Norsk Rheumabulletin. NOR-SWITCH byttestudien Olav Bjørneboe 30 år på Martina Hansens Hospital Julekurset 3 kursdager, 2 kursprogram og 1 seminar

Norsk Rheumabulletin Norsk Medlemsblad revmatologisk forening Norsk Revmatologisk Forening Nummer 3 2014 NOR-SWITCH byttestudien Olav Bjørneboe 30 år på Martina Hansens Hospital Julekurset 3 kursdager, 2 kursprogram og 1 seminar

Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening Utgivelser 2014: Ansvarlig utgiver Norsk Revmatologisk revmatologisk Foreningforening Norsk Rheumabulletin 27 mars 13 juni 26 september 21 november Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 Erik.Rodevand@stolav.no Innhold 3/2014 2 Ledere: Revmatologi i små faglige miljøer 3 Styret Norsk Revmatologisk forening 4 Redaktörens ledere: Ingenting blir noen gang som før og ingen vei tilbake? 5 Møte med styret i svensk revmatologisk forening 6 Medlemsstatus Norsk Revmatologisk Forening 2014 7 Olav Bjørneboe 30 år på Martina Hansens Hospital Redaktør Produksjon Annonser Design Trykk Distribusjon Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 Erik.Rodevand@stolav.no Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C 415 02 Göteborg Sverige www.mediahuset.se Tel +46 (0)31-707 19 30 Dan Johansson dan@mediahuset.se Olle Lundblad olle@mediahuset.se Peo Göthesson peo@mediahuset.se ÅkessonBerg AB Box 148 361 22 Emmaboda Sverige www.akessonberg.se Distribueres som posttidning 10 NOR-SWITCH byttestudien 12 NorVas, Norsk vaskulittregister og biobank, er i gang! 14 Fremtidens spesialistutdanning endringer i struktur og innhold 16 ST-läkarutbildning i reumatologi i Sverige 18 Julekurset 3 kursdager, 2 kursprogram og 1 seminar 22 Hvor mange sengeplasser finnes ved revmatologiske avdelinger? 24 Rygg-fellen (The Backtrap) 27 Kortisonets historie ISSN 892-090X ISSN Online 1893-7438 Omslagsbild: Martina Hansens Hospital, Sandvika. (Foto: Per Lundblad) www.legeforeningen.no/id/6162 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 2014 1

SLIK LEDER SER DET Revmatologi i små faglige miljøer Jeg har siden 1994 vært revmatolog ved Rana sykehus, senere Helgelandssykehuset Mo i Rana. Jeg har tatt indremedisindelen for revmatologi også på medisinsk avdeling, Rana sykehus, og jeg hadde min revmatologitjeneste fra Rheumatikersjukhuset Östersund i Sverige og Revmatologisk avdeling ved Nordlandsykehuset i Bodø. Jeg var med i det indremedisinske vaktsystemet fram til høsten 2005. Det å holde seg vaktkompetent krevde såpass mye av både arbeidstid og fritid at jeg valgte å gå ut av det indremedisinske fagfeltet for å kunne holde på med revmatologi 100 % I mange år var jeg alene som revmatolog. Etter hvert kom noen vikarer som kom regelmessig, og da var det jo straks et faglig miljø. I 2009 ble revmatolog nr. 2 fast ansatt og var her i noen år. Han valgte etter hvert å reise tilbake til hjemlandet Ungarn, men vikarierer fortsatt her noen uker i året. Vi har altså en ubesatt stilling. Det bør være to spesialister på en poliklinikk. I Helse Nord har revmatologien vært en del av den såkalte kronikersatsningen. Det er laget en handlingsplan for revmatologi, også med et utdanningsprogram. Det har ført til bedre og mer formalisert samarbeid i Helse Nord. Vi har årlige overlegesamlinger og felles internundervisning på telestudio. Ved avdelingen har vi et ultralydapparat, et polarisasjonsmikroskop og et lite kapillaroskop. Vi håper og ønsker at vi snart skal få dataprogrammet Go Treat IT. Infusjonsbehandlingen foregår på en dagenhet som er på samme sted som kreftpoliklinikken. Vi har en revmasykepleier som både holder på med infusjoner, og har en del oppfølging av Dmards- og biologisk behandling. En fysioterapeut og en ergoterapeut er også en del av det tverrfaglige teamet. De gir også informasjon til ny-diagnostiserte og deltar på lærings og mestringskursene. Vi har ingen