MEDISINSK EMBETSEKSAMEN

UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET Kand. nr. MEDISINSK EMBETSEKSAMEN OPPGAVER I KIRURGISKE FAG 17. november 2005 kl. 09.00 14.00 Eksamen består av 10 oppgaver med delspørsmål. Der hvor delspørsmålene er knyttet til en pasient skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis i oppgavene. Svar skal gis på den plassen som er angitt, - bruk ikke baksiden av arket. Svar kort og konsist, - gjerne punktvis. Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Institutt for kirurgiske fag ca. kl. 11.00. LYKKE TIL! Alf Magne Horneland Sensor Leiv Hove Eksaminator

1/ En 70 år gammel tidligere frisk kvinne oppsøker deg som sin fastlege og klager over at hun de siste årene har fått tiltagende treg avføring samt diffust ubehag i buken. Hun har ikke sett blod i avføringen. Du finner intet spesielt ved undersøkelse og vanlige blodprøver er normale. 1:1 a) Hvilke differensialdiagnoser tenker du på? ( inntil 3 alternativer) b) Hvilken utredning vil du iverksette? (gi to alternative svar) c) Dersom du kun velger å observere, hvilke råd vil du gi til pasienten? 1:2 Et par uker senere, og før du har fått gjennomført noen utredning, blir pasienten dårlig med magesmerter, oppblåst mage og feber. Det har ikke vært luftavgang eller avføring de siste to dagene. Du tilser henne på legevakt og finner at hun er betydelig trykk- og slippøm over hele buken. Hvilke tiltak vil du iverksette? (maks. 2 alternativer)

1:3 En annen pasient med tilsvarende sykehistorie og høy feber blir innlagt i sykehus. Ved utredning finner man at hun har en diffus peritonitt. a) Hvilken ytterligere utredning finner du behov for? b) Hvilken behandling vil du iverksette? c) Dersom du ved en operasjon finner en perforert divertikulitt med avføring i bukhulen, hvordan bør dette behandles?

2/ En 56 år gammel kvinne er etterinnkalt etter mammografi i det offentlige screeningprosjektet, fordi det er sett noen små, usikre forandringer på bildene. Det er ingen tumor å kjenne i brystene. 2:1 a) Hvordan utredes et slikt funn videre? b) En 49 år gammel kvinne kommer til deg som fastlege fordi hun har kjent en kul i det ene brystet. Du vil henvise henne til spesialistutredning. Hun spør hvilke(n) undersøkelse(r) som kan bli aktuelle. Hvordan informerer du henne? 2:2 En 23 år gammel kvinne kommer til kontroll ved Kirurgisk poliklinikk få uker etter at hun fikk utført total thyreoidectomi + lymfeknutetoalette hals på grunn av papillær cancer thyreoideae med lymfeknutemetastaser. a) Hvilke operasjonskomplikasjoner vil du vurdere ved kontrollen? b) Hvilken tilleggsbehandling er aktuell ved denne krefttypen?

c) Hvilke tumormarkør kan du benytte i langtidsoppfølgingen for å avsløre residiv/metastaser? Hvordan oppnås maksimal sensitivitet av tumormarkøren? d) Hvordan vil du dosere (lang tids) thyroxinsututisjonen? (Begrunn svaret) e) Hvor stor er risikoen for at hun vil dø av sykdommen innen 10 år? Over 80 % risiko Ca 50 % risiko Mindre en 10 % risiko

3/ Moderne behandling av konkrementer i øvre urinveier omfatter flere ulike metoder, - 3:1 Hvilke? Redegjør også kort for hovedindikasjonene til hver av metodene. 3:2 Medikamentell behandling av symptomatisk benign prostatahyperplasi har de senere år blitt inkludert i primærlegens armamentarium. a) Hva omfatter basisutredningen pasienten må gjennomgå før du eventuelt kan starte denne behandlingen? b) Nevn kort hvilke indikasjoner du vil legge til grunn for slik behandling. c) Hvilke medikamentgrupper er aktuelle for behandling av symptomatisk BPH?

3:3 En 25 år gammel mann oppsøker ditt kontor fordi han synes at skrotum har vokst den senere tid. Han sjeneres av tyngdefølelse, men har ingen smerter. Skrotalhuden er blek. Du palperer en ca. 10 x 10 cm stor resistens i ve. skrotalhalvdel, fast og homogen, ingen tegn til brokk (høyre testis palperes normalt stor, normal konsistens). Hvilke kompletterende diagnostiske tiltak vil du som primærlege nå gå videre med? 3:4 Du er turnuskandidat på kirurgisk avdeling. En 35 år gammel, tidligere frisk mann legges inn i din avdeling med 3 timers sykehistorie med akutte, høyresidige flankesmerter. Like etter innleggelsen får han frysninger og temperaturstigning til 39,6 o C. Ved klinisk undersøkelse er han øm i høyre flanke, bankeøm over hø. nyre, BT 95/60, puls 120 r/e. Urinstiks: alb ++, leuk ++, nitritt ++, røde ++++. a) Angi en (og bare én) bildeundersøkelse du vil rekvirere (angi hastegrad på rekvisisjonen). b) Hvilken type intervensjon vil du forvente blir aktuell etter bildeundersøkelsen? c) Hvis adekvat behandling utsettes, hvilken type sekvele kan pasienten bli utsatt for?

