Ledelsens gjennomgang 3. tertial 2011...21 Formål...21 Sammendrag...21 Risikovurderinger...22 Tiltak...22 Styrende dokumenter...

800 700 600 500 400 300 200 100 0 Hvem har avvikene Melder Nærmeste leder Saksbehandler Godkjenner Forskning, fag, kvalitet og undervisning 2008 2009 2010 Ledelsens gjennomgang 3.tertial 2011 Styringshjul LOV OG FORSKRIFT EIERKRAV VEILEDERE PROSEDYRER RETNINGSLINJER BESTE PRAKSIS Korrigere LEDELSENS GJENNOMGANG SAMORDNING OPPFØLGING BESLUTNING FORBEDINGSTILTAK Planlegge RISIKOSTYRING STYRENDE DOKUMENTASJON KVALITETSREGISTER SANNSYNLIGHET Svært stor Stor Middels Liten Svært liten Ubetydelig Lav Middels Alvorlig Svært alvorlig/ Kritisk KONSEKVENS Kontrollere ANALYSE AVVIK EKSTERNE TILSYN INTERNE REVISJONER Gjennomføre STØTTESYSTEMER REGISTRERINGER DATAFANGST Figur 1 Styringsjul for kvalitetsstyring (ISO) 19

Ledelsens gjennomgang 3. tertial 2011...21 Formål...21 Sammendrag...21 Risikovurderinger...22 Tiltak...22 Styrende dokumenter...22 Status dokumentvedlikehold...22 Tiltak:...23 Avviksbehandlingen...23 Meldte avvik i 3.tertial 2011...23 Kategorier av meldte avvik...24 Årsaker til avvik...25 Saksgang...26 Tiltak:...27 Interne revisjoner...27 Tiltak:...28 Tilsyn...28 Klinisk monitor (Kontroll av legemiddelutprøvinger)...28 Tiltak:...29 Ledelsens gjennomgang foretaksnivå...29 Ledelsens gjennomgang i klinikkene...29 Pasientsikkerhet...30 Nasjonal pasientsikkerhetskampanje...30 Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten - NOIS...31 Tiltak:...32 Pasientsaker...33 Norsk pasientskadeerstatning....33 Erstatningssaker 2010-2011...33 Tiltak:...36 Pasienttilfredshet...36 Tiltak:...37 Kvalitetsregister...37 HMS og arbeidsmiljø...37 Kvalitetskulturen i UNN...39 20

Ledelsens gjennomgang 3. tertial 2011 Formål Ledelsens gjennomgang har som formål å synliggjøre virkningen av internkontrollen 2 (kvalitetssystemet) 3 i Universitetssykehuset Nord Norge (UNN) og undersøke og bedømme om systemet for internkontroll er tilstrekkelig, hensiktsmessig og virkningsfullt. Dersom det i gjennomgangen avdekkes mangler, skal ledelsen iverksette tiltak for å bedre virkningen av internkontrollen. UNN arbeider etter dokumenterte standarder for kvalitetsstyring (ISO, EFQM) 4. Styringshjulet i fig 1. illustrerer aktivitetene som anbefales i standardene for å sikre en hensiktsmessig virkning av internkontrollen. Fag- og forskningssenteret har gjort en vurdering av de ulike elementene i internkontrollen for å sikre UNN et system som virker etter intensjonen. Det er tidligere levert 4 gjennomganger i direktørens ledermøte og to styrerapporter. I tillegg er det utført klinikkvise ledergjennomganger i 2011. Denne rapporten er behandlet av UNNs kvalitetsutvalg. Sammendrag UNN har etablert de strukturer og prosesser som kreves for å ha et tilfredsstillende internkontrollsystem. Dette er blitt verifisert gjennom flere tilsyn fra Statens Helsetilsyn, Arbeidstilsynet og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. Ved disse tilsynene får UNN avvik for manglende kjennskap til og oppfølging av de etablerte systemene. I tillegg kan klinikkene ikke dokumenterer tilstrekkelig virkning av internkontrollen. Erfaringene fra avvik, interne og eksterne revisjoner benyttes ikke i stor nok grad til læring og forbedring. Fag- og forskningssenteret har gjennomført en risikovurdering for hvert enkelt element i internkontrollen og foreslått systemforbedringer for de enkelte elementene. Vurderingen er vist i fig. 2. Virkningsfullt overordnet kvalitetssystem Data og kontroll med enkeltområdene Svært stor SANNSYNLIGHET Stor Middels Liten Brukertilfredshet Dokumentstyring Pasientsaker KVAM Erfaringsoverføring Interne revisjoner HMS Risikostyring Avvikssystem Kampanje Pasientsikkerhet Svært liten Oppfølging av Tilsyn Ledelsens gjennomgang Ubetydelig Lav Middels Alvorlig Svært alvorlig/ Kritisk KONSEKVENS Figur 2 Risikovurdering av del elementene i internkontrollen (kvalitetssystemet). Vurderingen baserer seg på i hvilken grad elementene er virkningsfulle for UNN. Styret mottar denne rapporten som en samlet vurdering av kvalitetssystemet i UNN. Det er verdt å merke seg at slike systemer aldri blir perfekte men er gjenstand for kontinuerlig forbedring. Rapporten påpeker flere systemsvakheter og områder for forbedring. Dette krever kulturendinger i organisasjonen og vil bedres over tid med lederfokus og oppfølging. 2 Internkontroll: Det styringssystem organisasjonen må ha for å sikre at lover og forskrifter følges. 3 Kvalitetssystem: Det styringssystem som organisasjonen må ha for å sikre internkontroll og de selvpålagte krav (mål) til kvalitet. 4 Fag- og forskningssenteret benytter kvalitetsstandarder som ISO 9001-2000, og European Foundation for Quality Management (EFQM) sin modell i systemoppbyggingen i UNN. 21