senger. Ved behov for innleggelse på revmatologisk avdeling blir pasienten henvist til avdelingen i Bodø. Noen pasienter har også oppfølging fra UNN eller andre universitetsavdelinger pga sykdommens art, dette gjelder særlig sklerodermi- og vaskulittpasientene. Vi tar oss stort sett av artrittpasientene, men også de fleste bindevevssykdomspasientene ved vår poliklinikk. Det er klart at jeg savner et faglig større miljø med flere kolleger i det daglige. Jeg ville nok ha foretrukket å jobbe ved en større avdeling, men det er ikke forenlig med mitt ønske om å bo i Mo i Rana. Godt samarbeid med de andre avdelingene i Helse Nord, gjør at jeg synes vi har et godt tilbud til de aller fleste revmatikerne i vårt område, og jeg synes at revmatologi er godt egnet fag å utøve også i mindre fagmiljøer. Jeg har også arbeidet med en studie av spondylartritt pasienter i Rana. Jeg har samlet inn mye data. Jeg har vært med på en genetisk undersøkelse av ankyloserende spondylitt pasienter og jeg har hatt noen postere på kongresser. Det hadde nok vært en fordel å være i et akademisk miljø, da ville nok forskningsarbeidet mitt gått fortere. INGER MYRNES HANSEN styremedlem Norsk revmatologisk forening og overlege Helgelandsykehuset Mo i Rana 2 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 2014

Styret Norsk Revmatologisk Forening 2014 Leder Dag Soldal Sørlandet sykehus NRFs klinikerpris for 2014 Sekretær Inger Myrnes Hansen Helgelandssykehuset Mo i Rana Det utlyses herved en klinikerpris på kr 25.000 til en revmatolog i Norge som har gjort en ekstraordinær innsats innenfor faget revmatologi. Humanprisen fra Abbvie endres fra i år til å bli et forskningsstipend Humanstipendet. Styret i NRF mener at revmatologer som har vist at de er ildsjeler i norsk revmatologi også bør tilgodeses med en pris. Styret i NRF ønsker derfor å fortsette tradisjonen med å utdele en "klinikerpris" til en praktiserende revmatolog i Norge som innen vårt fagfelt har brukt sin kompetanse og energi til å bedre forholdene for revmatikere. Web-red. Frode Fjelberg Betanien hospital Kasserer Ellen Apalset Haukelnad Universitetssjukehus, stipendiat Styremedlem/redaktør Erik Rødevand St. Olavs Hospital Kandidaten skal på en fremragende måte ha bidratt med Betydelig interesse og engasjement for revmatologi i Norge Klinisk innsats for å bedre pasientens hverdag Inspirasjon og kunnskapsformidling blant kolleger Styret i NRF vil gjerne ha forslag fra landets revmatologer og LIS-leger til kandidater som fortjener denne prisen for 2014. Prisen deles ut i forbindelse med foreningens julemøte. Styremedlem Bertha Storesund Praktiserende revmatolog Haugesund Styremedlem Berit Grandaunet NTNU/St. Olavs Hospital Forslag sendes før 1/11-14 til NRF s styre ved sekretær Inger Myrnes Hansen. Inger.Myrnes.Hansen@helgelandssykehuset.no YLF-repr. Nina Paulshus Sundlisæter Diakonhjemmet og Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet Norsk Rheumabulletin Nummer 3 2014 3

SLIK REDAKTØREN SER DET Ingenting blir noen gang som før og ingen vei tilbake? Ingenting blir noen gang som før og ingen vei tilbake synger Bjørn Eidsvåg. Mye er endret innen revmatologien de siste årene og fortsatte endringer står for døren enten vi liker det eller ikke. Spørsmålet er ikke lenger om vi kan forhindre endringer, men om vi i det hele tatt kan påvirke dem og eventuelt på hvilken måte. Grunnleggende viktig er å ha en bevist strategi dersom en ønsker å påvirke utviklingen på områder som behandlingskvalitet, rammebetingelser, forskning og ikke minst i kampen om helsekronene. Har vi en slik strategi og ikke minst en strategi for å være synlige som et viktig og interessant fag? I dette nummeret kommer en oppdatering på antallet senger (offisielt heldøgnsplasser) og antall innlagte pasienter (offisielt heldøgnsopphold) ved de ulike avdelingene. Det er store variasjoner. Enkelte