2016-2020 Overordnet ernæringsplan Pleie og omsorg Vedtatt: 2012 Vedlegg: Delplan ernæring institusjon Gibos Delplan ernæring hjemmetjenestene Revidert oktober 2016
INNHOLDSFORTEGNELSE: 1 INNLEDNING... 1 1.1 Bakgrunn:... 1 1.2 Nasjonale målsettinger og gjeldende lovverk:... 1 1.3 Kommunens overordnede målsettinger og relasjon til øvrig planverk:... 2 1.4 Rullering og videre strategier:... 2 1.5 Samhandling:... 3 2 PLANPROSESSEN... 3 2.1 Organisering:... 3 3 GENERELT ANGÅENDE ERNÆRING... 4 3.1 Årsaker til feil- og underernæring:... 4 3.2 Helsemessige og økonomiske konsekvenser ved feil-/underernæring:... 4 3.3 Identifisering og anbefalinger ved feilernæring:... 4 4 INDIVIDRETTEDE TILTAK... 5 4.1 Individuell ernæringsplan:... 5 4.2 Ernæringstrappen:... 5 5 ANBEFALINGER OM ERNÆRING I INSTITUSJON OG ANDRE.. 6 HELDØGNS OMSORGSTILBUD... 6 6 ØKONOMI... 7
1 INNLEDNING 1.1 Bakgrunn: Ernæring er definert som et nasjonalt satsingsområde for pleie- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet ønsker å bidra til å sikre god kvalitet ved forebygging, behandling og oppfølging av feilernæring. 1.2 Nasjonale målsettinger og gjeldende lovverk: Hovedmålet er at underernærte og personer i ernæringsmessig risiko blir identifisert og får en målrettet ernæringsbehandling. Videre å ha gode rutiner og systemer for å dokumentere ernæringsstatus og tiltak i pasientjournal og epikriser. Nasjonale retningslinjer identifiserer fire suksesskriterier for å lykkes: Kompetanse innenfor ernæring. Ledelsesforankring Definerte ansvarsforhold Samhandling. Målgruppen er personell og ledere både i spesialist- og primærhelsetjenesten som har ansvar for å gi god kvalitet ved oppfølging av underernærte og pasienter i ernæringsmessig risiko. I «Lov om folkehelsearbeid» (folkehelseloven ny pr 1. jan 2012) fremheves ernæring som et viktig satsingsområde for å fremme helse og forebygge sykdom. «Nasjonal helseplan» slår fast at det er behov for å utvikle systemer som fanger opp personer som står i fare for å utvikle feil- og underernæring. «Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring» (april 2013) anbefaler at alle beboere i institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter månedlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Fastlegen skal vurdere hjemmeboende pasienter som tilhører en risikogruppe (eldre, kronisk syke) regelmessig. Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. Kommunen skal også bidra til at helsepersonell i tjenestene får tilstrekkelig opplæring om ernæring. «Kvalitetsforskriften» skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter helselovene får dekket sine grunnleggende behov. Innenfor ernæring og måltider er dette bl.a. spesifisert som tilstrekkelig mat og drikke, variert og helsefremmende kosthold, rimelig valgfrihet/medbestemmelse i forhold til mat, følge en normal livs- og døgnrytme, tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise. For å løse oppgavene i forskriften så skal kommunen etter 3 utarbeide skriftlige prosedyrer. «Helsepersonelloven 4» sier noe om plikten til forsvarlighet; som innebærer at helsepersonell eller virksomheter som yter helsehjelp har et helhetlig behandlingsansvar for pasienten/brukeren. Dette innebærer at kommunen skal gi adekvate medisinske, behandlingsmessige og ernæringsmessige tiltak, samt ansvar for å gi pasienten/brukeren god omsorg. 1