Grunnleggende prinsipper må være på plass og virksomme i hele organisasjonen, for at UNN skal ha et velfungerende kvalitetssystem. Hovedemnene i denne rapporten er disse grunnleggende prinsippene. KVAM strukturen må fungere bedre dersom KVAM skal brukes som virkemiddel for kvalitetsforbedring og forbedring av arbeidsmiljø. UNN har manglende måloppnåelse på bl.a. nasjonale kvalitetsindikatorer og deltakelse i Nasjonal pasientsikkerhetskampanje. Fag- og forskningssenteret har vurdert de enkelte elementer som sammen utgjør kvalitetssystemet, sannsynligheten for svikt i disse, og konsekvensen det får for virkningen av kvalitetssystemet.(fig.2) Risikovurderinger Ved tilsyn etterspørres stadig oftere fra myndighetene hvilke risiko og sårbarhetsanalyser som er gjennomført. UNN mangler oversikt over gjennomførte og planlagte risikovurderinger. Gjennomføring av risikovurderinger gjennomføres sannsynligvis ikke i overensstemmelse med eksisterende interne prosedyrer. For å sikre at UNN kommer over i er forebyggende modus kan risikovurderinger på områder der organisasjonen er spesielt utsatt være et redskap. Slike områder kan for eksempel være. a) Kapasitet/ventelister b) UNNs infrastruktur c) Tilgang på kompetanse d) Kvalitet/Pasientsikkerhet e) Organisatoriske endringer f) Strategiske målområder. Fag- og forskningssenteret har kun registrert en risikovurdering i 3.tertial, denne ble utført ved Longyearbyen sykehus etter pålegg fra Arbeidstilsynet. Tiltak 1. Kvalitetsutvalget definerer på sitt neste møte områder i klinikkenes virksomhetsplan for 2013 som skal risikovurderes. 2. Det opprettes en sentral database for gjennomførte risikovurderinger i Fag og forskningssenteret. Styrende dokumenter Status dokumentvedlikehold Det er et krav at styrende dokumenter er underlagt kontroll i Docmap. Hvert dokument tiknyttes data om dokumentet som gir informasjon om versjon, når og hvor dokumentet er gyldig, forfatter, godkjenner, og utgiver. Dokumentet er gyldig i to år og det settes en revisjonsdato som utgiver får melding om via e-post. Det forventes at dokumentet blir gjennomgått og ny revisjonsdato settes. Dette skal sikre at UNN har oppdaterte dokumenter som er i tråd med de rutiner og prosedyrer som gjelder. Vedlikeholdet er derfor en vesentlig del av kvalitetssikringen. Fagog forskningssenteret gir ut rapporter jevnlig om status i vedlikeholdet til klinikk, avdelinger og seksjoner. Det gis anbefalinger om å redusere dokumentmengden, og øke kvaliteten innholdsmessig på viktige dokumenter. Docmap er blitt et viktig oppslagsverk for Helse-Nords ansatte. Det registreres nå 250.000 oppslag pr mnd i 2011. Med utstrakt bruk av prosedyrer i Docmap er det viktig at innholdet er kvalitetssikret, oppdatert og gyldig. UNN har nå 12194 dokumenter i Docmap noe som er en nedgang på 400 dokumenter fra januar 2011. Av disse er det 1099 som er gått ut på dato og skulle vært revidert, en nedgang på 1352 fra januar 2011 til januar 2012. 551 arbeidskopier (ikke ferdigstilte dokumenter) som er opprettet før 01.12.11, eldste av disse er 6 år gammel. Dette er dokumenter som sannsynligvis ikke vil bli fullført og publisert. 22

Figur 3 Antall og type dokumenter i kvalitetssystemet Oppdaterte eller nyutgitte dokumenter i 3.tertial 2011 er 2315. I løpet av 2011 er alle dokumenter gitt revisjonsdato. Det er en nedgang i antall dokumenter som ikke revideres med 60 %. På bakgrunn av tidligere gjennomganger i foretaksledelsen er det besluttet nedsatt OVERORDNET PROSEDYREUTVALG og klassifisere områder for fellesprosedyrer. Prosedyreutvalget har hatt 3 møter og har vedtatt en struktur for Docmap og valgt ut fokusområder for samordning av prosedyrer. Oppgave med å utarbeide / koordinere prosedyrer er fordelt på klinikker og avdelinger, frist for å ferdigstille arbeidet er satt til juni 2012. Det er totalt fjernet 1000 prosedyrer som ikke ble vedlikeholdt av avdelingene. Tiltak: 1. Fag- og forskningssenteret trekker tilbake utgåtte dokumenter og dokumenter som mangler revisjonsdato etter plan fra Overordnet klinisk prosedyreutvalg. 2. Prosedyreutvalget styrer arbeidet med dokumentgjennomgang og utgivelse av fellesprosedyrer med gyldighet for hele UNN. 3. Fremdriften av prosedyrearbeidet følges opp i direktørens dialogmøter med klinikkene. Avviksbehandlingen UNN har fortsatt utfordringer knyttet til avviksmeldekultur og saksbehandling. I tillegg har det fremkommet kritikk av systemet for melding, saksbehandling og rapportering av avvik. Fag og forskningssenteret har i 3.tertial arbeidet med ny modul for avviksbehandling. Denne er ferdigstilt 15.februar 2012 og opplæring av ledere i modulen er påbegynt. Endring i Helse Nord IKT sin serversoftware har medført betydelig problemer for brukerne av Docmap. Dette har også forsinket innføringen av oppdatert avvikssystem. Det er fortsatt konflikter mellom Helse Nord IKT sin serverløsning og Docmap. Fag- og forskningssenteret mener at endringen på serverne 13.07.11 ikke var tilstrekkelig risikovurdert. Meldte avvik i 3.tertial 2011 Meldte avvik synker med 6,7 % i forhold til 3.tertial 2010. Det er meldt 951 avvik i Docmap i 3.tertial. I de klinikkvise gjennomgangene fra Fag- og forskningssenteret fokuseres det på meldekultur og saksbehandling av avvik. Det legges også frem analyser av avvikene som er rapportert. Med et stadig større statistisk materiale gir det grunnlag for å iverksette tiltak slik at gjentakelser forbygges. 23

