Mal for handlingsprogram ved strålebehandling

StrålevernRapport 2007:X Mal for handlingsprogram ved strålebehandling Arbeidsdokument/nettversjon 1 Planlagt revisjon og publisering i 2007 etter revisjon av ICRU s dose-volum definisjoner. Gunilla Frykholm Dag Clement Johannessen Ingrid Klebo Espe Taran Paulsen Hellebust Sverre Levernes Statens strålevern Norwegian Radiation Protection Authority Østerås, 2006 1

2

Forord Gjennom Kreftplanen er det bevilget midler til et nasjonalt kvalitetssikringsprogram for både fysiske og medisinske aspekter av stråleterapi. Dette arbeidet ledes av Statens strålevern som i 2000 opprettet en egen gruppe, KVIST (KValitetssikring I STråleterapi), for dette formålet. Til denne gruppen er det tilknyttet en referansegruppe med representanter fra alle stråleterapisentrene og alle relevante faggrupper (onkologer, medisinske fysikere, stråleterapeuter). Mye av arbeidet gjøres i arbeidsgrupper bestående av fagpersoner fra sykehusene og representanter fra KVIST-gruppen. Diskusjoner i fagmiljøet står sentralt i KVIST-arbeidet og anbefalinger og forslag til kvalitetssikringstiltak bygges på nasjonal konsensus. I Nasjonal strategi for arbeid innenfor kreftomsorgen (Sosial- og Helsedirektoratet, 2004) pekes det på nødvendigheten av kvalitetssikringsarbeid i stråleterapi i tiden fremover. I slikt arbeid vil kliniske revisjoner være et nyttig verktøy. KVIST-gruppens arbeid på dette området har vist behovet for gode retningslinjer og handlingsprogrammer i stråleterapi. I tildelingsbrevet fra Helse og Omsorgsdepartementet til Strålevernet for 2005 er det beskrevet at KVIST arbeidet skal videreutvikles, bl.a. ved å koordinere utvikling av behandlingsprotokoller eller handlingsprogrammer for ulike kreftdiagnoser innenfor stråleterapi. Utvikling av nasjonale handlingsprogrammer er en prosess som forventes å bli utført av de nasjonale faggruppene. KVIST-gruppen ved Strålevernet ønsker å støtte de nasjonale faggruppene i dette arbeidet, men vil ikke ha noe eierskap til de ferdige handlingsprogrammene eller ansvar for det faglige innholdet. Moderne stråleterapi er en kompleks prosess, og det er derfor viktig at handlingsprogrammene inneholder tilstrekkelig informasjon for å gjennomføre og dokumentere behandlingen tilfredsstillende. Det vil være hensiktsmessig at de ulike programmene har en ensartet struktur. Det ble derfor fremmet et forslag om å utarbeide en mal for handlingsprogrammer med standardiserte definisjoner som kan benyttes av de enkelte faggruppene ved utarbeidelse av sine respektive programmer. Planer for et slikt prosjekt ble lagt frem for og støttet av referansegruppen og lederne for norske stråleterapisentra. Følgende mandat ble i samarbeid med referansegruppen satt opp for KVIST-gruppens arbeid med dette: Utarbeide en mal for enhetlig utforming av nasjonale handlingsprogrammer i stråleterapi med utgangspunkt i tidligere utarbeidede definisjoner (Strålevern rapport 2003:12 Volum og doser ved strålebehandling ). På grunnlag av dette har KVIST-gruppen utarbeidet denne malen for handlingsprogram som kan appliseres og modifiseres for de ulike diagnosegruppene. Dette er gjort i nært samarbeid med fagmiljøet innen stråleterapi. KVIST-gruppen ved Strålevernet består av: Gunilla Frykholm, onkolog Dag Clement Johannessen, onkolog Taran Hellebust, fysiker Ingrid Klebo Espe, stråleterapeut Sverre Levernes, fysiker 3

Forord 3 1 Bakgrunn 5 2 Innledning og forberedelser 6 2.1 Diagnose som dokumentet gjelder for 6 2.2 Bakgrunn 6 2.3 Indikasjoner 6 2.4 Pågående studier/registrering 6 2.5 Supplerende utredning før strålebehandling 6 2.6 Kjemoterapi/hormonbehandling. 7 2.7 Kirurgi 7 2.8 Pasientinformasjon 7 2.9 Rekvirering av strålebehandling 7 3 Planleggingsprosessen 7 3.1 Fiksering/pasientleie 7 3.2 Billedopptak for 3-D planlegging 8 3.3 Målvolumdefinisjon 8 3.4 Marginer 9 3.5 Risiko- og interessevolumer 10 3.6 Doser og doserelaterte volumer 11 3.7 Beregningsalgoritmer 12 3.8 Energi 12 3.9 Feltoppsett 12 3.10 Behandlingstid og fraksjonering 12 3.11 Simulering 12 3.11.1 Direktesimulering 13 3.11.2 Simulering etter doseplan/isosenterkontroll 13 3.12 Brachyterapi 13 4 Behandlingens gjennomføring 14 4.1 Behandlingsteknikk 14 4.2 Kontroll av behandlingen/tekniske kontroller 14 4.3 Pasientkontroll i løpet av behandlingen 14 4.4 Dokumentasjon og rapportering 14 5 Oppfølging/kontroller 14 6 Bruk og implementering 15 7 Referanser 16 4