avdelinger har ikke, eller nesten ingen senger, noen har få senger og relativt mange innlagte pasienter og noen har mange senger og mange innlagte pasienter. Ulik «profil» mellom avdelingene kan muligens forklares med nokså ulike rammebetingelsene. Revmatologiske avdelinger er lokalisert i alt fra lokalsykehus med eller uten akuttfunksjoner, universitetssykehus, som egne avdelinger i private ideelle sykehus eller som egne private ideelle sykehus. Mange avdelinger er også organisert i en klinikkstruktur med andre avdelinger, noe som ofte fører til en skjerpet intern ressurskonkurranse. I alle fall er revmatologien ikke langt fra å bli et nesten utelukkende poliklinisk utøvd fag, en utvikling som neppe kan skrus tilbake. Hvordan skal et fag nesten uten senger hevde seg i diskusjonen om ressursene? Spesialistutdanningen forslås endret og fokus vil også bli rettet mot spesialisters etterutdanning. Utdanningstiden forslås nedkortet til 5 år og skal gjøres mer strukturert. Legeforeningens rolle vil bli svekket og ansvaret overtatt av myndighetene. Kortere utdanningstid foreslås kompensert med mer målstyrt utdanning med etterprøvbare læringsmål og kunnskapstesting for å kontrollere om målene nås. Med nedbygde tradisjonelle læringsarenaer som sengepostene, må opplæring i poliklinikkene styrkes. Dette krever ressurser i hovedsak spesialister som bruker mer tid på opplæring enn i dag. Et sammendrag av utredningen som er på høring presenteres. Styret og spesialitetskomiteen vil om kort tid gi et høringssvar til Legeforeningen. Svenskene gjennomfører ofte endringer før oss. Nye ideer hentes ofte fra Sverige. Utdanning var tema under fellesmøtet med Svensk revmatologisk forening i mai. YLF-medlem i styret i Svensk revmatologisk forening Yulia Stennikova har skrevet en artikkel om de endringer som er gjennomført i Sverige, endringer som også foreslås i Norge. Artikkelen er skrevet på svensk, et språk jeg regner med alle leser og forstår. Yulia er selv fra Sibir, nærmere bestemt Irkutsk, men har bodd i Sverige i mange år. Dere kan også lese om hvilke betraktninger styremedlem Inger Myrnes Hansen gjør seg om faget og hvordan det utøves ved Helgelandsykehuset, et lokalsykehus midt i Norge, hvor hun store deler av tiden jobber uten andre revmatolog kollegaer. I Moss har det i mange år vært drevet en ryggpoliklinikk. Lars Grøvle gir oss innblikk fra «skrå vinkel» hvilke utfordringer som oppstår i møte med ryggpasienter, og hvordan vi forholder oss til symptomer og sykdommer i ryggen. I høst starter den lenge annonserte byttestudien med det klingende navnet NORSWITCH. Studien koordineres fra Diakonhjemmet sykehus. Tore Kvien er hovedansvarlig- i et intervju gir han oss innblikk i studiens begrunnelse og formål. Som vanlig presenteres en avdelingdenne gangen Martina Hansens Hospital en avdeling lokalisert i et privat ideelt sykehus. Det regionale vaskulittregistret NOR- VAS er etablert i Tromsø og har startet innsamling av data. Wenche Koldingsnes har skrevet en orientering. Informasjon om julekurset kan dere også lese om, informasjon som dere også finner på foreningens hjemmesiden http://legeforeningen.no/nrf. Styret er spent på om konseptet 3 dager, 2 kursprogram og 1 seminar vil «revitalisere» julekurset og gjøre det til en attraktiv faglig og sosial arena i foreningen. Hvis dere i tillegg til å lese Norsk Rheumabulletin og besøke hjemmesiden, ønsker å lytte til popularisering av revmatologien, følg lenken http://radio.nrk.no/serie/kroppen-nrk-p1kn og lytt til et artig program om kroppen, hvor Trond Viggo Torgersen har en 60 minutters humørfylt samtale med Clara Gjesdal om muskel-skjelett sykdommer som beinskjørhet, leddgikt, ryggsmerter og behovet for kalktilskudd. Velkommen til Lillestrøm og julekurset! ERIK RØDEVAND Redaktør Norsk Rheumabulletin 4 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 2014

