GJELDER. r:\prosjekt\diagnosekvalitet\notat-nyfødtmedisin og barn 2003 PROSJEKTNR. DATO SAKSBEARBEIDER/FORFATTER ANTALL SIDER

NOTAT SINTEF Unimed Postadresse: 7465 Trondheim Besøksadresse: Olav Kyrres gt. 3 Telefon: 73 59 25 90 Telefaks: 73 59 63 61 Foretaksregisteret: NO 948 007 029 MVA GJELDER Koding av ICD-10 diagnosekoder i 2003 innenfor faget nyfødtmedisin: Forslag til endringer i DRG-logikk. Variasjoner i registrering og koding av barn (3 -mndr - 15 år) i 2003. GÅR TIL Norsk barnelegeforening ved Jørgen Hurum Den norske legeforening ved Audun Fredriksen Interessegruppen for nyfødtmedisin v Britt Nakstad Avdelingsoverleger/Avdelings- og seksjonssjefer for barneavdelinger i helseforetakene BEHANDLING UTTALELSE ORIENTERING x x x x ETTER AVTALE ARKIVKODE ELEKTRONISK ARKIVKODE GRADERING Åpen r:\prosjekt\diagnosekvalitet\notat-nyfødtmedisin og barn 2003 PROSJEKTNR. DATO SAKSBEARBEIDER/FORFATTER ANTALL SIDER 78J02330 2004-12-06 Ola Kindseth og Kristin Dahlen 18 1 Bakgrunn Dette notatet er en revidert versjon av et noe forenklet oppfølgingsnotat med 2003 data. Notatet er laget på grunnlag av møter med spesialforeningen som har tatt utgangspunkt i et tidligere notat (februar i år) med 2002 data. Dette reviderte notatet ble laget etter et møte med foreningens DRGutvalg i forbindelse med pediatridagene i Trondheim i høsten 2004 og fokuserer på 2 problemstillinger: Diagnosekoding som påvirker grupperingen av nyfødte over 2500 gram DRG 391, DRG 390 og DRG 389B. Ulik koding av fødselsvekt for nyfødte under 2500 gram I tillegg har vi i dette notatet tatt med en kortfattet presentasjon av hvordan barn i alderen 3 måneder til 15 år bruker sykehusene i 2003. Vi har også her sett på antall ISF-opphold som betyr at vi i hovedsak fokuserer på innleggelser og dagkirurgi, mens polikliniske konsultasjoner ikke er inkludert. Koding av sykdommer og beslektede helseproblemer har alltid vært gjenstand for ulike faglige vurderinger av hva som er medisinsk mest dekkende og korrekt. Etter innføringen av Innsatsstyrt finansiering (ISF) er det blitt langt sterkere incitamenter til mer komplett registrering av medisinske data. Spesielt for faget nyfødtmedisin er det også at friske nyfødte fra 2002 ble definert som "pasienter" og gitt separat ISF refusjon. Det betyr at alle friske nyfødte nå innrapporteres med egen hoveddiagnose. Utgangspunktet er at kodingen av medisinske data skal være medisinsk relevant. ICD 10 koder og NCSP koder er en del av den medisinske journal og vil med innføringen av elektronisk pasientjournal også bli mer integrert med journalnotatene. Helsedepartementet skriver selv i sitt brev av 2003-04-04 til de regionale helseforetakene blant annet: Dette notatet inneholder prosjektinformasjon og foreløpige resultater som underlag for endelig prosjektrapport. SINTEF hefter ikke for innholdet, og tar forbehold mot gjengivelse.

2 HD finner det påkrevd å understreke at all kodingspraksis i somatiske sykehus skal ha sin bakgrunn i medisinsk og ikke i økonomisk logikk. Dette notatet tar utgangspunkt i Journalforskriften hvor det blant annet heter: Pasientjournalene ved sykehusene skal blant annet inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige: Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølging som settes i verk og resultatet av dette. og I helseinstitusjoner skal det utpekes en person (journalansvarlig) som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen, jf. helsepersonellloven 39 andre ledd. (Utdrag fra 8 og 6 i Forskrift om pasientjournal, Fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 21. desember 2000). De medisinske data som registreres ute i helseforetakene blir rapportert inn til Norsk pasientregister (NPR). Dette datagrunnlaget har flere anvendelsesområder. Dels benyttes data som underlag for gruppering i DRG og dermed ISF refusjon. Dels benyttes data til styringsformål, statistikk og forskning. Analyser og sammenligninger av forskjeller i sykelighetsforekomst, behandlingsnivå og behandlingsmetoder er her sentralt. Det er en kjent fenomen at det ofte er vanskelig å bruke registerdata til sammenligninger både nasjonalt og internasjonalt. Det vil derfor alltid være et kontinuerlig behov for å drøfte kodingspraksis og utvikle faglige "konsensus" pregede retningslinjer innenfor de ulike fagområdene i medisinen, slik at analysene blir så korrekte og dekkende som mulig. Helsedepartementet har bedt NPR om å ta et initiativ til drøftinger og seminarer for å øke graden av faglig "konsensus" når det gjelder koding innenfor de ulike spesialområdene i medisinen. Departementet har under punkt 3.2.4 i tilsagnsbrevene til de regionale helseforetakene blant annet skrevet: "Departementet vil i 2004 forsterke arbeidet med å utvikle nasjonale retningslinjer for korrekt og ensartet koding innenfor de ulike fagområdene, blant annet gjennom seminarer rettet mot journalansvarlige i helseforetakene. Det forutsettes at RHF navnet deltar aktivt i dette nasjonale utviklings- og gjennomføringsarbeidet." Utarbeiding av retningslinjer for koding vil for eksempel bidra til større likhet i registreringene. Vi har drøftet ulike opplegg med representanter for Legeforeningen og KITH som er sekretariat for referansegruppen for ICD-10 og NCSP. Formålet med dette notatet er å presentere en del data som grunnlag for en diskusjon i fagmiljøet for nyfødtmedisin og pediatri i Norge. 2 Datagrunnlag og metode Det datagrunnlaget som er benyttet i dette notatet er sykehusopphold fra alle landets sykehus i 2003. Det er den nasjonale filen som brukes til statistikk og forskning som er benyttet, ikke den filen som benyttes til ISF refusjon. I praksis betyr valget mellom disse filgrunnlagene ingen ting i denne sammenheng. Poliklinisk virksomhet er ikke med, det er bare innlagte pasienter. Vi har tatt utgangspunkt i bruken av ICD-10 kodene som hoveddiagnose og bidiagnoser. Det er hoveddiagnosen som i alle andre fagområder har størst betydning og som brukes til statistiske formål og forskning. Også innenfor fagområdet nyfødtmedisin vil vi ofte i statistiske sammenhenger benytte første diagnose som hoveddiagnose og bruke denne i

