Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Helsedirektoratet Postboks 7000 St. Olavs plass 0130 Oslo Vår referanse: Deres referanse: Dato: 16/00411-4 01.04.2016 Saksbehandler: Pål Christian Roland, +47 400 20 339 Høring - mulig omlegging til innsatsstyrt finansiering for polikliniske tjenester innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling fra 2017 Helse Sør-Øst RHF viser til høringsnotat av 04.03.2016 der høringsinstansene ble bedt om innspill til mulig omlegging av den aktivitetsbaserte finansieringsordningen for polikliniske tjenester innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) fra 2017. 1. Prosess, om finansieringsordningen og videre utvikling Helse Sør-Øst RHF vil påpeke at den korte høringsfristen har begrenset mulighetene for involvering og forankring i helseforetakene og hos relevante private aktører. Helse Sør-Øst RHF argumenterer i det følgende for en forsiktig innføring av ISF for polikliniske tjenester innen psykisk helsevern og TSB. Ordningen kan videreutvikles med sterkere grad av involvering av aktuelle fagmiljøer. Helse Sør-Øst RHF stiller seg positive til å bidra i dette arbeidet. Helse Sør-Øst RHF støtter at det utvikles et mer helhetlig finansieringssystem innenfor spesialisthelsetjenesten. Det antas at ytterligere utvikling av et aktivitetsbasert finansieringssystem innen polikliniske tjenester psykisk helsevern og TSB vil stimulere til bedre registreringspraksis. Vår forståelse er at dagens registreringspraksis er av varierende kvalitet, og at en omlegging av finansieringen vil bidra til bedre deskriptive data. Helsedirektoratet har lagt opp til en innføring der en starter med at tilnærmet 15 prosent av finansieringen blir aktivitetsbasert mens den resterende er rammefinansiert. Finansieringsordningen vil være budsjettnøytral nasjonalt, men det vil bli omfordelingseffekter mellom helseforetak. For at omleggingen skal være kontrollert og at det ikke skal bli for store omfordelingseffekter det første året, støttes Helsedirektoratets anbefaling om en forsiktig innføring. Imidlertid mener Helse Sør-Øst RHF at finansieringen som er knyttet opp mot aktiviteten ganske raskt, og kanskje allerede fra 2018, bør komme opp på samme nivå som innen somatikk. Dette begrunnes blant annet med muligheten for oppfølging av kravene som er gitt til de regionale helseforetakene om at veksten innen psykisk helsevern og TSB skal være høyere enn veksten i somatikk. Helse Sør-Øst er den statlige helseforetaksgruppen som har ansvar for spesialisthelsetjenestene i Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder. Virksomheten er organisert i ett morselskap, Helse Sør-Øst RHF, og 11 datterselskap. I tillegg leveres sykehustjenester i regionen av private ideelle sykehus, private leverandører og avtalespesialister.
I tillegg ser Helse Sør-Øst RHF det som avgjørende at finansieringssystemet som utvikles støtter opp under og stimulerer til faglig utvikling. Grupperingskriterier som fastsettes må bidra til en ønsket pasientrettet innretning av tjenestetilbudet. Det anses også som hensiktsmessig at finansieringsmodellen på sikt knyttes opp mot pasientforløp og ikke den enkelte konsultasjon. Målsettingen om et mest mulig helhetlig finansieringssystem innen spesialisthelsetjenesten taler også for at mulighetene for en eventuell innføring av ISF også innenfor døgnbehandling i psykisk helsevern og TSB utredes videre. I dette arbeidet anser Helse Sør-Øst RHF det som hensiktsmessig at en også bygger på erfaringer og læring fra innføring av ISF-finansiert rehabilitering. 2 Særskilte høringsspørsmål fra Helsedirektoratet Under følger tilbakemelding på de særskilte høringsspørsmålene stilt i høringsnotatet. 2.1 Kommentar til gjennomgangen av grupperingskriteriene Helse Sør-Øst RHF er i stor grad enige i Helsedirektoratets vurderinger av hvilke grupperingskriterier som bør legges til grunn. Det understrekes at så lenge det ikke er utviklet noen konkrete grupper vil det være vanskelig å si om informasjonen i de valgte grupperingskriteriene gir et tilfredsstillende grunnlag for gruppering av behandlingsepisoder. 