Rettsmedisin før sykehuspraksis

Rettsmedisin før sykehuspraksis Ivar Skjåk Nordrum dr. med. Studieprogramleder profesjonsstudiet i medisin og professor i rettsmedisin, Det medisinsk fakultet, NTNU Overlege i patologi, Avdeling for patologi og medisinsk genetikk, St. Olavs Hospital (StOH) Etablert 2015 Revidert 2016

Disposisjon 1. Læringsmål 2. Rettsmedisin som fag 3. Taushetsplikt 4. Bistandsplikt 5. Når noen dør 6. Dødsmelding 7. Postmortale forandringer 8. Skader ved stump og skarp vold 3

Læringsmål (etter studiehånboka) 6. Rettsmedisin Studenten skal kunne: - kjenne definisjonen av rettsmedisin (i vid og snever forstand) - kjenne til organisering og funksjon for påtalemyndighet og domstoler - lover og regler som berører vitner og sakkyndige (hva menes med vitne, sakkyndig vitne og sakkyndig, hvilke rettigheter og plikter har de) - lover og regler som regulerer obduksjonsvirksomheten - bestemmelsene vedrørende helsepersonells bistandsplikt overfor politi/domstoler - en del andre viktige bestemmelser i lovverket (helsepersonelloven, og enkelte bestemmelser i straffeloven) - lover og regler vedrørende taushetsplikten, herunder innskrenkninger i taushetsplikten og meldeplikter - kjenne til lover og regler vedrørende sivilrettslig ansvar, herunder om Norsk Pasientskadeerstatning - definisjoner på døden (tradisjonell og den som brukes i forbindelse med transplantasjon), samt kunne redegjøre for postmortale forandringer. - lover og regler vedrørende legens rolle ved dødsfall 4

Læringsmål (etter semesterhandboka) - gjøre rede for legens oppgaver ved mistanke om unaturlig død, og forklare hvordan biologisk materiale kan sikres med tanke på videre etterforskning. Kjenne til hvilke plikter de som leger har ved tilfeller av plutselig uventet død, inkludert særskilte rutiner ved plutselig uventet spedbarnsdød. Skal vite hvilke tilstander som kan medføre plutselig død i ulike faser av livet - kjenne til bestemmelser vedrørende funn av og identifisering av ukjent lik, samt organisering av Id-arbeid ved massekatastrofer - kjenne til oppkomstmekanismer og virkning på menneskekroppen for ulike typer skarp (stikk, skjær, risp, hugg) og stump (slag, grep, støt, fall) vold. Kunnskapen skal kunne brukes til dokumentasjon av slike skader hos både levende og døde - ha kunnskap om ulike former for kvelning (inkludert drukning), samt symptomer og funn - ha innsikt i sakkyndigoppdragets egenart og juridiske betydning, og kjenne til de krav til form og innhold som stilles til denne typen dokument - kunne kjenne til barnelovens regler for fastsettelse, endring og opphevelse av farskap slik at de kan informere pasienter som har behov for slik kunnskap. Dessuten ha kunnskap om prøvetaking ved farskapsutredning og noe kjennskap til analysemetoder ved fastsettelse av farskap. 5

6 Rettsmedisin som fag

Rettsmedisin som fag i Norge (1 av 2 ) Rettsmedisiner: alle som utfører medisinsk sakkyndig oppdrag begjært av påtalemyndighet/politiet. Det er ingen formelle krav til utøverne i de ulike disiplinene. (obs: alle sakkyndige oppdrag er ikke rettsmedisinske/rettslige) Rettspatologi: ca. 18 leger (derav 4 i vitenskapelig hovedstilling i faget, og flere i bistillinger). De fleste er spesialister i patologi. Utfører rettslige obduksjoner og undersøkelse av levende. Rettslige obduksjoner utføres ved patologiavdelingene ved universitetssykehusene i Tromsø, Trondheim, Bergen og Stavanger, samt sykehuset i Bodø og ved Folkehelseinsituttet (FH) i Oslo ved UiO. Rettspsykiatri: de fleste (alle?) er spesialister i psykiatri eller psykologer http://www.norskpsykiatriskforening.no/npf/utvalg/rettspsykiatri/ Rettsodontologi: tannleger (dels knyttet til universitetene) http://rettsodontologi.org/index.asp 7