Figur 4 Klinikkvis avviksrapportering Antall meldinger er jevnt økende i 6 av 18 klinikker/enheter. Diagnostisk klinikk har en markant nedgang i antall avvik. Kategorier av meldte avvik Administrative rutiner, samhandling internt og eksternt, pasientbehandling og legemidler er de hyppigst meldte kategoriene av avvik. Avvik som omhandler laboratorievirksomheten er ikke med i denne statistikken. Disse utgjør en majoritet i antallet meldte avvik og håndteres internt i Diagnostisk klinikk. Personalskader og saker til Norsk pasientskadeerstatning (NPE) drøftes i kapitel om Pasientskader og HMS. UNN som helhet bør vurdere gjennomgang av meldte avvik innenfor følgende områder: Legemiddelhåndtering, pasientbehandling, pasientadministrative rutiner, administrative rutiner og samhandling. 24

Figur 5 Kategorier av meldte avvik 2011 Årsaker til avvik Det er i 2011 satt avviksårsak på 2328 av 2713 avvik. Følgende årsaker er de hyppigste og bør overvåkes: Rutine/prosedyre ikke fulgt (445), Feil utførelse av oppgaven (400), Ikke tilfredsstillende organisering (273), Mangelfull kommunikasjon/samhandling (233), Mangelfull oppfølging av pasient (135). 25

Figur 6 Årsaker til avvik i 2011 Saksgang Antall meldinger er mellom 700-1200 i tertiale. Ledernes saksbehandling av avvik har ett betydelig etterslep, eldste ubehandlede avvik er fra januar 2008. Gapet mellom meldte avvik og saksbehandlingen representerer et betydelig problem for meldekulturen i UNN. Figur 7 Meldte og saksbehandlede avvik Gapet mellom meldte avvik og ferdig behandlede avvik hos ledere er fortsatt stort. Avvikssystemet har nå en forenklet saksgang og er enklere å saksbehandle for ledere. Figur 7 viser at kun 30-50 % av meldte avvik ferdigbehandles av ledere innen 8 uker. Figur 8 Ikke ferdigbehandlede avvik Antallet uferdige meldinger fra melder er nå nede på et akseptabelt nivå. Det registreres imidlertid liten ending hos ledere for å få tatt unna sin del av saksbehandlingen. Saksbehandlingen er nå gjort enklere og opplæringen av ledere er igangsatt i 1.tertial 2012. Det planlegges en ryddeaksjon på avvik på lik linje med dokumentrydding fra FFS. Endringer i Avviksbehandlingen. Enklere skjema for melder. Flere skjema med predefinert meldeveg. Tidligere papirskjema er gjort elektronisk. 26

Varsling til overordnet leder dersom avvik ikke er saksbehandlet etter 21 dager. Enklere for leder å saksbehandle avvik I saksbehandlingen av avvik er det lagt inn risikoanalyser etter mal fra Helse-Nord. Ledere kan nå vurdere sannsynlighet for gjentakelse og konsekvens for hvert avvik. Vurdering av kostnader knyttet opp mot avvik er lagt inn i vurderingen av avviket. UNN kan nå selv definere og utvikle meldeskjema og meldeveger for ulike avvikskategorier. Tiltak: 1. Klinikkene skal analysere meldte avvik og rapportere i ledelsens gjennomgang innenfor følgende områder: a. legemiddelhåndtering, b. pasientbehandling, c. pasientadministrative rutiner, d. administrative rutiner e. samhandling 2. Sørge for at etterslepet i avviksmeldingene saksbehandles på riktig ledernivå. 3. Fag- og forskningssenteret bistår med å utvikle avviksrapporter som skal danne grunnlag for forbedringer. 4. Avviksmodulen i Docmap evalueres nærmere frem til neste møte i kvalitetsutvalget. Evalueringen foretas av Fag- og forskningssenteret, fremlegges i møtet, og danner grunnlag for om kvalitetsutvalget anbefaler fortsatt bruk av Docmaps avviksmodul i UNN. Interne revisjoner Det utarbeides en årlig intern revisjonsplan på bakgrunn av tilsyn, hendelser, risikovurderinger og bestilling fra direktørens ledergruppe og Kvalitetsutvalget. Revisjonsplanen besluttes av direktørens ledergruppe. Fag- og forskningssenteret gjennomfører revisjonene. Tema Sted Tertial Helselovgivning 1 2 3 Journalforskriften, Usignerte UNN x prøvesvar i DIPS Etterlevelse av rapportering av Ort-plast x IK2448 (Misforhold mellom NPE og IK2448) Gastrokirurgen Etterlevelse av myndighetskrav og 1 utvalgt avd. i hver klinikk x x kontroll av henvisninger og ventelister. Lean prosjekter Lab Harstad Diagnostisk klinikk x Sepsis fase 1 Akuttmedisinsk Klinikk x Akutt slagenhet Nevro- og ortopediklinikken x Prøvetakningsenheten Diagnostisk klinikk x Lungekreft Hjerte- og lunge klinikken x Klinisk fagrevisjon x Etterlevelse av Prosedyrer dyp UNN venetrombose. Oppfølging av tilsynssaker HT Gastrokirurgisk avd. x Tabell 1 Planlagte og gjennomførte internrevisjoner i 2011. Resultater etter tilsyn og interne revisjoner gir fortsatt signaler om behov for høyt fokus og for forbedringer innenfor arbeidsmiljø, HMS, og kvalitetssystemet. HMS må vektlegges bedre i plan for interne revisjoner. Arbeidet 27