3 rapporteringssammenheng. Rekkefølgen av diagnosene er derfor viktig og hovedtilstanden skal oppgis først. Når det gjelder gruppering i DRG er imidlertid diagnosene likeverdige. Her skiller nyfødtmedisinen i HDG 15 (Nyfødte med tilstander som har oppstått i perinatalperioden, inklusive friske nyfødte) seg fra de øvrige fagområdene som har hoved- og bidiagnoser i DRG. I nyfødtmedisinen har det altså ingen betydning for DRG-grupperingen hvilken rekkefølge diagnosene er registrert. Dette gjelder for alle ICD-10 koder når alder i dager er mindre enn 8. Det betyr også at når alder i dager er mindre enn 8 så blir det nyfødte barnet alltid gruppert til HDG 15, uansett hoveddiagnosekode. Hvordan avgrenser vi fagområdet nyfødtmedisin? Et utgangspunkt kan være å se på opphold med en hoveddiagnose fra kapittel P Visse tilstander som oppstår i perinatalperioden i ICD-10. I 2002 var det i alt 13.210 opphold som oppfylte dette kriteriet. 22 av disse er fødende mødre og 44 har sykdommer i nervesystemet, mens 99,4 prosent er gruppert i HDG 15. Et alternativ er derfor å ta utgangspunkt i hoveddiagnosegruppe (HDG) 15 i DRG systemet som heter Nyfødte med tilstander som har oppstått i perinatalperioden. Vi har valgt dette fordi det også inkluderer friske nyfødte som vanligvis kodes med en Z-kode. I 2003 var det i alt 58.804 opphold som var komplette, som ble gruppert til HDG 15 og som er med i denne analysen. De hyppigste diagnoserelaterte gruppene (DRG) i HDG 15 var: DRG i HDG 15 i 2003 Antall Andel Kode Tekst 391 Frisk nyfødt 41.219 70 390 Nyfødt, fødselsvekt minst 2500 g, med annet signifikant problem 10.574 18 388B Nyfødt, fødselsvekt 1500-2499 g, uten multiple problemer 2.987 5 385A Nyfødt, døde 0-2 d. gml eller overf. til annen inst. 0-5 d. etter fødsel 1.132 2 385B Oppfølging av neonatalproblemer eller forsinket neonatalproblem 885 1 389B Nyfødt, fødselsvekt minst 2500 g, med multiple problemer 720 1 388A Nyfødt, fødselsvekt 1500-2499 g, med multiple problemer 515 1 387N Nyfødt, fødselsvekt 1000-1499 g 399 1 386N Nyfødt, fødselsvekt under 1000 g 233 0 389A Nyfødt, fødselsvekt minst 1500 g, med større operasjon 140 0 I ALT 58.804 100 % Så godt som alle nyfødte er registrert i våre data for 2003. De 58.804 oppholdene utgjør en populasjon som vi kan beregne delpopulasjoner i prosent av. Slike delpopulasjoner er f eks antall i en DRG innenfor dette området, eller prosentandelen med en spesiell diagnosekode. Vi har valgt å benytte de nyfødte sitt bostedsfylke som inndeling. Selv om det i enkelte fylker kan være mer enn en institusjon med fødsler, så er det ofte et miljø som dominerer antallet i fylket og dermed kodingen av medisinske data. Vi er mer interessert i å presentere data som viser variasjoner i hvordan fagmiljøene i dag registrerer sin pasientbehandling enn å dokumentere hvem som koder hva. Vi valgte derfor i 2002 å anonymisere fylkene på den måten at et fylke har et annet fylkesnummer enn det faktisk har. På grunnlag av tilbakemeldinger fra fagmiljøene har vi i dette notatet med 2003 data valgt å bruke barnas faktiske bostedsfylker. Det betyr at de nyfødte på Rikshospitalet er fordelt ut fra bostedsfylke. I de fleste bostedsfylker vil det være et fagmiljø som har de fleste fødslene, slik at tallet for bostedsfylket gjenspeiler praksis ved dette sykehuset.

