Rapport frå Diaologmøte mellom Karmøy kommune og Helse Fonna Dato: 25.sept. 2014 Tema: Overføring av pasient med rehabiliteringsbehov mellom Helse Fonna og Karmøy kommune. Dialogmøtet var eit ledd i oppfølging av Rehabiliteringsprosjektet mellom Karmøy og Helse Fonna 2012-2013
Bakgrunn: Rehabiliteringsprosjektet mellom Karmøy kommune og Helse Fonna gjekk føre seg i 2012-2013. Målet var å synleggjere behov for rehabilitering ved overføring frå sjukehus til kommune. I oppsummeringsmøtet for prosjektet var prosjektdeltakarar og leiinga i begge organisasjonane, samde om at dialog og overføringsdokumentasjon er sentralt for god overflytting. Her såg partane at det var nyttig å møtast for å sjå på korleis samarbeidet fungerer og muligheiter for forbetring. Rahbiliteringsprosjektet har vore knytt til eining for forsking og utvikling innan samhandling (FOUSAM). Som avslutning på prosjektet inviterte difor FOUSAM til dialogmøte på vegne av prosjektgruppa. Deltaking Møtet vart gjennomført i Bjørgene utviklingssenter sine lokale og invitasjonen gjekk ut via leiarane i begge organisasjonane. Frå Karmøy kommune deltok 13 stk som representerte bestillarkontor, ulike leiarnivå nivå og fagutvikling. Frå Helse Fonna deltok 10 stk som representerte leiarar på ulike nivå og fagutvikling både frå Kirurgisk, Medisinsk klinikk og Samhandling. Programmet vart utforma i eit samarbeid mellom prosjektgruppa og FOUSAM. Dialogmøtet Som arrangør for dagen, ønskte rådgjevar i FOUSAM, Sølvi Heimestøl, velkommen og leia dagen saman med klinikkdirektør i Helse Fonna, Laila Nemeth. Som innleiing til tema presenterte phd student ved HSH, Else Rustad, frå doktorgradsarbeidet sitt. Ho ser på korleis pasient og pårørande opplever overflyttinga mellom sjukehus og kommune. Ho ser på korleis pasientar eldre enn 80 år og deira pårørande opplever overføring frå sjukehus til kommunale helsetenester. På bakgrunn av individuelle intervju er det gjort funn knytt til pasienten si opplevde brukermedvirkning, kommunikasjon og ulike erfaringar med ansvarsforhold. Prosjektet er nå inne i fase 2, kor fokuset er sjukepleiarane sine erfaringar med samhandling på tvers av helsetenestenivå. Prosjektet forventas å verta ferdig i 2016. Kvardagsrehabilitering i Karmøy kommune vart presentert ved ved virksomhetsleder ved Bestillarkontoret, Reidun Kvinnesland og prosjektleder for samhandlingsreformen, Ingrid Sofie Rundhaug. Dette er ein del at eit nasjonalt prosjekt og har følgjeforsking knytt til seg. Prosjektet starta 1.9.2014 som ein pilot i Åkra/Vea heimeteneste og bestillarkontoret og fysioog ergoterapitenesta deltek i prosjektet. Målet er auka eigenmestring og sjølvstende hjå
brukaren, samtidig som ein arbeider med målsetting om betre utnytting av ressursane i kommunen. Kvardagsrehabilitering tar utgangspunkt i brukaren sine eigne føresettingar og ønska mål slik at brukar blir i betre stand til å klare kvardagens gjeremål. Prosjektet rettar seg mot nye brukarar eller brukarar som har kommunale helse- og omsorgstenester, men som får eit funksjonsfall. Brukaren søker om helse- og omsorgstenester, og eit tverrfaglig team vurdere brukaren ut frå fastsette kriterier. I tillegg til å fylle kriteriene må brukaren fylle kravet til å få kommunale helse- og omsorgstenester. Dialog og utveksling av erfaringar var ein viktig del av samlinga og deltakarane arbeidde resten av dagen i grupper på tvers av føretak og kommunar. Prosjektgruppa hadde laga fem case med bakgrunn i verkelege hendingar og desse var grunnlaget for arbeidet i gruppene. Saman skulle deltakarane komme med forslag til kva ein kunne lære frå ulike case for å betre overføringa av pasientar mellom kommunen og føretaket. Utfordringar