som iverksettes for å få til kontinuerlig forbedring og å nyttegjøre seg av erfaringer fra tilsyn og revisjoner vil være et godt og viktig bidrag. Funn: Tiltak: Usignerte prøvesvar: Utfordringer med felleslister, ugyldige tilganger i Dips, Buruk av andre personers rekvirentkode. Dette følges opp i Helse Nords revisjon gjennomført i januar 2012. Mulig misforhold mellom NPE saker og meldinger til Fylkeslegen på IK 2448. 88 NPE saker behandlet i KU i 2011. Ortopedisk avdeling har meldt 1 sak til fykeslegen av 28 saker hvor pasienten har fått medhold i NPE. Gastrokirurgisk avdeling har meldt 1 av 10 saker som har fått medhold. Etterlevelse av myndighetskrav og kontroll av henvisninger og ventelister: Implementeringen av rutinene for ventelistekontroller er ikke innført som standard i alle klinikker. Manglede systematisk opplæring i Dips er gjennomgående. Det er fortsatt stor risiko for at pasienter faller ut av ventelister p.g.a. feil registrering og mangelfulle rapportkontroller. Leanprosjekter: Samtlige av de reviderte enheter melder positive effekter av leanprosjektene. Prosjektene har i stor grad nådd de hovedmål som ble satt for prosessen. Utfordinger ligger i for mange manuelle tellinger for oppfølging av reultatdokumentasjon. Dyp venetrombose. Revisjonen er ikke gjennomført. Prosedyren og resultat av endringer er lagt fram på ondagsmøte og ble vurdert som ikke aktuell for revisjon. Oppfølging av tilsynssak. Gastro kirurgi. Mindre funn i som ble korrigert på stedet. Verifisert av tilsyn mai 2011. 1. Plan for årlige internrevisjoner gjennomgås i Kvalitetsutvalget, Arbeidsmiljøutvalget og vedtas av Direktørens ledergruppe. Tilsyn Tilsyn behandles i egne rapporter til styret. Det bør vurderes om resultatene fra tilsyn skal gjennomgås av kvalitetsutvalget for vurdering av systemtiltak. Klinisk monitor (Kontroll av legemiddelutprøvinger) Rådgiver/klinisk monitor ble tilsatt 1.august 2011 i FFS. Bakgrunn for ansettelsen er bl.a et lovkrav om at interne legemiddelutprøvinger skal kvalitetskontrolleres. Dette er en ny funksjon i UNN. Klinisk monitor er avhengig av et bredt samarbeid med KFS, ikke minst p.g.a den erfaring og kompetanse KFS innehar. Det er også KFS som innehar registreringsfunksjonen av prosjekter. Klinisk monitor er primært ansatt for interne prosjekter, men har også i tiden i varetatt prosjekter med eksterne sponsorer (oppdragsgivere), så langt det har vært ressurser til det. Eksterne oppdragsgivere har da betalt FFS for det antall timer de har benyttet UNN monitor. Følgende prosjekter har klinisk monitor vært involvert i 2011: Tema Sted Status for prosjektet Interne prosjekter med UNN Planlegges Pågår Lukket som sponsor Vit D og diabetes Forskningsposten, UNN-Breivika x 28

Vit D og Ulcerøs kolitt Forskningsposten, UNN-Breivika x MIRENA (hormonstudie) Patologisk anatomisk avd. / Gynekologisk avd. x Adenosin Hjerte-kar klinikken, UNN-Breivika x Eksterne prosjekter med ekstern sponsor, men prosjektdeltaker er ansatt i UNN og prosjektet pågår i UNN Calanus (raudåte)- ikke Forskningsposten, UNN-Breivika x legemiddel 6S- studien (sepsis) Opr.- intensiv avd. x Nopho- ALL 2 Barne- og ungdomsklinikken x Tabell 2 Planlagte og gjennomførte kontroller i legemiddelutprøvinger. Vit-D og UC ved forskningsposten brukes som et pilotprosjekt for klinisk monitor og medarbeidere i prosjektet. I tillegg har vi hatt henvendelse tidlig 2012 på 3 nye eksterne legemiddelutprøvinger. Klinisk monitor har videre deltatt i arbeid med oppdatering av nasjonale Standard operation procedures (SOPer) for legemiddelhåndtering og planlegging av nettverksmøte på Svalbard for 75 stk forskningspersoner i august 2012 i regi av KFS. Noen av avvikene som fremkommer i listen under er endret på og lukket. Historien får vi dessverre ikke gjort så mye med. Her er noen erfaringer fra monitorarbeid. Listen vil ikke gjelde alle prosjekter på alle punkter: Det ser ut som antall avvik er større i prosjekter av eldre dato enn det som er av nyere dato i UNN. Det ser ut som noen av prosjektene av ekstern karakter ikke starter opp med nødvendig forankring i de formelle godkjennelser og det avtaleverk som UNN har bestemt skal benyttes. Interne forskningsrutiner er utarbeidet som verktøy i UNN, men det virker som det er dårlig kjent og brukes sporadisk. Det ser ut som at en fellesforståelse av hva som kreves mangler. Dette gjelder noen av prosjektene, men resulterer i svikt i rutiner når det gjelder håndtering av data, avtaler og arkivering. I MIRENA-projektet ble det avdekket 34 avvik på samtykket til 170 deltagere Det ser ut som personell er tatt med i prosjekter uten at tilstrekkelig opplæring er gitt. Dokumentasjon på opplæring eksister ikke. Signerte avtaler finnes ikke. Det er manglende avtaler på hvordan man skal håndtere forskningsdata. Pasienters identitet er ikke i varetatt slik man sier i samtykke og slik man har bestemt i UNN sine rutiner Det er avvik mellom hva man sier i samtykke at man skal gjøre og hva man anfører i sykehusets journalsystem. Tiltak: 1. Fag og forskningssenteret redegjør for hvordan forskere informeres om forskningsrutinene i UNN og hvordan disse etterleves til neste kvalitetsutvalgsmøte. Ledelsens gjennomgang foretaksnivå Fag- og forskningssenteret har hatt halvårlige gjennomganger på foretaksnivå siden september 2009. Styret har besluttet tertialvis gjennomgang på foretaksnivå. Dette er rapport nr.3 til styret. Ledelsens gjennomgang behandles i kvalitetsutvalget fra og med mars 2012 før styrebehandling. Dette skal resultere i en bedre oppfølging av konkrete forbedringstiltak. Ledelsens gjennomgang i klinikkene Ledelsens gjennomgang på klinikknivå er gjennomført i 2011 av Fag- og forskningssenteret. 29