4 3 Noen resultater 3.1 DRG 391 Frisk nyfødt Over 41.000 friske nyfødte ble registrert ved sykehusene i 2003. Det er på grunnlag av diagnosekoder at de nyfødte blir gruppert i DRG 391. I figur 1 nedenfor har vi valgt å se andel som grupperes i DRG 391 i prosent av alle nyfødte i HDG 15. Nasjonalt ser vi at søylen for totalt viser at drøyt 70 prosent av alle nyfødte grupperes som friske i DRG 391. Dette varierer imidlertid kraftig mellom fylkene, fra omlag 80 prosent i Vest-Agder, Sogn og Fjordane og Nord-Trøndelag til omlag 50 prosent i Aust-Agder og omlag 60 prosent i Oppland og Buskerud. Ser vi på diagnoser og prosedyrer for nyfødte i DRG 391 merker vi oss at de aller fleste er kodet med en Z38 kode Levendefødte barn etter fødested. Knapt 38 tusen eller 92 prosent har en slik kode registrert som hoveddiagnose. 4 prosent (1.652) er registrert med koden P59.9 Uspesifisert gulsott hos nyfødt. (Denne koden er også den eneste med et antall over 500 som bidiagnose til Z38 kode som hoveddiagnose). De fleste av de øvrige 4 prosentene fordeler seg på opphold kodet med P08 koder Tilstander knyttet til langvarig svangerskap og høy fødselsvekt (875) og P21.1 koden Lett og moderat fødselsasfyksi (516). Oppholdene med P-koder som hoveddiagnose har Z38 kode som bidiagnose. Det er svært få prosedyrer registrert for opphold som grupperes til DRG 391. DRG 391 i prosent av HDG 15 i 2003 Frisk nyfødt 90,0 80,0 70,0 60,0 Prosent 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 01 Østfold 02 Akershus 03 Oslo 04 Hedmark 05 Oppland 06 Buskerud 07 Vestfold 08 Telemark 09 Aust-Agder 10 Vest-Agder 11 Rogaland 12 Hordaland 14 Sogn og Fjordane 15 Møre og Romsdal 16 Sør-Trøndelag 17 Nord-Trøndelag 18 Nordland 19 Troms 20 Finnmark Norge Barnas bostedsfylker Figur 1. Andel gruppert i DRG 391(frisk nyfødt) av alle nyfødte i HDG 15. Heldøgnsopphold 2003 etter barnas bostedsfylker.

5 3.2 DRG 390 Nyfødt, fødselsvekt minst 2500 g, med annet signifikant problem I figur 2 viser vi den relative andelen av de nyfødte som er gruppert til DRG 390. Etter DRG 391 er det denne gruppen som har høyest antall nyfødte. På landsbasis er det 18 prosent av de nyfødte som grupperes til (drøyt 10.500). For de enkelte fylkene observerer vi også her betydelige variasjoner. I Vest-Agder, Sogn og Fjordane, Nord-Trøndelag og Troms er under 10 prosent av de nyfødte i denne gruppen, mens det i Aust-Agder er 38 prosent og i Østfold knapt 30 prosent i denne gruppen. Det kan være grunn til å stille et spørsmål om det faktisk er så store forskjeller i omfanget av signifikante problemer for nyfødte over 2500 gram, eller om det er forskjeller i bruk av medisinske koder som ligger bak. Vi skal se litt nærmere på de mest hyppige kodene i bruk. DRG 390 i prosent av HDG 15 i 2003. Nyfødt, fødselsvekt minst 2500 g med annet signifikant problem 40,0 35,0 30,0 25,0 Prosent 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 01 Østfold 02 Akershus 03 Oslo 04 Hedmark 05 Oppland 06 Buskerud 07 Vestfold 08 Telemark 09 Aust-Agder 10 Vest-Agder 11 Rogaland 12 Hordaland 14 Sogn og Fjordane 15 Møre og Romsdal 16 Sør-Trøndelag 17 Nord-Trøndelag 18 Nordland 19 Troms 20 Finnmark Norge Barnas bostedsfylker Figur 2. Andel gruppert i DRG 390( nyfødt, fødselsvekt minst 2500 g, med annet signifikant problem) av alle nyfødte i HDG 15. Heldøgnsopphold 2003 etter barnas bostedsfylker. En årsak til at nyfødte grupperes til DRG 390 er ICD-10 koden: P96.9 Uspesifisert tilstand som oppstår i perinatalperioden. Denne koden brukes i kombinasjon med Z38.0 Enkeltfødsel enten som hoved- eller bidiagnose. I 2003 observerte vi i alt knapt 1.800 nyfødte med disse kodene. Vi finner at nærmere 3 av 4 nyfødte med uspesifiserte tilstander i perinatalperioden er bosatt i Rogaland (525), Buskerud (375) og Aust-Agder (300). En annen hyppig forekommende gruppe nyfødte i DRG 390 (omlag 1.000) er kodet med: P70.4 Annen hypoglykemi hos nyfødt Denne koden er oftest registrert enten alene eller i kombinasjon med Z38.0 koden. Halvparten av de nyfødte med annen hypoglykemi finner vi i Oslo (250), Akershus (150) og Telemark (100).

