a a Gamle og nye prioriteringsregler forskjeller og likheter sett i et historisk perspektiv Helserettskonferansen Lillehammer 8. mars 2016 Aslak Syse
Disposisjon En historisk gjennomgang vedrørende prioriterings- og rettighetsspørsmål 1970 2004 Prioriteringsprosjektet og prioriteringsveilederne, for spesialisthelsetjenesten; 2006 2010 Samhandlingsreformen og ny lovreform; 2010 2012 Vedtatte lov- og forskriftsendringer fra 2013 og 2015 i kraft 1. november 2015. Formelle og reelle likheter og forskjeller Veien videre, Stortingsmelding våren 2016
Historia (1) Begynnende rettsliggjøring Profesjonslovenes framvekst med krav til yrkesutøvere, herunder øyeblikkelig hjelp plikt i særlige høve (jordmorlov, legelov mv.) Sykehusloven (1970) påla et «sørge for»-ansvar på sykehuseiere (fylkeskommunene fram til foretaksreformen) i 2: «enhver fylkeskommune skal sørge for planlegging, utbygging og drift av de institusjoner og tjenester som nevnt i 1 første ledd, slik at behovet for nødvendig» Sykehusloven 6 (1): Øyeblikkelig mottaksplikt. Brudd var straffesanksjonert (3 mndr. fengsel)
Historia (2) Kommunehelsetjenesteloven Legeloven (1980) sikret pasientene enkelte prosessuelle rettigheter, bl.a. til informasjon om sin helsetilstand, til innsyn i journal og til medvirkning under behandlingen, jf. legeloven 25 (3) og 46. Senere analogisk overfor annet helsepersonell helsearbeidere I 1982 fikk pasienter gjennom khtjl. 2-1 en rett til «nødvendig helsehjelp» fra kommunen. Første lovbestemmelse som ga pasienter juridisk materiell rett til helsehjelp utover øyeblikkelig hjelp. Tolket som rettighet i Rt. 1990 s. 874 (Fusa)
Historia (3) Prioritering av pasienter I 1990 kom forskrift om ventelisteregistre og prioritering av pasienter. Etter forskr. 3-1 hadde sykehus ved overlegen plikt til å følge helsepolitiske målsettinger og nasjonale prioriteringer. Forskriften opererte med begrepene «første prioritet» ( 3-2), «annen prioritet» ( 3-3), og «øvrige prioritetsnivå» ( 3-4); basert på Lønning I NOU 1987: 23 Retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste» (Lønning I) NOU 1997: 18 Prioritering på ny (Lønning II) Ingen parallelle rettigheter for borgeren
Historia (4) Ventelisteforskriften 1997 I 1997 «ventetidsgaranti» forskriften hjemlet i sykehusloven. Henviste pasienter skulle vurderes innen 30 dager etter at henvisningen var mottatt ( 7), primært på grunnlag av henvisningen, ev. undersøkelse. Pasienten og henvisende lege orienteres om utfallet av vurderingen, og videre utredning/behandling samt fremmøtedato Ressursforbehold Dog ( 8) tilbud om undersøkelse og behandling innen tre måneder, så fremt tre vilkår var oppfylt:
1. Pasienten skal ha et klart påregnelig og betydelig tap av livslengde eller livskvalitet dersom behandlingen utsettes, dvs. vesentlig redusert levetid vesentlig smerte eller lidelse store deler av døgnet, eller vesentlige problemer i forbindelse med vitale livsfunksjoner, som næringsinntak eller toalettbesøk 2. Det foreligger god dokumentasjon for at utsiktene når det gjelder livslengde eller livskvalitet vesentlig kan forbedres ved aktiv medisinsk behandling vesentlig kan forverres uten behandling eller at vesentlige behandlingsmuligheter kan forspilles ved utsettelse 3. De forventede resultater står i et akseptabelt forhold til kostnadene. Tilsvarende er i dag regelfestet i prioriteringsforskriften 2
Historia (5) Pasientrettighetsloven Høringsnotatet (Hernes) 1997 To alternative rettighetsbestemmelser Ot.prp. nr. 12 (1998 99) (Høybråten): Ingen av forslagene; rettighetsfesting «ikke hensiktsmessig» Stortinget, Innst. O nr. 91 (1998 99), en rettighetsbestemmelse; rett til «nødvendig helsehjelp» fra spesialisthelsetjenesten Fjerde ledd: Rettigheten skal oppfylles, men «bare innen de grenser som kapasiteten setter» Kjønstad: «Papirrettighet» Kapsitetsbegrensningen fjernet ved lovvedtak 2004
Historia (6) Endringslov fra 1. sep 2004 Ot.prp. nr. 63 (2002 03) forslag om vesentlige endringer i prl. 2-1 og 2-2, og Innst. O. nr. 23 (2002 03) Etter hvert klart at ulik forståelse og praksis mellom ulike spesialiteter mellom ulike sykehus mellom ulike regioner Prioriteringsprosjektet ble svaret på ny utfordring Prioriteringsprosjektet pågår ennå
Er reglene klare og enkle? Medisinske vurderinger etter rettsregler: Vurderingen: rettighetspasient eller ikke? en sammensatt vurdering Hva er forsvarlig frist, uavhengig av ressurser Oppfyllelsesrett ved fristoversitting Strenge informasjonskrav Klageregler for rettighet og for frist Men vel laget for og passer best for subakutte somatiske tilstander