Møte med styret i svensk revmatologisk forening Styret har lenge hatt ønske om et fellesmøte med styret i Svensk revmatologisk forening. Etter lang tids planlegging ble det første møtet arrangert i Fjällbacka den 2. og 3. juni. Fjällbacka ligger idyllisk til på den svenske vestkysten omtrent 7 mil sør for Svinesund. Best kjent er byen som Ingrid Bergmans fødeby og at den danner rammen for Camilla Läckbergs krimfortellinger. Formålet med møtet var å utveksle erfaringer og ideer i det faglige- og fagpolitiske arbeidet. Styrets tanke var at vi trolig har mye å lære av våre svenske kollegaer. Dette er et unikt møte og kjennes spennende innledet leder av svensk revmatologisk forening Ralph Nisell og ønsket oss velkommen, før han presenterte svensk revmatologisk foreningens styre og vi ble presentert for vertskapet. Om svensk revmatologisk forening Svensk revmatologisk forening ble dannet i 1946. Revmatologi har alltid vært en egen spesialitet (basisspesialitet) i Sverige slik som i Norge. Foreningen har 520 og 90 assosierte medlemmer. Styret består av 8 personer som har definerte roller, omtrent de samme, men gjennomgående mer definerte enn i vårt styre. En viktig aktivitet er utgivelse av Svensk Rheumabulletin, som har vært utgitt i ca. 30 år. For 7-8 år siden ble det innledet et samarbeid med Mediahuset, det samme firmaet som vi også samarbeider med. I tillegg til det vanlige medlemsbladet som kommer 5 ganger i året, publiseres i tillegg en utgave som presenterer svensk revmatologisk vitenskap (RB-vetenskap) som blant annet publiserer alle postere og abstracts presentert på det nye Vårmøtet eller Reumadagarna som kurset nå heter. Bladene har hver sin redaksjonskomite. Av faglige møter arrangerer foreningen foruten Reumadagarne, utviklingsdagarna/registerdagene, revmatologidagen sammen med Dagens Medicin. Foreningen deltar årlig på Almedalsveckan sammen med Svensk Revmatkerforbund. Almedalsveckan er Sveriges største politiske møteplass, en arena hvor en kan presentere seg for politikere og andre beslutningstakere. Almedalveckan tilsvarer omtrent Arendalsuka, den nye norske politiske møteplassen. Alle disse arrangementene viser at foreningen er en aktiv faglig og fagpolitisk aktør, noe det står respekt av og som Norsk revmatologisk forening kan lære av. Etterutdanning (videreutbildning) er en viktig aktivitet i foreningen. Fokuset nå er innføring av biotilsvarende legemidler (biosimilars), lederskapsutvikling av revmatologer slik at noen kan ta på seg fremtidige lederoppgaver ved avdelingene og et kontinuerlig arbeid med å utvikle landets kvalitetsregistre. Arbeidet er blitt så omfattende at foreningen har ansatt en lønnet sekretær/daglig leder av aktivitetene, organisert gjennom et eget selskap SRF-Service AB. Foreningen har også arbeidsgrupper som utarbeider retningslinjer for behandling av ulike sykdommer som RA, SLE med flere. Vår forening har ikke slike arbeidsgrupper, noe vi kanskje bør diskutere og eventuelt etablere. I tillegg er det etablert et professorkollegium med landets 15 professorer i revmatologi, noe vi eventuelt også bør opprette? Kvalitetsarbeid i Sverige Boel Mørck orienterte om hvilken betydning registrene har hatt for svensk revmatologi. De svenske revmatologiske registrene, som før var eid av foreningen, er nå overført fra foreningen til helsemyndighetene, et stort og langvarig arbeid som har tatt mye tid. Dataløsningen for registrene ble presentert, en løsning med god funksjonalitet. En av funksjonene er at hver lege kan følge hver pasient i forhold til sykdomsgrad/aktivitet med f.eks. DAS 28 eller CRP. Registeret er også et viktig dialogverktøy i møte med pasienten. Registret oppdateres hver dag. Et viktig formål ved registrene er «benchmarking» mellom sykehus og regioner. Sammenligninger viser at det er ulikheter i sykdomsutfall på gruppenivå