Rettsmedisin som fag i Norge (2 av 2 ) Klinisk rettsmedisiner: undersøkelse av levende (ikke psykiatri): barn, voksne og overgrepsofre Overgrepsmottak ved til sammen 20 legevakter og sykehus. Rettstoksikologi: undersøkelse av alkoholer, medikamenter og andre substanser i kroppsvæsker og vev Rettstoksikologiske undersøkelser utføres ved Divisjon for rettstoksikologi og rusmiddelforskning ved FHI, og ved Avdeling for klinisk farmakologi ved St. Olavs Hospital Rettsgenetiske analyser (spor og farskap) utføres ved Avdeling for rettspatologi og klinisk rettsmedisin ved FHI (tidligere RMI ved UIO) 8

10 Taushetsplikt

Kilde: Hegstad AC, Materstvedt LJ, Kaasa S. Undervisning i medisinsk etikk: Trondheims-modellen. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 104-6

Kilde (lest 13.08.15): https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/helsepersonelloven-med-kommentarer

Kilde (lest 13.08.15): http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/helsepersonells-taushetsplikt-vern-avpasientens-integritet-i-helsepersonells-samtaler-med-pasienten/sider/default.aspx

Kilde (lest 14.08.15): https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/helsepersonellets-taushetsplikt-rett-og-plikt-til-autlevere-pasientopplysninger-til-politiet

Helse og juss En rettsregel er hva rettskildene sier om et spørsmål Viktige rettskilder: 1. Lover 2. Forskrifter 3. Lovforarbeider 4. Rettspraksis 5. Andre myndigheters praksis 6. Sedvaner 7. Rettsoppfatninger 8. Reelle hensyn Kollegiale regler (f.eks. etiske regler for leger) er ingen rettskilde Basert på Molven O. Helse og jus. Gyldendal Oslo 2009 17

Navneeksempler på lover og forskrifter Straffeloven (Alminnelig borgerlig straffelov) - strl. Straffeprosesslover (Lov om rettergangsmåten i straffesaker) strprl. Forskrifter, ev. rundskriv Helsepersonelloven (Lov om helsepersonell m.v.) hlspl. Forskrifter, ev. rundskriv Transplantasjonsloven (Lov om transplantasjon, sykehusobduksjon og avgivelse av lik m.m.) - transpll. Forskrifter, ev. rundskriv Pasient- og brukerrettighetsloven (Lov om pasient- og brukerrettigheter) pbrl. 18

Lov om helsepersonell m.v. (Helsepersonelloven) Av 2001, sist endret 2015 Om taushetsplikt Formålet med taushetspliktbestemmelsene er å verne pasientens integritet og sikre befolkningens tillit til helsetjenesten og helsepersonell. Taushetspliktbestemmelsene skal hindre at pasienter unnlater å oppsøke helsetjenesten ved behov for helsehjelp. Pasienten skal følge seg trygg på at de opplysninger som gis i forbindelse med helsehjelpen ikke nyttes i andre sammenhenger

Pasient- og brukerrettigshetsloven (Kapittel 3. Rett til medvirkning og informasjon) Pbrl 3-6. Rett til vern mot spredning av opplysninger Opplysninger om legems- og sykdomsforhold samt andre personlige opplysninger skal behandles i samsvar med gjeldende bestemmelser om taushetsplikt. Opplysningene skal behandles med varsomhet og respekt for integriteten til den opplysningene gjelder. Taushetsplikten faller bort i den utstrekning den som har krav på taushet, samtykker. Dersom helsepersonell utleverer opplysninger som er undergitt lovbestemt opplysningsplikt, skal den opplysningene gjelder, så langt forholdene tilsier det informeres om at opplysningene er gitt og hvilke opplysninger det dreier seg om. 20