1 Bakgrunn I mange av faggruppene knyttet opp mot Onkologisk Forum er det utviklet nasjonale handlingsprogram som omfatter både medisinsk, kirurgisk og onkologisk kreftbehandling. Dette arbeidet har til nå stort sett vært finansiert av Den norske Kreftforening med en del tilskudd fra det offentlige. Arbeidet har vært basert på frivillighet fra de spesialistene som har deltatt og initiativet har kommet fra de enkelte faggruppene alene. Det har vært en oppfatning i miljøet at disse handlingsprogrammene har vært et nyttig arbeidsredskap både for onkologer som arbeider innen faget, og også for samarbeidende leger og andre faggrupper. Strålebehandling har i mange tilfeller fått en kortfattet beskrivelse og formen har variert mye fra det ene handlingsprogrammet til det andre. Det er ønske og behov for nasjonale handlingsprogrammer for strålebehandling. Det er kjent at indikasjoner for og gjennomføring av strålebehandling ofte er noe forskjellig ved de ulike sykehusene i landet. Nasjonale handlingsprogrammer i stråleterapi vil kunne være til hjelp for å utvikle ensartet behandlingstilbud i tråd med de nasjonale handlingsprogrammene i medisinsk onkologi. Det arbeides også internasjonalt med dette, og i enkelte land er det krav om lokale og/eller nasjonale behandlingsprogram hvilket fremkommer f. eks i Guidelines for external beam radiotherapy. A document for local expert groups in United Kingdom preparing radiotherapy policy documents. I den norske strålevernsforskriften (nr 1362 31, 2003) er det anbefalt at behandling skal foregå etter dokumenterte prosedyrer. Handlingsprogrammene skal være kunnskapsbaserte med angivelse av viktige referanser og grad av evidens [1,2,3]. Som bakgrunn for arbeidet med å lage en mal for handlingsprogram for stråleterapi ble det gjort litteratursøk for å kartlegge forekomsten av og innholdet i aktuelle internasjonale handlingsprogrammer/guidelines i stråleterapi. Det ble søkt i databasene Pubmed, INIS, Ovid, Embase og Medline i september 2005 og i januar 2006 med søkestrategi recommendations and radiotherapy and technique fra 1997 til søkedatoen. De fleste anbefalinger/guidelines var diagnoserelaterte handlingsprogrammer som omhandler flere behandlingsmodaliteter og hvor strålebehandlingen er en del. Det fantes lite litteratur som gir detaljerte beskrivelser av parametere som bør inngå i handlingsprogrammer ved stråleterapi. I tillegg til de over nevnte søkene, var det innhentet lokale og nasjonale handlingsprogrammer som i dag er i bruk ved de ulike behandlingssentra. Malen for handlingsprogrammer ved stråleterapi er utarbeidet med bakgrunn i Sosial- og Helsedirektoratets Retningslinjer for retningslinjer [1]. Hensikten med arbeidet var å gi grunnlag for en enhetlig beskrivelse av stråleterapiprosessen. Målet er å ta i bruk malen i utviklingen av nasjonale handlingsprogrammer i stråleterapi for ulike diagnoser. 5