For å sikre forutsigbarhet for FFS og klinikk, skal dette inn som en del av årsplan. FFS gjennomfører møtene etter tertialvise rapporteringen. Her vil FFS ha mulighet til å stille med ferske tall fra tertialrapport til ledelsens gjennomgang i klinikkene. I 2011 har vært gjennomført 13 møter mellom klinikk/senter og Fag og forskningssenter. Klinikk/senter 1. tertial 2.tertial 3.tertial Måned planlagt Barne- og ungdomsklinikken Utført Februar 2011 Rehabiliteringsklinikken Utført Februar 2011 Medisinsk klinikk Utført Februar 2011 Drift og eiendomssenteret Utført Februar 2011 Hjerte- og lungeklinikken Utført Februar 2011 Rus og spesialpsykiatrisk klinikk Utført Mars 2011 Operasjon og intensivklinikken Utført Mars 2011 Fag- og forskningssenteret Utført Desember 2011 HR-senteret Utført November 2011 K3K Utført Juni 2011 Nevro- ortopediklinikken November 2011 Diagnostisk klinikk Utført Desember 2011 Økonomi og analyse senteret November 2011 Nasjonalt senter for telemedisin Utført November 2011 Akuttmedisinsk klinikk November 2011 Allmennpsykiatrisk klinikk Utført Mai 2011 Tabell 3 Planlagte og gjennomførte Klinikkvise ledergjennomganger i 2011. Tema og innhold for ledelsens gjennomgang i klinikk ble satt av Fag og forskningssenteret. Fokuset var å følge opp de mangler som UNN har i internkontrollen. Det er ytret ønske om medbestemmelse om tema fra klinikkene og rapporter i forkant av møtene. Disse møtene har resultert i økende fokus på interkontrollen og kvalitet. Klinikkene har i etterkant bestilt bistand fra FFS på områdene interne revisjoner, risikovurderinger, og internundervisning. Pasientsikkerhet Nasjonal pasientsikkerhetskampanje UNN planlegger aktiviteter i tråd med nasjonal pasientsikkerhetskampanje. Det er valgt ut følgende områder som kampanjen skal vektlegge. Trygg kirurgi, med særlig oppmerksomhet på infeksjoner. K3K er ansvarlig for innføring av WHO sjekklisten for trygg kirurgi. Det er avsatt prosjektmidler for innføringen. Rapport fra erfaringer ved Nordlandssykehuset foreligger i styresak NLSH 18/2011. Arbeidet med innføring av justert WHO sjekkliste er igangsatt. Det er utarbeidet egen DIPS rapport for registrering av gjennomføringen. Global trigger tool (GTT). Systematisk gjennomgang av et utvalg pasientjournaler for å kartlegge omfanget av pasientskader. 4 medarbeidere i UNN har fått opplæring i GTT. o Antall gjennomførte GTT: 240 journaler for 2011 granskes og funnene rapporteres til pasientsikkerhetskampanjen innen 01.04.2012. o Ved gjennomgang av 140 journaler fra perioden januar juli 2011 ble det funnet 22 skader. 50 % av disse er klassifisert i kategori E, forbigående skade som krever behandling men som ikke forlenger oppholdet. Flertallet av skadene dreier seg om infeksjonsproblematikk. 30

Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten - NOIS UNN deltar i NOIS registreringen på lokasjonene Tromsø, Harstad og Narvik. Andelen infeksjoner i UNN ligger over landsgjennomsnittet på alle målte områder. Tiltak for å få ned andelen infeksjoner bør iverksettes. Fra 2012 vil NOIS registeret utvides til å gjelde flere områder. Figur 9 Infeksjoner etter hjerteoperasjoner Historisk ligger UNN over landsgjennomsnittet for infeksjoner etter bypassoperasjoner. Det er stor variasjon i resultatene for denne operasjonen. Infeksjoner i brystkassen etter operasjon er alvorlig og kostbart å behandle. Tiltak er iverksatt for å redusere antall infeksjoner. Det er ikke levert data for 3.tertial pga problemer med uttrekk fra DIPS, kun 40 % av de opererte pasienten kommer frem i uttrekket etter siste oppgradering i DIPS. Figur 10 Infeksjoner etter keisersnitt For keisersnitt har Tromsø hatt lav oppfølgingsprosent i 2011, dette er i bedring, dersom oppfølgingsprosenten kommer under 80 ekskluderes dataene fra nasjonale målinger. Det er for stor forskjell i infeksjonsraten mellom lokalisasjonene. 31

