Hordaland fylkeskommune - Forvaltningsrevisjon av tannhelsetenesta Prosjektplan/engagement letter Audit & Advisory Mars 2011 2011
Innhald 1. Føremål og problemstillingar... 4 1.1 Bakgrunn... 4 1.2 Problemstillingar og føremål... 4 2. Revisjonskriterium... 6 2.1 Revisjonskriterium... 6 2.2 Den offentlege tannhelsetenesta sitt føremål... 6 2.3 Tannhelseteneste til prioriterte grupper... 6 2.4 Betalande klientell... 9 2.5 Samhandling med kommunale etatar og institusjonar... 9 2.6 Klinikkstruktur... 9 2.7 Samordning med privat sektor... 10 2.8 Fylkeskommunale mål og vedtak... 10 3. Metode... 12 3.1 Dokumentanalyse... 12 3.2 Intervju... 12 3.3 Statistisk analyse... 12 3.4 Verifiseringsprosessar... 12 4. Tid og ressursbruk... 13 4.1 Nøkkelpersonell... 13 4.2 Tidsbruk... 13
1. Føremål og problemstillingar 1.1 Bakgrunn Deloitte har med utgangspunkt i bestilling frå kontrollutvalet 17.02.11, sak 7/11, utarbeidd ein prosjektplan for forvaltningsrevisjon av tannhelsetenesta i Hordaland fylkeskommune. Oppdraget vil bli utført i samsvar med gjeldande standard for forvaltningsrevisjon (RSK 001). 1.2 Problemstillingar og føremål Føremålet med prosjektet er å undersøke om Hordaland fylkeskommune har ei tannhelseteneste som er tenleg i høve til lover, regler og politiske vedtak. Prosjektet skal ha eit særleg fokus på brukarperspektivet når det gjeld tannhelsetilbodet til prioriterte grupper. Med bakgrunn i føremålet er det formulert følgjande problemstillingar: Er tannhelsetenesta sin klinikkstruktur føremålstenleg for å tilby tannhelsetenester som er tilgjengelig for alle brukarar uavhengig av geografiske tilhøve? a. Korleis har utviklinga i klinikkstrukturen vore dei seinare åra? b. Har endringar i klinikkstrukturen medført konsekvensar for brukarane (td målt gjennom oppmøtefrekvens)? I kva grad utfører tannhelsetenesta førebyggjande arbeid? I kva grad gir Hordaland fylkeskommune eit tilfredsstillande tilbod om tannhelsetenester til prioriterte grupper, i samsvar med regelverket? a. Gjev fylkeskommunen eit regelmessig og oppsøkjande tilbod til prioriterte grupper, jf. lov om tannhelsetenester 1-3? b. Er det etablert rutinar og retningsliner for å sikre at dei prioriterte gruppene får informasjon om den tannhelsetenesta dei har krav på? c. Kva rutinar har fylkeskommunen for å identifisere prioriterte brukargrupper sitt behov for tannhelsetenester? d. I kva grad er samhandlinga mellom fylkeskommunen og andre tenesteytarar innan helsevesenet (t.d. kommunale etatar og institusjonar) tilfredsstillande, når det gjeld tilbod om tannhelsetenester til prioriterte brukargrupper? Kva rutinar har Hordaland fylkeskommune for å yte tannhelsetenester til betalande klientar? a. I kva omfang yt tannhelsetenesta i Hordaland tenester til betalande klientar? 4
b. Har fylkeskommunen eigne retningsliner knytt til tannhelsetenester for betalande klientar, og i kva grad blir evt retningsliner etterlevd? c. Har fylkeskommunen tilfredsstillande rutinar for fakturering av betalande klientar? d. Korleis sikrar fylkeskommunen at tilbodet til betalande klientar ikkje går ut over tilbodet til dei prioriterte gruppene? e. Har fylkeskommunen retningsliner for eventuelle bierverv blant tilsette ved tannhelseklinikkane? Har Hordaland fylkeskommune tilstrekkeleg med kompetanse og kapasitet til å gje tilbod om tannhelsetenester etter gjeldande regelverk, samt eventuelle eigne vedtak og målsettingar? a. Har fylkeskommunen ein tilfredsstillande rekrutteringsstrategi for å sikre eit godt og langsiktig tilbod om tannhelseteneste i heile fylket? b. Kor høgt er sjukefråværet innanfor tannhelsetenesta, og korleis arbeider fylkeskommunen for å følgje opp sjukefråværet blant dei tilsette? c. I kva omfang står tannlege- og tannpleiarstillingar vakante? 5