6 Den nest største gruppen nyfødte innenfor DRG 390 (omlag 1300) er kodet med en av de 3 P05- kodene Også denne enten alene eller i kombinasjon ned koden Z38.0: P05.0 Lett i forhold til svangerskapslengde P05.1 Liten i forhold til svangerskapslengde P05.2 Feilernæring hos foster uten opplysning om lett eller liten i forhold til svangerskapslengde Kodene P05* brukes mest i Akershus (450), Oslo (350) og Hordaland (120). De nyfødte bosatt i disse 3 fylkene utgjør over 70 prosent av alle som er små, lette eller har vært feilernært for øvrig. Neste gruppe vi har sett nærmere på har som oftest hoveddiagnosen: R01.1 Uspesifisert bilyd Dette er en kode innenfor området "Symptomer og tegn med tilknytning til sirkulasjons- og åndedrettssystemet" i ICD-10. Hos nyfødte leder koden inn i DRG 390. Andre pasienter med denne hoveddiagnosen blir gruppert til DRG 145 som er Sirkulasjonssykdommer ITAD u/bk. Drøyt 500 nyfødte fikk diagnosen R01.1. Over 90 prosent av disse var bosatt i Rogaland. Avslutningsvis innenfor DRG 390 gjennomgangen har vi sett nærmere på medfødte deformiteter i hofte (uspesifiserte). Det er i alt omlag 400 registrerte nyfødte med en hoved- eller bidiagnose Q65.9. 300 av disse barna er bosatte i Østfold. En del er registrert med en slik kode som hoveddiagnose, som for nyfødte altså grupperes til DRG 390 og ikke i DRG 256 Sykdom i muskel-skjelettsystemet og bindevev ITAD som andre pasienter. Oppsummert Kodene Q65 og Q66 er mindre i bruk i 2003 enn året før. P05 kodene brukes hyppigere i 2003. Det samme gjelder for koden R01.1. For koden P96.9 er det en viss økning i kodingen, mens det for P70.4 er en viss nedgang. Gjennomgangen foran tyder på at det er store forskjeller i registreringspraksis rundt om på sykehusene. Dette fører til store forskjeller og gjør diagnosedata lite egnet til sammenligninger eller analyser. Det er også grunn til å stille spørsmål om hvilken beskrivende verdi en diagnosekode som P96.9 (Uspesifisert tilstand som oppstår i perinatalperioden) har, og hvorfor den registreres i så forskjellig grad ved sykehusene. Det er for øvrig svært stabile mønstre i kodingshyppighet mellom fylkene i forhold til de data som vi har presentert tidligere for året 2002. 3.3 DRG 389B Nyfødt, fødselsvekt minst 2500 g, med multiple problemer Det er nyfødte barn med fødselsvekt 1500-2499 gram og nyfødte med fødselsvekt på minst 2500 gram som har egne grupper når de har multiple problemer. Den sistnevnte gruppen utgjorde i analyseåret 2003 720 barn, noe som er omlag samme antall som året før. Det varierer betydelig i hvilken grad de nyfødte har multiple problemer ved fødselen. Vi ser av figur 3 at i alt 2,4 prosent av de nyfødte i Aust-Agder hadde slike problemer mens det i Nord- Trøndelag og Nordland var under 0,5 prosent. Det er små tall i denne gruppen, men vi observerer at både nivå og forskjellene er nesten identisk med tilsvarende data for 2002. Også i 2003 er sannsynligheten for at en nyfødt kommer i DRG 389B altså omlag 5 ganger høyere i Aust-Agder enn i Nord-Trøndelag og Nordland.

7 Mens DRG 388A både krevde en ICD-10 kode som anga fødselsvekt (P07-kode) samt minst 2 andre diagnoser som anga multiple problemer, er det for DRG 389B tilstrekkelig med 2 diagnoser registrert for å bli komme i denne gruppen. Over halvparten av de nyfødte i denne gruppen har 5 ICD-10 koder registrert. Hva som er hoveddiagnose eller bidiagnose (diagnosenes rekkefølge) har ingen betydning for disse gruppene. De 4 mest vanlige ICD-kodene i DRG 389B er: Kode ca antall tekst P21.0 180 Alvorlig fødselsasfyksi P21.1 120 Lett og moderat fødselsasfyksi P36.9 230 Uspesifisert bakteriell sepsis hos nyfødt P70.4 200 Annen hypoglykemi hos nyfødt DRG 389B i prosent av HDG 15 i 2003. Nyfødt, fødselsvekt minst 2500 g med multiple problemer 3,0 2,5 2,0 Prosent 1,5 1,0 0,5 0,0 01 Østfold 02 Akershus 03 Oslo 04 Hedmark 05 Oppland 06 Buskerud 07 Vestfold 08 Telemark 09 Aust-Agder 10 Vest-Agder 11 Rogaland 12 Hordaland 14 Sogn og Fjordane 15 Møre og Romsdal 16 Sør-Trøndelag 17 Nord-Trøndelag 18 Nordland 19 Troms 20 Finnmark Norge Barnas bostedsfylker Figur 3 Andel gruppert i DRG 389B Nyfødt, fødselsvekt minst 2500 g, med multiple problemer av alle nyfødte i HDG 15. Heldøgnsopphold i 2003 etter barnas bostedsfylker. 3.4 DRG 388B og 388A Nyfødt, fødselsvekt 1500-2499 g, uten multiple problemer og med multiple problemer Figur 4 nedenfor viser at andelen nyfødte som grupperes i DRG 388A + 388B varierer fra knapt 8 prosent i Vestfold til knapt 4 prosent i Nord-Trøndelag. Gjennomsnitt for landet er 6 prosent Dette er nyfødte med en registrert ICD-10 kode for fødselsvekt. Tall fra Medisinsk fødselsregister viser at i 2002 (2003 foreligger ikke ennå) var 4,2 prosent av alle nyfødte rapportert med en fødselsvekt mellom 1500-2499 gram. Det er derfor grunn til å spørre om mange sykehus registrerer ICD-10 koden for fødselsvekt 1500-2499 gram (P07.12 og P07.13)for en del nyfødte over 2,5 kilo når det i 2 fylker er over 7 prosent og i 2 andre under 4 prosent av de nyfødte som er under denne vektgrensen og gruppert i DRG 388B. En nøye gjennomgang av data og grupperingslogikk viser at dette ikke er tilfelle. Grupperingslogikken inkluderer også koden P07.3 Andre for tidlig fødte barn. I 2003 er det

