HELSE- OG OMSORGSTJENESTER

Interkulturelle arbeidsplasser i Europa HELSE- OG OMSORGSTJENESTER En sammenliknende undersøkelse av interkulturell praksis på arbeidsplasser i helse- og omsorgssektoren i ti europeiske land

INNHOLD INNHOLD... II ANERKJENNELSE AV BIDRAGSYTERE... IV FORORD...V 1. INNLEDNING... 1 2. BAKGRUNN DEN NASJONALE KONTEKSTEN... 2 3. LOVGIVNING... 5 3.1 Internasjonale lover...5 3.1.1 Garantert rett til helse...5 3.1.2 EUs lover...5 3.1.3 Effekten av EUs lov om helsetjenester...6 3.2 Godkjenning av kvalifikasjoner...6 3.2.1 System for automatisk godkjenning av kvalifikasjoner andre EU/EØS land...6 3.3.2 Gjensidig godkjenning av kvalifikasjoner i nordiske land...8 3.3.3 Godkjenning av kvalifikasjoner fra land utenfor EU/EØS...8 3.3.4 Språkkrav...9 4. UTFORDRINGER FOR INTERKULTURELLE ARBEIDSPLASSER... 9 4.1 Språk...9 4.1.1 Språklige ferdigheter...10 4.1.2 Bruk av dialekter, aksent og slang...12 4.1.3 Bruken av medisinsk sjargong...13 4.2 Kommunikasjonsstil...13 4.2.1. Direkte /indirekte stil...13 4.2.2 Høy og lav kontekst...14 4.2.3 Småprat og vitsing...14 4.3 Kulturelle verdier og praksis...15 4.3.1 Religiøs klesdrakt og mat...15 4.3.2 Kollektivisme vs. individualisme: familiens rolle...15 4.3.3 Å miste ansikt...16 4.3.4 Tidsbegrepet...16 4.3.5 Maktavstand og hierarki...17 4.3.6 Kjønnsroller...18 4.3.7 Initiativ...18 4.3.8 Holdninger til helse...18 4.4 Rasisme, diskriminering, fordommer...19 4.4.1 Rasisme og diskriminering...19 4.4.2 Fordommer...20 4.4.3 Konformitetspresset i vertslandet...21 ii

5. GODE EKSEMPLER FRA VIRKELIGHETEN... 22 5.1 Løsning av språkproblemer...22 5.2 Romani helseveiledere...22 5.3 Fadderordninger og støttesystemer blant likemenn...24 5.4 Anerkjennelse av kvalifikasjoner...25 5.5 Mangfoldskonsulent (CDO)...25 5.6 Nasjonalt interkulturelt helse- og omsorgsprosjekt...26 6. KONKLUSJONER OG ANBEFALINGER... 26 6.1 Anbefalinger til ansatte i helse- og omsorgsarbeid...27 6.2 Anbefalinger for arbeidsplassen/ledernivå...28 6.3 Anbefalinger for å utforme politikken...29 iii

Anerkjennelse av bidragsytere Denne rapporten om helse og omsorg er et produkt av European Intercultural Workplace (EIW). Prosjektets partnere er Dublin City University i Irland, European Centre for Education and Training (ECET) i Bulgaria, Institut für Projektbegleitung und Kompetenzentwicklung - Pro-Kompetenz i Tyskland, Hellenic Regional Development Center (HRDC) i Hellas, Västra Nylands folkhögskola i Finland; CONFORM - Consorzio Formazione Manageriale i Italia, Stiftelsen Mangfold i Arbeidslivet MiA i Norge, Academy of Humanities and Economics in Lodz i Poland, Göteborg Universitet i Sverige og University of Westminster i Storbritannia. Partnerne i EIW vil gi en stor takk til EU for finansieringen innen rammene av Leonardo da Vinci II programmet. Innholdet i denne utdanningsrapporten er i hovedsak trukket ut av EIWs nasjonale rapporter som er skrevet av hver partner, med tilføyelser av annen forskning og bakgrunnsmateriale når det har vært nødvendig. Arbeidsgruppa til rapporten har bestått av fire av partnerne som deltok i de transnasjonale analysene og utforming og sammendrag av de sektorspesifikke rapportene: Aileen Pearson-Evans og Frieda McGovern (DCU), Boian Savtchev (ECET), Radu Szekely (Västra Nylands folkhögskola) og Brunella Maio og Andrea Marella (Conform). Vi vil takke alle personer og institusjoner som har bidratt til arbeidet i partnerskapet, inkludert våre forskere og sosiale partnere som har bidratt med casestudier og senere hjulpet til med vurderinger og spredning av erfaringsmaterialet. Denne rapporten har blitt vurdert, sammenfattet, skrevet og redigert av Radu Szekely at Västra Nylands folkhögskola, Finland. Redaktøren vil spesielt takke Nataliya Berbyuk Lindström ved Universitetet I Gøteborg som ved casestudier av helse og omsorg i Sverige har påvirket en god del av utformingen og formuleringene i denne rapporten. Copyright 2007 European Intercultural Workplace (EIW) Project partnership. All rights reserved. Reproduction and distribution of all or part of this publication is authorised, except for commercial purposes, provided the EIW Project partnership is cited as the source. Dette prosjektet er blitt utført med støtte fra European Community. Innholdet i dette prosjektet vil ikke nødvendigvis reflektere standpunkter i European Community, heller ikke involverer det noen ansvar fra European Community. iv

Forord Europeiske arbeidsplasser har opplevd store omdanninger. Økonomiske og politiske endringer i Europa over de siste tiårene har ført til en stor økning av et kulturelt mangfold for de som bor, arbeider og utdannes innenfor de nasjonale grensene. Utvidelsen av EU sammen med behovet for arbeidskraft på mange områder på kontinentet har ført til en jamn økning i mobiliteten innen og fra utsiden av EØS, en utviklingstrend som trolig vil fortsette å ekspandere. Vi stiller spørsmålet i dette prosjektet om hvor like eller sammenliknbare utfordringene og mulighetene er for de interkulturelle arbeidsplassene innen ulike sektorer og i de forskjellige landene innen EØS. Hvilke fallgruver kan man unngå og hvilke gode eksempler kan man utveksle mellom landene? Hvilke interkulturelle opplæringstiltak er det behov for og hvordan kan disse tilrettelegges? Dette er noen av de spørsmålene som har inspirert til utviklingen av prosjektet the European Intercultural Workplace (EIW) (2004-2007). Konseptet ble utformet av Dublin City University, Irland, og finansiert av EUs Leonardo da Vinci Program, og EIW prosjektet ble utviklet og utvidet til ti partnere i Europa, fra nord til syd og øst til vest. Noen land har lang erfaring i integrering av utlendinger i arbeidslivet mens andre partnerne opplever at interkulturelle arbeidsplasser er et helt nytt fenomen. Det viktigste som har kommet ut av EIW prosjektet, og hovedmålsettingen for for denne rapporten fra helse- og omsorgsarbeidsplasser, er å gi et overblikk fra sektorspesifikke arbeidserfaringer på tvers av Europa og basert på de nasjonale situasjonsanalysene og casestudiene fra utvalgte arbeidsplasser. I hvert av parterlandene er det blitt utført undersøkelser på forskjellige arbeidsplasser innen privat sektor, offentlig sektor og i utdanningssektoren. Ledernes, de ansattes og kundenes/brukernes perspektiv fra både majoritetsbefolkningen og de etniske (innvandrede) minoritetssamfunnene er undersøkt og sammenliknet. Funnene fra de ti partnerlandene er samlet i tre transnasjonale rapporter innen forretningsdrift og økonomi (Små og mellomstor bedrifter - SME), sosiale tjenester (Helse og omsorg) og utdanning og opplæring (med fokus på formell utdanning inn grunnskole, videregående utdanning og opplæring, og høyere utdanning). Denne rapporten om pleie- og omsorgstjenestene har som formål å informere beslutningstakere og de som utfører tjenestene slik at de kan identifisere behov for interkulturell opplæring og erfaringer fra vellykkede tiltak i Europa. Rapporten skal også informere om produksjonen av interkulturelt opplæringsmateriale som kan fungere effektivt I forhold til de behov som kreves av en felles europeisk standard. EIW prosjektet har produsert opplæringsmateriell (DVD og en manual) som er bygd på de innsamlede resultatene Denne sektor spesifikkerapporten og de ti individuelle rapportene fra partnerne har som formål å hjelpe ledere og ansatte til å utvikle en mer effektiv prosess for integrering og interkulturell harmoni på arbeidsplassene. Denne rapporten er på ingen måte uttømmende, og redigeringsprosessen har fort til at mye er blitt utelatt fra de nasjonale rapportene som kan ha nytte for framtidige brukere/lesere av rapporten. For mer detaljert informasjon og for å få vite mer om opplæringsmaterialet, kan det være nyttig å besøke vår hjemmeside (www.eiworkplace.net). v

