Rådets ankenemnd avholdt 21. oktober 2016 møte i anledning anker fremsatt av Bristol- Myers Squibb Norway Ltd og Pfizer AS over vedtak truffet av Rådet for legemiddelinformasjon (heretter «Rådet») i sak A0716 og sak A1416. De berørte parter var i samsvar med 12 i vedtektene for Rådet innkalt til møtet i brev 30. september 2016. Tilstede i møtet var: Ankenemndens medlemmer Jan-Fredrik Wilhelmsen (leder), Tove Karlsrud og Knut E. A. Lundin. De ankende parter representert av Pål Falck og Pål Magnus Nordby (Pfizer AS). Klageren Bayer AS representert av Erik Helstad, Nikolaus Oberprieler og Annette Grøvan. Rådet representert av sekretariatslederen Lars Alnæs. De tilstedeværende parter ble gitt anledning til å fremføre sitt syn på de spørsmål som er tatt opp i anken fra de ankende parter dater 22. august 2016. Partsrepresentantene forlot deretter møtet og det ble truffet slikt Vedtak: Sakene gjelder begge markedsføringen av produktet Eliquis. Dette produktet er et antikoagulerende preparat for forebygging av slag og systemisk embolisme. Det omsettes i det norske markedet i fellesskap av de ankende parter. I sak A0716 traff Rådet 27. juni 2016 vedtak på grunnlag av en klage fremsatt av Bayer AS. Klagen gjaldt en annonse for Eliquis i Tidsskrift for den norske legeforening 09/2016 årgang 136 (24. mai 2016). I denne saken ble klager gitt medhold i at annonsen var i strid med Regler for markedsføring av legemidler. Det regelstridige omfattet fire forhold: 1. Abstract uten tilstrekkelig kvalitetssikring Alliansen hevder at abstractet er fagfellevurdert. Referansen er til et abstract fra en studie som er presentert på Eur Heart Conress i 2015, publisert i et supplementsbind til Eur Heart J. Innsendte abstracts til denne og tilsvarende kongresser blir gjennomgått av vitenskapelige komiteer, hvis oppgave er å selektere abstracts som synes egnet for presentasjon, samt beslutte form for presentasjon (oral presentasjon eller poster), og i hvilken seksjon av kongressen presentasjonen skal plasseres i. Dette er ikke en fagfellevurdering med referee som foretas ved innsending av manus til vitenskapelige artikler. At abstractene er publisert i et supplementsbind til et tidsskrift med fagfellevurdering (referees) av vitenskapelige artikler er i denne sammenheng uten betydning. Rådet er kommet til at abstractet som er brukt som referanse ikke tilfredsstiller kravene til referanse. Klager gis medhold 2. Manglende balanse i markedsføringsmateriale Ubalansert fokus på blødninger 1
Annonsen fremhever en gunstig bivirkningsprofil, med hensyn til alvorlig blødning hvor data hentes fra en registerstudie. Legemiddelets effekt gis for underordnet rolle i annonsen. Dette gir et ubalansert inntrykk av legemiddelets egenskaper og verdi. Klager gis medhold 3. Vedrørende absolutt og relativ risiko Ved å fremheve relativ risikoreduksjon mellom små absolutte verdier, formidler man inntrykk av at effektene er større enn de faktisk er. Reklamen fremstår derfor som villedende og trekker resultatene lengre enn det originalforfatterne selv gjør. Klager gis medhold 4. Ensidig bruk av påstanden «Signifikant redusert risiko for død uansett årsak vs. Warfarin. Rådet er kommet til at det er misvisende å benytte begrepet «signifikant» for dette legemiddelet ved denne sammenligningen, uten samtidig å ta med reservasjonen som er angitt i SPC om monitorering av INR. Videre har ordet signifikant en annen betydning i alminnelig ordbruk som kan gi inntrykk av en betydelig forskjell. Klager gis medhold. De ankende parter ble ilagt et gebyr på 100 000 kroner. I sak A1416 traff Rådet samme dag vedtak på grunnlag av en klage fremsatt av Rådets sekretariat. Klagen gjaldt en annonse for Eliquis i Dagens Medisin 10/2016 (26. mai 2016). Også i denne saken ble klager gitt medhold i at annonsen var i strid med Regler for markedsføring av legemidler. Det regelstridige omfattet tre forhold: 1. Utsagnet «Signifikant lavere forekomst av alvorlige blødninger» Rådet er kommet til at det er misvisende å benytte begrepet «signifikant» for dette legemiddelet ved denne sammenligningen, uten samtidig å ta med reservasjonen som er angitt i SPC om monitorering av INR. Videre har ordet signifikant en annen betydning i alminnelig ordbruk som kan gi inntrykk av en betydelig forskjell. Klager gis medhold. 