Taushetsplikten omtales i Lov om helsepersonell: Kapittel 5. Taushetsplikt og opplysningsrett 21. Hovedregel om taushetsplikt * 21a. Forbud mot urettmessig tilegnelse av taushetsbelagte opplysninger * 22. Samtykke til å gi informasjon * 23. Begrensninger i taushetsplikten * 24. Opplysninger etter en persons død * 25. Opplysninger til samarbeidende personell 26. Opplysninger til virksomhetens ledelse og til administrative systemer 27. Opplysninger som sakkyndig 28. Opplysninger til arbeidsgiver 29. Opplysninger til andre formål (nå delt i 29 a, b, c) Taushetsplikten påvirkes videre av bestemmelsene Kapittel 6. Opplysningsplikt m.v.: 30-34 * Kapittel 7. Meldeplikt 35-38 *

Unntak fra taushetsplikten Forskjellig type unntak (som modifiserer og definerer taushetsplikten): Informert samtykke Opplysningsrett (taushetsrett) Opplysningsplikt Meldeplikt Vitneplikt (strpl 119)

Kapittel 5. Taushetsplikt og opplysningsrett 21. Hovedregel om taushetsplikt Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell.

Kapittel 5. Taushetsplikt og opplysningsrett Hvem er helsepersonell? 3. Definisjoner Med helsepersonell menes i denne lov: 1. personell med autorisasjon etter 48 eller lisens etter 49, 2. personell i helsetjenesten eller i apotek som utfører handlinger som nevnt i tredje ledd, 3. elever og studenter som i forbindelse med helsefaglig opplæring utfører handlinger som nevnt i tredje ledd.. «Tredje ledd»: Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende og rehabiliterende mål og som utføres av helsepersonell

Kapittel 5. Taushetsplikt og opplysningsrett Hvem er andre? Utveksling av taushetsbelagt informasjon mellom helsepersonell kan kun skje når det er nødvendig for behandling og oppfølgning av pasienten, eller hvor det foreligger annet rettslig grunnlag for å gi slik informasjon.

Kapittel 5. Taushetsplikt og opplysningsrett Når er man helsepersonell? Taushetsplikten omfatter også opplysninger man får tilgang til utenfor tjenesteforholdet, så lenge helsepersonellet mottar disse i egenskap av å være helsepersonell.

Kapittel 5. Taushetsplikt og opplysningsrett 21a. Forbud mot urettmessig tilegnelse av taushetsbelagte opplysninger Det er forbudt å lese, søke etter eller på annen måte tilegne seg, bruke eller besitte opplysninger som nevnt i 21 uten at det er begrunnet i helsehjelp til pasienten, administrasjon av slik hjelp eller har særskilt hjemmel i lov eller forskrift.

Kapittel 5. Taushetsplikt og opplysningsrett Unntak fra legers taushetsplikt Samtykke fra pasienten ( 22 (Samtykke til å gi informasjon)): Pasient fritar helsepersonell fra taushetsplikten. Dette gir helsepersonellet en opplysningsrett (men også taushetsrett), men ingen opplysningsplikt.

Kapittel 5. Taushetsplikt og opplysningsrett 23. Begrensninger i taushetsplikten Taushetsplikt etter 21 er ikke til hinder for: 1. at opplysninger gis den som fra før er kjent med opplysningene, 2. at opplysninger gis når ingen berettiget interesse tilsier hemmelighold, 3. at opplysninger gis videre når behovet for beskyttelse må anses ivaretatt ved at individualiserende kjennetegn er utelatt, 4. at opplysninger gis videre når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig å gi opplysningene videre eller 5. at opplysninger gis videre når helsepersonell gjennom sin yrkesutøvelse har grunn til å tro at dyr blir utsatt for slik mishandling eller alvorlig svikt vedrørende miljø, tilsyn og stell at det anses rettmessig å gi opplysningene videre til Mattilsynet eller politiet eller 6. at opplysningene gis videre etter regler fastsatt i lov eller i medhold av lov når det er uttrykkelig fastsatt eller klart forutsatt at taushetsplikt ikke skal gjelde.