4/ Kand. nr. Du blir som pasientens fastlege oppsøkt av en 40 år gammel, tidligere frisk kvinne, som i 1 uke har hatt smerter i korsryggen, strålende ned i høyre ben, helt ut i stortåen. Smertene har vært så kraftige at hun for det meste har ligget helt siden smertene begynte. Den dagen hun kommer på legekontoret ditt ble smertene sterkere, nærmest uutholdelige, og hun har ikke klart å late vannet de siste 10 timer før konsultasjonen. a) Hvilke kliniske undersøkelser vil du gjøre hos denne pasienten, særlig for å avgjøre hvor alvorlig tilstanden er? b) Hvordan vil du håndtere pasienten videre? c) Nevn i prioritert rekkefølge indikasjonene for øyeblikkelig hjelp-operasjoner for pasienter med lumbale prolapser. Nevn de tilstandene hvor man har dårligst tid først, og angi også hvor raskt man bør ha iverksatt behandlingen. Hva risikerer man dersom den operative avlastning skjer for sent? d) Hvilke radiologiske undersøkelser kan være aktuelle hos denne pasienten, og hvilke funn kan du vente å gjøre ved disse undersøkelsene med det sykdomsbildet som er skissert ovenfor?

5/ 75 år gamle fru Pettersen oppsøker sin fastlege om ettermiddagen. På formiddagen fikk hun svakheter i venstre arm. Da hennes datter kom på besøk midt på dagen hadde hun ikke problemer med å snakke lenger, men var fortsatt svak i venstre arm. Hun bor alene og klarer seg fint selv. Objektivt: urolig eldre kvinne med svakhet i venstre arm. Blodtrykk 180/95, puls 85. Hb og blodsukker normalt. Bruker ingen medisiner. Du sender pasienten akutt til nevrologisk avdeling der hun innlegges med mistanke på TIA/minor stroke. Innen et døgn har symptomene gått tilbake. CT viser gammel infarkt på venstre side. Ultralyd viser occlusjon på carotis interna på venstre side og stenose på høyre side på mindre enn 50 %. Pasienten sendes til karkirurgisk avdeling for utredning. 5:1 a) Er det indikasjon for karkirurgi hos denne pasienten? Begrunn svaret. b) Nevn to meget alvorlige komplikasjoner etter karotiskirurgi (ikke dødsfall og hjerteinfarkt) 5:2 Herr Jonsen er 65 år og oppsøker deg på karkirurgisk poliklinikk. Han har hatt et sår på høyre stortå i 4 måneder som ikke vil gro. Såret gjør ikke vondt. Han har brukt insulin i 20 år. De siste 6 mnd. har han hatt smerter i muskulaturen i venstre legg etter å ha gått 100 m. Følelsen i bena har blitt dårligere. Ved undersøkelsen noterer du at høyre fot er kraftig mørkerød når han står og ligger. Når pasienten ligger og du løfter foten opp, forsvinner rødheten på høyre side, mens venstre fot er normal. Trykk systolisk høyre arm: 110; venstre arm:180; Venstre ankeltrykk:150; Høyre ankeltrykk:220. Puls palpabel i begge lysker. På venstre fot palpabel puls ned til foten, men på høyre fot ingen puls palpabel nedenfor lysken. På høyre stortå er det et 2 x 4cm stort sår som er gult med rød kant. Høyre fot er ødematøs. a) Hva er ankelindex på høyre side? Hva er ankelindex på venste side?

b) Ankeltrykket på høyre side er høyere enn armtrykket! Forklar hvorfor. c) Hvilken undersøkelsesmetode bør du gjøre på karkirurgisk poliklinikk for å få bedre oversikt over sirkulasjonen i føttene? d) Hvordan bør pasienten håndteres? Sett kryss (Ett rett svar) Antibiotika og kompresjonsbånd mot ødemet og kirurgisk revisjon av såret og kontroll etter 3 mnd. Kardilatation + e-vitamin og fortsatt kontroll hos fastlegen Rense såret med skarp skje, gi antibiotika og ny kontroll om 3 mnd. Henvisning til røntgen for angiografi 5:3 En 78 år gammel mann utredes av deg for urinbesvær. En urografi viste mistanke om et aortaaneurysme og du kjenner en pulserende resistens i buken. Kompletterende undersøkelse på røntgen viste 4,0 cm stort aneurysme. Hvordan vil du planlegge oppfølgingen av pasienten? Svar på følgende spørsmål: a) Hvor ofte og på hvilken måte? b) Når skal du sende pasienten elektivt til karkirurgi?