2 Innledning og forberedelser Et handlingsprogram for strålebehandling bør innholde indikasjoner for behandlingen, beskrivelse av planleggingsgrunnlaget, behandlingsgjennomføringen, kvalitetssikring og dokumentasjon av behandlingen med standardiserte definisjoner. Forslag til oppfølging/kontroll av effekt og bivirkninger bør også inngå. I StrålevernRapport 2003:12 [4], Volum og doser ved strålebehandling, beskrives definisjoner, dokumentasjon og rapportering av målvolum og risikovolum i tillegg til retningslinjer for bruk. Hensikten med å implementere disse definisjonene i et handlingsprogram er å tilstrebe en enhetlig beskrivelse av stråleterapiprosessen. Ved utarbeiding av handlingsprogrammer bør brukerrepresentant være delaktig i prosessen eller være informert via høring. Malen kan appliseres på og modifiseres for de ulike diagnosegruppene og består av en forberedende del, selve strålebehandlingen og oppfølging. 2.1 Diagnose som dokumentet gjelder for Ved den aktuelle diagnosen bør det lages et dokument for hver behandlingssituasjon. Behandlingsintensjon og behandlingsopplegg med f. eks fraksjonering og type planlegging kan variere betydelig ved ulike indikasjoner for strålebehandling. 2.2 Bakgrunn Bakgrunn kan beskrives i et fellesavsnitt hvis flere dokument omhandler samme diagnose f. eks behandling ved forskjellige stadier ved lungecancer. Viktige bakgrunnsdata bør kommenteres med angivelse av dokumentasjon og grad av evidens for f. eks overlevelsesgevinst med/uten strålebehandling og dokumentasjon for valg av fraksjonering. 2.3 Indikasjoner Indikasjoner for strålebehandling angis med stadium, krav vedrørende pasientens allmenntilstand, komorbiditet og eventuelt alder, tid i forhold til annen behandling, kurativ/palliativ intensjon og eventuelle kontraindikasjoner. 2.4 Pågående studier/registrering Det kan her refereres til aktuelle studier ved diagnosen. 2.5 Supplerende utredning før strålebehandling Ved ulike diagnoser og behandlingsintensjoner er det ulike behov for forberedende diagnostisk utredning. Ved all strålebehandling skal dog nødvendige undersøkelser for avklaring av TNM stadium være gjort. Spesielt ved strålebehandling med kurativ intensjon er viktigheten av detaljer om locoregional tumorutbredelse og metastasescreening stor. Ved behov for diagnostisk CT/MR i behandlingsleie angis dette. Ved noen diagnoser, f. eks ved lungecancer, er det krav om at det ikke går for lang tid mellom diagnostikk og strålebehandling. I slike tilfeller angis maksimal akseptabel tid. Hemoglobinverdier før- og under strålebehandling kan være viktig for behandlingens effekt. Dokumentasjon, grenseverdier og tiltak skal da angis. 6

2.6 Kjemoterapi/hormonbehandling. Ved stadig flere tilstander er det indikasjon for relatert eller samtidig cytostatika- eller hormonbehandling eller behandling med strålesensitizers. Slik behandling bør spesifiseres oversiktlig. Eksempler er induksjons- eller konkomittant cytostatika/hormonbehandling. Type medikamenter, doser og relasjon til strålebehandlingen angis. 2.7 Kirurgi. Indikasjoner og tid for kirurgi relatert til aktuell strålebehandling angis. 2.8 Pasientinformasjon Det bør angis forslag til muntlig og skriftlig informasjon og journaldokumentasjon om forventede strålereaksjoner og eventuelle tiltak som kan bli aktuelle under strålbehandling, første tiden etter avsluttet behandling og eventuell risiko for sene bivirkninger. For noen er det også aktuelt med sædbanking, hormon- eller annen medikamentell substitusjon. 2.9 Rekvirering av strålebehandling Ved tidspunktet for rekvirering av strålebehandlingen, bør pasienten ha vært til vurdering av onkolog og mest mulig av forberedende utredning bør være gjort. Logistikken for dette og andre spesielle faktorer å ta hensyn til ved rekvirering ved den aktuelle diagnosen kan belyses med eksempel (f. eks tverrfaglig vurdering). Anbefalt medisinsk forsvarlig oppstartsdato og maksimal behandlingstid for aktuell diagnose angis. 3 Planleggingsprosessen Planleggingsprosessen vil være forskjellig ved ulike behandlingsindikasjoner og behandlingsopplegg [5,6,7]. Ved enkel behandling med palliativ intensjon er det fortsatt ofte aktuelt med direktesimulering. De fleste behandlinger med kurativ intensjon er 3-D planlagte og vanligvis CT-baserte (også MR/PET- CT baserte på vei inn). 3.1 Fiksering/pasientleie Et godt pasientleie med stødig fiksering er avgjørende for muligheten til å reprodusere en behandlingsinnstilling fra dag til dag. Det finnes ulike fixeringsløsninger (type puter, bruk av vacfix, masker etc.) på de ulike stråleterapiavdelingene [6]. Anbefalt pasientleie samt behov for fixering beskrives i handlingsprogrammet. Spesielle pasientleier som avviker fra det som anses som standard pasientopplegg lokalt på en avdelning, begrunnes. Illustrerende bilde eller skisse kan enkelt gi nyttig informasjon. 7