Kapittel 5. Taushetsplikt og opplysningsrett 24. Opplysninger etter en persons død Taushetsplikt etter 21 er ikke til hinder for at opplysninger om en avdød person gis videre dersom vektige grunner taler for dette. I vurderingen av om opplysninger skal gis, skal det tas hensyn til avdødes antatte vilje, opplysningenes art og de pårørende og samfunnets interesser. Nærmeste pårørende har rett til innsyn i journal etter en persons død hvis ikke særlige grunner taler mot det. 30

Kapittel 5. Taushetsplikt og opplysningsrett Kapittel 6. Opplysningsplikt m.v. Unntak fra legers taushetsplikt Opplysningsrett ( ikke til hinder for / kan, og kanskje plikt): altså vurdering av en situasjon Kapittel 5. 23 Begrensninger i taushetsplikten Opplysningsplikt ( skal ): Kapittel 6. 31 Opplysninger til nødetater Noen eksempler: Ruspåvirket fører av motorisert kjøretøy. Mishandlet kvinne.

Kapittel 6. Opplysningsplikt m.v. Kapittel 7. Meldeplikt Unntak fra legers taushetsplikt Opplysningsplikt (ev. meldeplikt): - Opplysninger til sosialtjenesten eller barneverntjenesten ( 32-33) - Opplysninger om skikkethet for førerkort ( 34) Meldeplikt: - Melding om fødsel ( 35) - Melding om dødsfall ( 36) - Melding til helseregistre m.v.( 37)

Kapittel 6. Opplysningsplikt m.v. Barneverntjenesten 33: Opplysninger til barneverntjenesten Den som yter helsehjelp, skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side. Uten hinder av taushetsplikt etter 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, jf. lov om barneverntjenester 4-10, 4-11 og 4-12. Det samme gjelder når et barn har vist vedvarende og alvorlige atferdsvansker, jf. nevnte lov 4-24. 33

Kasuistikk

Taushetsplikt (K2) - Bobbo Bobbo er en 25 år gammel mann, med et langt kriminelt rulleblad. Han har gått ut og inn av fengsel de siste årene, etter å ha blitt domfelt for en rekke vinningsforbrytelser. Bobbo har nylig sluppet ut av fengsel og har oppsøkt sin gamle gjeng som planlegger et ran. Bobbo tar på seg jobben som sjåfør i den ene fluktbilen, som skal brukes i ranet. Ranet går ikke helt som planlagt. Bobbo blir skutt i leggen under flukt, men klarer å komme seg unna uten å bli tatt av politiet. Bobbo gjemmer seg på en nedlagt gård. Han ringer legevaktslegen og får han til å komme i sykebesøk. Legevaktslegen forstår at Bobbo må ha vært med på det ranet han nylig hadde hørt om på TV2 nyhetene.

Bobbo blør fra skuddsåret i leggen. Legevaktlegen vil sende ham på sykehuset. Bobbo er ikke interessert i det, da han vet han vil kunne bli avslørt som en av ranerne. Legevaktlegen forsikrer Bobbo om at pasientinformasjon er taushetsbelagt. På sykehuset blir Bobbo sin skuddskade behandlet kirurgisk. Kirurgen som opererer Bobbo tar vare på kulen fra leggen. Omfatter taushetsplikten vern av pasienter som har begått kriminell virksomhet?