Når jussen ikke fungerer mer juss, f.eks. kamuflert som «Prioriteringsprosjektet» De 33 prioriteringsveilederne et hjelpemiddel innen de ulike spesialiteter for at «like» pasienter blir vurdert likt, uansett hvor i landet de bor, og uavhengig av hvilket sykehus de henvises til En veiledertabell basert på en diagnose- og gruppetilnærming skal videre bidra til å fastsette fristen for når helsehjelpen senest bør igangsettes Prioriteringsveiledere og tabeller var tenkt (normativt) som et sentralt styringsinstrument for spesialisthelsetjenestens faglige vurderinger
Vurderingsforløpet når prioriteringsveilederen brukes
Endringer vedr. spesialisthelsetjenester Prop. L 118 (2012 13) HOD november 2012 4 forslag fulgt helt opp: Fristen for rett til vurdering senkes fra 30 til 10 virkedager. Spesialisthelsetjenesten skal, innen 10 virkedager, gi informasjon om starttidspunkt for utredning eller behandling Skillet mellom pasienter med og uten rett til nødvendig spesialisthelsetjenester skal oppheves Spesialisthelsetjenesten, ikke pasienten, skal ta kontakt med HELFO dersom de ser at de ikke er i stand til å oppfylle den juridiske fristen for når helsehjelp senest skal gis. I tillegg lovendringer for å implementere Europaparlamentsog rådsdirektiv 2011/24/EU (pasientrettighetsdirektivet)
2-2 Rett til vurdering (1) Pasient som henvises til spesialisthelsetjenesten skal innen 10 virkedager etter at henvisningen er mottatt av spesialisthelsetjenesten, få informasjon om han eller hun har rett til nødvendig helsehjelp, jf. 2-1b andre ledd. Vurderingen skal skje på grunnlag av henvisningen. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, har pasienten rett til raskere vurdering. Dersom pasienten vurderes til å ha rett til nødvendig helsehjelp, skal pasienten samtidig informeres om tidspunkt for når utredning eller behandling skal settes i gang.
(2) Tidspunktet for oppstart av utredning eller behandling skal settes før fristen for når nødvendig helsehjelp senest skal gis, jf. 2-1 b andre ledd. Dersom spesialisthelsetjenesten ikke kan gi pasienten et tidspunkt før fristen for når nødvendig helsehjelp senest skal gis, eller tidspunktet senere må endres slik at fristen ikke overholdes, skal spesialisthelsetjenesten umiddelbart kontakte HELFO, jf. 2-1b fjerde ledd. (3) Pasienten skal opplyses om klageadgang, klagefrist og den nærmere fremgangsmåten ved klage. (4) Henvisende instans skal gis samme informasjon som pasienten får etter første og andre ledd. (5) Spesialisthelsetjenesten kan uten hinder av taushetsplikten gi nødvendige helseopplysninger til (6) Departementet kan i forskrift gi nærmere
I punkt 7.5 Departementets vurderinger heter det f.eks.: «Departementet er likevel av den oppfatning at skillet mellom rettighetspasienter og ikke-rettighetspasienter forsterker de utfordringer ved lovbestemmelser om pasientrettigheter som baserer seg på konkrete helsefaglige vurderinger. Ut fra en helsefaglig og ikke en rettslig vurdering, vil det i normaltilfellene være slik at når en pasient mener at han eller hun har et behov for helsehjelp, vil også en konkret helsefaglig vurdering normalt tilsi at det er behov for slik helsehjelp. Vanligvis blir pasienter også henvist fra fastlege eller annet helsepersonell som har vurdert at pasienten har et behov for slik helsehjelp. De fleste ønsker heller ikke behandling, dersom det ikke rent faktisk også er et reelt behov for slik behandling. Dette resonnementet kan imidlertid ikke legges til grunn i spesialisthelsetjenesten i dag. Slik rettighetsbestemmelsen er utformet, er det ikke samsvar mellom den helsefaglige vurderingen av behov for helsehjelp, og de rettslige vilkårene for å få rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste.»
Endringslov 21. juni 2013 nr. 79 2-1 b andre ledd lyder nå: «Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten skal i løpet av vurderingsperioden, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-2 første ledd, fastsette en frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever. De regionale helseforetakene kan bestemme hvilke institusjoner som skal fastsette tidsfrist når pasienten er henvist til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.»
Endringsforskrift 10. april 2015 nr. 339 (1) Prioriteringsforskriften 2: Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasient- og brukerrettighetsloven 2-1b andre ledd, når: a) pasienten, med det unntaket som er nevnt i 3 andre ledd, kan ha forventet nytte av helsehjelpen og b) de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt. Med forventet nytte av helsehjelpen menes at kunnskapsbasert praksis tilsier, at tilstanden kan forverres uten helsehjelp eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av helsehjelpen.