1.3 Kommunens overordnede målsettinger og relasjon til øvrig planverk: Gildeskål kommune skal tilrettelegge og ha løpende fokus på innbyggernes levevilkår. En del av dette er kvalitet på brukernes ernæringstilstand. Kommuneplanens samfunnsdel er bygd opp av fire temadeler. Målene i den overordnende ernæringsplanen er direkte og indirekte knyttet til spesielt to tema: Tema 2: Levekår oppvekst, kultur, helse og folkehelse. Her fastsettes det at kommunen skal legge til rette for gode levevilkår for alle aldersgrupper i Gildeskål med særlig fokus på folkehelsearbeid. o Gildeskål skal også ha en verdig eldreomsorg. Tema 4: Kommuneorganisasjonen kompetanse, rekruttering og økonomisk bærekraft. Gildeskål kommune skal være åpen, offensiv, innovativ og sette innbyggeren i fokus. Kommunen skal ha fokus på å rekruttere, beholde og utvikle gode medarbeidere. Det vil her si å øke ansattes kunnskap om kostholdets betydning for å gi pasientene/brukerne et vellykket behandlingsresultat, god allmenntilstand og trivsel. Gildeskål kommune skal være en foregangsorganisasjon innen folkehelse i kommunen. Det innbefatter også ernæring. I tillegg har vi kommunens oversiktsdokument over folkehelsesituasjonen, ferdigstilt januar 2016. Her er ernæring, trivsel og fysisk aktivitet inne som satsingsområder. Hovedmål for overordnet ernæringsplan: «God ernæringstilstand til pasienter/brukere og økt trivsel rundt måltidene». Målgruppen i prosjektet for ernæring er hovedsakelig helsepersonell og tjenestemottakere, samt ledelse i pleie og omsorg i Gildeskål kommune. 1.4 Rullering og videre strategier: Overordnet ernæringsplan rulleres hvert 4. år innen 30.06 etter at nytt kommunestyre er satt og legges frem som orienteringssak til levekårsutvalg, eldreråd og som referatsak til kommunestyre. Overordnet ernæringsplan for Gildeskål kommune legger føringer for: Delplan ernæring institusjonen ved Gildeskål Bo- og Servicesenter Delplan hjemmetjenestene (Åpen Omsorg, Miljøterapitjenesten og Psykisk helsetjeneste). Delplanene er aktive arbeidsdokument som brukes i det daglige. Her er det valgt å se ernæring i sammenheng med aktivitet og trivsel ettersom dette henger mye sammen. Delplanene evalueres årlig, og kommunalsjef pleie og omsorg har ansvar for at arbeidet blir utført. Evaluering av ernæringsplaner er gjennomført høsten 2016. Ledere, fagkoordinatorer, kokk og ansatte fra institusjon og hjemmetjeneste har deltatt. Endringene fra evalueringene er tatt inn i planene. 2
1.5 Samhandling: De nye helselovene og Nasjonale faglige retningslinjer presiserer viktigheten av god samhandling i alle ledd, noe som gir økt forståelse, åpenhet og respekt for hverandres arbeidsområde. I tillegg gir det bedre avklaring for ulike roller/ansvar og økt kompetanse vedrørende ernæring. Felles visjoner og mål virker samlende for de ulike tjenesteområdene og skaper vi følelse. Viktige samarbeidspartnere angående ernæring er: Ansatte Åpen omsorg osv Fastlege Tilsynslege Pårørende Pasient/ Bruker Lege/ Ansatte sykehus Ledelse/ Ansatte institusjon Kokk/ Personell Kjøkken 2 PLANPROSESSEN 2.1 Organisering: Overordnet plan og de to delplanene for Gibos institusjon og hjemmetjenestene ble ferdig i 2012 gjennom en planprosess med bred medvirkning av ulike ansatte i virksomheten pleie og omsorg. Oppdragsgiver for planarbeidet var kommunalsjef pleie og omsorg. Prosjektleder; spesialsykepleier i institusjonen. Styringsgruppe institusjon (SG): Kommunalsjef pleie og omsorg, avdelingsleder og fagsykepleier institusjon. Prosjektgruppe institusjon: Tilsynslege, kokk hovedkjøkken Gibos, fagsykepleier, sykepleiere, hjelpepleiere og assistenter. Styringsgruppe Åpen omsorg (SG): Kommunalsjef pleie og omsorg, avdelingsleder Åpen omsorg øyene, avdelingsleder Åpen omsorg fastlandet. Prosjektgruppe Åpen omsorg mv: Ledere Åpen Omsorg Fastlandet og Øyene, personell fra eldresentrene, Miljøterapi og Psykisk helsetjeneste. 3