Oppsummering Formålet med taushetspliktbestemmelsene 1. Verne pasientens integritet 2. Sikre befolkningens tillit til helsetjenesten og helsepersonell 3. Hindre at pasienter unnlater å oppsøke helsetjenesten ved behov for helsehjelp 4. Ivareta samfunnets behov

Kilde (lest 13.08.15): https://helsedirektoratet.no/taushetsplikt

39 Bistandsplikt

Sakkyndig gransking etter Helsepersonelloven (1 av 3) 12. Undersøkelser i forbindelse med straffbare forhold Lege, sykepleier eller bioingeniør skal etter anmodning fra politiet ta blodprøve eller foreta lignende undersøkelse av personer som er mistenkt for straffbart forhold under påvirkning av alkohol eller annet berusende eller bedøvende middel når dette er hjemlet i lov og kan skje uten fare. 40

Sakkyndig gransking etter Helsepersonelloven (2 av 3) 12. Undersøkelser i forbindelse med straffbare forhold (forts.) Lege skal etter anmodning fra påtalemyndigheten foreta kroppslig undersøkelse av mistenkte i straffesak når slik undersøkelse er besluttet etter straffeprosessloven 157. Videre skal lege etter anmodning fra kriminalomsorgen foreta kroppslig undersøkelse av en innsatt i fengselsanstalt når slik undersøkelse er besluttet etter reglene i straffegjennomføringsloven 29. 41

Sakkyndig gransking etter Helsepersonelloven (3 av 3) 12. Undersøkelser i forbindelse med straffbare forhold (forts.) Lege, sykepleier eller bioingeniør har ingen plikt til å foreta undersøkelser etter første og annet ledd av: 1. ektefelle, samboer, registrert partner, forlovede eller av slektninger i rett opp- eller nedstigende linje, søsken eller like nær besvogrede. Likt med slektskap regnes adoptiv- og fosterforhold. 2. person som helsepersonellet har til behandling. 42

43 Når noen dør

Hlspl 36 Melding om dødsfall Leger skal gi erklæring om dødsfall som de blir kjent med i sin virksomhet. Departementet gir forskrifter om erklæringene. Leger som har gitt legeerklæring om dødsfall, eller som har gitt helsehjelp til en person før vedkommende døde, skal gi kommunelegen nødvendige opplysninger om dødsårsaken. Kommunelegen skal gi opplysningene videre til dødsårsaksregisteret. Er det grunn til å tro at dødsfallet er unaturlig, skal legen underrette politiet i samsvar med forskrift fastsatt av departementet.

Hva skal legen gjøre på åstedet? 1. Fastslå om døden har inntrådt 2. Vurdere om dødsfallet skal meldes til politiet

Legeerklæring om dødsfall Plikten til å utstede slik erklæring gjelder: Når legen har vært tilstede under dødsfallet Når legen har vært tilkalt for å konstatere at døden har inntrådt Når legen har vært tilkalt til en syk eller skadet, men først kommet frem når døden har inntrådt 47

Straffeprosessloven 227. Den som har plikt til å melde et dødsfall, skal straks underrette politiet dersom han har grunn til mistanke om at døden er voldt ved en straffbar handling. 228. Sakkyndig likundersøkelse skal foretas når det er grunn til mistanke om at noens død er voldt ved en straffbar handling. Påtalemyndigheten kan også ellers beslutte at det skal foretas sakkyndig likundersøkelse når dødsårsaken er uviss og særlige forhold krever slik undersøkelse. Kongen gir nærmere forskrifter om sakkyndig likundersøkelse, herunder i hvilke tilfeller slik undersøkelse bør foretas. 48

Påtaleinstruksen 13 13-1. Sakkyndig likundersøkelse ved mistanke om straffbar handling og funn av ukjent lik Politiet skal påse at sakkyndig likundersøkelse foretas når det er grunn til mistanke om at noens død er voldt ved en straffbar handling. Det samme gjelder når en person finnes død uten at vedkommendes identitet straks kan bringes på det rene. 49

Påtaleinstruksen 13 13-2. Sakkyndig likundersøkelse i andre tilfeller Politiet bør i alminnelighet sørge for at sakkyndig likundersøkelse foretas når dødsårsaken er uviss og antas å kunne skyldes a) selvmord eller selvvoldt skade b) ulykkestilfelle c) yrkesskade eller yrkessykdom d) feil, forsømmelse eller uhell ved medisinsk undersøkelse eller behandling av sykdom eller skade. Det samme gjelder når dødsårsaken er uviss og døden er inntrådt plutselig og uventet, særlig dersom vedkommende antas å ha vært alene i dødsøyeblikket. Politiet skal påse at sakkyndig likundersøkelse foretas når et barn under 18 år dør utenfor helseinstitusjon og dødsårsaken er uviss, med mindre særlige grunner gjør det ubetenkelig å unnlate slik undersøkelse. Politiet bør også I alminnelighet sørge for sakkyndig likundersøkelse foretas når dødsårsaken er uviss og dødsfallet har skjedd i fengsel, arrestlokale eller under administrativ frihetsberøvelse. 50