og bruk av biologiske legemidler. All informasjon er offentlig tilgjengelig. Resultatene brukes til å avsløre svakheter og gjøre forbedringer. Diskusjoner om at det er ulikheter i pasientpopulasjonene mellom ulike avdelinger som forklarer forskjeller, er i Sverige en uinteressant diskusjon i følge Boel Mørck. Dokumentasjon av disse ulikhetene virker drivende for utviklingen av faget og er en styrke i dialogen med politikere og beslutningstakere. Transparente resultater skaper større forståelse for faget og revmatologiens gode resultater med stor helsegevinst og verdi for pasientene, var Boel Mørcks konklusjon. Vårt bidrag Leder Dag Soldal presenterte Norsk revmatologisk forening og orienterte om revmatologien i Norge, med særlig fokus på offentlige sykehusforetak vs. ideelle private sykehus og de forskjeller det fører til. Erik Rødevand orienterte og innledet til diskusjon om konsekvensene for videreutdanningen av revmatologer når legemiddelindustrien ikke lenger betaler reise og opphold ved internasjonal kongresser. Den norske ordningen også blir innført i Sverige fra 2015. Oppsummert fant begge styrene møtet så vellykket, at det ble avtalt å møtes igjen på samme sted til omtrent samme tid i mai i 2015. ERIK RØDEVAND Styremedlem Norsk revmatologisk forening Norsk Rheumabulletin Nummer 3 2014 5

Medlemsstatus Norsk Revmatologisk Forening 2014 Fordeling: Medlemskategori/aldersgruppe: Godkj spes. Ikke spes. Pensj < 75 år Pensj 75 år + Ass medl. Student TOTAL < 30 år 5 1 5 30 39 år 13 75 3 88 40 49 år 60 17 5 77 50 59 år 55 3 2 58 60 66 år 30 0 1 3 31 67 69 år 9 3 1 12 70 74 år 0 12 12 > = 75 år 17 1 17 TOTAL 167 100 16 17 16 300 Fordeling: Medlemskategori/kjønn: Godkj spes. Ikke spes. Pensj < 75 år Pensj 75 år + Ass medl. Student TOTAL Kvinner 103 81 2 8 186 Menn 64 19 16 15 8 114 TOTAL 167 100 16 17 16 300 Fordeling: Aldersgruppe/kjønn: Man Kvinne TOTAL < 30 år 1 4 5 30 39 år 20 68 88 40 49 år 18 59 77 50 59 år 16 42 58 60 66 år 21 10 31 67 69 år 11 1 12 70 74 år 12 12 > = 75 år 15 2 17 TOTAL 114 186 300 6 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 2014

Olav Bjørneboe 30 år på Martina Hansens Hospital Revmatologisk avdeling ved Martina Hansens Hospital i Sandvika like vest for Oslo behandler pasienter med alle typer revmatiske sykdommer. Avdelingen er den nest største i Norge. Legene ved avdelingen har høy kompetanse, og har etablert et godt samarbeid med sykehusene i regionen. Her har overlege Olav Bjørneboe jobbet i 30 år like lenge som den revmatologiske avdelingen har vært i drift. Hvert år utfører avdelingen til sammen mer enn 10.000 konsultasjoner, inkludert pasienter med osteoporose. Sengeposten med sine 24 sengeplasser hadde i 2013 hele 1.066 innleggelser. I dag jobber det syv overleger, fire LIS-leger og 32 sykepleiere på den revmatologiske avdelingen, forteller Olav. Spesialister i revmakirurgi, sosionomer, ergoterapeuter og fysioterapeuter er også knyttet til avdelingen. Avdelingen tilbyr også rehabilitering og har et stort og moderne treningsbasseng. Sykehuset ble til ved hjelp av donasjon Martina Hansens Hospital er et privat non-profit sykehus. Driften blir finansiert av Helse Sør-Øst. Olav forklarer at forskjellen er at helseforetaket ikke eier selve bygningen. Vi har også vårt eget styre, legger han til. Det er en interessant historie bak sykehusets oppstart. Herman Hansen (1819 1892) ble født under svært enkle kår, men jobbet seg opp som leverandør av appelsiner og ble derfor kalt Appelsin-Hansen. Da han døde var han en meget rik mann, og hans søster Martina arvet alt. Da hun selv døde året etter sin bror, hadde den barnløse Martina i sitt testamente donert bort en stor sum penger til fattige barn med tuberkulose. Denne pengegaven ble starten for Martina Hansens Hospital som ble innviet i april 1936. Alene i to år I dag tilbyr sykehuset ortopedi, revmatologi