Figur 11 Infeksjoner etter innsetting av kunstig hofte Ved innsetting av hofteproteser er det god oppfølging, men høyere infeksjonsinsidens for hemiproteser 5 enn for totalprotese. Data for 3.tertial er ikke levert pga problemer i DIPS; da 1 års registrering ble slått på overstyrte denne 30 dager registrering av infeksjoner, DIPS kan pr nå ikke levere for begge de pålagte registreringene. Tiltak: 1. Oppfølgingsdata skal rapporteres på 95 % av de inkluderte pasientene. Dette må følges opp av avdelingslederne. 2. Det må iverksettes en felles diskusjon rundt disse resultatene i kvalitetsutvalg og KVAM-utvalgene og KVAM-gruppene. 3. Aktuelle enheter gjør i kvalitetsutvalgets neste møte rede for hvilken frekvens av infeksjoner de mener er akseptabelt og hvilke tiltak som er vurdert og igangsatt for å få ned infeksjonsfrekvens. 5 Det er kun utført 16 hemiproteser i perioden 32

Pasientsaker Median saksbehandlingstid i 2011 er 38 dager mot 63 dager i 2010, det finnes enkeltsaker med mer enn 365 dager behandlingstid. 68 % av sakene har lengre behandlingstid enn 30 dager. Sakene fordeler seg slik: Antall saker Median behandlingstid 2010 2011 2012 2010 2011 2012 Annet 10 17 58 40 Barnevern 8 13 48 53 Fastlege 5 1 3 329 Helsetilsyn 92 56 34 27 IK-2448 126 55 3 83 NAV 147 179 117 85 NPE 291 244 51 33 Pasient/pårørende 85 90 41 28 Pasientombud 34 30 45 24 Politiet 36 58 20 25 Totalt 744 742 63 38 Tabell 4 Pasientsaker For lang saksbehandlingstid medfører at pasienter klager til Pasientombudet, helsetilsynet og i noen grad til NPE før de får svar fra UNN. En sak blir dermed til tre, med øket arbeidsmengde. Klager fra pasienter/pårørende bør tas unna fortløpende. Norsk pasientskadeerstatning. Saker fra Norsk pasientskadeerstatning (NPE) har en svarfrist på 8 uker. Fag- og forskningssenteret følger opp disse sakene rutinemessig med en intern tidsfrist på 30 dager. Data fra 2008 til og med 2011 viser at UNN bryter NPE fristen i 50 % av sakene. Fra og med 1.mai 2011 er det nye rutiner hos NPE der pasientsaker vil bli behandlet uten kommentar fra behandlingsstedet dersom 8 ukers fristen ikke er overholdt. Erfaringsmessing vil klageren få medhold i de fleste tilfeller. Behandling av sakene innen 8 ukers fristen er betydelig bedre i 2011 enn tidligere. Figur 12 Antall NPE saker med brutt tidsfrist fordelt på klinikk. Erstatningssaker 2010-2011 Statistikk fra Norsk pasientskadeerstatning (NPE) viser at det i perioden 2009 2011 er mottatt 609 nye pasientskadesaker fra UNN HF. Det er gitt 83 (35,3 %) medhold i 2011 og 67 (33 %) i 2010. Medholdsprosenten er 33

32,8 % i gjennomsnitt for hele landet i samme periode. Totalt er det utbetalt erstatninger i 2011 på 54,7 mill kr og 50,4 mill kr i 2010. Mottatte saker Skadevolder Nye saker 2011 Nye saker 2010 Nye saker 2009 Universitetssykehuset Nord-Norge HF 192 225 181 Univ.sykehuset Nord-Norge HF,Troms militære sykehu 0 1 1 Universitetssykehuset NordNorge HF, Allmenn psykia 1 4 0 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Allmennpsykia 0 1 4 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad 30 21 20 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad BUP 0 0 1 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad Psyk. 2 0 0 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik 12 13 12 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik Psy.po 0 0 1 Universitetssykehuset Nord-Norge Hf, Rus og spesia 1 0 0 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Tromsø 142 182 138 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Åsgård 4 2 4 Tabell 5 NPE saker for UNN på lokalisasjoner Vedtak Skadevolder Medhold 2011 Avslag 2011 Medhold 2010 Avslag 2010 Universitetssykehuset Nord-Norge HF 83 150 67 134 Univ.sykehuset Nord-Norge HF,Troms militære sykehu 1 0 0 1 Universitetssykehuset NordNorge HF, Allmenn psykia 0 2 1 1 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Allmennpsykia 1 3 0 6 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad 13 13 12 12 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad BUP 0 0 0 1 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad Psyk. 0 1 0 0 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik 8 5 4 6 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik Psy.po 0 1 0 1 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Tromsø 60 122 50 102 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Åsgård 0 2 0 4 Tabell 6 NPE saker for UNN fordeling medhold/avslag Erstatningsutbetalingene for pasientskader fra UNN økte med 8, 5 % fra 2010 til 2011. Erstatningsbeløpene var 2011 på 54,7 mill kr og i 2010 på 50,4 mill kr. På landsbasis økte erstatningsutbetalingene med 3,5 %. Utbetalt Skadevolder Erstatning 2011 Erstatning 2010 Universitetssykehuset Nord-Norge HF 54 769 400 50 398 566 Univ.sykehuset Nord-Norge HF,Troms militære sykehu 0 0 Universitetssykehuset NordNorge HF, Allmenn psykia 40 000 0 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Allmennpsykia 0 0 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad 8 955 000 8 583 640 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik 2 441 512 2 033 412 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Tromsø 43 332 888 39 781 514 Tabell 7 NPE utbetalte erstatningsbeløp 34

