Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Dykkar dato Vår referanse 2013/208 Dykkar referanse Rapport fra tilsyn med Lyderhorn barnevern 2013 Adressen til virksomheten: Nygårdgaten 17/19, 5015 Bergen Tidsrom for tilsynet: 7. mars 2013 Kontaktperson i virksomheten: Anja Johnsen epostadresse: anja@lyderhorn.com 1. Sammendrag Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte 7. mars 2013 tilsyn med Lyderhorn barnevern. Denne rapporten gjør greie for avvik som ble påpekt innenfor områdene tilsynet omfattet. Tilsynet omfatter institusjonen sin ivaretakelse av ansvaret for medisinsk tilsyn og behandling for beboerne. Det følger av rettighetsforskriften 8 og internkontrollforskriften 7 at institusjonen skal sørge for at beboerne får medisinsk tilsyn og behandling. Institusjonen plikter å ha skriftlige rutiner som ivaretar dette ansvaret. Institusjonen plikter å sørge for at beboerne får nødvendig medisinsk behandling for både rus, somatisk og psykisk sykdom. Det ble gitt to avvik under tilsynet: Ansvar for legemiddelhåndteringen er ikke fullt ut avklart. Prosedyrer for legemiddelhåndtering er ikke evaluert. Det er ikke klart for alle ansatte hvordan avvik skal meldes, og avvik er ikke brukt i forbedringsarbeidet. Avvikene omfatter mangelfull styring av legemiddelhåndteringen. Fylkesmannen har ikke funnet at det har skjedd feil ved håndtering av legemiddel i institusjonen. Dato: 24. april 2013 Hilde Ordemann tilsynsleder Ivar Skjolden revisor Brevet er godkjent elektronisk og har derfor ingen underskrift. 1
Innhold 1. Sammendrag... 1 1. Innledning... 3 2. Omtale av virksomheten... 3 3. Gjennomføring... 3 4. Hva tilsynet omfattet... 3 5. Funn... 4 6. Vurdering av styringssystemet i virksomheten... 4 7. Regelverk... 5 8. Dokumentunderlag... 5 9. Deltakere ved tilsynet... 6
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lyderhorn barnevern 7. mars 2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen sin planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn etter barnevernloven 2-3 fjerde ledd, jf. 2-3b. Formålet med tilsynet er å vurdere om virksemheten tar hånd om ulike krav i lovgivningen gjennom internkontrollen sin. Tilsynet omfatter institusjonen sin ivaretakelse av ansvaret for medisinsk tilsyn og behandling for beboerne. Det følger av rettighetsforskriften 8 og internkontrollforskriften 7 at institusjonen skal sørge for at beboerne får medisinsk tilsyn og behandling, og institusjonen plikter å ha skriftlige rutiner som ivaretar dette ansvaret. Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkelser. Rapporten handler om avvik som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet virksomheten har gjort innenfor de områdene som tilsynet omfattet. Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikke er oppfylte. 2. Omtale av virksomheten Lyderhorn barnevern består av fire enheter; Grenda, Grimstad, Solbakken og Hatten. Det er to avdelingsledere i tiltaket, en for Grenda og Hatten og en for Grimstad og Solbakken. Alle enhetene er godkjent for plasseringer etter barnevernloven 4-4, 5.ledd, 4-12, 4-24 og 4-26. Institusjonsleder har ansvar for det området tilsynet omfatter. 3. Gjennomføring Tilsynet omfattet følgende aktiviteter: Melding om tilsyn ble sendt ut 23. januar 2013. Oversikt over dokumenter som virksomheten har sendt over i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Under tilsynet ble fem personer intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det ble tilsynsdagen gjennomført intervjuer, åpnings- og sluttmøte. 4. Hva tilsynet omfattet Tilsynet omfatter institusjonen sin ivaretakelse av ansvaret for medisinsk tilsyn og behandling for beboerne. Det følger av rettighetsforskriften 8 og internkontrollforskriften 7 at institusjonen skal sørge for at beboerne får medisinsk tilsyn og behandling, og institusjonen plikter å ha skriftlige rutiner som ivaretar dette ansvaret. Dette innebærer blant annet at institusjonen skal sørge for at helsen til nye beboerne blir kartlagt. Endringer i helsetilstand må fanges opp under oppholdet, og institusjonen plikter å sørge for at beboerne får nødvendig