og revmakirurgi. På den revmatologiske avdelingen foregår diagnostikk, behandling og til og med rehabilitering, sier Olav. For å bli undersøkt på poliklinikken kreves det at pasienten har en henvisning fra sin fastlege eller en annen lege. Poliklinikken tar også imot pasienter med beinskjørhet. Beintettheten måles da ved bruk av moderne utstyr, og man tilbyr både medisinsk og ikke-medisinsk behandling. Når sykehuset startet opp med revmatologi i 1984, var det ingen andre i Akershus fylke som kunne tilby behandling for revmatiske sykdommer. Som et resultat av dette var det flere og flere revmatologiske pasienter som kom til oss. På den tiden var jeg den eneste overlegen ved sykehuset, forteller Olav. Først to år senere kom den første kollegaen, og siden da har det økt jevnt og trutt til dagens bemanning. Olav forteller at det lå 100 henvisninger og ventet da han startet. På den tiden var vår kunnskap be- Norsk Rheumabulletin Nummer 3 2014 7

Overlege Olav Bjørneboe, seksjonsoverlege Anne Prøven, overlege Julia Kruse, overlege Shagaye Nabizade, LIS-lege Marianne Angelshaug, LIS-lege Anniken Slagsvold og LIS-lege Birthe Romsoe. grenset, så derfor kunne vi ikke gjøre så mye for våre pasienter. I dag derimot, er det så mye vi må kjenne til og må holde styr på, forklarer han. Skulle flytte til Karibia Hvordan det gikk til at Olav ble revmatolog er også en spennende historie. Jeg og min kone bodde i Alta, hvor jeg er født. Da jeg ble ferdig utdannet som lege søkte jeg på en jobb som allmennpraktiker på Caymanøyene i Karibien. Jeg var sikker på at jeg ville få den jobben, så vi hadde allerede flyttet fra Alta i forbindelse med avreisen og bodde midlertidig i Stockholm. Det var der jeg fikk avslag på min søknad. Plutselig stod Olav på bar bakke uten en fremtidig jobb. Han ringte derfor til Huddinge sykehus i Stockholm og spurte om de hadde en jobb til meg. De spurte når jeg kunne komme, og jeg svarte at jeg kan komme i morgen. Og slik ble det også dagen etter begynte jeg å jobbe på medisinsk avdeling. Dette var i 1975, og nå befant Olav seg altså i Stockholm i stedet for Caymanøyene. Han kom på at han hadde hatt en studiekamerat som hadde en far som var revmatolog, og kameraten hadde anbefalt Olav om også å bli revmatolog. Så jeg ringte til Revmatologisk avdeling på det Karolinska sykehuset i Stockholm, og fikk det som på den tiden ble kalt FV-block i revmatologi på det Karolinska sykehuset. Et flott ortopedisk miljø I løpet av den tiden han var på Karolinska sykehuset, jobbet Olav på den medisinske avdelingen. Han kan fortelle at de hadde mye å gjøre og at han derfor lærte seg mye der. Siden ble jeg rekruttert til Umeå i Sverige. Min kone studerte psykologi, og kunne fullføre sin utdanning der, så det passet bra. Vi dro dit, og jeg likte meg veldig godt i Umeå. Etter Umeå kom Olav tilbake til Norge. Han fikk jobb på OSR i Oslo. Jeg syntes miljøet var veldig annerledes på OSR, i forhold til det jeg hadde blitt vant til i Umeå. Derfor trivdes jeg ikke så veldig godt. Så jeg flyttet til Diakonhjemmets sykehus som en av tre leger. Det var på den tiden vi begynte å foreskrive Salazopyrin og Methotrexate på alvor men Methotrexate ble benyttet i svært små doser, forteller Olav. På Diakonhjemmet hadde Olav kun blitt ansatt som vikar, så han søkte på en fast stilling som ble utlyst ved Martina Hansens Hospital. Jeg syntes jeg kom hit til et flott ortopedisk miljø. Totalt var vi på hele sykehuset syv leger, og jeg ble altså den eneste som var dedikert til revmatologi. Vendepunktet kom i 1999 Dette var i 1984, i dag har Olav fått medalje for de 30 årene han har jobbet ved sykehuset. Da jeg fikk medaljen, sa jeg at her har det alltid vært hyggelig å jobbe, og jeg har hele tiden fått mulighet til å utvikle meg takket være at jeg alltid har hatt slike fantastiske kollegaer! Men den revmatologiske «tunnelen» var i 1984 lang og uten noen lys i sikte. På en konferanse jeg var på i Brest i 1994 begynte jeg å få ta del i dataene på in- 8 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 2014