3 GENERELT ANGÅENDE ERNÆRING 3.1 Årsaker til feil- og underernæring: Sykdom er den viktigste årsaken til feil-/underernæring, likeledes generelle utfordringer ved aldring som nedsatt tørste, dårligere tannstatus, nedsatt smakssans og matlyst. I tillegg vet vi at ensomhet, vantrivsel og nedsatt aktivitet er medvirkende til feil-/underernæring. Dette er ikke uvanlig hos eldre som bor alene. Lavt inntak av energi (mat) gir for lite viktige næringsstoffer som for eksempel jern og vitaminer. Manglende kunnskap, interesse og oppmerksomhet blant helsepersonell om ernæringsstatus og behov kan også være en medvirkende årsak til feilernæring. Reduksjon i muskelmasse, lavere fysisk aktivitet og nedsatt forbrenning hos eldre og syke kan føre til overvekt og diabetes. Normalt sett så blir behovet for energi (kalorier) mindre når man blir eldre, men næringsstoffbehovet er det samme som hos yngre. Nasjonale faglige retningslinjer dokumenterer at forekomsten av underernæring hos pasienter i sykehjem og sykehus varierer mellom 10 % og 60 % avhengig av hvilken gruppe som er undersøkt. Kunnskap om ernæringssituasjonen blant hjemmeboende eldre tyder på at ca. 10 % over 75 år har et kosthold som gjør at de har utviklet, eller står i fare for å utvikle, feil- eller underernæring. 3.2 Helsemessige og økonomiske konsekvenser ved feil-/underernæring: Feil-/underernæring øker risikoen for komplikasjoner, reduserer motstand mot infeksjoner, forverrer fysisk og mental funksjon, gir redusert livskvalitet, forsinker rekonvalesensen og gir økt dødelighet. Dette fører til økt behov for hjemmetjenester, flere legebesøk og reinnleggelser institusjon. Reinnleggelser og forlenget liggetid m.m. har også store økonomiske konsekvenser. Beregning foretatt av helsedirektoratet anslår at kostnadsbesparelsene, kun gitt ved at de pasientene som får målrettet ernæringsbehandling sparer et liggedøgn i spesialisthelsetjenesten, er beregnet til rundt en halv milliard Nkr (2007-tall). Til sammenligning er utgifter i spesialisthelsetjenesten til kompetanseheving, utredninger, behandling og nødvendig dokumentasjon beregnet til 200 millioner kroner pr år. En målrettet identifisering og behandling av underernæring i primærhelsetjenesten vil sannsynligvis gi enda større helse- og økonomiske gevinster da flere kan behandles på et lavere og billigere tjenestenivå og dermed redusere behovet for spesialisthelsetjenester. 3.3 Identifisering og anbefalinger ved feilernæring: Dokumentasjon om ernæringsstatus er en nødvendig del av et klinisk undersøkelses- og behandlingstilbud. Statlige anbefalinger: Alle beboere i sykehjem/institusjon og hjemmesykepleie skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter jevnlig (uke/mnd). 4
Det anbefales å ha gode diagnoseverktøy. Et godt diagnoseverktøy for identifisering av ernæringsstatus for eldre i primærhelsetjenesten er det elektroniske fagprogrammet Gerica som brukes i alle avdelingene i pleie og omsorgstjenesten og her registreres mat og drikke i egne tiltaksplaner. I tiltaksplanen så skal: o Personer i ernæringsmessig risiko skal ha en individuell ernæringsplan. Denne skal følge brukeren/pasienten ved overføring til annet omsorgsledd. 4 INDIVIDRETTEDE TILTAK 4.1 Individuell ernæringsplan: En individuell ernæringsplan for brukere som er i ernæringsmessig risiko skal inneholde: Mat og drikkeinntak: Skriftlige prosedyrer angående oppfølging drikke og kost. Energi og væskebehov: Statens ernæringsråd har gitt retningslinjer for beregning av energibehovet hos ulike grupper pasienter/brukere. Tommelfingerregel: Væske: 30 ml pr kg kroppsvekt/døgn (obs forandring i væskebehovet ved sykdom) Behov for å holde oppe vekten: Energibehov: Aktuell vekt x 30 kcal pr døgn (Alder over 70 år/overvektige reduser med 10 % - febril øk med 10 % for hver grad temp.) Proteinbehov: Aktuell vekt x 1 g protein pr døgn og glukose: 2-4 g/kg/døgn. 4.2 Ernæringstrappen: Ernæringstiltak og behandling som skal igangsettes bør vurderes i prioritert rekkefølge. Se figuren under; ernæringstrappen. I noen tilfeller kan det være riktig å begynne på et høyere trinn eller hoppe over noen trinn i trappa. Poenget er at en kan oppnå mye ved å ha fokus på tiltak som ligger på et lavere kostnadsnivå. 5