2. Revisjonskriterium 2.1 Revisjonskriterium Innsamla data vil bli vurdert opp mot revisjonskriterium i form av lovar, regelverk og andre relevante kommunale vedtak og retningsliner. Kriteria vil bli utleia frå autoritative kjelder i samsvar med krava i gjeldande standard for forvaltningsrevisjon 1. Lista med kriterium under er ikkje utømmande for det som kan vere relevant for prosjektet. Andre kriterium vil kunne kome til dersom det skulle vere naudsynt for å få ei fullstendig undersøking og vurdering av problemstillingane. 2.2 Den offentlege tannhelsetenesta sitt føremål I lov om tannhelsetjenesten 1-1 går det fram at at: Fylkeskommunen skal sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelige for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket. Vidare går det fram av 1-1, andre ledd, at fylkeskommunen har ansvar for Den offentlege tannhelsetenesta. Av føremålsparagrafen 1-2 går følgjande fram: Fylkeskommunen skal fremme tannhelsen i befolkningen og ved sin tannhelsetjeneste sørge for nødvendig forebyggelse og behandling. Den skal spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme tannhelsen. Av 1-3, første ledd går det fram at den offentlege tannhelsetenesta skal organisere førebyggjande tiltak for heile befolkninga. 2.3 Tannhelseteneste til prioriterte grupper Av 1-3, første ledd går det i tillegg fram at DOT skal sørgja for å gje eit regelmessig og oppsøkande tilbod av tannhelsetenester til følgjande bestemte grupper: a. Barn og ungdom fra fødsel til og med det året de fyller 18 år. b. Psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon. c. Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie. d. Ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret. e. Andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere. I NOU 2005:11 s.98 utdjupas det at det å drive oppsøkjande verksemde ovanfor definerte brukargrupper, inneberer at tannhelsetenesta skal dekkje et tannhelsefagleg definert behov framfor etterspørsel. 1 RSK 001, standard for forvaltningsrevisjon 6
I NOU 2005:11 s. 99 vert det peika på at kven som er omfatta av dei ulike gruppene kan vere noko uklart og det blir gitt følgjande utdjupingar presentert nedanfor. Gruppe a omfattar barn fra 0 år og til og med det kalenderåret dei fyller 18 år. Gruppe b er i definert på følgjande måte: psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon. Om gruppe b går det fram at: Kven som er omfatta av gruppe b), er imidlertid meir problematisk sidan definisjonen er upresis. Det framkommer ingen veiledning verken i loven eller i forarbeidene om avgrensningen. Helsedirektoratet foretok en tolkning i 1985 og avgrenset gruppen til å gjelde: psykisk utviklingshemmede som er registrert i fylkesteamet for HVPU som hjelpetrengende, psykisk utviklingshemmede som mottar uførepensjon, eventuelt grunn- eller hjelpestønad fra folketrygden og psykisk utviklingshemmede som mottar sosialhjelp. Dette innebærer at tilhørlighet til gruppen var knyttet til om vedkommende var registrert som psykisk utviklingshemmet ved en offentlig etat. Etter HVPU-reformen med oppstart i 1991 framstår det igjen uklart hvem som er omfattet av denne gruppen. Gruppe c er definert på følgjande måte: grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie. Om gruppe c går det fram: Gruppe c) er som et utgangspunkt presist definert i loven, men forskrift av 24. mai 1984 2 om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjeneste begrenser gruppen til å gjelde de som er i institusjon eller mottar pleie av hjemmesykepleien og dette har vart eller for ventes å ville vare i sammenhengende tre måneder eller mer. Hva som skal defineres som institusjon og hjemmesykepleie, kan likevel være uklart. I merknader til forskriften står det at institusjon skal forstås som sykehus, sykehjem, aldershjem og lignende som får sitt budsjett og regnskap godkjent av og tilskudd til drift fra en offentlig instans eller er tatt med i kommunal eller fylkeskommunal helse- og sosialplan. Gruppe d omfatter ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret. I