2.2 Tilbakemeldinger vedrørende grupperingskriteriene Vedrørende gruppedefinisjonene framgår det av høringsnotatet side 20 at: Gruppedefinisjonene gjøres med utgangspunkt i pasientorientert aktivitetsperspektiv. Det vil si at det er egenskaper ved pasientene og helsehjelpens innhold som danner utgangspunkt for hvilke grupper som etableres og avgrensingen mellom dem; ikke primært egenskaper ved tjenestene eller organiseringen av disse. Helse Sør-Øst RHF er usikre på om egenskapene ved pasientene og helsehjelpens innhold er tilstrekkelig ensartede innen psykisk helsevern og TSB til at gruppering på denne måten gir et godt uttrykk for den pasientbehandling som ytes og det medfølgende ressursbehov. Den vesentligste kostnadsdriveren innen pasientbehandlingen er utførende helsepersonell, ved den kompetanse de innehar, og antall behandlere involvert i en konsultasjon. Helse Sør-Øst RHF mener derfor at grupperingen av aktiviteter også må ta utgangspunkt i antall behandlere involvert og deres kompetanse. Utførende helsepersonell bør inkluderes i grupperingskriteriene av blant annet følgende grunner: Antall og type behandlere gir et godt bilde av tyngde/kompleksitet knyttet til de enkelte pasientene Kostnadsbildet varierer med den formelle kompetansen til behandlerne Finansieringssystemet bør stimulere til at man skal bruke de mest hensiktsmessige behandlerressursene Helse Sør-Øst RHF er av den oppfatning at flere av kriteriene som Helsedirektoratet har vurdert ut fra et pasientorientert aktivitetsperspektiv, supplert med kriterier knyttet til kompetanse og personellressurser som er involvert, vil gi en robust finansieringsmodell. Side 2 av 6
2.3 Tilbakemelding på særskilte gruppekriterier Skille mellom type konsultasjon; utredning, behandling, kontroll og avslutning Helse Sør-Øst RHF mener at det i første fase ikke bør skilles mellom utredning, behandling, kontroll og avslutning. Imidlertid bør det foretas ytterligere analyser for å avdekke om det er forskjeller i ressursbehovet i de ulike fasene i et pasientforløp (utredning, behandling, kontroll og avslutning) samt om det er forskjeller mellom de enkelte tjenesteområdene (psykisk helsevern for voksne, psykisk helsevern for barn og unge og TSB). Funksjon som grupperingskriterium Helse Sør-Øst RHF er enig i at «funksjonsgrad» foreløpig ikke kan brukes som et grupperingskriterium. Fagfeltet er delt i synet på ulike kartleggingsverktøy av funksjonsgrad. Det er også knyttet noe usikkerhet til kvaliteten på registrerte data. Helse Sør-Øst RHF mener likevel at funksjonsgrad kan være aktuelt å ta inn i modellen på et senere tidspunkt, f.eks. når man ser på grupper for hele pasientforløp og ikke enkeltepisoder. Tvang og sikkerhetsmessige aspekter som grupperingskriterium Ifølge høringsnotatet legges det opp til at tvang ikke blir et eget grupperingskriterium. Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold er meget ressurskrevende og bør hensyntas i et ISF-system. Det bør vurderes om beskrivelsen i høringsnotatets kapitel 5.5.3 av spesielle polikliniske tilbud med definert tjenesteinnhold og ressursbruk som avviker fra det normale for vanlige konsultasjoner også bør gjøres gjeldende for tvunget psykisk helsevern. Alder som grupperingskriterium Helse Sør-Øst RHF mener at alder alene ikke er egnet som grupperingskriterium da det ikke gir et godt uttrykk for ressursbehov. Dette til tross for at det er flere aldersbetingede behandlingstilbud som vil være ulikt ressurskrevende. Helse Sør-Øst RHF tror etter en samlet vurdering at det likevel er konsultasjonens karakter knyttet til involvering av personell som best gir uttrykk for ressursbehovet og ikke alderen til pasienten. 2.4 Tilbakemeldinger på utkastet til gruppestruktur og inndeling Helse Sør-Øst RHF har på dette tidspunkt ingen spesielle tilbakemeldinger på gruppestruktur og inndelinger. Imidlertid er det ønskelig at de regionale helseforetakene og helseforetakene involveres i det videre arbeidet for å sikre hensiktsmessig gruppeinndeling. 2.5 Vurdering av rapporteringskravene Kommentarer til Helsedirektoratets vurdering av hvilke rapporteringskrav som kan generaliseres med utgangspunkt i dagens ISF-regelverk Helse Sør-Øst RHF har ingen kommentarer knyttet til dette punktet. Særskilte rapporteringskrav 1. Krav knyttet til telefonkonsultasjoner som skal kunne være tellende i ISFberegningsgrunnlaget Helse Sør-Øst RHF anser det som meget viktig at telefonkonsultasjoner blir inkludert i finansieringsordningen. Imidlertid vurderes ikke tidsvarighet å være et godt mål på det faglige/terapeutiske innholdet. Det er også vanskelig å se for seg at man kan ha gode registreringer av tidspunkt for når en telefonsamtale starter og slutter. Helse Sør-Øst RHF Side 3 av 6