8 registrert omlag 1.500 nyfødte med denne ICD-10 koden som ikke har registrert gyldig kode for fødselsvekt1500-2499 gram (P07.12 eller P07.13). Det er bare omlag 2.000 nyfødte med kode for fødselsvekt mellom 1500-2499 gram. Dette utgjør omlag 3,4 prosent av alle nyfødte, altså en lavere andel en det som rapporteres til medisinsk fødselsregister. DRG 388 A+B i prosent av HDG 15 i 2003. Nyfødt, fødselsvekt 1500-2499 g, med og uten multiple problemer 9,0 8,0 7,0 6,0 Prosent 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 01 Østfold 02 Akershus 03 Oslo 04 Hedmark 05 Oppland 06 Buskerud 07 Vestfold 08 Telemark 09 Aust-Agder 10 Vest-Agder 11 Rogaland 12 Hordaland 14 Sogn og Fjordane 15 Møre og Romsdal 16 Sør-Trøndelag 17 Nord-Trøndelag 18 Nordland 19 Troms 20 Finnmark Norge Barnas bostedsfylker Figur 4 Andel gruppert i DRG 388B og 388A Nyfødt, fødselsvekt mellom 1500-2499 gram med og uten multiple problemer av alle nyfødte i HDG 15. Heldøgnsopphold i 2003 etter barnas bostedsfylker. Det faglige spørsmålet blir: Er det fornuftig å gruppere nyfødte som er født for tidlig uten angitt fødselsvekt sammen med de som er mellom 1500-2499 gram, eller bør de grupperes sammen med de som har en fødselsvekt over 2500 gram? Dersom vi ser på gjennomsnittlig liggetid finner vi at det er betydelige forskjeller. Tabell 1 viser at liggetiden i DRG 388A er på 24,8 dager for nyfødte med vektkode (P07.12 eller P07.13) mens den er på 21,2 dager for de uten vektkode, men bare med kode for at de er for tidlig født (P07.3). Tilsvarende liggetider for nyfødte i DRG 388B er 13,9 og 7,6 dager. Det kunne være forskjeller i hvilken grad de nyfødte i denne vektklassen hadde multiple problemer. Nyfødte i denne vektklassen med bare 1 problem grupperes til DRG 388B, mens de med 2 eller flere problemer, indikert gjennom bidiagnosene, grupperes til DRG 388A. Hele 40 prosent av de nyfødte har registrert diagnosekoder i alle feltene, det vil si har minst 8 diagnoser.

9 Tabell 1 Gjennomsnittlig liggetid for nyfødte i DRG 388A og 388B fordelt etter ICD-10 kode som har ført til grupperingsresultatet. 2003. ICD-10 kode DRG 388B fødselsvekt 1500-2499 g uten multiple problemer DRG 388A fødselsvekt 1500-2499 g med multiple problemer P07.12/P07.13 13,9 dager (1.679) 24,8 dager (366) Bare P07.3 7,6 dager (1.308) 21,2 dager (149) Alle i gruppen 11,1 dager (2.987) 23,8 dager (515) Vi har sett nærmere på hvilke multiple problemer som er mest vanlige. For de drøyt 500 nyfødte i DRG 388A er det følgende 5 bidiagnoser når minst 2 er registrert indikerer multiple problemer: P21.0 Alvorlig fødselsasfyksi P22.0 Respiratorisk distressyndrom hos nyfødt P28.5 Respirasjonssvikt hos nyfødt P59.0 Gulsott hos nyfødt i forbindelse med for tidlig fødsel P70.4 Annen hypoglykemi hos nyfødt 3.5 DRG 387N og 386N Nyfødt, fødselsvekt under 1500 gram. Det er kodene P07.0* og P07.11 i ICD-10 som indikerer fødselsvekt og som styrer grupperingen til DRG 387N og til DRG 386N. På landsbasis observerer vi at omlag 1 prosent av de nyfødte har en registrert fødselsvekt under 1500 gram. På fylkesbasis varierer dette fra 0,3 prosent i Aust- Agder til 2 prosent i Sogn og Fjordane. Det er grunn til å anta at ikke all forskjell her skyldes forskjeller i omfanget av barn med denne fødselsvekten, men at dette også må ha sammenheng med registrering av riktig P07 kode.

10 4 Bruk av respiratorbehandling I diskusjonene som har vært på bakgrunn av notatet med 2002 data har det vært et ønske om at vi også så noe på bruk av respirator. I NCSP er dette kode TG601 Respiratorbehandling. Vi har også sett nærmere på bruken av koden TG610 Behandling med kontinuerlig positivt luftveistrykk CPAP. Kode TG620 BiPAP er svært lite i bruk og er derfor ikke tatt med. (Tallene i parantes i tabell 2 for Rikshospitalet er det antall sykehuset selv mener er korrekt). Tabell 2 Bruk av respirator og CPAP innenfor nyfødtmedisin (HDG 15) i 2003 etter sykehus. Sykehus TG601 Respirator TG610 CPAP Antall Antall Sykehuset Innlandet, Lillehammer 15 40 Rikshospitalet (140) 101 (165)142 Haukeland sykehus 94 115 Ullevål universitetssh 116 160 Sørlandet sh, Arendal 5 10 Sykehuset Buskerud 12 103 Rngerike sykehus 1 3 Ssh i Hedmark 6 33 Sykehuset Telemark 15 26 Sykehuset i Vestfold, Tønsberg 11 31 Sykehuset Østfold, Fr.stad 16 72 Ssh i Rogaland 41 63 Akershus universitetssh 34 78 Haugesund sjukehus 1 10 Sørlandet sh, Kristiansand 15 49 Førde sjukehus 5 15 Ålesund sjukehus 32 90 St. Olavs hospital 36 79 Sykehuset Levanger 5 29 Nordlandssh, Bodø 12 30 Universitetssh i Nord-Norge 18 50 Helse Finnmark, Hammerfest 0 5 Total 591 1233 I hvilken grad det er registreringen av kodene som er forskjellige eller i hvilken grad det er respiratorbehandlingen og bruk av CPAP som er forskjellig er det vanskelig å ha noen sikker oppfatning av. Registrering av kodene har ingen grupperingseffekt i HDG 15, men som vi ser av tabell 3 nedenfor er de fleste av de nyfødte som har fått denne behandlingen premature Tabell 3 Antall nyfødte med respiratorbehandling eller CPAP i 2003 fordelt på DRG i HDG 15. DRG Antall Antall respirator CPAP 385A Nyfødt, død 0-2 d el overf an.inst 0-5 d e fødsel 10 1 385B Oppf.av neonatalprobl el forsinket neonatalprob. 7 20 386N Nyfødt, fødselsvekt under 1000 g 145 166 387N Nyfødt, f-vekt 1000-1499 g 121 274 388A Nyfødt, f-vekt 1500-2499g, m.mult.probl 106 282 388B Nyfødt, f-vekt 1500-2499g, u.multiple probl 34 278 389A Nyfødt, f-vekt minst 1500g, m.større oper 46 8 389B Nyfødt, f-vekt minst 2500g, m.mult.probl. 95 99 390 Nyfødt, f-vekt >=2500 g m.a.sign. probl. 26 104 391 Frisk nyfødt 1 1