3.2 Billedopptak for 3-D planlegging Merknader for gjennomføring og anbefalt CT-teknikk med f.eks snittykkelse, kontrastmengde, blærefylling, markører angis [7]. Veiledende ramme for eventuelle lokale variasjoner og avvik kan angis. Ved tilfeller når bruk av MR og PET er aktuelt angis dette. Anbefalte lokalisasjoner for eksterne og interne referansepunkter angis. Indikasjoner for bruk av bolus spesifiseres. 3.3 Målvolumdefinisjon For å kunne beskrive et strålebehandlingsregime, må sentrale elementer (som ulike volumer) defineres på en klar og entydig måte. Volumdefinisjonene i dette dokumentet bygger på retningslinjer gitt i StrålevernRapport 2003:12 [4], som igjen bygger på en rekke nasjonale og internasjonale rapporter [4,8]. Behandlingsdata skal også dokumenteres og rapporteres med grunnlag i disse volumene. Dette vil lette evalueringen av planlagt eller gitt behandling og eventuelle sammenligninger av pasienter og pasientgrupper. Klinisk målvolum CTV Clinical Target Volume GTV-N GTV Gross Tumor Volume Målvolum ITV Internal Target Volume Planleggingskontur PTV Planning Target Volume Figur 1: Skjematisk framstilling av volumer og marginer for definering av feltgrense. (sett fra strålemaskinhodet) Definisjoner av målvolum og risikovolum bør illustreres med eksempler, gjerne som vedlegg i handlingsprogrammet. 8

I et handlingsprogram bør følgende volum være beskrevet (også vist i figur 1): GTV (Gross Tumor Volume, Tumorvolum): Dette volumet inneholder palpabel eller radiologisk synlig tumor. Dersom det foreligger flere GTV er er det viktig å benytte en entydig indeksering, f. eks anatomisk indeks. Ved bruk av numerisk indeksering må denne defineres entydig. CTV (Clinical Target Volume, Klinisk målvolum): Dette volumet inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk sykdom. Anatomiske lokalisasjoner angis, inkludert naturlige begrensninger. Her er et bilde ofte en god hjelp, f.eks. illustrasjon av lymfedrenasje. ITV (Internal Target Volume, Målvolum): Dette volumet inneholder CTV pluss Indre Margin (IM, se nedenfor) som tar hensyn til indre bevegelser og endring av CTV. Dette volumet defineres og brukes for dosering. PTV (Planning Target Volume, Planlegginsvolumet): Dette volumet inneholder ITV med en Setup Margin (SM, se nedenfor) som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstilling. Fordi Setup Margin ikke enkelt kan adderes til ITV (se nedenfor), vil det i praksis være lettere å addere en Totalmargin (TM) til CTV for generering av PTV (for sammenhengen mellom TM, IM og SM, se nedenfor). Boostvolum (delvolum) defineres anatomisk vanligvis med utgangspunkt i opprinnelig GTV med begrunnede marginer og indeksering. 3.4 Marginer Volumene beskrevet over vil bli tegnet på bilder som gir et øyeblikksbilde av de anatomiske forholdene i pasienten. For å ta høyde for både bevegelser av anatomiske strukturer og pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstilling, må man benytte marginer [9,10,11,12]. Følgende marginbegrep benyttes: IM (Internal Margin, Indre Margin): Denne marginen tar hensyn til indre bevegelse og/eller endring av CTV. Den defineres i mm i x-, y- og z-retning. Det bør gis eksempler for den aktuelle lokalisasjonen, helst med referanse til studier som har kartlagt slike indre bevegelser. Det bør også refereres til metoder som kan brukes for å kontrollere indre bevegelser (markører, gating etc) dersom disse er aktuelle. SM (Setup Margin): Denne marginen tar hensyn til pasientbevegelser under bestråling og usikkerhet i pasientopplegging og feltinnstilling ved hver behandling. Denne marginen kan finnes ved å gjennomføre en reproduserbarhetsstudie med repeterte feltkontrollbilder. Endringen i plasseringen av feltgrensene relatert til benstrukturer vil kunne gi en indikasjon på størrelsen på SM i ulike retninger. Det anbefales at det gjøres lokale studier i så stor grad som mulig. Dersom slike lokale studier ikke foreligger kan det benyttes data fra litteraturen. 9