2. «(31% relativ risikoreduksjon, RRR)» Ved å fremheve relativ risikoreduksjon mellom små absolutte verdier uten å nevne de absolutte verdiene, formidler man et villedende inntrykk av at effekten er større enn den faktisk er. Klager gis medhold. 3. Referansebruk 2
Angående referanse nr. 1. er den ikke i tråd med Vancouver modellen. Selv om kilden kan finnes på annen måte er dette ikke relevant. Angående referanse nr. 2 er det riktig at dato er oppgitt (Rådet gjør oppmerksom på at relevant avsnitt i SPC er ikke spesifisert). Angående referanse 3 vises det til vurderingen i sak R 0716. Rådet legger til grunn at abstractet ikke er fagfellevurdert. Klager gis medhold når det gjelder referanse nr. 1 og nr. 3. De ankende parter ble ilagt et gebyr på 125 000 kroner. De ankende parter, Bristol-Myers Squibb Norway Ltd og Pfizer AS, har i sin anke av 22. august 2016 i hovedsak anført følgende: Bruken av abstractet Lip GYH, Pan X, Kamle S et al. Eur Heart J (2015) 36 (suppl 1): 849-1187) i de to annonsene er i tråd med de krav som kan utledes av gjeldende regelverk og praksis. Rådets begrunnelse om at en fagfellevurdering av selve abstractet for konferansen ikke er tilstrekkelig, og at det er uten betydning at abstractene er publisert i et supplementsbind til et tidsskrift med fagfellevurdering, er uriktig. Det fremgår tvert imot av Rådets egen veiledning i uttalelser av 20. mars 2015 og 2. september 2015 at det er tilstrekkelig at referansen er publisert i et vitenskapelig tidsskrift. I tilsvarende retning trekker LMI s e-læringskurs fra våren 2016. I en senere veiledning av 8. mars 2016 har Rådet tilsynelatende introdusert en innskjerpelse av kravene ved at det her fremgår at abstracts som er publisert som vedlegg til tidsskrift normalt ikke er gjort til gjenstand for fagfellevurdering, og at de derfor følgelig ikke kan benyttes som referanse. Det oppstilles i denne senere veiledningen i stedet et absolutt krav om at abstraktet skal ha vært gjort til gjenstand for tidsskriftets egen faglige kvalitetsvurdering. Rådet har på denne måten villedet legemiddelfirmaene ved å gi ulik informasjon om hvilke krav som stilles til referanser. Det foreligger to motstridende oppfatninger innen Rådet og Rådets vedtak må på dette punkt omgjøres. I sak A0716, hvor temaet er risiko for død uansett årsak, gis klager medhold i at påstanden «Signifikant redusert risiko for død uansett årsak vs. Warfarin» bør ledsages av et forbehold fra SPC om at «Med forbedret monitorering av INR avtar de observerte fordelene med apsikaban sammenlignet med warfarin med hensyn til død uansett årsak», hvilket de ankende parter er enig i. I sak A1416 er imidlertid temaet risikoen for alvorlige blødninger, mens det i Rådsavgjørelsen heter at «.. det er misvisende å benytte begrepet «signifikant» for dette legemiddelet ved denne sammenligningen uten samtidig å ta med reservasjonen som er angitt i SPC om monitorering av INR». Det fremgår av dette at Rådets avgjørelse bygger på en faktafeil ettersom forbeholdet i SPC kun gjelder risiko for død uansett årsak, og ikke risiko for alvorlige blødninger. Rådet avgjørelse i sak A1416 bygger derfor på en sammenblanding av to saker og skal på dette grunnlag omgjøres. 3