11 Total 591 1233 5 Registrering av barn (3 mndr. - 15 år). Barn er ikke storforbrukere av sykehustjenester, men det kan likevel være av interesse å se litt på deres bruk av tjenestene og hvordan dette varierer regionalt. Også for barn er det i mange DRGer skille mellom ukomplisert og komplisert DRG, på grunnlag av såkalte kompliserende bidiagnoser. Totalt antall ISF-opphold alder 3 mndr-15 år i 2003 140 120 antall per 1000 innb 0-15 år 100 80 60 40 20 0 01 Østfold 02 Akershus 03 Oslo 04 Hedmark 05 Oppland 06 Buskerud 07 Vestfold 08 Telemark 09 Aust-Agder 10 Vest-Agder 11 Rogaland 12 Hordaland 14 Sogn og Fjordane 15 Møre og Romsdal 16 Sør-Trøndelag 17 Nord-Trøndelag 18 Nordland 19 Troms 20 Finnmark Norge Bostedsfylker Figur 5 Antall barn med innleggelser og dagkirurgi (ISF-opphold) per 1000 barn etter barnas bostedsfylker. 2003. Av figur 5 ser vi at raten på landsbasis i 2003 var på 87 per 1000 barn. Det er imidlertid betydelig forskjell på Oslo med 62 innleggelser/dagbehandlinger per 1000 barn, til raten i Finnmark med 121 innleggelser/dagbehandlinger per 1000. Regionale forskjeller i tilbud som ikke omfattes av ISF-ordningen kan nok forklare deler av variasjonen, men det kan også være grunn til å analysere nærmere om barn bosatt på Østlandet i mindre grad får et tilbud (eller får andre tilbud, eventuelt har mindre behov) enn barn bosatt i Nord-Norge. Også innenfor en helseregion som Helse Midt- Norge er det store forskjeller. Raten for Møre og Romsdal er 111 mens raten for Sør-Trøndelag er 78 per 1000 barn. I figur 6 nedenfor har vi sett litt på variasjoner enten i registreringspraksis eller i alvorlighetsgrad for de barn som får sykehusbehandling enten ved innleggelse eller dagbehandling. På landsbasis er det 5 prosent av barna som grupperes i en eller annen komplisert DRG. Også her finner vi forskjeller på fylkesnivå, fra 2,7 prosent i Finnmark til 7,8 prosent i Vest-Agder. Nord-DRG bygger i hovedsak sin grupperingslogikk på det opprinnelige amerikanske DRGsystemet for Medicare/Mediaid, HCFA-grouperen. I denne pasientpopulasjonen er det få barn, noe som trolig er den historiske årsaken til at skillet mellom komplisert/ukomplisert bare var gjeldende for pasienter over 17 år. Det klassiske oppdelingen ble 3 DRG-er: en for barn (0-17), en for alder 18+ uten CC og en for alder 18+ med CC. Da vi tok i bruk Nord-DRG ble det på de fleste plasssene også innført en tilsvarende oppsplitting i 2 av den ene DRG-en for barn. Det kan

12 være grunn til å analysere nærmere om de som i dag havner i de kompliserte DRG-ene er mer ressurskrevende enn de som grupperes i de ukompliserte gruppene. ISF-opphold alder 3 mndr-15 år i 2003. Andel i kompliserte DRG-er i 2003 9,0 8,0 7,0 6,0 Prosentandel 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 01 Østfold 02 Akershus 03 Oslo 04 Hedmark 05 Oppland 06 Buskerud 07 Vestfold 08 Telemark 09 Aust-Agder 10 Vest-Agder 11 Rogaland 12 Hordaland 14 Sogn og Fjordane 15 Møre og Romsdal 16 Sør-Trøndelag 17 Nord-Trøndelag 18 Nordland 19 Troms 20 Finnmark Norge Bostedsfylker Figur 6. Andel ISF-opphold som grupperes i en komplisert DRG. 2003. Avslutningsvis i dette avsnittet har vi sett på hvilke DRG-er som er mest vanlige blant barn i Norge i 2003. Som vi ser av tabell 4 nedenfor er det DRG 60 som i hovedsak er fjerning av mandler som er den mest hyppig forekommende med om lag 5.500 inngrep. Nest hyppig er ukompliserte magesmerter og lignende, gruppert i DRG 184B med knapt 5.000 innleggelser. Vi merker oss at mange av de hyppigst forekommende gruppene tilhører fagområdet ØNH. Det kan være en grunn til å vurdere om eventuelle videre analyser av barns bruk av sykehus bør skje i et visst samarbeid mellom fagmiljøene for pediatri og øre, nese og hals. I tabell 4 har vi listet de 24 gruppene som hadde mer enn 1.000 pasienter eller opphold (for leukemi er det få barn med mange opphold, mens det for kirurgiske grupper oftest er et opphold per pasient). Vi merker oss at nesten 60 prosent av alle oppholdene totalt er i disse 24 gruppene.