TM (Total Margin) Marginen mellom CTV og PTV refereres ofte til som TM. Når marginene defineres må risikoen for å utelate deler av CTV og ITV balanseres opp i mot risikoen for komplikasjoner som følge av for stort PTV. Dersom IM adderes til CTV og SM adderes til ITV (dvs. IM og SM adderes lineært for å finne TM) vil ofte PTV bli uforholdsmessig stort. Det anbefales derfor at handlingsprogrammet angir PTV ut i fra CTV og ikke ut i fra ITV, PTV finnes altså ved å ta utgangspunkt i CTV med en margin som tilsvarer TM. TM kan finnes fra IM og SM. I litteraturen finnes ulike varianter av hvordan IM og SM skal kombineres for å finne TM. Fordi variasjonene ofte er nær normalfordelte vil en kvadratisk kombinasjon i mange tilfeller være hensiktsmessig: TM = (IM 2 +SM 2 ) 1/2 [13]. TM kan også finnes ved å gjennomføre reproduserbarhetsstudier der man benytter billedmodaliteter som kan avbilde GTV og CTV. TM finnes ved å summere tilfeldige ( σ ) og systematiske ( ) feil funnet ved slike studier. En mye brukt formel for dette er TM = 2,5* +0,7* σ [14]. Både IM og TM bør altså defineres spesifikt for den aktuelle diagnosen/anatomiske lokalisasjonen og etter lokale studier av reproduserbarhet. Penumbra: Mellom PTV og feltgrensen må det legges på en margin som tar hensyn til penumbra. Penumbra defineres i mm. Størrelsen på denne for ulike behandlingsapparater og strålekvaliteter bestemmes av fysiker ved hver enkelt avdeling. 3.5 Risiko- og interessevolumer Stråleterapi er en balansegang mellom å oppnå adekvat dose i målvolumet samtidig som ikke belastningen på friskt vev blir for høy. For å kunne vurdere belastningen på frisk vev vil det i de fleste tilfeller være nødvendig å tegne inn volumer. På samme måte som for målvolum er det behov for entydig definisjon og beskrivelse av slike inntegninger. Også definisjonene av disse volumene er hentet fra Strålevern Rapport 2003:12 [4]. I et handlingsprogram bør aktuelle risiko- og interessevolum angis. Indre margin for de aktuelle volumene bør også beskrives, fortrinnsvis med henvisning til nasjonal/internasjonal litteratur [15]. OAR (Organs at Risk, Risikoorgan): Normalvev (i øyeblikksbilde) hvor strålefølsomheten signifikant kan påvirke planlegging og/eller rekvirering av dose. Aktuelle risikoorgan og hvordan disse skal defineres (f.eks hele organ, vegg etc) skal angis. IRV (Internal Risk Volume, Risikovolum): OAR pluss Indre margin for bevegelse og forandring av dette organet. Angis for de OAR det er aktuelt f.eks ved så kalte serielle organ (se nedenfor). PRV (Planning Organs at Risk Volume): Geometrisk volum som inneholder IRV med en Setup margin. Angis for de OAR det er aktuelt, se nedenfor. Interesseorgan, Interessevolum: Organ/volum der en ønsker å registrere doser med tanke på bivirkninger, men der dette ikke påvirker rekvirering og planlegging. 10

Et risikoorgan beskrives ofte ut i fra en tenkt vevsarkitektur. Dersom man tenker seg at organet eller strukturen er bygget opp av subenheter, vil organets respons på stråling kunne beskrives ut i fra hvordan disse subenhetene er organisert. Ytterlighetene vil være en parallell - og en seriell struktur. De fleste organer eller strukturer vil ha en arkitektur som viser en kombinasjon av parallellitet og seriellitet. Oppfatningen om organets struktur vil variere avhengig av hvilken komplikasjon som vurderes [16]. Mye av litteraturen rundt vevsarkitektur er omdiskutert. Likevel ser man at resultater fra studier knyttet opp mot slike problemstillinger ofte blir inkludert i ulike protokoller og studier. Det ansees derfor som nødvendig at dette også blir omtalt i et handlingsprogram, fortrinnsvis med henvisning til nasjonal/internasjonal litteratur Maksimal akseptabel dose til aktuelle risikovolumer skal angis. For organer som viser en stor grad av serielliet (f. eks medulla) vil D max være en viktig parameter. For organer som viser stor grad av parallellitet (f. eks. lunge, nyre) benyttes ofte D mean og/eller V d som er volumet som mottar en dose > d (d = dose i Gy, eks V 20 for lunge). Rektum er et eksempel på et organ som enkelte mener viser ulik arkitektur avhengig av alvorlighetsgrad på komplikasjon som blir vurdert. Rancati et al [17] hevder at rektum viser mindre grad av seriellitet når man ser på grad 2 blødninger, mens den framviser sterk seriell arkitektur med hensyn på grad 3 blødninger. Ved bruk av marginer til OAR skal dosen til PRV rapporteres. Begrunnede prioriteringer diskuteres ved overlapp av PTV og PRV. Anbefaling av standard omregningsmodell for ekvivalent effekt på normalvev ved ulike fraksjoneringer angis. 3.6 Doser og doserelaterte volumer Definisjoner av doser og doserelaterte volumer er beskrevet i Strålevern Rapport 2003:12 [4]. Ved all strålebehandling bør de fleste av disse parametrene dokumenteres, og hvilke doserelaterte parametere som skal rapporteres angis i handlingsprogrammet. Måldose: Dette er middeldosen til ITV (eller tilsvarende volum), og denne skal angis. I et handlingsprogram bør det gis en bakgrunn for anbefalte doser med henvisning til litteratur. Normalisering og hvordan den skal gjennomføres og kriterier for maksimum- og minimumsdoser til ITV og PTV skal angis. DoseVolumHistogram (DVH) for relevante målvolumer og risikovolumer angis. Definere adekvate volumer (hele eller spesielle) hvor dose skal rapporteres, f.eks begreper som: D 98 er dose som gis til 98 % av definert volume (D min ) og brukes isteden for D 100 som er mer sensitiv for endringer i feltgrensen. Andre tilsvarende begreper er D 95, D 50 er samme som D median, (tilsvarer best D ICRU-punkt ), D 2 (tilsvarer D max ) eller V 20, volum som får 20 Gy. Behandlet volum (Treated Volume, TV) er et volum innenfor en definert isodose som regnes som viktig for behandlingen. Bestrålt volum er det volumet som får en definert dose av betydning for normalvevstoleranse. 11