Avgjørelsene i de to sakene omhandler overlappende forhold. Sakene bør derfor behandles samlet slik at man unngår dobbeltbehandling av samme forhold. En slik samlet vurdering bør gi seg utslag i en revurdering av de sanksjoner som er utmålt. Rådet behandlet sakene på nytt i sitt møte 12. september 2016 og opprettholdt vedtakene slik de ble truffet. Ankenemnden ser slik på de spørsmålene som er reist i ankesaken: Ankesaken er begrenset til å gjelde tre av forholdene som Rådet har vurdert i de to avgjørelsene. Det første forholdet gjelder referansen til abstractet Lip GYH, Pan X, Kamle S et al. Eur Heart J (2015) 36 (suppl 1): 849-1187 som går igjen i begge de aktuelle annonsene. Nemnden bemerker innledningsvis at bruken av referanser til abstracter ikke er direkte regulert i gjeldende Regler for markedsføring av legemidler. I regelverket er det imidlertid generelt slått fast det selvsagte, nemlig at all markedsføring skal være i samsvar med offentlige lover og forskrifter. Det fremgår av legemiddelforskriften 13-7 et krav om at dokumentasjon av et legemiddel egenskaper og virkninger bare kan skje ved henvisning til vitenskapelige arbeider som er alminnelig tilgjengelig og som har vært gjort til gjenstand for en faglig kvalitetssikring. Rådet har i en veiledning av 8. mars 2016 presisert rekkevidden av denne bestemmelsen for abstracts på følgende måte: Vanlig praksis er at abstrakts publiseres i vedlegg til tidsskrift. Disse er normalt sett ikke omfattet av tidsskriftets fagfellevurdering, og kan følgelig ikke benyttes som referanse. Det må kunne dokumenteres at et abstrakt har vært gjort til gjenstand for tidsskriftets egen faglige kvalitetsvurdering (fagfellevurdert) for å kunne benyttes i reklame. Nemnden mener at denne uttalelsen er et presist utrykk for gjeldende rett på området som LMI s medlemsbedrifter er forpliktet å forholde seg til. Dette er for øvrig bekreftet i en uttalelse fra Statens legemiddelverk av 30. juni 2016 der det blant annet heter at Fagfellevurdering («peer-review») er knyttet til vurdering av manuskript til en vitenskapelig artikkel. Et kongressabstrakt tilfredsstiller derfor ikke kravet til fagfellevurdering som legemiddelforskriften 13-7 krever. Bruk av abstrakt/resyme som referanse i reklame kan brukes dersom den vitenskapelige artikkelen som abstraktet er basert på er fagfellevurdert. I den aktuelle saken er det overveiende sannsynlig at abstractet ikke har vært gjort til gjenstand for en fagfellevurdering slik regelverket krever. Abstractet har sannsynligvis blitt publisert som vedlegg til tidsskriftet fordi møtet ble funnet egnet for en skriftlig presentasjon i tidsskriftets supplementsbind, men dette utvalget kan ikke likestilles med en fagfellevurdering. Nemnden har på bakgrunn av diskusjonen i møtet 21. oktober 2016 forstått at dette synet i og for seg deles også av de ankende parter. Anken er basert på at en tidligere veiledning fra Rådet datert 2. september 2015 ga de ankende parter grunnlag for å anta at det avgjørende for bruken av abstracts var om det var tatt inn et tidsskrift med fagfellevurdering og at det ikke var avgjørende om den aktuelle studien eller abstractet de facto var gjort til gjenstand for en 4
fagfellevurdering. Etter nemndens syn er det vanskelig å oppfatte den tidligere veiledningen slik at den skulle renonsere på forskriftens krav om faglig kvalitetssikring. Den tidligere veiledningen kan heller oppfattes slik at den la til grunn at abstacts inntatt i vitenskapelige tidsskrifter ville være ledsaget av en fagfellevurdering. Praksis fra Rådet støtter opp om dette. I de saker som har vært oppe med tilknytning til bruken av referanser, har det regelmessig vært reist spørsmål om den nødvendige fagfellevurdering. Nemnden er uansett av den oppfatning at de ankende parters