13-2. Politiet bør også i alminnelighet sørge for at sakkyndig likundersøkelse foretas når dødsårsaken er uviss og dødsfallet har skjedd i fengsel, arrestlokale eller under administrativ frihetsberøvelse. Bestemmelsene i første, annet og tredje ledd er ikke til hinder for at sakkyndig likundersøkelse også ellers kan foretas når Lovens vilkår er oppfylt. 13-3. Før sakkyndig likundersøkelse foretas etter 13-2 bør pårørende om mulig varsles og gis høve til å uttale seg 51

52 Dødsmelding

Dødsmåter Naturlige dødsfall 93.8 % Voldsomme dødsfall Ulykke 4.8 % Selvdrap 1.3 % Drap 0.1 %

Også i kurs i generell patologi i ID

Umiddelbar dødsårsak Tidsakse Underliggende dødsårsak Også i kurs i generell patologi i ID

Kjøreregler for utfylling av dødsårsaker Dødsårsaken skal (i utgangspunktet) ha et morfologisk korrelat Flere mellomliggende dødsårsaker kan føres for å belyse det dødelige hendelsesforløp Ikke bruk begrep som: arytmi, hjertesvikt, lungeødem etc. Dvs begrep som går på dødsmekanisme (feilaktig kalt dødsmåte på dødsattesten) Bare en tilstand på hvert punkt i dødsårsakssekvensen! Også i kurs i generell patologi i ID Også i kurs i generell patologi i ID

Metastaser (fra mammakarsinom) Ib Hjertehypertrofi Osteoporose II Lungeemboli Ia Nyrekarsinom Ic Mammakarsinom KOLS (klinisk) II Aterosklerose av aorta Også i kurs i generell patologi i ID

Ia Ferskt myokardinfarkt Hypertensjon (klinisk) Aterosklerose av aorta Gammelt hjerteinfarkt Adipositas (klinisk) Koronar aterosklerose Ic Diabetes mellitus (klinisk) II Ib Ferske trombe i LAD Adenokarsinom i prostata Også i kurs i generell patologi i ID

Hypothyreose (klinisk) Arteriolonefrosklerose Osteporose II Gammelt hjerteinfarkt Aterosklerose av aorta Fall (i trapp) Ic Ia Bronchopneumoni Ib Lårhalsbrudd v. side Nyrecellekarsinom Også i kurs i generell patologi i ID

Ia Henging Arteriolonefrosklerose Gammelt hjerteinfarkt II Akutt alkoholpåvirkning Ic Selvmord Også i kurs i generell patologi i ID

Resultat fra obduksjon som grunnlagsmateriale for koding av underliggende dødsårsak i SSB Alle dødsfall (A00-Y89) ca. 10 % Voldsomme dødsfall (V01-Y89) ca. 40 % %

Hva gjør SSB med dødsmeldingene? Koder: Dødsårsak etter ICD-10 Grunnliggende dødsårsak (Dødsårsaken) og inntil 5 andre dødsårsaker fra dødsmeldings I og II (ikke bifunn) Alder, kjønn, bosted (kommune), dødskommune, dødssted (institusjon) etc Diagnosegrunnlag (for eksempel obduksjon) Tilleggsopplysninger (Kreftregisteret, Det medisinske fødselsregister, Rapport over veitrafikkulykker, Obduksjoner, Rettsmedisinske obduksjoner og andre tilleggsopplysninger) ICD-10: Nivå 1: Tyve kapitler (I-XX) som Kap IX Sykdommer i sirkulasjonssystemet (I00-I99) Nivå 2: Ti underkapitler som Iskemiske hjertesykdommer (I20-I25) Nivå 3: Fem underkapitler som Kronisk iskemisk hjertesykdom (I25) Nivå 4: Ni grupper som Aterosklerotisk hjertesykdom (I25.1) Se også: http://www.kith.no/sokeverktoy/icd10/icd10.htm Også i kurs i generell patologi i ID

