Statens vegvesen Trygg Trailer 16.09.2015 Vi (byggenæreingen) håper at Trygg Trailer prosjektet kan videreføres og utvides til også å dreie seg om transportsikring Foto: Knut Opeide