tilbakemeldingar frå arbeid med case Overflytting frå kommune til sjukehus: Manglande opplysningar om pasienten sin funksjon/pleiebehov ved innlegging. (fagrapport frå heimesjukepleien). Når denne vert etterlyst manglande eller seint svar. IP følgjer ikkje pasienten til sjukehuset. Melding om «innlagt pasient» vert ikkje sendt til kommunen frå mottak, medfører at kommunen ikkje veit at pasienten er innlagt. Overflytting frå sjukehus til kommune Tidleg-melding inneheld for lite informasjon som medfører mange dialogmeldingar fram og tilbake. Seint eller manglande svar på dialogmeldingar Mangelfull beskriving av pasienten sitt funksjonsnivå, heimesituasjon,pårørande, konkrete behov og eigne ønske/mål, i meldinga om utskrivingsklar pasient. Melding om utskrivingsklar pasient vert ikkje oppdatert, kommunen veit ikkje kva tilbod dei skal planlegge for. Vanskeleg å få vite forventa forløp
Sein eller inga bestilling av hjelpemidlar Behov for rehabilitering i kommunen må komme fram, behov for sjekkliste! Nyttar ikkje nettverksmøte (kommune, føretak, pasient, pårørande, tverrfagleg) for pasientar med omfattande behov Manglande hjelp til søknad om teneste frå kommunen Manglar medisinar til «neste virkedag» Felles utfordringar i overflytting av pasient mellom nivå Dataprogramsystem for funksjonskartlegging er ulik i kommune og sjukehus (IPLOS og DIPS) PLO-meldingane er mangelfulle, «malen» er ikkje god nok, vanskeleg å «klippe over» informasjon frå pasientsystemet i kommune og føretak. Manglande kunnskap om bruka v PLO-meldingar. Pasienten opplever seg som «kasteball» - opplever seg som utrygg i overføringa. Manglande kunnskap om samarbeidsavtalane Evaluering av dialogmøtet Fleire deltakarar uttrykte etter møtet at dei opplevde dialogmøtet, det å treffe kvarandre og arbeide saman, som nyttig. Det vart sendt ut questback i etterkant av møtet med påminning og svarfrist. Her svarte 18 av 22 (9 frå føretak og 9 frå kommune) og tilbakemeldingane var svært gode. Ca 95% opplevde dialogmøtet som nyttig til svært nyttig og at dei vart betre kjent med samarbeidspartnaren sin arbeidskvardag. 100% vil anbefale slike dialogmøter som samarbeidsform framover. Kommentarer på nytteverdi: Veldig greit å få snakket med samarbeidspartnere og høre hvor "skoen" trykker hos dem også Fikk snakket sammen om utfordringsbilder på begge sidene av tjenestene Gruppearbeid med case var nyttig for å drøfte ulike utfordringer innen samhandling HS/kommune. Nyttig å møte pleiere i post/ avd, ikke bare lederne. Nyttig med en debatt om tjenesteavtalene. Nyttig med debatt ang e-melding/plo-melding, det er vanskelig å få tilstrekkelig informasjon ang. funksjonsnivå og helseopplysninger. Det er forbedringspotensiale i å svare på e-meldings forespørsler fra kommunen.
Viktig med arena, der vi kan møtes å få bedre forståelse for hverandres hverdag og muligheten til å bedre praksisen i overføringen av pasienten. Bevissthet om viktigheten av god kommunikasjon og informasjon Nyttig å få samles alle til dialogmøte. Ekstra nyttig var det å jobbe med casene vi fikk utdelt. Viktig at samarbeidspartnere treffes regelmessig. Lettere å ta telefonkontakt når en har truffet noen tidligere Kommunikasjonen kan bli bedre og misforståelser kan unngås om man kjenner bedre til den andres arbeidshverdag. Forståelse for samhandlingspartens utfordringer Har nå knyttet bånd med to nye parter fra Helse Fonna. Oppfølging av evalueringsmøtet FOUSAM utarbeider rapport frå dialogmøtet, gjennomfører evalueringsquestback og innkallar til oppfølgingsmøte. Her vil leiarane i Helse Fonna og Karmøy kommune sjå korleis dei i praksis/drift kan følgje opp innspela frå møtet. Vedlegg: Program for dagen Case Evalueringsrapport, Questback