medisinsk behandling for både rus, somatisk og psykisk sykdom. Dersom beboere går på faste medisiner, skal institusjonen ha rutiner som sikrer at håndtering av medisiner er forsvarlig. 5. Funn Avvik 1: Ansvar for legemiddelhåndteringen er ikke fullt ut avklart. Avvik fra: Internkontrollforskriften 7 og 12 a) og rettighetsforskriften 8. Avviket bygger på følgende observasjoner: De skriftlige rutinene for legemiddelhåndtering i virksomheten samsvarer ikke fullt ut med praksis. Gjeldende prosedyre for legemiddelhåndtering viser at vaktansvarlig eller den som deler ut medisinen er ansvarlig for at medisin blir gitt. Det er uklart for ansatte hvordan ansvarsforholdene er i praksis. Det er uklart for flere ansatte hvilket ansvar de har når det gjelder legemiddelhåndteringen. Det overordnete ansvaret for legemiddelhåndteringen er ikke tydelig plassert hos leder for institusjonen. Avvik 2: Prosedyrer for legemiddelhåndtering er ikke evaluert. Det er ikke klart for alle ansatte hvordan avvik skal meldes, og avvik er ikke brukt i forbedringsarbeidet. Avvik fra: Internkontrollforskriften 7 og 12 g) og rettighetsforskriften 8. Avviket bygger på følgende observasjoner: Det foreligger rutiner for legemiddelhåndtering i institusjonen. Nyansatte får orientering om prosedyrer, og setter seg inn i gjeldende prosedyrer på egen hånd. Det er ikke klart hvem som har ansvaret for å følge med på at rutiner blir fulgt og hvordan dette blir gjort i praksis. Gjeldende prosedyrer blir ikke systematisk gjennomgått i institusjonen. Det varierer i hvilken grad feil og uønskede hendelser blir tatt opp muntlig eller skriftlig meldt som avvik. Det fremgår av prosedyre for legemiddelhåndtering at alle avvik skal registreres i internt avviksskjema og leveres nærmeste leder for oppfølging. Det er uklart for flere ansatte hva som er avvik innenfor legemiddelhåndteringen. Avvik er ikke brukt i arbeidet med å forbedre eller endre prosedyrer. 6. Vurdering av styringssystemet i virksomheten Krav til styring ved institusjonen går frem av kvalitetsforskriften 12, jf. barnevernloven 2-3 og 5-7. Dette innebærer blant annet at det skal gå klart fram hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. Innenfor temaet for tilsynet er ansvarsforhold ved institusjonen klarlagt med unntak av legemiddelhåndteringen. Ledelsen skal sørge for personell med tilstrekkelig kompetanse og nødvendig opplæring. Institusjonen har tilsett vernepleier og barnevernfaglig personell. Det er ikke et krav om at institusjonen skal ha ansatt helsepersonell, men flere gir i intervju uttrykk for at denne kompetansen er ønskelig i legemiddelhåndteringen. Selv om det ikke er et krav, tilrår vi at legemiddelhåndteringsforskriften blir lagt til grunn.
Institusjonen samarbeider i flere enkeltsaker med barne- og ungdomspsykiatrien. Avklaring av barna sin psykiske helse, blant annet ved å sørge for diagnostisering, er svært viktig for å gi barna et bedre utgangspunkt inn i voksenlivet. Institusjonen har således en svært viktig rolle. Denne må institusjonsledelsen være bevisst ved å legge til rette for et tett og godt samarbeid med barne- og ungdomspsykiatrien både i enkeltsaker og generelt. Institusjonen har oversikt over områder i virksomheten der det er fare for svikt. Det er gjort implisitte risikovurderinger innenfor tema for tilsynet. Institusjonen kan vurdere å ha større bevissthet rundt det som gjelder vurdering og håndtering av risiko for svikt. Rutiner for legemiddelhåndteringen er ikke gjennomgått og evaluert for å forebygge at det skjer feil. Ledelsen må ha rutine for å kontrollere om ansatte er kjent med hvordan de enkelte rutiner og prosedyrer er å forstå. Ledelsen kan vurdere å ha systematisk gjennomgang av alle prosedyrer i virksomheten. Det må være klart for ansatte hvordan avvik skal meldes og hva som er avvik. Fylkesmannen har ikke funnet at det har skjedd feil ved legemiddelhåndteringen på institusjonen. 7. Regelverk FNs barnekonvensjon av 20. november 1989 Lov om barneverntjenester av 17. juli 1992 nr. 100 Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barnevernsinstitusjoner (kvalitetsforskriften) Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barnevernsinstitusjon (rettighetsforskriften) 8. Dokumentunderlag Dokumentasjon fra virksomheten knyttet til den daglige driften og andre viktige forhold som ble send over ved forberedelse av tilsynet: Organisasjonskart Prosedyre for medisinsk tilsyn og behandling ved inntak Prosedyre A11: Medisinsk tilsyn og behandling Prosedyre A12: Vedlegg til medisinsk behandling Prosedyre A13: Rusbehandling Prosedyre B1: Suicidal adferd Prosedyre C9: Særlig smittsomme og farlige sykdommer Rutine for kartlegging av helsetilstand ved inntak Savnetmelding Utdrag av institusjonsplanen: Målgruppe, målsetting og metodikk Dokumentasjon som ble gjennomgått: Medisinskjema
9. Deltakere ved tilsynet Tabellen under gir en oversikt over deltakerne på åpnings- og sluttmøte, og over hvem som ble intervjuet. Namn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Anja Johnsen Nestleder X X X Hanane Bourgine Avdelingsleder X X X Eve Crook Miljøterapeut X X X Øystein Pedersen Miljøterapeut X X X Kjell Glosvik Leder X X X Fra Fylkesmannen deltok: Ivar Skjolden og Hilde Ordemann, tilsynsleder