ICRU:s referansepunkt Plasseres vanligvis i sentrale del av PTV (i praksis også CTV og ITV), når det er mulig: i isosenter. Dosen i dette punkt bør angis som D ICRU-punkt. Standardavvik for middeldose er avvik innenfor definert volum, vanligvis i PTV eller ITV. Konformitetsindeks er forholdet mellom Behandlet volum (TV) og ITV eller PTV (CI = TV/ITV eller TV/PTV). Middeldose, mediandose, minimumsdose, maksimumsdose skal dokumenteres i den grad det er mulig. De tre siste kan erstattes med punkter på DVH (se ovenfor). 3.7 Beregningsalgoritmer Hvis spesielle doseberegningsalgoritmer for foton- respektive elektronbehandling er å anbefale, begrunnes dette. Dette gjelder spesielt ved strålebehandling av/nær lunge og hulrom i hode/halsregionen der beregning med punktspredealgoritmer ( Collapsed Cone eller AAA ) vil gi mer pålitelige verdier. 3.8 Energi Spesielle merknader vedrørende valg av energi for å oppfylle kriteriene ovenfor, angis. 3.9 Feltoppsett Vanligvis brukes individuelt tilpasset CT-basert flerfeltsteknikk for kurativ behandling. Hovedfeltene kan være supplert med mindre segmentfelter for å oppnå ønsket dosefordeling. Ved IMRT-teknikk er hvert felt oppdelt i mange segmenter eller dynamiske MLC-felt. Vanlig forekommende behandlingsteknikk ved aktuell diagnose kan beskrives og illustreres. Ved spesielle fordeler/ulemper ved ulike oppsett bemerkes dette. 3.10 Behandlingstid og fraksjonering Behandlingstid og fraksjonering er av betydning for behandlingsresultat og risiko for akutte og sene bivirkninger. For den aktuelle situasjonen bør ønsket behandlingstid begrunnes og bakgrunn for valg av fraksjonering og eventuelle alternativer bør angis. Tiltak ved ikke planlagte pauser som maskinstans og langhelger begrunnes [18]. Ved teknikkvalg som gir innvirkning på doserate så bør bakgrunn og løsninger diskuteres. 3.11 Simulering (utgår ved virtuell simulering) 12