mener at behandler ved hjelp av kodeverdi 12 for telefonkonsultasjon og registrering av nasjonal særkode må vurdere om telefonsamtalen har vært en reell telefonkonsultasjon. 2. Generalisering av kravet om minst én rapportert Tilstand per Episode slik at dette også gjøres gjeldende innen BUP Helse Sør-Øst RHF er enige i at hver kontakt skal ha en tilknyttet tilstandskode, også innen psykisk helsevern for barn og unge. ICD-10 systemet gir muligheter å kunne kode såkalte z- koder som forteller om kontaktmåte og ikke om faktisk diagnose. 3. Avgrensning av Enheter godkjent for ISF-refusjon Det er opplyst fra Helsedirektoratet at man tar utgangspunkt i de poliklinikkene som i dag får refusjon fra Helfo. Helse Sør-Øst RHF støtter den avgrensing som er lagt til grunn. 4. Eventuelt krav om videreføring av takstregistreringer i omleggingsåret 2017 med sikte på å kunne følge med på effektene av omleggingen Det anses som hensiktsmessig å videreføre takstregistrering i innføringsåret av ISFordningen. Det vurderes at den dobbeltregistrering dette for en periode vil innebære ikke vil gi uforholdsmessig merarbeid. Nytteverdien ved å kunne sammenligne mot tidligere takster anses betydelig større enn ulempen knyttet til dobbeltregistreringen. Det vil være nyttig å kunne foreta sammenligninger mellom ISF-ordningen og det gamle takstsystemet både nasjonalt, regionalt, mellom helseforetak og internt i helseforetakene. Videreføring av takstregistreringer for en periode vil også være hensiktsmessig av hensyn til avtalene som er inngått med private leverandører. Dette vil også danne et bedre grunnlag for de vurderinger som må gjøres knyttet til videre utvikling av ISF innen disse tjenesteområdene. Håndtering av flere kontakter på samme dag. I hvilke tilfeller skal kontakter telles selvstendig, og i hvilke tilfeller skal de slås sammen Helse Sør-Øst RHF mener at finansieringsordningen må se helheten i pasientbehandlingen, og bygge opp under pasientens helsetjeneste (god pasientflyt og rask behandling). Det er en faglig og politisk målsetning om å gjennomføre gode tverrfaglige utredningsløp med høy intensitet, mindre venting og raskere avklaring. Det er svært viktig å gi insentiver for utvikling av tjenestene i retning av økt samtidighet og tverrfaglighet. Flere kontakter på samme dag bør derfor belønnes dersom det innebærer et bedre faglig tilbud til pasienten. For å sikre riktig bruk og hindre misbruk av muligheten for å utløse økt finansiering foreslås følgende differensiering mellom «tverrfaglig aktivitet» og «co-terapi» i tråd med beskrivelse i eksisterende Veileder for aktivitetsregistrering i psykisk helsevern (Helsedirektoratet 2013, IS- 1541): o «Tverrfaglig aktivitet» innebærer at pasienten i sin kontakt med poliklinikken mottar klart ad skillbare utrednings- eller behandlingsaktiviteter av en viss varighet (minimum 15 minutter) utført av helsepersonell fra ulike fagkompetanse o «Co-terapi» innebærer at flere helsepersonell er likeverdig tilstede i en konsultasjon Innen alle tjenesteområder er det eksempler på at det er hensiktsmessig og ofte nødvendig med flere konsultasjoner på samme dag. Innenfor psykisk helsevern for barn og unge er det dialog med både familie og systemet rundt pasienten (for eksempel skole). Det kan være samtaler med flere familiemedlemmer samtidig som det foretas en observasjon av pasienten. Dette kan foregå både samme dag og til samme tidspunkt. Tilsvarende kan også være tilfelle innen psykisk helsevern for voksen og TSB. Hvis det kun gis en refusjon per dag kan det stimulere til at konsultasjonene foretas over flere dager. Side 4 av 6