1. Innledning Etnisk mangfold er ikke et nytt begrep innen helse og omsorg, over hele Europa har det vært mange politiske og praktiske tiltak og planer for å anerkjenne og støtte mangfoldsperspektivet. I forhold til utfordringene med kulturelt mangfold og innvandring på andre områder i samfunnet, har helsetjenesten til en stor grad ikke hatt snevre begrensninger for hvem som skal ha rett til medisinsk behandling. Målsettingen er at tjenestene retter seg mot å takle alle ugunstige omstendigheter for å kunne møte særlige behov for helsetjenester til spesielle grupper. Dette gjelder også for etniske minoritetsgrupper. Å bedre helsesituasjonen og tilgangen til helse- og omsorgstjenester er prioritert av alle europeiske regjeringer. Tilgjengeligheten til disse tjenestene for alle grupper burde være i søkelyset for regjeringenes tiltak i hele Europa. Behovet for tilgang på helsetjenester er særlig viktig fordi mange av minoritetssamfunnene som ble etablert i flere europeiske land i den siste halvdelen av forrige århundre (etter annen verdenskrig), har begynt å bli eldre. Det er også åpenbart at disse innvandrede minoritetene vil ha økende behov for helsetjenester i de neste par tiårene. I mange deler av Europa kan det tyde på at etnisitet kan bli en særlig viktig faktor når det gjelder ulikheter i helsetilstanden. Lokalsamfunn med en stor andel etniske minoriteter har ofte størst behovene for helsetjenester, men har samtidig minst tilgang til de nødvendige helsetjenestene. Dette forholdet behøver ikke ha sammenheng med regjeringenes helseog omsorgspolitikk. De enkelte landenes politikk er bygd på prinsippet om likeverdig tilgang til helsetjenester for alle. Det er mer mangel på kulturell innsikt i preventive tiltak som er problemet. Som vi vil se videre i denne rapporten, vil dette kreve ulike tilnærmingsmåter for å nå fram til ulike etniske minoriteter eller innvandrede grupper. I tillegg opplever mange innvandrer- eller etniske minoriteter diskriminering i møtet med profesjonelle som arbeider i helse- og omsorgstjenestene. Noen ganger gir dette seg utslag i manglende innsikt og oppmerksomhet på kulturelle forhold i deler av tjenestene. Resultatet er at noen blir utsatt for eller opplever at de er offer for diskriminering og fordommer. Det kulturelle mangfoldet gjelder ikke bare de som mottar helse- og omsorgstjenester, dvs. pasienter og brukere. I hele Europa ansettes det helse- og omsorgspersonale på sykehus og i andre helse- og omsorgstjenester som ikke kommer fra majoritetsbefolkningen i de ulike landene. Det blir nå stilt spørsmål ved gamle og etablerte ledelsesformer, og det må skapes nye strukturer som tar hensyn til at befolkningssammensetningen er endret. Den stadig mer heterogene arbeidsstyrken skaper en rekke utfordringer som påvirker hele arbeidslivet. Mange arbeidsplasser må finne nye måter å takle konflikter på; forhold mellom ledere og underordnede, holdninger til arbeidet, forventninger til ledelsen og til de sosialt aksepterte standarder og prinsipper. Denne rapporten ser særlig på situasjonen innen helse- og omsorgssektoren på tvers av de ti landene som har deltatt i undersøkelsen, og mer generelt på noen lovmessige aspekter som har sammenheng med helse- og omsorgstilbudene i Europa. Målet er ikke å gi et uttømmende bilde av de europeiske helse- og omsorgstjenestene, men å kunne gi en sammenlikning av erfaringene fra partnerlandene som har vært med i undersøkelsene. Ved å fokusere på likheter og ulikheter på arbeidsplasser i de enkelte landene, kan rapporten være til hjelp for arbeidsgivere og ansatte innvandrere og majoritetsetniske arbeidskollegaer. Rapporten prøver å gi et pragmatisk bilde av hva som skjer på arbeidsplassen, og er et forsøk på å gi noen anbefalinger om hvordan man kan gripe tak i praktiske problemer som oppstår på arbeidsplasser i helse- og omsorgssektoren. Metodene i undersøkelsene har vært å bruke analyser og sammenlikninger av de ulike casestudiene som er presentert i de nasjonale rapportene fra partnerne i EIW prosjektet. Funnene må også sees som et resultat av en andrehånds analyse av materialet som trekker ut noen felles temaer. Rapporten inkluderer også informasjon om lover og regler som har betydning for mobiliteten blant de ansatte i helse- og omsorgssektoren, og referanser til tiltak som trenger å bli igangsatt på ulike nivåer fra 1

beslutningstakere til den enkelte arbeidsplass. Dette legger grunnlaget for å sikre en god utvikling som vil være i stand til å møte en stadig økende interkulturell arbeidsstyrke. 2. Bakgrunn situasjonen i de enkelte land Den store variasjonen i det kulturelle mangfoldet mellom de ti landene gir grunnlaget for analysene i rapporten. Det er en klar distinksjon mellom de vesteuropeiske landene som har mottatt innvandrere i tiden etter den andre verdenskrigen (som Storbritannia og Tyskland) og de østeuropeiske landene som Bulgaria og Hellas som ganske nylig har fått denne typen innvandring. Noen av landene har av historiske grunner en heterogen befolkning som Finland, Bulgaria og Polen, mens Irland og Norge tradisjonelt har hatt en mer homogen befolkning. I noen land har det vært en lengre prosess av økende kulturelt mangfold pga. langvarig innvandring som Italia og Sverige, mens Finland og Irland har opplevd en nylig og hurtig økning av innvandringen. Den prosentvise andelen av innvandrere innen helse og omsorg, både som brukere og ansatte, varierer betraktelig fra land til land. Ansatte med minoritetsetnisk bakgrunn i helse- og omsorgssektoren varierer også i de enkelte landene sammenliknet med andelen innvandrere i andre yrker. I noen land reflekterer sammensetningen av ansatte innen helse og omsorg det kulturelle mangfoldet ellers i samfunnet, særlig i de land som har en lang innvandringstradisjon. Andre land med kortere innvandringshistorikk og lavere andel innvandrere, har ikke dette kulturelle mangfoldet av ansatte i helse- og omsorgtjeneste. I Storbritannia og Irland reflekterer prosentandelen innvandrere i helsesektoren omtrent den samme som i landet for øvrig. I Sverige og Norge er andelen høyere grunnet behovet for arbeidskraft i helsetjenestene, men også fordi det har vært en stor innvandring de siste tiårene. Finland, Tyskland og Italia har en lavere andel etniske minoriteter som arbeider i helse og omsorg, men de har en stadig økning. I Bulgaria, Hellas og Polen er andelen helsearbeidere tydelig lavere enn i de andre landene. Årsakene til den varierende andelen ansatte etniske minoriteter helse og omsorg har også sammenheng med de daglige utfordringene som er beskrevet videre i rapporten (se kapittel 4). Allikevel, noen ganger kan grunnene være av mer generell karakter og ha noe med de lovmessige strukturene i det enkelte land å gjøre (krav til språk, godkjenning osv.) eller med landets og arbeidsplassenes sosiale struktur. Den greske konstitusjonen gir bare greske borgere rett til stillinger i offentlig sektor 1. Samtidig vil det økende multikulturelle samfunnet kreve endret kompetanse innen helse og omsorg. Om det ikke er et umiddelbart behov for innvandrere på sykehusene, så vil dette fort kunne endre seg de kommende årene ettersom det vil bli komme en legalisering av mange illegale innvandrere i tillegg til familiegjenforeningen av de innvandrere og flyktninger som allerede er bor i Hellas. (se: Greece: www.eiworkplace.net ). Bulgaria, Italia og Polen er interessante i denne sammenhengen fordi det i prinsippet ikke skal være innvandrere ansatt i offentlige tjenester, men helse og omsorg er unntaket fra regelen i de tre landene. Myndighetene i Bulgaria og Polen opplever at de er i begynnelsen av en ukjent situasjon og at de snart vil trenge å importere utenlandske ansatte helsearbeidere, og særlig høyt kvalifiserte, ettersom mange av deres egne leger og sykepleiere har fått bedre betalte jobber I andre EU/EØSland. Både Bulgaria og Polen har relativt store etniske minoriteter som i romabefolkningen og som utgjør en utfordring for helsevesenet og omsorgstjenestene (se eksempler fra Bulgaria i kapittel 5). Italia har en tydelig økning av utenlandske sykepleiere og omsorgsarbeidere (se Italy: www.eiworkplace.net). I 2002 var det 2,600 utenlandske sykepleiere i Italia som kom fra mer enn 50 1 NB. Dette ser ut til å motsi aquis communitaire, som garanterer lik tilgang til jobber for EU borgere. 2