3.11.1 Direktesimulering Ved direktesimulering bestemmes feltgrensene primært, vanligvis ved å relatere målvolumet til skjelettstrukturer. Målvolumet inkludert de nødvendige marginer skal ligge innenfor de definerte feltgrensene. Anbefalinger for volumene angis i handlingsprogrammet. Nødvendige markører, kontrast etc. angis i handlingsprogrammet og på rekvisisjonen. Anbefalinger vedrørende bruk av tverrmål eller dyp for dosering begrunnes [6]. 3.11.2 Simulering etter doseplan/isosenterkontroll Faktorer å merke seg spesifiseres relatert til behandlingsopplegget. Det vises i øvrig til lokale prosedyrer for kontroll av doseplan ved simulator. 3.12 Brachyterapi Dersom brachyterapi inngår i behandlingsregimet for den aktuelle diagnosen, må planlegging av denne behandlingen beskrives i handlingsprogrammet. Brachyterapi skiller seg fra ekstern behandling på mange områder. Etter at man i større grad har tatt i bruk 3D basert doseplanlegging vil derimot mange av aspektene belyst i forgående underkapitlene også gjelde for brachyterapi. Ved brachyterapi legges tomme katetere, applikatorer, inn i pasienten. Plasseringen av disse verifiseres med en eller annen form for avbildning før radioaktive kilder legges inn. Det er viktig at denne prosessen beskrives i et handlingsprogram. I beskrivelsen bør det inngå hvilke applikatorer som benyttes og begrunnelsen for dette. Videre bør det gis anbefalinger om bildeopptak. Dersom det benyttes 3D-basert doseplanlegging bør både målvolum og kritiske organ tegnes inn. Målvolumdefinisjonene gjelder også for brachyterapi. For brachyterapi ved cervix cancer er det publisert anbefalinger hvor det er definert undergrupper av disse volumene [19,20]. I brachyterapi vil det ikke være nødvendig å benytte Indre Margin fordi kildene vil følge en eventuell bevegelse. Det er også en vanlig oppfatning at Setup Margin er neglisjerbar og følgelig vil CTV, ITV og PTV være sammenfallende. Selve planleggingsprosessen bør også beskrives nøye. Ved brachyterapi er dosefordelingen i et volum svært inhomogen og derfor vil måten man spesifiserer dosen på være av stor betydning. I motsetning til ved ekstern behandling, spesifiserer man etter punkter eller isodoser som ligger i nærheten av minimumsdosen i målvolumet. Punkt A (gynekologisk) og Basal dose punkt (interstitsiell) er eksempler på doseringspunkter som har blitt benyttet gjennom mange år [ICRU38, ICRU58]. Etter at 3D-basert doseplanlegging har blitt tatt i bruk, har man gått bort fra punktdosering og benytter i stedet volumbaserte parametre. For flere diagnosegrupper er det vanlig å spesifisere måldosen til D 90, dvs. måldosen gis til 90 % av målvolumet [20,21]. Dersom det ikke utføres 3D-basert doseplanlegging må det angis hvordan dosen til kritiske organ skal måles eller beregnes. Som regel gis brachyterapi i kombinasjon med ekstern terapi. I mange tilfeller vil summering av dosefordelingen fra de to modalitetene være vanskelig. Dette er begrunnet i at pasienten har forskjellig leie ved de to behandlingene. Når totaldosen skal vurderes, både til målvolum og kritiske organ, må det derimot gjøres en betraktning rundt hvordan de ulike bidragene skal summeres. Dersom det er teknisk mulig å gjennomføre en summasjon av de to dosefordelingene, er det svært viktig at det tas hensyn til strålebiologiske aspekter. Brachyterapi gis ofte med høye fraksjonsdoser som vil føre til en høyere biologisk ekvivalent dose enn realdosen. Dette forsterkes ytterligere dersom dosefordelingen er veldig inhomogen. Det er ikke uvanlig at det sentralt i målvolumet kan være områder som får opptil 300 % høyere dose enn måldosen. Det er viktig at slike aspekter blir belyst i et handlingsprogram. 13

4 Behandlingens gjennomføring 4.1 Behandlingsteknikk Lokale, generelle prosedyrer brukes for behandling. Hvis spesielle merknader er aktuelle, angis disse. Isosenter/feltkontroll er obligatorisk ved behandlingsstart. Ved overfladiske lokalisasjoner og ved behandling med elektronfelt, kan feltkontroll i visse tilfeller erstattes av okulær kontroll. Ved virtuell simulering er kontroll og dokumentasjon av isosenter obligatorisk ved første behandling. 4.2 Kontroll av behandlingen/tekniske kontroller Tidspunkter for isosenter/feltkontroller og dosemålinger angis. Størrelse på akseptable avvik og hvordan tiltak skal iverksettes i forhold til disse, skal beskrives. Som eksempel på dette nevnes metoden for kontroll og korrigering av pasientposisjon ved høypresisjons strålebehandling ved prostatacancer. Ansvarlig og utførende personalkategori bør angis. 4.3 Pasientkontroll i løpet av behandlingen Anbefalinger vedrørende kontroller i løpet av strålebehandlingen f. eks hvor ofte, av hvem, lege/sykepleier/stråleterapeut. Forventede akutte bivirkninger og eventuelle tiltak kommenteres. 4.4 Dokumentasjon og rapportering Sammendrag av strålebehandlingen lages dels av fysiker og dels av lege. Aktuelle parametere som skal inngå, skal angis i handlingsprogrammet. 5 Oppfølging/kontroller En ønsker ved ulike tidspunkter å vurdere behandlingens effekt og akutte og sene bivirkninger ved behandlingen. Rutinene for pasientoppfølging etter avsluttet strålebehandling varierer mellom de ulike behandlingssentrene. Behov for pasientoppfølging vil også variere avhengig av diagnose og gjennomført behandlingsopplegg. Anbefalinger for pasientkontroller etter avsluttet strålebehandling begrunnes ut i fra diagnose, behandlingsindikasjon og eventuell annen supplerende behandling f. eks kirurgi. Det bør fremkomme hvem som skal kontrollere, når kontrollene skal skje og hva som skal gjøres. Standardiserte måleverktøy bør brukes ved vurdering av bivirkninger. 14

6 Bruk og implementering Forslag gis til hvordan anbefalingene skal forstås og brukes ved ulik kompleksitetsgrad av planlegging og behandling. Forslag gis til hvordan handlingsprogrammene kan implementeres klinisk ved sykehusene (1). Ansvarlige forfattere: Fagspesialitet bør stå i tillegg til navnet. Dato for utarbeidet handlingsprogram: Siste versjon 05.06.06. Tid for oppdatering: I tillegg til tid for oppdatering bør det angis hvem som er ansvarlig for det. Sannsynligvis vil det etter prosjektets slutt bli den nasjonale faggruppen. 15