c) Pasienten har lest på internett at man kan behandle aortaaneurysme gjennom å gå inn gjennom lysken eller åpne buken. Han lurer på hva som er best. Beskriv med stikkord de viktigste fordelene og ulempene med åpen kirurgi kontra endovaskulær behandling. Åpen kirurgi: Fordel: Ulempe: Endovaskulær kirurgi: Fordel: Ulempe: 5:4 En 63 år gammel kvinne hadde i forbindelse med et svangerskap for mange år siden en dyp venetrombose i høyre fot. Hun har nå i noen måneder hatt venøst sår på foten rett over mediale mallol på høyre fot. Såret er nå grodd. Objektivt: Inger varicer å se. Hyperpigmentert hud distalt på høyre fot medial side. Høyre legg har betydelig større omkrets enn venstre. Du mistenker dyp venøs insuffisiens. a) Hvilken undersøkelsesmetode vil du bruke for å stille diagnosen? b) Hvilken behandling vil du gi først? Sett kryss (Ett rett svar) Stripping av saphena magna Subfasciell perforantligatur høyre legg medialt Ingen tiltak, med mindre det oppstår nytt sår Daglig kompresjonsbehandling for å forhindre videre utvikling av posttrombotisk syndrom Karkirurgisk veneklafferekonstruksjon

6/ 6:1 En 25 år gammel kvinne kommer på ditt legekontor. Hun forteller at hun for to år siden har fått implantert en hjerteventil. Epikrisen i arkivet bekrefter at hun har fått implantert en mekanisk aortaventil pga medfødt aortastenose. Hun bruker Marevantabletter og siste INR-verdi var 3.0. Pasienten opplyser at hun skal få ekstrahert en tann (visdomstann) om to uker og lurer på hvilke forholdsregler hun bør ta. 6:2 Samtidig forteller pasienten at hun ønsker å få barn og ber om rådgiving: Er det tilrådelig, og i tilfelle - hvilke forholdsregler må taes? 6:3 To måneder etter tannekstraksjonen kommer pasienten på kontoret og kan fortelle om varierende feber et par uker, hun føler seg slapp. Det er reaksjonsløs status etter tannekstraksjon. Ved vanlig organstatus er der normale funn bortsett fra metallisk dobbeltklikk over basis av cor og en mulig diastolisk bilyd langs venstre sternalrand a) Hvilken tilstand mistenker du? b) Hvilke tiltak bør igangsettes?

c) Hva er prognosen? 6:4 En 28 år gammel mann kommer på ditt kontor og forteller om sting i brystet dagen før, oppstått uten anstrengelse. Stinget er blitt borte, men i dag synes han pusten er blitt litt tyngre. For ett års tid siden hadde han en lignende episode men symptomene forsvant spontant. Du finner en slank, litt astenisk mann. Ved organundersøkelse nedsatt respirasjonslyd på høyre side. a) Mest sannsynlig diagnose? b) Hvordan håndterer du pasienten og hvordan bør diagnosen bekreftes? c) I løpet av ettermiddag/kveld blir pasienten mer dyspnoisk. Hva gjøres? 6:5 Hva er indikasjonen for operativ behandling av tilstanden nevnt i forrige oppgave og hvilke operative teknikker er tilgjengelige?

7/ En 60-års mann glir i en bakke i terrenget og vrikker høyre ankel kraftig. Han får straks sterke smerter, føler at foten står i en merkelig stilling, og kan ikke stå på benet. Du kommer til stedet som tilkalt turnuskandidat i distrikt, og finner en fot som står kraftig utadrotert og vinklet i abduksjon, og en pasient med sterke smerter. 7:1 a) Hvilke kliniske undersøkelser gjør du? b) Hvordan håndterer du pasient og skade rent praktisk? 7:2 Pasienten innkommer i med en luksasjonsfraktur hvor huden medialt er revnet, og en ser rett inn i ankelleddet. Du er nå turnuskandidat på sykehuset. a) Hvilke kliniske og supplerende undersøkelser gjør du? b) Hvordan skal pasienten håndteres? c) Hvor mye tid har man til disposisjon?