land og utgjorde ca. 1 % av arbeidsstyrken innen pleie og omsorg. Årsaken til dette er manglende kapasitet på det innenlandske arbeidsmarkedet for helse- og omsorgsarbeidere, men også liberaliseringen av innvandringsreglene for å arbeide som pleiere har hatt betydning. Sykepleiere tilhører ikke lenger kvoteordningen for innvandret arbeidskraft. Andre profesjonelle kategorier som omsorgsarbeidere er beregnet til ca en halv million, og 85 % av disse er fra utenfor EU/EØS: 40 % kommer fra Sør-Amerika som El Salvador, Peru, Ecuador osv. 30 % fra Filippinene, 10 % fra India og særlig Sri Lanka, mens resten kommer fra Øst-Europa (tidligere Jugoslavia). Arbeidsmiljøet for ansatte innen pleie og omsorg i Irland har også gjennomgått store endringer I de seneste årene. Årsaken er en stor og hurtig økning av det kulturelle mangfoldet i samfunnet og mangelen på irsk helse- og omsorgspersonell. Dette har ført til en aktiv rekruttering fra mange forskjellige land. Til tross for at det ikke er tilgjengelig noen offisiell statistikk over andelen ansatte fra ulike nasjonaliteter i helsetjenestene, kan St. James s Hospital (et stort universitetssykehus i Dublin) gi et bilde av situasjonen. Antallet ansatte er omkring 4000 og 1200 av disse er registrerte pleiere (SRN). 518 av disse kom fra land utenfor EU/EØS med 16 nasjonaliteter og 45 fra EU land. De utenlandske pleierne (SRNs) på sykehuset utgjør i dag omkring halvdelen av sykepleierne. Også for ikkekonsulterende leger utgjør de utenlandske legene ca. 50 %. Majoriteten av sykepleierne er rekruttert fra Filippinene deretter etterfulgt av India og Sør-Afrika. En del kommer også fra andre land, inkludert USA, Storbritannia, tidligere britiske kolonier (Commonwealth) og EU. Antallet assistenter i helse- og omsorgsyrker (HCA) har også økt merkbart de seneste årene. Denne utviklingen har også ført til at National Social Inclusion Steering Committee (NSISC) i det irske Health Service Executive har igangsatt et nasjonalt interkulturelt helse- og omsorgsprosjekt (National Intercultural Healthcare Project). Formålet med prosjektet er å skape en kultur innen helse og omsorg som støtter tiltak i omsorgstjenester på en mer kulturelt tilfredsstillende måte. Det sentrale i dette opplæringsprogrammet er å utvikle kapasiteten til arbeidsledere som skal arbeide i interkulturelle situasjoner. I tillegg finnes tiltak som skal utvikle miljøet i helse- og omsorgstjenester slik at omsorgen blir gitt på en mer kulturelt sensitiv måte (prosjektet er presentert i kapittel 5.6). Den irske nasjonale interkulturelle helsestrategien (National Intercultural Health Strategy 2007-2012), skal ha oppstart innen utgangene av 2007. Strategien består av et omfattende dokument innrettet på etniske minoriteter som rammeverk for å støtte at ansatte og brukere av tjenestene samarbeider, utformer, utfører og evaluerer tiltak innen helse og omsorg. Rammeverket bygger på modeller av gode internasjonale erfaringer, på rapporter fra Health Service Executive og fra anbefalinger fra National Consultative Committee on Racism and Interculturalism. Handlingsplanen er inkludert i strategiplanen for 2007-2012, og har som mål å sikre at inkluderende og kulturelt sensitive strategier blir praktisert i organisasjonenes tre nøkkelområder. De består av organisasjonens etikk, arbeidsplassens miljø og de nødvendige områder i tjenestene som støtter opp under interkulturell opplæring. Det interkulturelle innslaget innen helsetjenestene i Mecklenburg-Vorpommern i Tyskland har økt. Dette berører både den pasientbaserte tjenesten som en naturlig konsekvens av det økte mangfoldet, men har også ført til flere utenlandske ledere og ansatte i de medisinske tjenestene. Det siste henviser til den generelle mangelen på helseansatte på nasjonalt nivå og fordi det har vært gjort lite med å tiltrekke seg og gi opplæring til utenlandsk personale. Det er nå meldt om umiddelbare behov for rekruttering fra sykehus særlig i de fem nye (østlige) tyske delstatene. Gapet mellom behov og tilbud i den polikliniske behandlingen har blitt ennå større. Det var 600 tomme operasjonsstuer i Tyskland ved utgangen av 2004, og myndighetene har startet en målrettet kampanje myntet på utenlandske ansatte. Det satses også på å kvalifisere innvandrere som allerede bor i landet og som ikke har fått jobb grunnet manglende formelle kvalifikasjoner. (se kapittel 3.2 for formell anerkjennelse av kvalifikasjoner). Omkring 400 lisenser og tillatelser til å praktisere i helsetjeneste ble gitt til innvandrere fra statens eksamenskontor ved utgangen av 2004. Bortsett fra disse er det fortsatt mange kvalifiserte personer, særlig fra det tidligere Sovjet, som raskt kunne fått godkjenning og blitt 3

profesjonelt integrert i de offentlige helsetjenestene. Konfrontert med situasjonen med konkrete behov ser de statlige myndighetene en gruppe som har særlig gode muligheter og potensiale til å integreres i et profesjonelt liv. (..) Anerkjennelsen av disse menn og kvinner er høy i befolkningen 2 En rapport fra en kommisjon fra ministeriet for sosial sikkerhet i Mecklenburg-Vorpommern viser at det er 145 innvandrere med medisinske og pleiefaglige kvalifikasjoner som ikke er i arbeid. inkludert 37 leger og 76 sykepleiere. De fleste av disse er under 50 år og kan bli yrkesaktive I helsevesenet ved å tilpasse sine medisinske og pleiefaglige kvalifikasjoner til tyske kvalifikasjonskrav. De tre nordiske landene, Finnland, Norge og Sverige presenterte visse indre likheter i form av kulturelt mangfold i helse og omsorg, men det var også tydelige forskjeller. De endringene som har skjedd i de tre landene har sammenheng med den etniske sammensetningen i de enkelte landene. Systemene innen helse- og omsorg har tradisjonelt vært tilpasset relativt monokulturelle arbeidsplasser. Innvandringen har ført til at det har blitt behov for kulturelt kompetente helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med ulik kulturell bakgrunn. I følge statistikker fra 2006, er 12.2 % av innbyggerne i Sverige født i andre land. Om vi inkluderer de som er født i Sverige av to utenlandsfødte foreldre vil prosentandelen bli 15,8 %. I Norge er det 8,3 % mens i Finnland er det fortsatt bare på 2 % som har to utenlandskfødte foreldre (i de største byene er prosentandelene langt høyere). Situasjonen har ført til at det er et økende behov for å ansette personer innen helse og omsorg som har språklig og kulturell kompetanse til å gi tilfredsstillende tjenester til et økende antall etnisk mangfold av brukere. I tillegg til dette, og uavhengig av pasientenes etniske sammensetning, så er innvandrerbefolkningen stadig sterkere representert som ansatte i helse- og omsorgstjenester. Særlig gjelder dette Sverige og Norge og i økende grad også i Finland. I dag er etniske minoriteter ikke bare ansatt som assistenter og renholdere, dvs. i lavstatusjobber som tradisjonelt har vært de tilgjengelige jobbene på det nordiske arbeidsmarkedet. De er nå også ansatt som leger og sykepleiere. I 2004 var det flere leger som hadde sin utdanning utenfor Sverige enn de som fikk lisenser fra legeutdanning i Sverige. (59 %, se den svenske rapporten på www.eiworkplace.net, side 102). Finnland har en langt lavere prosentandel kvalifiserte innvandrere ansatte i helsevesenet. Det er få innvandrere som til nå har utdannet seg til leger i Finnland, og de som har medisinsk utdanning fra utlandet får vanligvis ikke lov til å praktisere i Finland. I Norge gir strategiplanen 3 retningslinjer for politikken innen helse og omsorg fram mot 2015. Det er tre sentrale områder for etniske minoriteter som meldingen viser til: Informasjon, språk og kommunikasjon Forventningsavklaringer og tilrettelegging av tjenester Opplæring, samarbeid og veiledning til personell. For å kunne reagere på det umiddelbare behovet for leger og annet medisinsk personale i de nordiske landene, har de enkelte landenes myndigheter utviklet programmer for rekruttering av sykepleiere og leger i andre land. Det er også opplegg for å hjelpe til med sertifisering av leger og sykepleiere som allerede befinner seg i disse landene. For eksempel er det egne rekrutteringsprogrammer som er initiert I ulike deler av Sverige og som startet i 2000 for å tiltrekke seg leger fra Polen, Tyskland og Ungarn. I Norge har det vært programmer for å rekruttere tyske og polske leger og sykepleiere, og sykepleiere fra land utenfor EU/EØS som Filippinene og Korea. I Finnland har myndighetene satt i verk et program for å kvalifisere tannleger fra land utenfor EU og de vil prioriteres i den formelle prosedyren for godkjenning av kvalifikasjoner. Det skal også gjennomføres en hurtigere treningsperiode og deretter gis lisens etter avsluttet program. 2 Dr Marianne Linke, minister for sosial sikkerhet i delstaten Mecklenburg-Vorpommern, tale M-V Landtag den 10.3.2005. 3 Stortingsmelding 25, Mestring, Muligheter og Mening (2005-2006) 4