NOU 2005:5 blir det vist til at denne definisjonen ikkje er eintydig fordi: I praksis har det vist seg at denne definisjonen har åpnet for ulike tolkninger. Spørsmålet har vært om denne gruppen omfatter ungdom til den dagen de fyller 20 år, ut det kalenderåret de fyller 20 år eller fram til de fyller 21 år. Sosial- og helsedirektoratet har tolket bestemmelsen til å gjelde ungdom t.o.m. det året de fyller 20 år. Lovens paragraf 2-1 gir alle nevnt i 1-3 rett til nødvendig tannhelsehjelp. Denne retten korresponderer med fylkeskommunens plikt til regelmessig og oppsøkende tilbud i 1-3, 1. ledd. Gruppe e omfattar eventuelle grupper som fylkeskommunen vedtar å prioritere. Av 4 i forskrift om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten går det fram at for grupper som kommer inn under 1-3 punkt e i lov om tannhelsetjenesten fastsetter fylkeskommunen vederlagets størrelse som andel av departementets fastsatte takster. 7
Prioritert rekkefølgje Av same lov 1-3, tredje ledd, går det fram at gruppene (a-e) er lista opp i prioritert rekkefølgje. Dersom ressursane ikkje er tilstrekkelege for tilbod til alle gruppene skal denne prioritering følgjes. Førebyggjande tiltak skal prioriteras føre behandling. I rundskriv I-16/2000 avklarar Sosial- og helsedepartementet uvisse omkring tolkinga av denne formuleringa i lova: Ordlyden i bestemmelsen (1-3 siste ledd) blir i noen tilfeller fortolket slik at fylkeskommunene selv kan avgjøre om man har budsjettmessig spillerom til å yte et tilbud til alle de prioriterte gruppene. [ ] Det presiserer at en slik praksis ikke har støtte i departementets fortolkning av bestemmelsen. [ ] Departementet viser for øvrig til Statens helsetilsyns prinsipputtalelse i brev til rådmann i Oslo kommune av 3. juni 1996. I uttalelsen heter det: "Fylkeskommunene plikter etter 1-3 i lov om tannhelsetjenesten å gi et oppsøkende tilbud til de grupper som der er definert. Riktignok heter det i loven at fylkeskommunene eventuelt kan reservere seg hvis økonomi/ressurser ikke strekker til. Denne muligheten bør tolkes utfra forholdene da loven ble vedtatt. Den skulle gi fylkeskommunene muligheten til å bygge ut tilbudet over tid. Denne overgangsperioden er etter Helsetilsynets vurdering for lengst forbi. 12 år etter lovens ikrafttreden forventes det av fylkeskommunene/oslo kommune at alle prioriterte grupper skal ha et tilbud." [ ] Fylkeskommunene kan ikke vedta med hjemmel i lovens 1-3 siste ledd at et allerede etablert tilbud til en av de prioriterte gruppene i loven skal opphøre. I det enkelte tilfellet kan fylkeskommunen ikke beslutte at en pasient som inngår i en av de prioriterte gruppene ikke kan få behandling som er nødvendig fordi ressursene ikke strekker til. Variasjoner i kvalitet mellom fylkeskommunene innenfor det odontologisk forsvarlige kan imidlertid forsvares med hjemmel i lovens 2-1. Grupper som har rett på offentleg finansierte tannhelsetenester etter andre regelverk I rundskriv I-2/2006 utvidar Helse- og omsorgsdepartementet tannhelsetilbodet til rusmisbrukare. Tidlegare har retten til vederlagsfri tannbehandling for rusmisbrukare vore direkte knytt til institusjonsopphald (jf. gruppe c), men i dette rundskrivet fastset departementet målgruppa som: Personer som på grunn av et rusmiddelproblem mottar tjenester etter sosialtjenestelovens 4-2 bokstav a-d, jf. 4-3 i sosialtjenesteloven. Vidare går det fram av rundskrivet at prinsippa i 2 i forskrift om vederlag for tannhelsetenestenesten skal leggjas til grunn, så langt det er mogeleg. Dette inneber at rusmisbrukarar som mottek dei nemnte tenestene i samanhengande tre månader eller meir, skal ha vederlagsfrie tannhelsetenester. Av st.meld. nr.35. (2006-2007) går det fram at utgiftene til tannbehandling dekkjas for langtidsinnsette i fengsel. 8