13 Tabell 4 Hyppigste antall ISF- opphold (innleggelser og dagbehandlinger) for barn i alder 3 mndr. til 15 år. 2003. Hyppigste antall ISF-opphold for pasienter i alder 3 mndr. - 15 år i 2003. Antall DRG Tekst Prosent Prosent Kummulativ 60 Tonsillectomi og/eller adenoidektomi, <18år 5564 6,6 6,6 184B Øsofagitt, gastroenteritt & div < 18 år u/bk 4944 5,8 12,4 62 Innleggelse av ventilasjonrør i mellomøret 3562 4,2 16,6 98B Bronkitt og astma < 18 år u/bk 3290 3,9 20,5 70B Otitis media & øvre luftv.infeksjon < 18 u/bk 3143 3,7 24,2 58 Tons./adenoid op ekskl ¹ektomi < 18år 2852 3,4 27,6 26 Kramper & hodepine < 18 år 2826 3,3 30,9 462B Rehabilitering vanlig 2063 2,4 33,4 33 Hjernerystelse < 18 år 1921 2,3 35,6 467 Påvirkninger på helsetilstanden ITAD 1773 2,1 37,7 74 Sykdommer i øre, nese, hals ITAD < 18 år 1618 1,9 39,6 35 Sykdommer i nervesystemet ITAD u/bk 1465 1,7 41,4 252 Brudd/forst/luksasjon av u.arm, hånd, fot <18 1450 1,7 43,1 298 Ernærings- & stoffskiftesykdommer ITAD < 18 1360 1,6 44,7 163 Lyskebrokkoperasjon < 18 år 1291 1,5 46,2 91B Lungebetennelse & pleuritt < 18 år u/bk 1100 1,3 47,5 492 Kjemoterapi m/akutt leukemi som bidiagnose 1099 1,3 48,8 184A Øsofagitt, gastroenteritt & div < 18 år m/bk 1092 1,3 50,1 422 Virussykdommer, chlamydiainfeksjoner & feber 1084 1,3 51,4 270 Op på hud, underhud & bryst ITAD u/bk 1071 1,3 52,6 41 Op på cornea/sklera/ekstraokulære strukturer 1052 1,2 53,9 405 Akutt leukemi < 18 år 1042 1,2 55,1 55A Større operasjoner på øre/nese/hals 1026 1,2 56,3 322 Infeksjoner i nyrer & urinveier < 18 år 1003 1,2 57,5 Andre 35985 42,5 100,0 Total 84671 100 100

14 6 Sammenligning med Medisinsk fødselsregister Dette kapitlet er tilnærmet uforandret fra det notatet som ble utarbeidet i februar i år med data fra 2002. Årsaken til at dette ikke er oppdatert er at data fra Medisinsk Fødselsregister for 2003 ikke foreligger ennå. Den eneste forskjellen er at figur 13 inneholder endelige tall for 2002 fra MFR og ikke foreløpige tall som tidligere ble presentert. Forskjellene mellom de foreløpige tallene og de endelige er små, men likevel store nok til at prosenttallene på fylkesnivå endrer seg noe. Vi har ingen intensjon om noen fullstendig analyse av de data som innrapporteres til NPR sammenlignet med de som rapporteres til Medisinsk fødselsregister (MFR). Statistikk fra MFR for 2002 er imidlertid tilgjengelig på MFR's nettsted. Også her har vi tall over antall fødte fordelt på bostedsfylker. Hos MFR er dette etter mors bostedsfylke mens vi har barnets bostedsfylke. Denne forskjellen er trolig mer av teoretisk interesse enn praktisk, vi antar at dette ikke har noen betydning. Av figur 7 under ser vi at det er 1 prosent flere nyfødte innrapportert til NPR enn til MFR for 2002 på landsbasis. Denne forskjellen kan helt eller delvis forklares ved at noen nyfødte har mer enn 1 sykehusopphold og derfor telles flere ganger i NPR. Som vi ser av figur 7 er det imidlertid forskjeller på fylkesnivå. I Hedmark er forskjellen størst for flest nyfødte rapportert til NPR i forhold til MFR med 108 prosent. I den andre enden av fordelingen med minst rapportert til NPR finner vi Finnmark med 89 prosent. Vi er som nevnt klar over at nyfødte i MFR bare registreres 1 gang, mens de hos oss i NPR kan bli registrert flere ganger når de har sykehusinnleggelser i tillegg til ved det sykehuset de ble født. Omfanget av dette er imidlertid neppe så stort at det forklarer de relativt store avvikene mellom MFR og NPR i disse fylkene. Nyfødte i HDG 15 i prosent av endelige tall i Medisinsk fødselsregister. 2002 120 100 80 Prosent 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20 totalt Bostedsfylker Figur 7 Nyfødte i 2002. Antall rapportert til NPR i prosent av antall rapportert til MFR. Etter bostedsfylker. Vi skal ikke prøve å gjøre analyser av hvorfor det er forskjeller. I områder hvor det er lavere rapportering til NPR kan det være grunn til å undersøke om det finnes fødeinstitusjoner som ikke

15 rapporterer eller rapporterer ufullstendig til NPR. I områder hvor det er høyere tall i NPR kan det være mange sykehusopphold per fødsel. Vi har også sammenlignet antall med lav fødselsvekt, definert til under 2.500 gram, mellom NPR og MFR. Resultatene er vist i figur 14 nedenfor. For å bli regnet som nyfødt med fødselsvekt under 2.500 gram i NPR har vi forutsatt at korrekt P07 kode er registrert. Dette er følgende ICD- 10 koder: P07.0 og P07.1 med eller uten eventuelle 5. siffer koder. Fødselsvekt under 2.500 gram. Antall rapportert til NPR i prosent av antall rapportert til MFR. Bostedsfylker i2002. 140 120 100 Prosentandel 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20 totalt Bostedsfylker Figur 8 Nyfødte i 2002 med fødselsvekt under 2.500 gram. Antall rapportert til NPR i prosent av antall rapportert til MFR. Etter bostedsfylker. Resultatene av sammenligningen er presentert foran i figur 8. Det ser ut til å være en underregistrering av lav fødselsvekt i de pasientdata som rapporteres til NPR. På nasjonalt nivå er det 91 prosent rapportering av lav fødselsvekt til NPR i forhold til MFR. I Hordaland og Østfold er andelen nede i henholdsvis 71 og 72 prosent. På den andre siden finner vi i Oppland og Sogn og Fjordane at andelen rapportert til NPR er henholdsvis 119 og 115 prosent. I disse fylkene ser det altså ut til å være en underrapportering til MFR. Alternativt, dersom rapporteringen til MFR er riktig, at det rapporteres nyfødte med feilaktig lav fødselsvekt til NPR. En indikator på om rapporteringen av nyfødte med lav fødselsvekt er korrekt er å se på hvor stor del av de fødte som er rapportert med lav vekt. I figur 9 nedenfor har vi sett på hvor stor del av de nyfødte som er under 2.500 gram i våre data og hos MFR. Vi ser her at de rapporterte ratene til MFR også varierer en god del mellom fylkene, fra 4,2 prosent i Troms til 6,9 prosent i Hedmark, mens tilsvarende variasjon på fylkesnivå i rapporteringen til NPR er fra 3,9 prosent i Nord- Trøndelag og Finnmark til 7,0 prosent i Hedmark.