7 Referanser Metode og resultat fra litteratursøking kommenteres. Viktige referanser angis for f.eks indikasjoner, valg av strålebehandlingsteknikk, fraksjonering, kontroller etc. 1. Retningslinjer for retningslinjer. Oslo: Statens helsetilsyn, 1998. http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00000/is-2653-1_957a.pdf (11.01.06) 2. The Royal College of Radiologists' Clinical Oncology Information Network. Guidelines for external beam radiotherapy. Clinical Oncology (Royal College of Radiologists) 1999; 11(4): S135-72. 3. a) Strålbehandling vid cancer. SBU-rapport ; nr 129/1-2. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodikk, SBU, 1996. 2 b. b) Strålbehandling vid cancer. SBU-rapport ; nr 162/1-2. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodikk, SBU, 2003. 2 b. 4. Levernes, SG, red. Volum og doser ved strålebehandling. Definisjoner, retningslinjer for bruk, dokumentasjon og rapportering. StrålevernRapport 2003:12. Østerås: Statens strålevern, 2003. http://www.nrpa.no/dokumentarkiv/stralevernrapport12_2003.pdf (11.01.06) 5. Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Schmidt-Ullrich RK. Principles and practice of radiation oncology. 4. ed. Philadephia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004. 6. van DYK J, red. The modern technology of radiation oncology: a compendium for medical physicists and radiation oncologists Madison: Medical Physics Pub., 1999. 7. Bentel GC. Radiation therapy planning. 2. ed. New York: McGraw-Hill, 1996. 8. Prescribing, recording, and reporting photon beam therapy. ICRU Report 50. Bethesda, MD: International Commission on Radiation Units and Measurements, ICRU, 1993. 9. Bortfeld TR, Chen GTY. High-precision radiation therapy of moving targets. Seminars in Radiation Oncology 2004; 14(1): 1-100. (hele nummeret) 10. Stroom JC, Heijmen BJM. Geometrical uncertainties, radiotherapy planning margins and the ICRU-62 report. Radiotherapy and Oncology 2002; 64: 75-83. 11. Both JT and Zavgorodni SF. Set-up error & organ motion uncertainty: A review. Australas Phys Eng Sci Med 1999;2:29-47. 12. Goitein Michael. Organ and tumor motion: an overview. Seminars in Radiation Oncology. 2004;1:2-9. 13. Prescribing, recording, and reporting photon beam therapy (Supplement to ICRU Report 50). ICRU Report 62. Bethesda, MD: International Commission on Radiation Units and Measurements, ICRU, 1999. 14. van Herk M, Remeijer P, Rasch C, Lebesque JV. The probability of correct target dosage: dosepopulation histograms for deriving treatment margins in radiotherapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2000; 47: 1121-1135. 15. Mc Kenzie A, van Herk M, Mijnheer B. Margins for geometric uncertainty around organs at risk in radiotherapy. Radiother Oncol 2002;62:299-307. 16

16. Dale E. Modeling normal tissue complication probability after radiotherapy of the pelvic region. Dissertation for the degree of Doctor Scientiarum. Series of dissertations submitted to the Faculty of Mathematics and Natural Sciences, University of Oslo; No.79. Oslo: Unipub forlag, 2000. 17. Rancati T, Fiorino C, Gagliardi G, Cattaneo GM, Sanguineti G et al. Fitting late rectal bleeding data using different NTCP models: results from an Italian multi-centric study (AIROPROS0101). Radiotherapy and Oncology 2004; 73(1): 21-32. 18. Guidelines for the management of the unscheduled interruption or prolongation of a radical course of radiotherapy. BFCO(02)5. 2. edition. London: The Royal College of Radiologists, 2002. http://www.rcr.ac.uk/docs/oncology/pdf/gaps.pdf (11.01.06) 19. Haie-Meder C, Pötter R, van Limbergen E et al. Recommendations from the Gynaecological (GYN) GEC ESTRO Working Group (I): Concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV. Radiother. Oncol. 2005;74:235 245. 20. Pötter R, Haie-Meder C, van Limbergen E et al. Recommendations from the Gynaecological (GYN) GEC ESTRO Working Group (II): Concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy 3D dose volume parameters and aspects of 3D imagebased anatomy, radiation physics, radiobiology. Radiother. Oncol. 2006;78:67 77. 21. Kovacs G, Pötter R, Loch T et al. GEC/ESTRO-EAU recommendations on temporary brachytherapy using stepping sources for localised prostate cancer. Radiother. Oncol. 2005;74:137 148. GF 11.09.06. 17