2.4 Betalande klientell Av tannhelsetjenesteloven 1-3, andre ledd, går det fram at DOT i tillegg til dei prioriterte oppgåvene kan yte tenester til vaksne betalande klientell etter fylkeskommunen sine føresegn. Av forskrift om vederlag for tannhelsetenester 1 går det fram at: personer som ikke går inn under 1-3 a, b, c, d og e i lov om tannhelsetjenesten skal betale fullt vederlag etter departementets fastsatte takster inkludert eventuelle utgifter til tanntekniske arbeider. 2.5 Samhandling med kommunale etatar og institusjonar St.meld. nr.35. (2006-2007) s. 98 slår fast at oppsøkjande tilbod jf. tannhelsetjenesteloven 1-3, første ledd, er viktig overfor personar som er avhengig av bistand frå anna personell for å ivareta viktige livsfunksjonar. For å kunne gje eit oppsøkande tilbod krev det mellom anna samarbeid med ulike sektorar i kommunen, som til døme skule, helsestasjon, pleie- og omsorgstenester, rusomsorg eller det psykiske helsevernet. Av NOU 2005:11 s. 105 går følgjande fram: Departementet har i forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten gitt retningslinjer som kommer til anvendelse ved kommunenes gjennomføring av pleie- og omsorgstjenester. Etter forskriften er kommunen pålagt å utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sike at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov, og med dette menes bl.a. nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene. Dette innebærer at personalet som til daglig tar hånd om pleien og omsorgen for brukeren, skal sørge for at det daglige munnrenholdet kan gjennomføres. De skal også sørge for at brukeren får nødvendig behandling i den offentlige tannhelsetjenesten. 2.6 Klinikkstruktur I St.meld. nr.35. (2006-2007) oppmoda Helse- og omsorgsdepartementet fylkeskommunane til å satse meir på færre og større tannklinikkar. Ein slik klinikkstruktur er etter departementet si meining ein føresetnad for 2 : 1. Rasjonell oppgåvefordeling mellom tannlegar og tannpleiarar 2. Rekruttering og stabilisering av tannhelsepersonell 3. Effektiv drift 2 Hordaland Fylkeskommune, Tannhelsetenester i Hordaland 2010-2013 s.18 9
2.7 Samordning med privat sektor 1-4 i tannhelsetjenesteloven slår fast at fylkeskommunen har ansvaret for samordning av Den offentlege tannhelsetenesta og privat sektor. Av 4-2 i same lov går det fram at fylkeskommunen kan inngå avtale med privatpraktiserande tannlege om behandling av prioriterte grupper som nemnt i 1-3, bokstavane a-e. Avtale skal eventuelt inngå med den som er fagleg best skikka, etter kunngjering om at fylkeskommunen ønskjer å inngå avtale. Tilsette sine bierverv 19 i Lov om helsepersonell omhandlar tilsettes plikt om å gje melding om biverv til hovudarbeidsgivar: Helsepersonell med autorisasjon eller lisens skal av eget tiltak gi arbeidsgiveren opplysninger om bierverv og engasjement, eierinteresser o.l. i annen virksomhet som vil kunne komme i konflikt med hovedarbeidsgivers interesser. Arbeidsgiveren kan i tillegg kreve at helsepersonell 1 med autorisasjon eller lisens gir opplysninger om all helsefaglig virksomhet som helsepersonellet utfører som selvstendig næringsdrivende, for andre arbeids- eller oppdragsgivere i Norge eller i utlandet, og om eierinteresser, samarbeidsforhold o.l. 2.8 Fylkeskommunale mål og vedtak Fylkeskommunale målsettingar og vedtak vil også vere aktuelle revisjonskriterium. I fylkesdelplan Tannhelsetenester i Hordaland 2010-2013 vedtatt i Fylkestinget 09.03.2010 sak 05/2010 går blant anna følgjande målsettingar for tannhelsearbeidet i Hordaland fram. Produktmål Tannhelsemål Tannhelsetenesta i Hordaland skal vere best i landet. Mål for tannhelsa til 5-, 12- og 18-åringane i 2013: 5-åringar: Over 80 % skal ikkje ha hatt tenner med hol eller fylling 12-åringar: Over 50% skal ikkje ha hatt tenner med hol eller fylling Minst 95 % skal ha færre enn 5 tenner med hol eller fylling 18-åringar: Over 20% skal ikkje ha hatt tenner med hol eller fylling Minst 95 % skal ha færre enn 10 tenner med hol eller fylling Mål for gruppe b (personar med psykisk utviklingshemming) og gruppe C1 og C2 eldre, uføre og langtidssjuke i institusjon eller i heimesjukepleie): Alle skal ha eit sosialt akseptabelt tannsett med god tyggefunksjon, og alle skal ha god munnhygiene og vere fri for smerter i tenner og kjevar. Mål for gruppe D (19- og 20-åringar): 10