Det er fortsatt få innvandrere som har fått ledende stillinger i helse- og omsorgstjenesten i de nordiske landene, tilsvarende situasjonen i de andre landene med et tydelig unntak av Storbritannia. I Storbritannia har helseministeren (Minister of State for Health) bedt alle organisasjonene i National Health Service (NHS) om å sette lokale mål for å øke representasjonen av ansatte etniske minoriteter i de sektorene av arbeidsstyrken der de er underrepresentert. Dette og andre tiltak for å øke rekrutteringen, opplæringen og utviklingen av ansatte fra etniske minoriteter ble annonsert med følgende påpekninger til beslutningstakerne: Øke antallet asiatiske sykepleiere (som er lavere enn i arbeidsstyrken forøvrig) Øke representasjonen av etniske minoriteter i yrker innen NHS som er underrepresentert. Øke antallet ansatte etniske minoriteter i ledende stillinger innen NHS Alle disse målene er oppnådd, og det er verdt å legge merke til målsettingen med minst 7 % av de som skal velges inn i styrer i NHS og 7 % av medlemmene av helsedepartementets ikkedepartementale organer (NDPB) skal ha minoritetsetnisk bakgrunn. Departementet har overoppfylt dette målet med 12,3 % i styrer i NHS og 10,9 % for NDPB medlemmer. Dette er gode eksempler på at myndighetenes forpliktelser har ført fram ved å oppnå en bedre representasjon fra etniske minoritetsgrupper i det offentlige helsevesenet. Dette har skjedd gjennom positive diskriminering og kan brukes som eksempler for andre lands myndigheter. 3. Lovgivning 3.1 Internasjonale lover Helselovgivning har forståelsen av helse som en menneskerett som utgangspunkt. Det er fra dette utgangspunktet at de enkelte landene tilslutter seg internasjonale lover på dette feltet. 3.1.1 Garantert rett til helse Lovene om helse påpeker at alle har rett til helse og omsorg fra de nasjonale helsetjenestene i alle de europeiske landene. I praksis betyr dette at ingen sykehus kan avvise noen som er utsatt for en ulykke eller sykdom, hvor enn denne person skulle befinne seg og uavhengig om vedkommende har betalt syketrygd. Samtidig er det begrensninger på behandlinger som er tilgjengelige for de som ikke er EU- eller EØS-borgere. I flere sammenhenger er det blitt påpekt at dette bryter med innholdet i internasjonale avtaler av menneskerettsorganisasjoner og det refereres i hovedsak til to dokumenter: - Konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter, som er en av to konvensjoner under menneskerettserklæringen som anerkjenner alles rett til å få den best tilgjengelige standard for fysisk og mental helse - Den europeiske menneskerettskonvensjonen. Ingen av disse dokumentene viser til en uttalt rett til medisinsk behandling. Allikevel kan det oppstå situasjoner hvor det å ikke gi medisinsk behandling eller å ikke yte helsetjenester kan bryte med retten til liv (Artikkel 2) og/eller forbud mot umenneskelig og degraderende behandling (Artikkel 3) i europakonvensjonen. Helsemyndighetene, både lokalt og sentralt, har plikt til å etterfølge disse konvensjonene. 3.1.2 EUs lover Helselovene har som formål å skape et miljø hvor det å fremme helse går hånd i hånd med de individuelle rettighetene og de generelle prinsippene for likeverd og rettferdighet. Betydningen av helse har økt i løpet av årene både i de enkelte landene og i europeiske sammenheng. Ettersom helse og menneskerettigheter er sterkt knyttet til hverandre, er det viktig å integrere helselovene og helsepolitikken til andre rettighetsområder. Det er forutsatt i EU at helselovene og helsepolitikken skal 5

føre til en internasjonalisering av helse- og omsorgstjenestene. Helsepolitikken blir også sett som en del av brukerbeskyttelsen og skal være i samsvar med EUs lover om helse og omsorg. EU har i løpet av de siste årene blitt stadig mer aktive på området helse og omsorg. Dette vil bli forsterket med ratifikasjonen av de nye tiltakene av alle EU-landene og det vil kreve en strategi for å stimulere til en samordning mellom helsepolitikken og helselovene. Den offisielle helsepolitikken i EU er laget på et slags paradoks. Flere EU-ledere har over flere år uttrykt ønsker om at EU skulle vise oppmerksomhet for helse som et viktig anliggende for EUborgerne. Samtidig har helsepolitikken i de enkelte europeiske landene blitt satt såpass høyt på dagsorden at de fleste regjeringer ikke har sett det som nødvendig med egen EU-lovgivningen. En delt løsning kom gjennom Maastricht avtalen fra 1992, hvor EU hadde retten til "å oppfordre samarbeidet mellom medlemslandene" og "om nødvendig få støtte til gjennomføringen" innen offentlig helse (artikkel 129). EU fikk retten til å bruke penger i helseprosjekter på europeiske nivå, men i praksis ble det forbudt med lover som skulle harmonisere offentlige helsetiltak i medlemslandene. (artikkel129). Når EUs styring av helsepolitikken ble vurdert i Amsterdamavtalen fra 1997, var mandatet tydelig styrket. EU ble bedt om å sikre en høy prioritering av beskyttelse av menneskelige helse i definisjonen og i gjennomføringen av hele EUs politikk og aktivitet for å styrke de enkelte medlemslandenes offentlige helsetjenester, hinde sykdom og ta forebygge tiltak overfor kilder som er farlig for menneskelig helse (artikkel 152). Harmoniseringen av medlemslandenes lovgivning for offentlig helse med to små unntak er fortsatt forbudt og EUs mandat er å fullt ut respektere de enkelte landenes ansvar for organiseringen og utførelse av helsetjenester og medisinsk pleie. (artikkel 152). 3.1.3 Effekten av EUs lov om helsetjenester European Community Treaty kan forby EU å bruke sin makt i helsepolitikken på en måte som begrenser medlemslandenes rett til selvstendig helsesystem. Men det kan samtidig ikke unnta helseog omsorgstjenestene eller profesjonelle i ansatte helsetjenestene effekten av EUs lover på andre felter. Det finnes mange eksempler som illustrerer hvordan EUs lover virker inn på helsepolitikken som for eksempel rettigheter for alle EU-borgere til medisinsk behandling i et annet EU-land. De nasjonale lovene har også et felles nettverk for å motvirke epidemier og kontroll over smittsomme sykdommer. Det er verdt å nevne to EU-lover som har ført til store endringer innen medisin over hele EU: legedirektivet og arbeidstidsdirektivet som ikke ble sett som tiltak innen helsepolitikken. Det første har stor betydning i forhold til mobiliteten av arbeidskraft og anerkjennelse av kvalifikasjoner og direktivet om arbeidstid setter normer for hvor mye det er tillatt å jobbe innen ulike yrker. 3.2 Godkjenning av kvalifikasjoner 3.2.1 System for automatisk godkjenning av kvalifikasjoner andre EU/EØS land 4 Legedirektivet inngikk i en gruppe direktiver foreslått av EU kommisjonen på 1970-tallet og i begynnelsen av 1980-tallet ble det en del av den frie bevegelsen av arbeidskraft og profesjonelle yrkesutøvere. Direktivet ble laget for å garantere en automatisk og gjensidig godkjenning av de fleste kvalifikasjoner av medisinsk personale i EU som skal kunne tilby et minimum garanti av kvalitet (beskrevet i form av lengden på opplæringen). Dette var grunnlaget for Europarådets direktiv 93/16/EEC 5. april 1993 om fri bevegelse av leger og gjensidig godkjenning av diplomer, 4 Informasjon basert på kapittel III i Directive 2005/36/EC. 6