Det er mange saker som er under utredning hos NPE og som kan ligge fra flere år tilbake. UNN har p.t. 289 saker under arbeid der medhold eler avslag ikke er bestemt. Det er 86 saker som er gitt medhold der erstatningsutmålingen er under vurdering. Under arbeid Skadevolder Under arbeid 2011 Under utmåling 2011 Under arbeid 2010 Under utmåling 2010 Universitetssykehuset Nord-Norge HF 289 86 338 81 Univ.sykehuset Nord-Norge HF,Troms militære sykehu 1 1 1 0 Universitetssykehuset NordNorge HF, Allmenn psykia 2 0 3 0 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Allmennpsykia 1 1 4 0 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad 38 13 39 14 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad Psyk. 1 0 0 0 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik 19 7 20 5 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik Psy.po 0 0 1 0 Universitetssykehuset Nord-Norge Hf, Rus og spesia 1 0 0 0 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Tromsø 222 64 267 62 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Åsgård 4 0 2 0 Tabell 8 NPE saker for UNN under arbeid Fordelt på medisinske områder står områdene ortopedi, svulster og kreftsykdommer og gastroenterolgisk kirurgi for 65 % av medholdssakene. Øvrige 35 % fordeler seg med relativt få saker på 15 medisinske områder. Medisinsk område Medhold Avslag % medhold % andel av alle medholds saker Ortopedisk 31 38 45 37,3 Svulster og kreftsykdommer 18 18 50 21,7 Gastroenterologisk kirurgi 5 16 24 6,0 Fordøyelsessykdommer 3 1 75 3,6 Fødselshjelp og kvinnesykdommer 3 7 30 3,6 Hjertesykdommer 3 16 16 3,6 Karsykdommer 3 4 43 3,6 Nevrokirurgi 3 5 38 3,6 Øyesykdommer 3 4 43 3,6 Endokrinologi og metabolske forstyrrelse 2 2 50 2,4 Nyresykdommer 2 1 67 2,4 Anestesiologi 1 100 1,2 Føde 1 4 20 1,2 Infeksjonssykdommer og venerologi 1 1 50 1,2 Kjevekirurgi og munnhulesykdommer 1 100 1,2 Plastikkirurgi og kosmetisk behandling 1 2 33 1,2 Psykiatri / psykologi 1 9 10 1,2 Urologi 1 2 33 1,2 Fysioterapi, kiropraktikk, rehabiliter. 1 0 Hudsykdommer 1 0 Immunologi 1 0 Lungesykdommer 1 0 Nevrologi 6 0 Nyfødtmedisin 1 0 Revmatologi 3 0 Øre-nese-halssykdommer 8 0 Totalt 83 152 35,3 Tabell 9 NPE saker fordelt på medisinske områder. 100,0 35

I 2011 behandlet Kvalitetsutvalget i UNN 88 NPE saker der pasienten hadde fått medhold, 24 av disse hadde skadetidspunkt før 2008. Tiltak: 1. Pasientskadeutvalget analyserer medholdssaker fra NPE og rapporterer til kvalitetsutvalget. 2. Alle klinikker og avdelinger skal rutinesmessig gjennomgå NPE-saker med medhold i sine KVAMutvalg/KVAM-grupper. Pasienttilfredshet Fag og forskningssenteret har i gang satt arbeidet med å utvikle system systematisk innsamling av pasienterfaringer. Tjenesten innbefatter telefontjeneste, strukturerte tilbakemeldinger i form av maskinlesbare spørreskjema, webløsninger, pasienthistorier og ansattehistorier. Denne informasjonen settes sammen på en systematisk måte som gir en samlet oppfatning av pasient og pårørendes opplevde kvalitet. Designet av systemet ligger nå til vurdering hos Helse Nord IKT og de skal avgi en rapport på alternative tekniske løsninger innen18.april. Fag og forskningssenteret har lyst ut stilling som koordinator for denne tjenesten og har søkere. Intervjuer på stillingen vil gjennomføres i uke 11. I planleggingen av tjenesten er det identifiser viktige øyeblikk og steder i pasentforløpene hvor informasjonsinnhentingen skal skje. Det er identifisert roller for bearbeiding av informasjonen, elektroniske rapportformater og fora for beslutninger for forbedringstiltak. Figur 13 Tjenestekart for pasienttilbakemeldinger. 1200 pasienter har i 2011 bevart K3Ks pasienttilfredshetsundersøkelse. Resultater fra dette vil bli publisert på sykehusets nettsider. Resultater fra Nasjonal PASOP undersøkelse i regi av Kunnskapssenteret vil bli publisert i løpet 1. halvår 2012. PASOP undersøkelsen inkluderer pasienter som har mottatt kreftbehandling. 36