Obduksjonslovgivning Lov om obduksjon og avgjeving av lik til undervisning og forsking (obduksjonslova) (Trådte i kraft 01.01.2016) 1. Formål Formålet med lova er å: a) bidra til at obduksjonar og anna behandling av lik blir utført på ein verdig måte med respekt for den døde og dei pårørande til den døde, b) gi kunnskap om dødsprosessar og dødsårsaker, og bidra til ein påliteleg dødsårsaksstatistikk, og c) legge til rette for kvalitetssikring i helse- og omsorgstenesta og for undervisning og tileigning av kunnskap. 67

Forskrift om obduksjon og avgjeving av lik til undervisning og forskning (Trådte i kraft 01.01.2016) 3. Opplysingar som skal gå fram av krav om obduksjon Legen som set fram kravet om medisinsk obduksjon etter obduksjonslova 5, skal saman med kravet opplyse om 1. dei næraste pårørande er informerte om at a) det er ønskeleg med obduksjon, b) utteke materiale kan bli brukt til undervisning og forsking, c) dei har rett til å nekte obduksjon, d) dei har rett til å nekte bruk av uttatt materiale til undervisning og forsking. 2. dei pårørande har opplyst om dei kjenner til forhold som gir grunn til å tru at avdøde ville ha motsett seg obduksjon eller uttak av biologisk materiale til bruk i undervisning eller forsking.

69 Postmortale forandringer

Tidlige postmortale forandringer Dødsflekker (postmortal hypostase, livores): Kommer vanligvis etter 0,5 til 2 timer Fiksert etter 12-24 timer Dødsstivhet (rigor mortis): Kommer vanligvis 2-5 timer etter døden Maksimal 12-24 timer etter døden Forsvinner gradvis etter 1 3 døgn Avkjøling (algor mortis): Romtemperatur etter ca. 1 døgn

?? Kilde: Rognum TO (red). Lærebok i rettsmedisin

Når inntrådte døden? Obs.: Tommelfingerregel!! Dersom kroppen varm og myk: mindre enn 3 timer siden Dersom kroppen varm og stiv: Dersom kroppen kald og stiv: Dersom kroppen kald og myk: 3 til 8 timer siden 8 til 36 timer siden over 36 timer siden

Forhold som påvirker temperaturfallet Omgivelsestemperatur Likets bekledning Likets konstitusjon (fettlag) Luftfuktighet Luftutveksling (vind)

Kilde: Lange Thomsen J (red): Nordisk lærebog i rettsmedicin

Kilde: Henssge C et al: The estimation of the time since death in the early postmortem period

77 Skader ved stump og skarp vold

Klassifikasjon av skader Kutt Begreper: Skade (wound, injury) kan defineres som en ødeleggelse av en del av kroppen grunnet anvendelse av mekanisk kraft (eller annen energi) Lesjon (lesion, forandring) er et område med skade, sykdom eller lokal degenerasjon av vev med tilfølge forandring i vevets funksjon eller struktur Traume (trauma) er en påvirkning av kroppen med tilfølge fysiske, fysiologiske eller psykiske endringer Vold (i rettsmedisinsk sammenheng) er påført fysisk kraft med eventuell skade tilfølge 78

Klassifikasjon av skader Ulike skader (etter type energi og lesjon) Mekanisk energi: Stumpvoldskade hudavskrapninger (ekskoriasjoner,abrasions, skrubbsår) blåmerker (knusninger, kontusjoner, bruises) rifter (lacerasjoner, istykkerrivninger) avrivning (flenge, løsrivelse, avulsion) Skarpvoldskade stikksår skjæresår huggsår Skuddskader 79