sertifikater og andre bevis på formelle kvalifikasjoner. Med EU utvidelsen mot øst er dette oppdatert i direktivet 2005/36/EC, som retter seg mot alle medlemslandene og gjelder folk fra EU-land som ønsker å praktisere i et regulert yrke (alle regulerte yrker er denne gangen inkludert, ikke bare medisin) i andre EU land enn der de har blitt kvalifisert, enten som ansatt eller i selvstendige yrker. Direktivet oppfordrer til denne automatiske godkjenningen av kvalifikasjoner, men prosessen er allikevel ikke helt automatisk og involverer en søknadsprosedyre som til tider kan virke byråkratisk. Hovedprinsippet for godkjenning av kvalifikasjoner i EU er at EU-borgere fullfører hoveddelen av kvalifiseringen i et EU-land for å bli godkjent i alle EU-land. Dette prinsippet for godkjenning gjelder også for EØS-land, (Liechtenstein, Island og Norge) og Sveits. Hvert medlemsland godkjenner automatisk sertifikatet fra opplæringen for å få rett til å praktisere som lege, sykepleier, tannlege, jordmor og farmasøyt (beskrevet i direktivets anneks V). Direktivet tar også opp prinsippet om automatisk godkjenning av spesialisering innen medisin og tannpleie. Dette er vanlig når minst to medlemsland godkjenner spesialiseringen i følge den nåværende loven, men ordninger har restriksjoner overfor framtidige tillegg i direktiv 2005/36/EC for nye medisinske spesialiseringer. Her må det som regel være minst to femtedeler av medlemslandene som godkjenner. Med andre ord, en hvilken som helst framtidig tilføyelse i listen av spesialiseringer som er godkjent av begge parter er bare mulig om 40 % av medlemslandene anerkjenner spesialiseringen. For å kunne gi likeverdighet for kvalifikasjonene setter direktivet et minimum av opplæring for følgende yrker: En lege har den grunnleggende medisinske opplæring på minst seks år studier eller 5500 timer med teoretisk og praktisk opplæring på et universitet eller kontrollert av tilsvarende institusjon. Det er obligatorisk å fullføre en grunnleggende medisinsk opplæring før man kan kvalifiseres for en spesialistutdanning eller opplæring til allmennpraktiserende lege. For en spesialist krever det et tillegg fra et universitet eller en annet anerkjent opplæringsinstitusjon med et minimum gjennomføringstid som ikke må være mindre enn det som er godkjent. (tillegg V 2005/36/EC, som for eksempel 5 år for en spesialisering i alminnelig kirurgi). For å få godkjent kvalifikasjon som allmennlege må man ha fullført en full tids opplæring på et anerkjent sykehus på toppen av grunnleggende medisinsk utdanning med: - et minimum av to år for sertifikater som er utstedet før 1. januar 2006 - minst tre år opplæring for sertifikater som er utstedet etter denne dato. Det er verdt å legge merke til at ulike deler av opplæringen kan bli fullført i forskjellige EU-land og at det siste sertifikatet som er utstedet er det som vil bli behandlet i godkjenningsprosessen. Sykepleiere med ansvar for alminnelig pleie trenger minst tre års utdanning eller en studie på 4600 timer teori og klinisk opplæring på fulltid. Direktivet beskriver dette i tillegg V, punkt 5.2.2 med et minimum krav til opplæringsprogram. Godkjenning av tannleger skjer om utdanningen har minst fem års fulltids teoretiske og praktiske studier og inkluderer minst det som er beskrevet i tillegg V, punkt 5.3.2. Jordmødre får sine kvalifikasjoner godkjent om utdanningen inkluderer et minimum av tre års full tids teoretisk og praktisk opplæring, eller om de er utdannet sykepleier, krever det et minimum av 18 måneders jordmorutdanning i tillegg. Farmasøyter får godkjenning om utdanningen er basert på et minimum av fem års utdanning som inkluderer et minimum av fire års fulltids teoretiske og praktiske studier ved universitet/høyskole og minst seks måneder opplæring på et godkjent apotek åpent for publikum eller på et sykehus. 7

Prosedyrer for gjensidig godkjenning av medisinske kvalifikasjoner En individuell søknad må sendes til relevante myndigheters godkjenning i vertslandet innen EU/EØS sammen med relevante dokumenter og sertifikater. (Direktiv 2005/36/EC) Kompetente myndigheter har deretter en måned på å gi en kvittering på mottatt søknad og til å påpeke eventuelle manglende dokumentasjon og deretter kan det ta inntil tre måneder fra søknaden er mottatt til eventuell godkjenning. Eventuelle avslag må grunngis og feil i beslutningsprosessen innen behandlingsfristen vil være gjenstand for behandling i rettssystemet i søkerlandet. Det bør også nevnes at alle de krav til dokumentasjon og prosedyrer bare gjelder kvalifikasjoner fra EU/EØS-land. For kvalifikasjoner fra andre land vil det være ulike reguleringer for hvert EU/EØS-land. Videre garanterer ikke direktivet at en godkjenning fra et land utenfor EU/EØS, som er godkjent i ett EU/EØS-land, automatisk godkjennes i et annet EU/EØS-land. (for eksempel vil en godkjenning av en serbisk lege i Østerrike ikke automatisk føre til godkjenning i andre EU/EØS-land. Godkjenningen må gjennom en egen godkjenningsprosedyre i hvert av landene som legen ønsker å praktisere i og vil bli behandlet i følge ulike reguleringer i de enkelte landene.) 3.3.2 Gjensidig godkjenning av kvalifikasjoner i nordiske land I 1994 kom den siste avtalen for profesjonelle yrkesutøvere innen helse, pleie og omsorg på det felles nordiske arbeidsmarkedet. Denne avtalen gjelder for profesjonelle utøver fra Island, Norge, Sverige, Finland og Danmark. Kvalifikasjonskravene er like og godkjent i alle de nordiske landene. Derfor vil en som har rett til å praktisere i et nordisk land automatisk ha rett til å praktisere i hvilket som helst annet nordisk land. Denne avtalen er rettet inn på full arbeidsmobilitet for nordiske borgere i alle de nordiske landene og i langt større grad enn innenfor EU/EØS. Statsborgere i et nordisk land trenger heller ingen egen vurdering for godkjenning for en jobb eller stilling innen offentlig sektor om kvalifikasjonene har blitt godkjent i et nordisk land. De fleste offentlige arbeidsplasser vil stille krav til språkferdigheter, og særlig i forhold til Finland som har et veldig forskjellig språk fra de andre nordiske språkene, og også fra Island som også har et språk som oftest ikke blir forstått av skandinaver. Skandinavene, svensker, nordmenn og dansker, forstår hverandre i rimelig grad både muntlig og skriftlig, og det blir opp til de enkelte arbeidsgiverne å vurdere i hvilken grad den språklige kommunikasjonen har betydning for stillingen. 3.3.3 Godkjenning av kvalifikasjoner fra land utenfor EU/EØS En lege som har kvalifikasjoner fra land utenfor EU/EØS kan ikke bli garantert å automatisk få godkjenning og kan derfor ikke begynne å praktisere umiddelbart i et EU/EØS-land (som har vært med i denne undersøkelsen). De må søke individuelt om å bli autorisert i søkerlandet. Vurderingen vil oftest bestå av en vurdering av deres medisinske utdanning og om nødvendig med tilleggskurs og som oftest gjennom å bestå en eksamen for godkjenning. Denne prosessen har vist seg å være langvarig og tidkrevende for mange leger og sykepleiere, og kan ta fra to til opptil åtte år. Det er derfor ikke overraskende at mange leger og andre høyskole- eller universitetsutdannede innen helseog omsorgsyrker har tatt seg jobber utenfor utdanningen sin, og at de en del ganger forblir utenfor utdanningsprofesjonen langt lengre enn hva som burde vært nødvendig, og særlig når det er faktiske behov for deres kvalifikasjoner i vertslandet. Det er gjennomført noen tiltak for å få en raskere godkjenningsprosedyre. Eksempel på dette er at prosessen er blitt mer strukturert for å oppnå en svensk legelisens og flere prosjekter for raskere saksbehandling har blitt initiert mellom 2000 og 20003 som Projekt utländska läkare, Legatimation.nu, Stockholmprosjektet og Malmöprosjektet (se Sweden:www.eiwokplace.net). I Italia er det egne tiltak for å fremme en hurtigere tilbakemelding på grunn av mangelen på profesjonell arbeidskraft på flere områder. Tidligere har alle kvalifikasjoner innen helse blitt rettet sentralt til helseministeriet. De to siste årene har de sentrale myndighetene blitt nødt til å delegere 8

godkjenningen av profesjonelle kvalifikasjoner til regionale enheter for å få fortgang i prosedyrene slik at de hurtigere kan ansette utlendinger i ledige stillingene i helsevesenet. 3.3.4 Språkkrav I følge EUs lover kan de enkelt medlemslandene kreve at utlendinger har nødvendige språkferdigheter for å praktisere innen yrket. Dette kravet må stå i forhold til en test før en profesjonell aktivitet blir igangsatt, men evalueringen av språkferdighetene er atskilt fra godkjenningen av profesjonelle kompetanse og skal gjøres etter godkjenningen og når man har rettet seg inn mot en aktuell stilling. Det vil si at retten til å praktisere innen helsevesenet ikke er avhengig av kunnskaper i det offisielle språket i det aktuelle landet, men at arbeidsgiver har anledning til å kreve et godkjent språknivå før man kan tiltre i den stillingen man har søkt. Alle utenlandske ansatte innen National Health Service (NHS) i Storbritannia må kunne engelsk innenfor de nasjonale kvalifikasjonskravene. For alle jobber innen NHS må man ha bestått en engelsk språkprøve og det er anbefalt at alle utlendinger tar denne prøven før man søker en stilling i Storbritannia. Samtidig er det mulig å starte privat praksis for en utenlandsk lege som ikke har bestått en språkprøve, men har godkjente kvalifikasjoner. Dette gjelder for de fleste andre land der det er arbeidsgiveren som stiller kravene til språklige ferdigheter. Innen de fleste lands offentlige helsevesen har det vært vanlig å sette relativt høye krav til flytende språkferdigheter, ofte vurdert fra en test som har en høy vanskelighetsgrad. Det er eksempler på at man stiller ulike krav til ulike yrker, og det kreves som regel ikke det samme nivå i språk for sykepleiere som for leger. I flere land er det utviklet profesjonstester. Et eksempel er at det i Irland fram til 2003 ikke var et minimumskrav i engelsk for rekruttering av sykepleiere. Det førte til at noen ansatte utenlandske sykepleiere ble vurdert å ha svake engelskferdigheter. Fortsatt er det ingen minimumskrav i engelsk til pleieassistenter, men de som skal ansettes som sykepleiere skal ha oppnådd et akseptabelt nivå i enten IELTS (International English Language Teaching Standards) eller TOEFL (Test of English as a Foreign Language). 4. Utfordringer for interkulturelle arbeidsplasser Dette kapittelet fokuserer på utfordringene som folk fra ulike kulturelle bakgrunner møter på når de er på samme arbeidsplass. I helsetjenestene vil temaet både være samhandlingen mellom kollegaer og kontakten mellom ansatte og pasienter som har ulik kulturell bakgrunn. Det er klart at det er mange utfordringer for arbeidsplasser innen helse og omsorg som både er sensitive og stresspregete. I undersøkelsene som er brukt er det valgt ut eksempler fra arbeidsplasser tilsvarende de i partnerskapet selv om det vil være forkjeller innen samme kategori arbeidsplasser. I noen tilfeller kan vi også identifisere pragmatiske løsninger fra de som utfører tjenestene og disse er også nevnt som tilbakemeldinger på de utfordringene som kom fram i eksemplene fra casestudiene. 4.1 Språk De mest vanlige utfordringene innen helse og omsorg har i alle landene i utstrakt grad sammenheng med språk. Dette er ikke overraskende ettersom språkproblemer trolig er det mest i øyenfallende i samhandlingen mellom kollegaer og mellom ansatte og brukere/pasienter. Det er også verd å merke seg at språklige ulikeheter ikke betyr det samme som at man ikke er oppmerksom på andre følsomme temaer som ulike nasjonale, religiøse og/eller etniske tradisjoner og væremåter. Språkproblemer har også størst innflytelse på kommunikasjonen i helse- og omsorgstjenestene ved 9