Endringsforskrift 10. april 2015 nr. 339 (2) Ny bestemmelse; 2a. Prioritering av pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten «Spesialisthelsetjenesten skal prioritere pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ut fra alvorlighets- og hastegrad. I prioriteringen av pasienter skal det legges vekt på prognosetap med hensyn til livslengde og livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes.»
Endringslov 22. mai 2015 nr. 32 (1) 4-3. Fritt behandlingsvalg Private virksomheter kan yte helsehjelp til pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, for en pris fastsatt i forskrift etter andre ledd. Slike virksomheter må være godkjent av Helsedirektoratet eller det organ direktoratet utpeker, etter vilkår fastsatt med hjemmel i forskrift etter andre ledd. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om vilkår for tildeling og bortfall av godkjenning av virksomheter som kan yte helsehjelp etter første ledd. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om forvaltning av ordningen, herunder prising av tjenester og innfasing og utfasing av tjenester.
Endringslov 22. mai 2015 nr. 32 (2) 2-1 b nytt åttende og niende ledd skal lyde: De regionale helseforetakene kan bestemme at private virksomheter som har avtale med et regionalt helseforetak, skal ha adgang til å vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og fastsette frist for når helsehjelpen senest skal gis, jf. annet ledd. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke private virksomheter som skal ha adgang til å vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og fastsette frist for når helsehjelpen senest skal gis, jf. annet ledd.
Mulige konsekvenser av lovendringene Flere skal (normativt) få behandling ved at flere får både rettighet og frist, og oppfyllelse ved frist Flere enn i dag vil nok også få oppfylt sine rettigheter når spesialisthelsetjenesten skal varsle HELFO og ikke pasienten selv Dette kan bli en vanskelig kostnadsbestemmelse ved endring av rettigheter dersom pasienten selv kan bestemme hvor behandlingen skal finne sted når oppfyllelsesretten inntrer Vil bestemmelsene også undergrave formålet med samhandlingsreformen?
Økt kommunalt ansvar; Potensiale for ny arbeidsdeling Spesialisthelsetjeneste Kommunehelsetjeneste Poliklinisk behandling og kontroll på sykehus; Kan i en del tilfeller erstattes med; Flere kontroller/ tettere oppfølging fra fastlegene Tverrfaglige team med oppfølging av kronikergruppene Noen behandlinger, for eks dialysebehandling kan skje lokalt Dagbehandling på sykehus; Kan i liten grad erstattes med tilbud i kommunene Døgntilbud på sykehus; Ikke planlagte innleggelser (ø.hjelp) kan i en del tilfeller erstattes med; Kommunale korttidsplasser Ambulante tilbud Helse- og omsorgsdepartementet
Prioritering debatten som ikke vil dø (1) Norheim-utvalget: NOU 2014: 12 Åpent og rettferdig prioriteringer i helsetjenesten 1. Helsegevinst: Et tiltaks prioritet øker med forventet helsegevinst og annen relevant velferdsgevinst fra tiltaket 2. Ressursbruk: Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på 3. Helsetap: Et tiltaks prioritet øker med forventet helsetap over livsløpet hos den eller de som får helsegevinst
Prioritering debatten som ikke vil dø (2) Har det betydning om alvorlighet står i lov eller forskrift? Og noe om trinnhøyde og rettigheter, når Hva er da forskjellen? Vridninger nær oppfyllelsestidspunktet? Vil ikke-alvorlige tilstander reelt få høyere prioritet etter lovendringene. Eller tilpasser spesialisthelsetjenesten seg?
Prioritering debatten som ikke vil dø (3) Diskusjon om alder og funksjonstap Og: Enda mer om alvorlighet. Derfor: Nytt «ekspert»-utvalg, Magnussen-utvalget, Overlevert primo november. Utvalget skulle spesielt vurdere betydningen av alvorlighet i prioriteringsspørsmål: «På ramme alvor»: Foreslår samtidig reversering av lovendringene. Stor tilslutning i høringsrunden Regjeringen skal framlegge Stortingsmelding våren 2016. Til da: regelendringene fra 2013 og 2015.
Konklusjoner Et spennende eksempel på rettsliggjøring: Fra fagvurderinger til rettslige vurderinger til fagvurderinger Et storslått prioriteringsprosjekt fra Lønning-utvalg til prioriteringsveileder dvs. å få det faglige og juridiske til å gå opp i en høyere enhet, skal bli historie «Nødvendig helsehjelp» i dag og «nødvendig helsehjelp» etter lovendringene, vil ikke være det samme Økt bestemmelsesrett for pasienter; bremsene blir ved det medisinskfaglige forsvarlige, ikke ved «nødvendig» Mye forberedelser administrativt og faglig trådte i kraft 1. november 2015. Foreløpig usikker effekt Magnussen-utvalget har foreslått reversering av lovog forskriftsendringer. Tilbake til Lønning II. Stortingsmelding og veien videre?