Samordning hvor flere behandlere, gjerne fra ulik profesjon, ser pasienten samme dag, er en tverrfaglig utredning som har fellestrekk med for eksempel brystkreft-diagnostisk senter i somatikk. Det kan derfor være aktuelt med en tilsvarende finansieringsløsning innen psykisk helsevern og TSB. 3 Øvrige tilbakemeldinger Ambulant virksomhet Innen psykisk helsevern og TSB foregår den faglige aktiviteten i økende grad utenfor poliklinikkene i form av ambulante tjenester, akutt-team, oppsøkende team, avklaringsteam, «dropout-team» med mer. Dette er kostnadsdrivende aktivitet som er betydelig mer krevende å planlegge og implementere enn stasjonær poliklinisk aktivitet. Dette er en ønsket utvikling, og det er derfor meget viktig med økonomiske insentiver som støtter opp under slik aktivitet. Helse Sør-Øst RHF støtter at ambulant behandling inkluderes i en særtjenestegruppe. Det er gitt tilbakemelding fra enkelte av våre helseforetak om at reisetid /reiseavstand bør inkluderes som et kriterium i denne sammenheng. Gruppekonsultasjoner Helse Sør-Øst RHF viser til at det i høringsnotatet kapittel 5.4.11 står: Det legges til grunn at gruppekonsultasjoner er vesentlig mindre ressurskrevende per pasient enn individualbehandling. Gruppekonsultasjoner krever betydelig forarbeid knyttet til både gruppen og enkeltindividet. I tillegg må det gjøre en vurdering i etterkant av hver enkelt deltaker. Det er derfor ikke gitt at gruppekonsultasjoner er vesentlig mindre ressurskrevende enn individuell behandling. Fra en poliklinikk har vi eksempler på psykoedukative grupper, prosessdrevne viderebehandlingsgrupper og strukturert gruppebehandlingsprogram der alle gruppene har inntil åtte deltakere og to behandlere. Det er viktig å poengtere at alle grupper skal forberedes, en gruppe varer lenger i tid enn en ordinær konsultasjon og det skal føres journal etter hver gruppe på samtlige pasienter. Helse Sør-Øst RHF mener derfor at det må foretas nærmere vurderinger for å underbygge at gruppebehandling er vesentlig mindre ressurskrevende per pasient enn individualbehandling. Samarbeidstiltak I høringsnotatet er det lagt til grunn at dagens timerefusjonstakst bortfaller og at denne inntekten vil inngå som en del av ISF-refusjonen. Rene veiledningsaktiviteter (samkonsultasjoner, samarbeidsmøter med førstelinjetjenesten om navngitt pasient) er forutsatt finansiert gjennom rammefinansiering alene, uten en aktivitetsbasert komponent. Helse Sør-Øst RHF er skeptisk til en slik endring og frykter at det kan medføre en vridning i retning av mer refusjonsbasert aktivitet (direkte pasientkonsultasjoner) og mindre veiledning/rådgivningsaktivitet. LAR og depot Det er noe uenighet rundt dette forholdet i foretaksgruppen som en følge av ulik praksis med hensyn til utlevering av LAR-medikasjon. Etter en samlet vurdering støtter likevel Helse Sør-Øst RHF Helsedirektoratets forslag om at LAR skal inkluderes i ISF-ordningen. I forbindelse med utlevering av LAR legemiddel og setting av depot i psykisk helsevern foregår det samtidig en vurdering av pasientens fungering og helsetilstand som innebærer at kontakten dels kan betraktes som en konsultasjon. Utdeling av LAR legemidler er et spesialisthelseansvar, noe som ble tydeliggjort i statsbudsjettet og oppdragsdokumentet for 2014. Side 5 av 6
Raskere tilbake Det fremgår ikke av høringsnotatet hvordan Raskere tilbake er tenkt håndtert i den nye finansieringsordningen. Helse Sør-Øst RHF legger til grunn at aktivitet knyttet til ordningen er omfattet. 4 Oppsummering Helse Sør-Øst RHF støtter at det utvikles et mer helhetlig finansieringssystem innenfor spesialisthelsetjenesten. Finansieringssystemet som utvikles må støtte opp under og stimulere til faglig utvikling. Utviklingen i sektoren går i retning av å møte pasientene der de er, og det er viktig å finne grupperingskriterier som ivaretar denne utviklingen. På sikt anses det også som naturlig at finansieringsmodellen knyttes opp mot pasientforløp og ikke den enkelte konsultasjon. Det anses som hensiktsmessig med en forsiktig innføring av ISF innen poliklinisk psykisk helsevern og TSB, og at ordningen utvikles etter hvert med involvering av aktuelle fagmiljøer. Helse Sør-Øst RHF støtter i stor grad de vurderinger som er foretatt av Helsedirektoratet, men ber spesielt om at følgende forhold vurderes: Grupperingssystemet bør også ta utgangspunkt i helsepersonell involvert i aktivitetene ved type kompetanse og antall fagpersoner Flere kontakter på samme dag bør belønnes dersom det innebærer et bedre faglig tilbud for pasienten Gruppekonsultasjoner er ikke nødvendigvis vesentlig mindre ressurskrevende per pasient enn individuell behandling Det bør utvikles kriterier som støtter opp om samarbeid med for eksempel førstelinjetjenesten Helse Sør-Øst RHF ser fram til å bidra i det videre arbeidet med utvikling av finansieringsmodellen. Med vennlig hilsen Helse Sør-Øst RHF Cathrine M. Lofthus administrerende direktør Pål Christian Roland direktør planlegging og koordinering Side 6 av 6