at manglende forståelse og misforståelser av det som blir kommunisert kan føre til at kommunikasjonen bryter sammen og dette kan igjen skape potensielt farlige situasjoner. 4.1.1 Språklige ferdigheter Et lavt språknivå i vertslandets språk kan skape usikkerhet, både overfor pasientene og blant andre ansatte. I alle casestudiene ble de fleste legene ansett å ha en godt nivå i offisielt medisinsk språk, og ofte stilte jobbformidlerne av utenlandske leger høye krav til språknivå. Legene følte oftest at de selv var kompetente i vertslandets språk, men poengterer også at det var visse språkbarrierer. Omtrent 60 % av legene som ble intervjuet sa at de forsto det aller meste, men hadde noen problemer med uttalen til noen få pasienter. 40 % mente at det var dialekter som det var vanskelig å forstå. Nesten alle de utenlandske legene indikerte at de selv hadde noen uttaleproblemer, men mente at de hadde et tilstrekkelig aktivt vokabular. Derfor kan det se ut til at språkproblemene ikke var utpreget for legenes bruk av målspråket, men at de var mer påtakelige når det gjaldt kommunikasjonen med utenlandske sykepleiere som ikke hadde det samme kravet til språkferdigheter for å få jobb. Kommunikasjonsproblemer med minoritetsspråklige pasienter ble framhevet som en viktig utfordring. Et annet tydelig problem refererte til bruken av et tredje språk når de kommuniserte med pasienter, som i de fleste landene var engelsk. En typisk situasjonen oppstår når pasienten ikke er I stand til å beskrive symptomene som igjen kan føre til at det blir komplisert å gi en riktig diagnose. Når ingen av de som kommuniserte, verken legen eller pasienten hadde engelsk som morsmål, førte det ofte til usikkerhet på begge sider. Legen var ikke sikker på om han eller hun hadde forstått symptomene riktig og pasientene ble usikker på om instruksjonene de fikk var riktig forstått. En finsk lege påpekte hvor viktig det var at pasienten forsto helt korrekt hva legen sa om det å ta medisiner, som f.eks. selvmedisinering i forbindelse med diabetes. Problemene forsterket seg når pasienten var en innvandrer og språknivået i finsk ikke var tilstrekkelig. Kulturelle koder for kommunikasjon stanset også pasientene fra å be legen om å gjenta det som ble sagt, forklare på en annen måte eller gi mer detaljert tilleggsinformasjon. I disse eksemplene er det særlig viktig at legen sjekker tilbakemeldingen fra pasienten og bruker tilleggsmetoder for å forklare (kroppsspråk, bilder, tegninger mm.) Det finnes mange smarte løsninger fra undersøkelsen på de italienske og irske sykehusene. Det ble brukt bl.a. illustrasjonskort som bygger på informasjon skrevet på et enkelt språk og en uformell måte sammen med en serie av assosierende illustrasjoner. Som et eksperiment har noen leger fått en tavle med illustrasjoner av situasjoner som korresponderer med de mest vanlige symptomene på sykdom. Disse ble vist til pasienten når det var nødvendig og hadde beskrevne episoder som besto av en enkelt beskrivelse av symptomene og sykdommen. Disse ble oversatt til pasientene på det språket som ble brukt av flertallet av de minoritetsspråklige som bodde i lokalsamfunnet. Dette krevde at noen leger brukte en del tid på en redigeringsprosess, men eksperimentet har hatt en veldig positiv effekt siden det startet. Samtidig har det vært en sterk utvikling med å få kommunikasjonen mer effektiv ved å arbeide med noen måter å uttrykke seg på som beskriver tilsvarende meninger i ulike kulturer, og dette har vært til hjelp for å beskrive pasientenes symptomer. Samtaler med innvandrerkollegaer krevde også at man avvek fra det som regnes som normal språkbruk på morsmålet, og de fleste som ble intervjuet var klar over dette. Den største utfordringen i dette tilfellet var å tilrettelegge for en korrekt uttale uten å virke nedlatende ved å bruke barnespråk. En av de finske legene som ble intervjuet sa at hun noen ganger ikke var helt sikker på om den utenlandske sykepleieren forsto hva hun sa. I slike tilfeller trengte hun å kontrollere tilbakemeldingen ved å bruke enklere språk. Noen ganger opplevde hun at hennes egen kulturelle bakgrunn begrenset henne i å forenkle språket fordi hun var redd for at det kunne såre følelsene til sykepleieren ved å behandle henne som et barn som ikke forstår hva som blir sagt. 10

Noen pasienter uttrykte at de i noen tilfeller de tvilte på kvalifikasjonene til de i betjeningen som ikke snakket deres språk. For eksempel framhevet noen svenske deltakerne i prosjektet at de hadde problemer med å forstå gebrokken svensk når de kommuniserte med utenlandske kollegaer. Dette kunne i noen tilfeller føre til usikkerhet og stress. Manglende språkkompetanse og lavere tempo i samhandlingen kan føre til at den som snakker vertslandets morsmål blir mistenksom og lurer på om vedkommende er et god lege. Om legen ikke kan språket godt og kommer fra et fattig land i den tredje verden, kan jeg da være sikker på at legen kan hjelpe meg? Utenlandske sykepleiere i Irland forklarte også at svake språkferdigheter ofte ble tolket som dårligere profesjonell dyktighet. I de tyske casestudiene ble det nevnt at noen legers problemer med å snakke flytende tysk førte til at pasientene ble usikre. Det å ikke kunne snakke perfekt tysk ble tolket som at de heller ikke forsto pasientene godt nok, og at de derfor ikke kunne behandle pasientene tilfredsstillende. Dette førte til at pasientene underkommuniserte helseproblemene, at de ikke var like åpne og at de ikke stilte spørsmål om behandlingen var tilstrekkelig effektiv som overfor en lege som snakket flytende tysk. For å takle språkproblemene med noen pasienter, og særlig med nyankomne og eldre innvandrere, kunne det være behov for tolk. Det kan virke enklere å bruke tolk, men både tolken og den som utførte helsetjenesten vil trenge spesielle ferdigheter. I tillegg er tolketjenesten kostbar og konsultasjonen tar mye lenger tid med tolk. I noen tilfeller kan det å gi en diagnose og instruksjoner bli mer kompliserte. Det kan også komme fram kulturelle spørsmål ved å bruke tolk. Noen pasienter ønsker å høre det legen forklarer at de skal gjøre og de stoler ikke på hva tolken sier (særlig kan det virke inn om tolken kommer fra en annen nasjonalitet, etnisk gruppe, landsdel eller klan de er i feide med i hjemlandet). De som utfører helsetjenesten må være særlig oppmerksom på valget av tolk. I noen tilfeller kan man bruke pasientens ektefelle, barn, søsken eller andre slektninger eller en ansatt i helsetjenesten med samme språkbakgrunn som tolk om man ikke finner en autorisert tolk. Alle disse alternativer har både styrker og svakheter. Pasientens slektninger som tolk Pasientens slektninger kjenner pasienten og om pasienten ikke er i stand til å formidle symptomene, kan slektninger bidra med nyttig informasjon. I tillegg kan tilstedeværelse av slektninger eller venner føre til at pasienten føler seg mer trygg. Allikevel kan pasientens slektninger også ha manglende språkferdigheter, og det som blir oversatt blir ukorrekt eller feil. Slektningene eller vennene kan også la være å oversette riktig eller utelate viktig informasjon om de mener at deler av informasjonen er unødig. Noen ganger kan de også ha uutalte motiver (som bluferdighet) som fører til at det blir utelatt informasjon. I noen land eller tradisjoner kan det være private spørsmål, og legen har heller ikke lov til å gi informasjon om en persons helse som pasienten ikke ønsker skal formidles til andre. Om det er tydelig at en slektning som tolker får informasjonen før pasienten, kan legen bli stilt for retten for å bryte loven om taushetsplikt. Legen kan også bli stilt overfor et etisk problem om hvor mye hun eller han skal fortelle om personens lidelser til familie, venner eller til slektningene. Å bruke helsepersonell som tolk med den samme språklige bakgrunnen som pasienten. Det å ha ansatte i helseinstitusjonen som mestrer mange språk er en fordel når man har pasienter som ikke har et godt grep om vertslandets språk. En slik person kan også fungere som språklig støtte på sykehuset eller pleieinstitusjonen når institusjonen henvender seg til et minoritetsspråklig publikum. Det er bevist at det har en positiv effekt med en multikulturell arbeidsstyrke, om det ofte vil være utilsiktet. For eksempel kan en bosnisk ansatt fungere som tolk for en bosnisk pasient på sykehuset. Et konkret eksempel fra Finnland viser til en indisk pasient som verken kunne engelsk eller finsk, og at vedkommendes liv ble reddet av en indisk ansatt som kunne tolke det pasienten sa. Et annet et eksempel var en sykepleier fra Bangladesh som ble intervjuet i Storbritannia. Hun fortalte at hun assisterte når det var bruk for språkkunnskaper i bengalsk, men at hun også oppfattet dette som ekstra arbeid. Hennes ambivalente kommentar var: hvis det virkelig hjalp dem (pasientene) å forklare på bengali, særlig når de ankommer sykehuset og er litt forvirret, er jeg ikke her hele tiden, noe som kan føre til problemer. I alle tilfelle så er jo ikke dette en del av jobben min. 11