16 Andel nyfødte med fødselsvekt under 2.500 gram. Data rapportert til NPR og MFR i 2002 8,0 7,0 6,0 andel av alle nyfødte 5,0 4,0 3,0 NPR MFR 2,0 1,0 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20 totalt Bostedsfylker Figur 9 Prosentandel fødte med fødselsvekt under 2.500 gram av alle rapporterte fødte til MFR og med registrert fødselsvektkode til NPR i 2002 etter bostedsfylker. 7 Avslutning De resultater som er presentert og kommentert i dette notatet er ment som et innspill til diskusjoner i fagmiljøet i barnelegeforeningen og i helseforetakene. Mye tyder på at tilstandseller diagnose- kodeverket ICD-10 blir brukt på ulike måter i helseforetakene. De ulike måtene å registrere de nyfødte på har flere konsekvenser. For det første har dette konsekvenser av økonomisk art. Noen tjener på sin koding ved at de får mer refusjon enn andre med tilsvarende pasientsammensetning. For eksempel vil det være naturlig å spå at DRG 390 og 391 vil få tilnærmet samme refusjon dersom en stor del av de nyfødte blir gruppert til DRG 390. Forskjellene mellom fylkene i figur 1 og 2 er trolig for store til at de bare kan representere forskjeller hos de nyfødte i fylkene. For det andre blir det vanskelig å bruke registerdata til forskning eller statistikk. Dersom noen for eksempel vil analysere omfanget av medfødte deformiteter i hofte eller fot i Norge, vil det trolig være mest fornuftig å fraråde bruk av registerdata fra sykehusene eller NPR til dette. Som vi ser av figur 4 er variasjonene på fylkesnivå store og det er liten grunn til å anta at all variasjon gjenspeiler den faktiske medisinske situasjonen. Vi håper dette notatet med 2003 data, sammen med notatet som presenterte tilsvarende data fra 2002, kan være med på å fungere som et grunnlag for en videre diskusjon i spesialforeningen for barnelegeforeningen om hvordan forskjellene skal forstås og om det anses som nødvendig med en større grad av faglig "konsensus" om hvordan ulike grupper av nyfødte blir kodet i årene fremover.

17 Vi har følgende forslag som vi kunne tenke oss diskutert: Endret grupperingslogikk: ICD-10 koden: P21.1 Lett og moderat fødselsasfyksi "mappes" allerede i dag til DRG 391 ICD-10 kodene P96.9 Uspesifisert tilstand som oppstår i perinatalperioden. P70.4 Annen hypoglykemi hos nyfødt P05.0 Lett i forhold til svangerskapslengde P05.1 Liten i forhold til svangerskapslengde P05.2 Feilernæring hos foster uten opplysning om lett eller liten i forhold til svangerskapslengde P36.9 Uspesifisert bakteriell sepsis hos nyfødt P70.4 Annen hypoglykemi hos nyfødt R01.1 Uspesifisert bilyd Q65.9 Uspesifisert medfødt deformitet i hofte foreslås "mappet" til DRG 391 og ikke til DRG 390 som i dag - ooo ICD-10 koden P07.3 Andre for tidlig fødte barn foreslås "mappet" ikke til DRG 388A eller DRG 388B, men grupperes som andre over 2500 gram (det vil si at koden ikke grupperer ut fra vekt under 2.500 gram). Endringene foreslås til den norske ekspertgruppen for DRG vinteren 2005 med sikte på implementering i NORD-DRG fra 2006. - ooo Oppfølging av koding av vekt kodene P07 og antallet registrerte nyfødte Helseforetakene i de fylkene som rapporterer flere (over 110 prosent) med lave fødselsvekter til NPR enn til MFR kontaktes med spørsmål om hva dette skyldes. Aktuelle er: Hedmark Oppland Buskerud Sogn og Fjordane Tilsvarende følges de opp som rapporterer færre nyfødte med lave føsdelsvekter til NPR enn til MFR (under 80 prosent): Østfold Rogaland Nord-Trøndelag Helseforetakene med nyfødte bosatt i Finnmark og Hedmark rapporterer henholdsvis færre (89 prosent) og flest nyfødte (108 prosent) i forhold til MFR. Helseforetakene kontaktes med henblikk på å kartlegge hvorfor vi har disse forskjellene. Oppfølgingene i forhold til MFR gjøres på grunnlag av data fra 2003 eller 2004.

Merk: Våre data er avidentifisert. Den PID (pasientnummer) vi har, gjelder bare for et sykehus i ett år. Dersom nyfødte overføres mellom sykehus genereres det mer enn 1 sykehusopphold. Hvis fødselsvektkoden registreres på flere opphold per nyfødt vil vi få for mange i forhold til MFR. Dette skal føre til at vi får flere opphold per 1000 enn fødselsregistret. Dersom de premature i større grad enn de øvrige nyfødte genererer mer enn ett opphold vil disse hos oss også føre til at en større andel av alle blir oppfattet som premature. Omfanget av denne feilkilden er foreløpig ikke klarlagt. 18