7:3 En pasient med "trimalleolær" fraktur ble operert for 6 uker siden. Alt har gått greitt uten komplikasjoner. Han har avlastet, men fått lov til å bevege ankelleddet. Han kommer til kontroll på poliklinikken. a) Hvilke kliniske og andre undersøkelser gjør du? b) Hvilke instruksjoner gir du og hva sier du om prognosen?

8/ Hofteleddsdysplasi (=HD) er en felles betegnelse på dysplastisk hofteskål, subluksert lårhode i hofteskålen og total luksert lårhode ut av hofteskålen. Hvorledes stiller du diagnosen klinisk (typiske kliniske funn) ved: 8:1 a) Fødsel b) 6 måneders alder c) 1,5 års alder d) Hvilken supplerende undersøkelse (kun en) ville du rekvirere på hver av disse tre alderstrinnene ved klinisk mistanke på hofteleddsdysplasi. 8:2 Hvilken behandling for hofteleddsdysplasi er vanligst ved fødsel, 6 måneders alder og ved 1,5 års alder? 8:3 Hva er faren på lang sikt ved å overse hofteleddsdysplasi hos nyfødte? 8:4 a) Hvordan er allmenntilstanden og hvilke kliniske funn i hoften vil du forvente hos et 2 år gammelt barn med en typisk akutt bakteriell coxitt (bakteriell infeksjon i hofteleddet) og med en typisk akutt serøs coxitt ( forkjølt hofteledd )? b) Hva er behandlingen for disse to lidelsene?

9/ En mann arbeider på en fiskebåt og fikk skadet to fingre med kniv. Han kommer til land etter skaden. Du blir tilkalt som allmennlege i et kystdistrikt. 9:1 Hva ville du legge vekt på i forbindelse med opptak av anamnese? 9:2 Hvilke undersøkelse ville du så foreta? 9:3 Hvilke strukturer er av betydning ved håndskader? 9:4 Når bandasjen fjernes er det kutt på volarsiden av andre og tredje finger høyre hånd. Det er ikke fleksjon i fingrene. Hva gjør du der og da, og skisser videre behandling av denne skaden.

10/ Et stillas inne i en lagerhall har rast sammen. 8 personer er involvert, men kun to ser ut som om de er hardt skadet. Du er allmennlege, og kommer fram sammen med ambulansen. Den første, en mann i 20 års alderen, er lagt i stabilt sideleie på gulvet. Blod renner ut av nesen. Pusten er fri med ca 8 pust/minutt. Det er rolig og fyldig puls på håndleddet. Når du tar kraftig kjevegrep prøver pasienten å løfte venstre hånd mot ansiktet. Du får ellers ingen verbal- eller øye-reaksjon på smertestimuli. Den høyre pupillen er dilatert og lysstiv. Den andre pasienten, en ca. 40 år gammel mann, ligger med brystet klemt under noen rør og plater fra stillaset. Han er våken og klager over brystsmerter. Han beveger armene, men klarer ikke å bevege beina. Pusten er litt overflatisk og rask, ca. 35 pust/minutt. Du kjenner rask puls ved håndleddet, >100/minutt. 10:1 a) Hvilke skader mistenker du: Hos pasient 1: Hos pasient 2: b) Hvordan vil du prioritere disse pasientene? Begrunn svaret kort. c) Skriv stikkordmessig hva du vil gjøre i prioritert rekkefølge.

d) Hvordan lyder den første tilbakemeldingen du sender til AMK? 10/2 En 27 år gammel tidligere frisk mann er innlagt etter at familiemedlemmer fant ham bevisstløs i leiligheten hans. Ved ankomst sykehus har pasienten lukkede øyne, han gir ingen verbal kontakt, og han reagerer ikke på smertestimuli. Pupillene er små og symmetriske. Ved ankomst er BT 120/60, puls 140, temperatur 36,0 o C, respirasjonsfrekvens 28. Prøver tatt på blodgass-sprøyte viser ph 7,22 (7,36-7,44), P a CO 2 2,4 kpa (4,5-6,1), BE 18,1 (-2,5 til +2,5), HCO 3 6,7 kpa (22-26), P a O 2 43,1 kpa (11-13), Na 145 (137-145), K 4,0 (3,5-5,0) og Cl 92 mmol/l (98-109). Hb 16,0 g/dl, EVF 0,50. (i parentes: normalverdier). a) Hvilken Glascow coma score har pasienten? b) Hva slags syre-base forstyrrelse foreligger? c) Hva er pasientens anion gap? Hva er normalt anion gap? d) Åpenbart kan det være flere årsaker til en slik syre-base forstyrrelse. Nevn minst fire hovedgrupper av tilstander som kan gi en slik syre-base forstyrrelse. e) Hvilke prøver mener du det er relevant å ta ved innkomst for å utrede de forskjellige mulige årsaker til syre-base forstyrrelsen?