oppfatning om den tidligere veiledningen ikke kan få noen betydning i denne saken. Den gjeldende veiledningen ble publisert via Digitalis til alle LMI s medlemsbedrifter 8. mars 2016; altså mer enn 2 måneder før de aktuelle annonsene kom på trykk. Det må kreves av LMI s medlemsbedrifter at de løpende holder seg orientert om Rådets publikasjoner. Nemden er derfor kommet til at anken på dette punkt ikke fører frem og må forkastes. Innholdet av LMI s e-læringskurs fra våren 2016 rokker ikke ved denne konklusjonen. Det annet forhold som er tatt opp i anken gjelder utsagnet «Signifikant lavere forekomst av blødninger.» som ble benyttet i annonsen inntatt i Dagens Medisin 26. mai 2016 (sak A1416). Rådet kom her til at utsagnet var misvisende «uten samtidig å ta med reservasjonen som er angitt i SPC om monitorering av INR» og at ordet «signifikant» i seg selv ga inntrykk av en betydelig forskjell som det ikke dekning for. Nemnden er på dette punkt kommet til at anken må tas til følge. Det er på det rene at forbeholdet om monitorering av INR er irrelevant for påstanden om lavere forekomst av blødninger. Rådets avgjørelse på dette punkt bygger derfor på en misforståelse eller sammenblanding med sak A0716. Nemnden kan heller ikke se at begrepet «signifikant» i den sammenheng det fremstår i kan gi de sakkyndige som annonsen er rettet mot, inntrykk av en betydelig forskjell. Det fremgår klart nok av sammenhengen og de ledsagende opplysningene i annonsen at det dreier seg om en statistisk signifikans. Det tredje forhold som er omfattet av anken gjelder utmålingen av gebyr på til sammen 225 000 kroner i de to sakene. Rådet har ikke gitt noen nærmere begrunnelse for utmålingen av gebyr i de to sakene. Generelt vil Nemnden her bemerke at det vil være ønskelig om Rådet for fremtiden gir en kortfattet begrunnelse for størrelsen på de gebyrer som ilegges. Det fremgår av vedtektene til Rådet at det avhengig av alvorligheten av de aktuelle brudd «i saker mot legemiddelfirma» kan utmåle et gebyr på inntil 300 000 kroner. Det er samtidig gitt noen retningslinjer for hva Rådet skal legge vekt på ved vurderingen av regelbruddets alvorlighet. For å sikre en ensartet gebyrpraksis bør Rådet etterstrebe å gi en karakteristikk av alvorlighetsgraden og en oppsummering av de momenter det er lagt vekt på. Så kortfattet som Rådet har utrykt seg om ileggelsen av gebyr i de to sakene, er det vanskelig for Nemden å etterprøve denne vurderingen. Rådets avgjørelser etterlater også tvil om og i tilfelle i hvilken grad det er tatt hensyn til at de to sakene er overlappende i den forstand at de på flere punkter gjelder samme brudd på regelverket, men da riktignok i to noe ulike annonser inntatt i to forskjellige publikasjoner. Selv om det formelt skulle være riktig å behandle sakskomplekset som to saker, må sammenfallet av regelbruddene i de to sakene tas hensyn til. Det kan i hvert fall ikke være slik at antall klager på en og samme annonse blir bestemmende for Rådets ramme for ileggelse av gebyr. Det er heller ikke så lett å se begrunnelsen for at 5
gebyret i den saken som sekretariatet tok opp, ble fastsatt 25 000 kroner høyere enn i den saken som ble brakt inn av Bayer AS. En samlet vurdering av regelbruddene fremstår i som nærliggende. Nemnden er etter en slik samlet vurdering kommet til at gebyret i de to sakene skal fastsettes til 150 000 kroner. Nemndens vurdering er i førte rekke et utslag av at regelbruddene samlet sett fremstår med en helt alminnelig alvorlighetsgrad. Slutning: 1. Gebyret i sak A0716 og A1416 fastsettes samlet til 150 000 kroner. 2. Anken tas til følge for så vidt gjelder punkt 1 i Rådets avgjørelse i sak A1416 («Signifikant lavere forekomst av alvorlige blødninger»). 3. For øvrig forkastes anken så langt den rekker. 6