Tidlige og enkle tiltak som for eksempel tilrettelegging av spisesituasjonen og energiberiket kost kan forhindre eller forsinke bruk av dyrere behandling som for eksempel sondeernæring (flytende ernæring via slange i mage eller tarm) og intravenøs behandling (veske via blodårene). Enklere tiltak som et hyggelig måltidsmiljø, ro og spisehjelp virker også mindre dramatisk for pasienten og kan være nok til at pasienten spiser mer. Alle tjenestene i pleie og omsorg skal ha fokus på de laveste nivåene. Figurene under viser de 3 viktigste områdene med tema. Miljøhensyn Daglige rutiner Spiseplass Servering Hygiene Trivsel og ro Personell Spisehjelp Redskaper Aktivisering Informasjon Måltidshensyn Måltidsfordeling Sammensetning Størrelse Utseende Lukt Smak Temperatur Konsistens Næringsinnhold Pasienthensyn Stress, uro, sykdom Tygge- svelgvansker Funksjonsevne Behandling Aktivitetsnivå Kunnskaper om rettigheter og tilbud Vaner og ønsker Etisk tilnærming og ernæring i livets sluttfase må også vektlegges. Pasienter som ikke har samtykkekompetanse, som motsetter seg hjelp og ernæring i livets sluttfase er spesielt utfordrende. Brukere/pasienter og pårørendes interesser må tas hensyn til og gode rutiner på dette området blir essensiell. Pårørende er også en viktig ressurs og bør høres i henhold til pasientrettighetsloven 3. På bakgrunn av faktorer som bl.a. ernæringsstatus, appetitt, matvaner, tannstatus, tyggeevne, svelgevansker, evne til å spise selv settes det så opp en tilrettelagt individuell plan for ernæringstiltak som angir oppstart, opptrapping, oppfølging og avslutning av ernæringsbehandling. Jfr. individuell tiltaksplan i Gerica. En kombinasjon av ulike tiltak er ofte aktuelt. 5 ANBEFALINGER OM ERNÆRING I INSTITUSJON OG ANDRE HELDØGNS OMSORGSTILBUD Statens ernæringsråd har skissert flere anbefalinger: Samarbeid: Ansvarsforhold og samarbeidsrutiner knyttet til ernæringsspørsmål klarlegges. Se på mulighet for at beboerne får større innflytelse på meny og tilrettelegging. Måltidsfordeling: Tilby 6 faste måltider inklusiv drikkemåltid om formiddagen og kaffemåltid om ettermiddagen. Beboere som våkner om natten/tidlig om morgenen bør få tilbud om mat og drikke. Unngå at nattfasten blir lengre enn 11 timer. 6
Valg av matvarer og utforming av meny: Institusjonen legger vekt på variasjon og lokale mattradisjoner. Valg av fetere fremfor magrere produkter (sundt fett). Server sitrusfrukter og/eller sitrusjuice hver dag. La tran være tilgjengelig. Bruk opptil 7 egg pr person/uke, inkludert matlaging. Dagsmeny: Ved planlegging av innkjøp, tillaging og servering bør den serverte dagsporsjonen i gjennomsnitt gi 1800 kcal pr person. I boka fra Statens ernæringsråd: «Retningslinjer for kosthold i helseinstitusjoner» angis porsjonsstørrelser til brødmåltider og middag. Vitamin og mineraltilskudd: Eldre som er lite ute i dagslys bør få tilskudd med 10 mikrogram vitamin D per dag i tillegg til inntaket fra kostholdet. Det bør vurderes å gi et multivitamin tilskudd til beboere i sykehjem. Innføring av smoothie kan erstatte vitamin tilskudd. Beboere med et meget lavt energiinntak (mindre enn 1550 kcal daglig) bør alltid gis et ernæringstilskudd i tillegg til kosten. 6 ØKONOMI Utgifter angående ernæring innarbeides i virksomhetens budsjett. Virksomhetens ledelse undersøker årlig om det er statlige tilskuddsmidler som kan søkes på til generelt ernæringsarbeid eller prosjekter innen ernæring. Næringsmidler til spesielle medisinske formål: Lege kan søke om individuell refusjon til HELFO på vegne av bruker. (eget skjema på www.nav.no.) Behandlingen må være instituert av relevant spesialist/sykehusavdeling. (Gjelder ikke ved kreft/immunsvikt) 7