En lege med bakgrunn fra Iran ble intervjuet i Sverige. Han uttrykte irritasjon over alltid å være den som måtte prate med pasienter som ikke var svenske, og særlig de fra Iran. Han påpekte at det ofte var dialektforskjeller og at mange fortrakk å bruke svensk framfor farsi (persisk) for å forstå bedre det som ble sagt. I tillegg følte han at det å bli brukt til alle de utenlandske pasienter bidro til å bekrefte hans stilling som en utenlandsk lege, og han opplevde seg noen ganger som stigmatisert. Han opplevde også at pasienter fra hans hjemland var mer krevende enn svenske pasienter, og han motiverte dette med at de hevdet vi er fra det samme landet, du må hjelpe meg! Det førte til at de oftere ble frustrerte når han ikke kunne gjøre noe ekstra for å hjelpe akkurat dem. Noen leger lurte også på påliteligheten til tolker som ikke var tilstrekkelig profesjonelle og som ikke kunne oversette all den informasjonen de ønsket å formidle. Autoriserte tolker Om det er å foretrekke å bruke autoriserte tolker, så vil allikevel en autorisert tolk ha behov for visse ferdigheter og kunnskaper som ble formidlet fra helse- og omsorgstjenesten. Legen må også være klar på at han/hun skal snakke med pasienten og ikke oversetteren (for eksempel ved å unngå å overse pasienten når man snakker med tolken). Det er også viktig å ikke avbryte tolken når han/hun tolker. Pasienten skal også informeres om at også tolken har taushetsplikt. I flere av casestudiene var det sykehus som tilbød profesjonelle tolker ansatt av sykehuset i den grad det var mulig. F.eks. på et sykehus i Storbritannia tilbød de profesjonelle tolker når og hvor de kunne, men denne tjenesten ble ofte avhengig av frivillige. I Finland hadde de ansatt tolker som en regel på helsesentre som var innrettet på asylsøkere. Undersøkelsene på de irske sykehusene nevnte at de tilbød tolker når det var mulig og hadde en liste over faste tolker som sykehuset brukte i tillegg til en 24 timers tilgjengelig telefontolkningstjeneste. Noen sykehus hadde opplæring av ansatte i korrekt bruk av tolk og det materialet som skulle følge med tolkene. Allikevel viste casestudiene at tilbudet av tolketjenester i alle landene kan være vanskelig, særlig fordi de var avhengig av tilgjengeligheten av dyktige tolker som kunne passe, tatt alle forbehold i betraktning. For noen tjenester var bruk av tolk også et økonomisk spørsmål. 4.1.2 Bruk av dialekter, aksent og slang Flere av undersøkelser rapporterte at lokale dialekter var en utfordring. Vertslandets pasienter ønsker ofte å bruke dialekt og ønsker bevisst å ikke snakke standard nasjonalspråk når de snakker med ansatte utlendinger (med et annet morsmål enn vertslandets). Dette førte noen ganger til misforståelser eller hindret flytende kommunikasjon mellom pasienten og den ansatte helsearbeider. Det ble rapportert at regionale aksenter i Irland kan skape alvorlige forståelsesproblemer for utenlandske ansatte. Det samme gjelder også utbredt bruk av internt språk og slang. De utenlandske ansatte klaget i tillegg på at irene snakket for fort, noe som ble bekreftet av irske pleiere. Ulik intonasjon eller tonefall kunne også føre til misforståelser. En indisk sykepleier forklarte at når hun spurte en irsk sykepleier om noe uten den typisk irskengelske måten å gå opp i slutten av setningen, ble hun betraktet som uhøflig: hun trodde at jeg ga henne en ordre. Dette er også noe som man også kjenner godt til i de skandinaviske språkene der dialektforskjellene kan være store og at det regnes som naturlig at svensker, dansker og nordmenn kan prate sammen på hver sine morsmål. Ordene og grammatikken i svensk, dansk og norsk kan være relativt lik, men uttalen er sterkt forskjellig og mange utlendinger klager over uttalen til andre skandinaver som jobber på helseinstitusjonene. For noen innvandrere er det å lære dialekter en vanskelig prosess i noen land, men ofte nødvendig for utenlandske helsearbeidere i integreringsprosessen på arbeidsplassen. I Italia snakker folk på arbeidsplassen oftere den lokale dialekten enn standard italiensk. Dermed lærer innvandreren den lokale dialekten og vil derfor møte store problemer om han eller hun flytter fra provinsen eller regionen for å jobbe et annet sted i Italia. Noen ganger er dialektforskjellene så store at innvandreren 12

må lære en helt ny dialekt, som kan bety å starte en ny læringsprosess for å forstå eller bli forstått av lokale pasienter og arbeidskollegaer. Slang kan også føre til at kommunikasjonen bryter sammen. I Storbritannia viser rapporten til at slang kan medføre at samarbeidet mellom utenlandske pleiere og andre ansatte og pasienter bryter sammen grunnet misforståelser. På engelsk er man ofte indirekte når man prater om noen kroppsdeler eller kroppsfunksjoner, og mange har utviklet slanguttrykk og måter å beskrive en del som ikke kan læres i den normale engelskundervisningen. For eksempel rapporterte en pleier følgende: Pasienten sa at hun trengte å spend a penny og jeg forsto ikke hva hun mente. Jeg tror jeg fornærmet henne da jeg fikk henne til å forklare seg nå vet jeg at det betydde å urinere. På norsk finnes det også mange tilsvarende eksempler, og det forekommer egne uttrykk på forkjellige dialekter eller i sosiale miljøer fra boområder, yrkesslang og klassebakgrunn som kan være vanskelig å forstå for andre som snakker samme nasjonalspråket. 4.1.3 Bruken av medisinsk sjargong Problemer med å finne ord er relativt vanlig i en medisinsk konsultasjon mellom en lege og en pasient med en annen nasjonal eller kulturell bakgrunn. Det er flere eksempler på at begge parter prøver å løse slike kommunikasjonsproblemer. Legen kan bruke fakter så vel som medisinske termer. Allikevel kan en pasients problemer med å forstå den medisinske terminologien oppleves som det som ble nevnt av en kvinnelig polsk lege som arbeider i Sverige: Kanskje det var vanskelige i begynnelsen på grunn av språkproblemene, men det virkelige problemet var å forstå det ordinære og familiære språket som pasienten bruker hjemme. For eksempel bruker vi vanligvis ordet colon i stedet for tykktarmen, men ikke alle pasientene forstår det. Disse ordinære ordene er det som man må bruke overfor pasientene. Om vi forstår pasienten kan det ofte skje at pasienten ikke forstår oss når vi bruker medisinske termer. I Bulgaria mente 56 % av de intervjuede pleierne fra etniske minoriteter at det var den profesjonelle sjargongen som skapte hovedproblemet i misforståelsen mellom dem og de bulgarske legene. Et annet språkrelatert tema er bruken av andre språk enn det offisielle på sykehusene. Til tross for at engelsk er det eneste offisielle språket det er lov å bruke for de ansatte på irske sykehus, er det mange utenlandske ansatte som i blant snakker sitt eget morsmål mens de jobber sammen andre med samme morsmål. Noen ganger snakker de også morsmålet mens de arbeider med pasienter. Det kan føles normalt for utenlandske sykepleiere med samme morsmål å kommunisere med hverandre på morsmålet, men dette kan føre til at pasientene føler seg tilsidesatt eller nedverdiget. For irske kollegaer kan det blir tolket som ekskluderende eller som baksnakking når utenlandske kollegaer snakker sammen på et språk de ikke forstår. 4.2 Kommunikasjonsstil I tillegg til språk, kan kommunikasjonsstilen være en utfordringer på arbeidsplassen. 4.2.1. Direkte /indirekte stil I de fleste undersøkelsene i de nordiske landene kom det fram at det var å foretrekke med en mer uformell og direkte kommunikasjonsstil. Dette er også viktig angående mengden av informasjon som gis til pasienter og pårørende. De største variasjonene mellom indirekte og direkte tale har vært i de nordiske landene og i Irland og Storbritannia. 13