Tiltak: 1. Utvikle fullverdig system for pasienttilbakemeldinger Kvalitetsregister Det er nedsatt arbeidsgruppe sammensatt av klinikk, SKDE og fag og forskningssenteret for å avklare overordnete føringer for håndtering av kvalitetsregistre i UNN. Arbeidsgruppen har fått følgende mandat fra direktøren. Beskrive hvordan UNN HF kan oppfylle lovmessige og forskriftsmessige krav i forhold til håndtering av nasjonale, regionale og lokale kvalitetsregistre. Avklare hva som ligger av forpliktelser for UNN HF i å ha databehandleransvar for nasjonale (evt. regionale) kvalitetsregistre: - Foreslå løsninger for hvordan dette ansvaret best kan håndteres - Foreslå retningslinjer for hva som ligger i at et register faglig knyttes til en enhet i foretaket, inkludert organisatorisk nivå (klinikk/avdeling/seksjon), hvordan sikre kontinuitet i registerhåndtering når nøkkelpersoner slutter/endrer arbeidsoppgaver etc. - Beskrive behov for å utarbeide rutiner rundt datalagring i lokale kvalitetsregistre på eget område på felles server O:. Nødvendige rutiner for tilgangskontroll, kryptering, oppfølging, sikre at eventuelle tidsbegrensninger i lagringstillatelse og sletting overholdes med mer. SKDE har publisert rapport om bruk av medisinske kvalitetsregister i Helse Nord. Rapporten er ikke gjennomgått til Ledelsens gjennomgang men kan lastes ned fra www.skde.no eller Rapport Nasjonale kvalitetsregistre i Helse Nord (2MB) HMS og arbeidsmiljø HMS-kurs I alt var det 103 deltakere i 2011 mot 136 deltakere i 2010. Deltakerne har fordelt seg slik på de ulike modulene: Moduler: 2010 2011 Modul 1 HMS-ledelse 88 73 Modul 2 KVAM 91 71 Modul 3 Psykososialt arbeidsmiljø 82 66 Modul 4 IA-arbeid 74 62 Modul 5 Kultur og verdier 40 44 Modul 6 Helse 38 46 Modul 7 Miljø og sikkerhet 41 48 Modul 8 Systematisk HMS-arbeid 43 43 Tabell 10 Deltakelse HMS opplæring. Grunnen til større deltakelse på de fire første modulene er at ledere med personalansvar er pålagt å ta disse. Deltakelse fra ledere er blitt bedre etter at det ble bestemt at også ledere skal gjennomgå opplæring i HMS, men vi har langt fra nådd alle ledere. I styresak 43/11 rapporterte vi at bare 21 % av ledere på seksjons-, avdelings- og klinikknivå har den nødvendige opplæringen (basert på en quest). Resultatene er også lagt fram for de aller fleste klinikker i forbindelse med ledelsens gjennomgang i klinikkene. Men det er bare en klinikk (BUK) som har reagert positivt på dette og satt opp eget klinikkinternt kurs basert på e-læring. Videre er det bare to klinikker som har satt HMS-opplæring som tema i dialogavtalen for 2012. Vi kan derfor konkludere med at til tross for betydelig rapportering av svak måloppnåelse er dette tiltaket ikke særlig synlig i dialogavtalene. I den samme undersøkelsen til ledere i UNN ble det spurt om fokus på HMS i ledermøter. Her svarte 52% at dette var tilfelle i liten eller svært liten grad. Det kan synes som om UNN har en utfordring i forholdt til de ambisjoner vi har iht overordnede strategier. HMS-kurs basert på e-læring vil være tilgjengelig i sin helhet på vårparten 2012. 37

KVAM AMU har i løpet i 2011 besøkt 9 KVAM-utvalg. Oppsummert kan en si følgende: KVAM på klinikknivå fungerer rimelig bra hva gjelder arbeidsmiljø. Det er imidlertid behov for et tydeligere oppdrag hva gjelder kvalitetsarbeidet. Det er også behov for å endre oppdraget til KVAM-gruppene i avdelingene slik at de blir mere løsningsfokusert og forbedre saksflyten mellom avdeling og klinikk hva gjelder KVAM-arbeidet. Dette er grundigere beskrevet i årlig melding fra AMU. Inkluderende arbeidsliv i UNN I forbindelse med ny IA-avtale ble det i 2011 vedtatt overordnet mål og handlingsplan for IA i UNN. Det er besluttet (jf. ledergruppe sak 167/11) at overordnet IA-handlingsplan skal inngå som en del av klinikkens/senterets dialogavtaler, og at den skal knyttes opp mot tiltak i dialogavtalen som har med HR å gjøre. Etter en gjennomgang av dialogavtalene for 2012 er det kun 3 klinikker som tydelig har ført opp som tiltak at de skal implementere overordnet plan til egen plan tilpasset lokale utfordringer. Noen klinikker/senter har sagt at de skal lage eller vedta KVAM-plan, og noen har som tiltak at de skal jobbe systematisk med IA. Det kan derfor synes som om IA-handlingsplan ikke er godt nok implementert i foretaket og dette bør tematiseres i dialogmøtene mellom direktør og klinikksjef/senterleder. Sykefraværet 2008-2011total UNN HF Diagrammet nedenfor viser variasjon i sykefraværet. Selv om sykefraværet i 2011 er høyere enn i 2010 synes det å være en gunstig utvikling i siste halvår av 2011. Figur 14 Sykefraværet pr klinikk 2010 2011 Fire av klinikkene/sentrer har lavere sykefravær i 2011 sammenlignet med 2010. Øvrige klinikker har moderat økning i fraværet med unntak av noen få. For øvrig er det verdt å merke seg at fraværet øker i alle drifts og stabssenter. Klinikk Sykefravær 2010 Sykefravær 2011 Akuttmedisinsk klinikk 9,5 8,9 Allmennpsykiatrisk klinikk 9,6 9,5 Barne- og ungdomsklinikken 8,8 8,3 Diagnostisk klinikk 7,1 8 Hjerte- og lungeklinikken 7,9 8,9 Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken 8 8,6 Medisinsk klinikk 9,2 8,5 Nevro- og ortopediklinikken 7,3 7,6 Operasjons- og intensivklinikken 8,9 10,1 38