Alle skal vere kjent med eiga tannhelse og korleis dei skal ta vare på tannhelsa si. Alle skal vere kjent med tannhelsetilbodet til vaksne, betalande pasientar. Tannhelsedata skal ikkje vere vesentleg dårlegare enn for 18-åringar. Mål for gruppe E (rusavhengige etter definisjon frå Helse- og Omsorgsdpt): Alle som blir tilvist skal få tilbod om nødvendig behandling og førebygging. Mål for gruppe F (vaksne, betalande pasientar): Alle skal ha eit tannhelsetilbod innan rimeleg avstand i alle delar av fylket. 11
3. Metode 3.1 Dokumentanalyse Dokument i form av mellom anna lover og lovforarbeid, undersøkingar og teori på det aktuelle feltet, og rutinar, retningsliner, statistikkar samt anna informasjon om tannhelsetenesta i Hordaland fylkeskommune vil bli brukt som bakgrunnsdata, revisjonskriterium og faktagrunnlag. 3.2 Intervju Revisjonen ynskjer å gjennomføre intervju med utvalde personar som har ansvar for tannhelse i fylkeskommunen. Vi ønskjer å intervjue representantar frå ulike nivå i organisasjonen, til saman ca. 20 intervju. Eventuelle ytterlegare avklaringar med aktuelle personar i fylkeskommunen vil bli gjort per telefon eller e-post etter behov. 3.3 Statistisk analyse Revisjonen vil nytte føreliggjande statistikk til dømes frå KOSTRA for å kaste lys over problemstillingane. Det vil også bli aktuelt å hente inn anna tilgjengeleg statistikk direkte frå fylkeskommunen. Døme på slik statistikk kan vere innkallings- og oppmøtestatistikk, betalingsstatistikk, statistikk over dei tilsettes sjukefråvær og liknande. 3.4 Verifiseringsprosessar Oppsummering av intervju blir sendt til intervjuobjekt for verifisering og det er informasjon frå det verifiserte intervjuet som vil bli nytta i rapporten. Høyringsutkast til rapport vil bli sendt til fylkesrådmannen for verifisering og uttale. Fylkesrådmannen verifiserer faktadelen i rapporten og blir oppfordra til å gje ei uttale til dei vurderingar og forslag til tiltak som følgjer av rapporten. Fylkesrådmannen sin uttale vil bli vedlagt den endelege rapporten. 12
4. Tid og ressursbruk 4.1 Nøkkelpersonell Stein Ove Songstad vil vere oppdragsansvarleg partner, og seniorkonsulent Silje Sivertsen vil vere prosjektleiar i samband med gjennomføring av forvaltningsrevisjonen. Ytterlegare personalressursar i gjennomføringa av prosjektet vil vere seniorkonsulent Kari Gåsemyr og konsulent Stine Karoline Olsen. 4.2 Tidsbruk Med utgangspunkt i prosjektet sin art og den planen som er lagt for korleis det skal bli gjennomført, er det stipulert at det vil ta 420 timar å gjennomføre prosjektet. Timetalet inkluderer førebuing av prosjektet, utarbeiding av problemstillingar og prosjektplan, førebuing og gjennomføring av datainnsamling, analyse av empiri i høve til revisjonskriterium, og utarbeiding og kvalitetssikring av rapport. Timeestimatet inkluderer ikkje førebuing og presentasjon av rapport i fylkestinget. Ein slik presentasjon vil bli fakturert per forbruk, opptil 8 timar. 13
Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see www.deloitte.com/no/omoss for a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms. Deloitte provides audit, tax, consulting, and financial advisory services to public and private clients spanning multiple industries. With a globally connected network of member firms in more than 150 countries, Deloitte brings world-class capabilities and deep local expertise to help clients succeed wherever they operate. Deloitte's approximately 170,000 professionals are committed to becoming the standard of excellence. 2011 Deloitte AS