80 Kilde: Saukko P, Knight B. Knight s forensic pathology

NB:: Hva ser vi når vi undersøker? 1. Forandringer (lesjoner) i huden et eller flere steder (lokalisasjoner) 2. Lesjonene har en form, farge, størrelse 3. Fra beskrivelsen av lesjonen konkluderes det med for eksempel en stumpvoldskade (type skade) 4. Årsaken (oppkomstmekanismen) til en slik skade kan være mange

Datering av blåmerker Fargen endrer seg med tiden: blåfiolett blåbrun brungrønn grønn gul Gul farge tyder på at lesjonen er eldre enn 18 timer gammel. Makrofager med jernpigment sees først etter 2 døgn mikroskopisk. Umulig å si om en blødning er ferskere enn 24 timer Ved død: endringer i postmortal periode Kilde: Vanezis P. Interpretation of bruisis at necropsy. J Clin Pathol 2001; 54:348-55

Hastigheten av fargeforandringene avhenger av Størrelsen av blødningen Offerets alder og konstitusjon Individuelle forskjeller 83

Generelt om datering Ferskt utseende blåmerke uten vesentlig fargevariasjon påført inntil ca 2 døgn før døden Litt gul eller grønn misfarging påført mer enn 18 timer før døden. Annet: Flere blåmerker med betydelige fargeforskjeller ikke påført til samme tid. (Obs barnemishandling! ) 84

I huden fortil på øvre del av venstre legg er det en rekke uskarpt avgrensede opptil x cm store rødbrune misfargninger svarende til ferske blodutredelser, samt flere uregelmessig formede opp til x cm store hudavskrapninger hvor huden dels er rullet opp i overkant Foto: Nordrum

I huden på venstre kinn fra indre øyevinkel og ned til kjeveranden, og fra 5 cm bakenfor venstre munnvik helt til øret, er det et uskarpt avgrensbart område med varierende intens gul, grønn og blå misfarging av huden. Forandringene er forenlig med stump vold. Forandringene er flere døgn gamle. Oppkomstmekanismene kan være svært forskjellige. (treffsted/kraft?) Foto: Nordrum

På strekkesiden av venstre overarm er det en uskarpt avgrenset avlang svak rødlig misfargning av huden med med sentrum x cm overfor albuespissen. Misfargningen største lengde er x cm på tvers av armens lengderetning (Kraft?/årsak?) Foto: Nordrum 87

I hodehuden. er det en 4 cm lang rift med uregelmessige kanter som spriker 0,4 cm. Huden på kanten av riften viser avskrap i en bredde på 0,1 til 0,4 cm. Nede i riften er det vevsbroer og hår. Foto: Nordrum

Hammer Blows Kilde: http://www.stu.qmul.ac.uk/

Kilde: Saukko P, Knight B. Knight s forensic pathology Tram-line bruises Kilde: http://www.stu.qmul.ac.uk/

Skarp vold Skarpkantende skader Stikksår: Hudlesjonen (og lesjoner i indre organer) karakterisert av skarpe jevne kanter (unntak: sløvt redskap) Skjæresår: Hudlesjonen ofte bredest og dypest på midten, og spisser og grunnere mot endene (Huggsår: Skarpe kanter, ofte med smal brem med hudavskrapning, ofte dype, og med brudd i nærliggende knokler) (Risp: Overfladisk skarpkantet) 91

I huden på brystet 5 cm nedenfor venstre brystvorte og 3 cm til venstre for kroppens midtlinje sees sentrum av en 2 cm lang skarpkantet skade (lesjon) som spriker 0,5 cm. Lesjonen største lengde er vinkelrett på kroppens lengderetning. Begge ender er spisse. Foto: Nordrum

Kilde: http://www.stu.qmul.ac.uk/

Foto: Nordrum

Blåhø 1671 moh Foto: Harm-Gerd Blaas NTNU

Mange takk The Vitruvian Man by Leonardo da Vinci 1492