Kommunikasjon kan virke veldig direkte i Nord Europa, hvor eventuelle misforståelser kommer relativt raskt fram. Dette er i motsetning til det som oppleves som kommunikasjonsstilen i mange innvandrergrupper. Selv om mange har uttrykt at de er glad for at andre er direkte, må ofte innvandrere bli oppmuntret til å ha en mer direkte kommunikasjonsstil. Dette gjelder særlig hvis innvandrernes kultur har en stor maktavstand til overordnede eller er spesielt hierarkisk. Noen leger beskriver også at noen pasienter ikke forteller om smerte på samme måte som pasienter fra vertssamfunnet. De viser ikke smerte på sammen måte, opptrer roligere og viser ikke følelser. Dette fører til at det kan være vanskelig å forstå hvor alvorlig helsetilstanden til pasientene er. På samme måte har ledelsen ved et sykehus i Irland rapportert at noen sørafrikanske sykepleiere kan være veldig brå, slik at en eldre pasient mente at hun var blitt sjikanert verbalt. Det er åpenbart at det er forskjeller mellom hvordan informasjon blir presentert og formidlet mellom mennesker med ulike kulturbakgrunner og tradisjoner. To leger med innvandrerbakgrunn hevdet at noen etiske forhold blir behandlet forskjellig i Finnland og deres hjemland. For eksempel sa en av legene at hvis en pasient lå for døden, ble dette først fortalt til pårørende, og de ville da gi råd til legen om vedkommende skulle få vite dette eller ikke. I de fleste tilfellene ble ikke pasienten informert. Man velger å gi informasjon om nærstående død på en indirekte måte og uten for stor skråsikkerhet. I Finnland er det motsatte tilfelle, og det kan være at pasienten ikke ønsker å informere de pårørende. Det kan føre til misforståelser mellom pasienten og legen med forskjellig kulturbakgrunner, og kan også ende opp med anklager om uetisk oppførsel. Det er viktig å forsikre seg om at interne regler blir fulgt, men på samme måten må man ta hensyn til at pasienter kan være sensitive overfor hvordan det blir formidlet at man har en alvorlig sykdom som er uhelbredelig. I et annet intervju kom det fram et annet eksempel på et etisk dilemma. I legens hjemland ville det automatisk bli rapportert til foreldrene hvis en 13 år gammel jente var gravid, man ønsket å skjule det. I de nordiske landene behøver ikke legen å fortelle slik informasjon til foreldrene, og dette vil kunne føre til anklager fra foreldre som kommer fra kulturer hvor det er forventet at dette blir formidlet. Den kvinnelige legen innrømmet at hun rådfører seg når hun får slike spørsmål, for å være sikker på å få støtte for sin avgjørelse. Når interne regler blir slavisk fulgt, må også leger være oppmerksomme på sensitiviteten i ulike kulturer og analysere hver sak for seg. 4.2.2 Høy og lav kontekst Dette refererer til mengden av detaljer og informasjon som gis, og hvordan den som snakker antar at mottakeren allerede kjenner til en sak. De norske intervjuene viste til at det noen ganger var nødvendig å forklare personalet med etnisk minoritetsbakgrunn ting som vanligvis ble tatt for gitt og som nordmenn aldri ville ha spurt om fordi det var en underforstått sannhet. På lignende vis viste intervjuene at selv om utenlandske leger er godt trent i språket, og språket er nærmest perfekt, er det likevel noen forskjeller i hvordan mye blir forstått og utført og hva som oppleves som selvfølgelig. For eksempel, når man spør en kollega med utenlandsk bakgrunn om å undersøke en pasient, bør man ikke forutsette at den utenlandske legen gjør dette akkurat på samme måte som man er lært opp til ved universitetet der man kommer fra. Det er viktig å kommunisere klart og tydelig hva slags undersøkelser som er må gjøres for å unngå misforståelser og som kan føre til beskyldninger og kjedelige episoder. Det er viktig for de som arbeider sammen å ikke ta noe for gitt, men å kommunisere detaljer klart og tydelig. Selv om dette noen ganger kan oppleves som bortkastet tid, vil det lønne seg i det lange løp. 4.2.3 Småprat og vitsing Et tema som ble fremmet av de utenlandske i alle landene, er problemer med småpraten. Det kan være problematisk å delta i uformelle samtaler som krever språk og kulturkompetanse. En iransk lege 14

i Sverige uttalte at i hjemlandet kunne jeg spøke litt med pasienten, og det muntret opp både vedkommende og pasienten. Humor er nesten alltid knyttet til kultur og det er en utfordring på de fleste interkulturelle arbeidsplasser. Først og fremst må man være forsiktig med å fleipe kulturelle verdier og kulturelt særpreg som for eksempel menn med turban eller kvinner med slør. Rå humor er også veldig forskjellig fra kultur til kultur, og man må være forsiktig med at ingen blir alvorlig fornærmet eller såret i kommunikasjonen. Skillene mellom fleip og det som oppleves som mobbing er noen ganger hårfint. For det tredje kan det være vanskelig å få med seg poengene når man ikke forstår helt ordbruken. De fleste innvandrere som svarte på spørreskjemaene eller tok del i intervjuene var enige i at i begynnelsen hadde de problemer med å forstå og fortelle vitser. Og humor kan fjerne oppmerksomheten til den som hører på fra det som det dreier seg om, siden man må konsentrere seg virkelig om spøken framfor å få med seg det aktuelle temaet. Dette kan føre til alvorlige misforståelser i helseinstitusjoner. Følgelig ble det anbefalt at humor ikke skulle bli benyttet så mye i interkulturelle møter, og bare hvis språkkunnskapene i kommunikasjon er tilstrekkelig gode til at fleipen eller vitsen ble tydelig forstått som spøk. 4.3 Kulturelle verdier og praksis Innflytelsen av kulturelle verdier i kommunikasjon er ubestridt. Misforståelser kan få tragiske konsekvenser i helsevesenet om respekten for opplevelsen av autoritet eller holdinger til helse ikke blir forstått. Det kan få tragiske konsekvenser om kulturelle verdier blir provosert. 4.3.1 Religiøs klesdrakt og mat Når det gjelder kleskoder, ble betjeningen rådet til å bruke uniform uten unntak når de ble rekruttert i alle deltakerlandene. Skaut eller hijab blir sett på som uakseptabelt grunnet helse og hygiene på noen sykehus. Noen har gitt tilbakemelding på disse temaene som et problem for dem. Et typisk svar i Storbritannia: Jeg ville likt å bruke hijab, og jeg tror ikke det skulle by på noe problem for å utføre jobben min. De kunne bare ha forandret uniformen hvis de hadde villet. Ledelsens svar på dette var at lovverket dekket arbeidsuniformen. Hår, negler og smykker ble vurdert ut ifra hygieniske grunner og at unntak bare kunne gjøres av nasjonale myndigheter. En slik forespørsel var ikke blitt rettet på en formell måte i noen av de deltakende landene, noen antydet at det var best å akseptere at lovverket er på denne måten. Et av unntakene er Ullevål universitetssykehus, det største sykehuset i Norge, hvor det er laget en hijab som en del av uniformen på jobb for de som ønsker å bruke dette. 4.3.2 Kollektivisme vs. individualisme: familiens rolle I mange tilfeller er det å høre til en større enhet eller en familie en større rolle for den enkelte enn egen helse. Tilsvarende vil familien delta fullt ut i omsorgen som kreves for den enkelte. En rekke av besvarelsene fra casestudiene fra flere land uttrykte at de ikke forsto rollen til familien i de etniske minoritetspasientenes sykdomssituasjon. Familiens deltakelse i behandlingen av den syke er viktig i mange minoritetssamfunn. Ofte er legens forventet å snakke med familien framfor med pasienten under behandling om diagnose, behandlingen og om mulige komplikasjoner. Det ble kommentert av en ukrainsk lege i Sverige, som påpekte at alle nyheter, og særlig dårlige nyheter blir fortalt til familien og ikke til pasienten. En av grunnene til dette var at familiens ansvar var å dekke behandlingsomkostningene, for eksempel i Ukraina, hvor det ofte er knapphet på medisiner, og slektningene må skaffe dette til veie for pasienten. I Sverige og i de fleste østeuropeiske land, er det motsatt og pasienten, individet, som er i fokus framfor den integrerte familien. I noen tilfeller, naturlig 15