Vi skal være forutsigbare, tilgjengelige og ha høy kvalitet på det vi gjør. Kan vi klare det, så gjør vi en bra jobb. fliksimab. Vi var en av de første enhetene i Norge som begynte med Remicade i 1999. Dette var et vendepunkt, og siden da har det vært noe helt annet å jobbe som revmatolog og mye morsommere! Vi spør Olav om han, med sin lange erfaring, mener det har vært flere milepæler innen revmatologien? Steroidene som har fulgt oss gjennom årene er en slik milepæl man kan ikke forestille seg en revmatologisk hverdag uten steroider. Når de benyttes med sunn fornuft, er de bra! Methotrexate var en annen milepæl i årene 1975 til 1976, men siden gikk man dessverre ned på dosene. Fortsatt behov for revmakirurgi Olav forklarer at han alltid har trivdes som revmatolog og han mener det var et godt valg han gjorde. Når vi spør om det i dagens situasjon relativt høye antall senger, svarer han at de alltid har behandlet pasienter etter combined unit modellen på Martina Hansens Hospital. Noen mener det er gammeldags, men personlig synes jeg det fungerer bra. Vi spør også om hvor vanlig det er med revmakirurgi i dag. Mellom to og tre ganger i uken har jeg behov for at en revmakirurg undersøker en pasient. Det dreier seg om ca 200 pasienter i året, så behovet er der fortsatt og vil trolig vedvare i fem til ti år fremover, svarer han. Forskningen på Martina Hansens Hospital blir for det meste utført på den ortopediske avdelingen, sier Olav. Men den revmatologiske avdelingen utfører også forskningsprosjekter i samarbeid med Diakonhjemmets sykehus. Vi er med i NORSWITCH, men vi er også med i ARCTIC og NORVEAC. En av våre leger er i ferd med å ta sin doktorgrad. Tre visjoner Olav understreker også at de alltid har hatt et godt samarbeid med Norsk Revmatikerforbund i Akershus. Vi reiser ut tre ganger i året og har ulike informasjonsmøter. Det har vi holdt på med nesten hele tiden mens jeg har jobbet her, og jeg vet at dette blir det satt stor pris på. Han avslutter med å fortelle at de har tre visjoner for den revmatologiske avdelingen ved Martina Hansens Hospital: Vi skal være forutsigbare, tilgjengelige og ha høy kvalitet på det vi gjør. Kan vi klare det, så gjør vi en bra jobb. Ettersom avdelingen, ifølge Olav, alltid skårer høyt når pasientene evaluerer den i pasientundersøkelser, noe som er beviset på at vi har lykkes. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer 3 2014 9

NOR-SWITCH byttestudien At det nå har kommet biotilsvarende biosimilar på engelsk legemiddel til Remicade betyr at det nå er en mulighet for å senke legemiddelkostnadene til de store pasientgruppene som benytter medisinen. Remsima og Inflektra eller CT-P13, som er det opprinnelige navnet på substansen er betydelig billigere. Disse to biotilsvarende legemidlene ble godkjent av EMA og norske helsemyndigheter høsten 2013. Det bør påpekes at når Det europeiske legemiddelbyrå (EMA) godkjenner et biotilsvarende legemiddel, er det en bekreftelse på at det har samme effekt som originallegemiddelet. Et eventuelt bytte mellom et originallegemiddel og et biotilsvarende legemiddel hos pasienter som allerede får behandling er ikke en del av godkjenningen. Spørsmålet er om det er i samsvar med pasientsikkerheten å bare bytte ut Remicade med CT-P13 hos pasienter som benytter Remicade med godt resultat? For å undersøke dette, har man i Norge utviklet studien NOR- SWITCH som blir ledet av Tore K. Kvien på Diakonhjemmet Sykehus. Norsk Rheumabulletin fikk et intervju med han. To forskjellige produktnavn Utgangspunktet for NOR-SWITCH er den store interessen for biotilsvarende legemiddel. Naturligvis er det først og fremst et spørsmål om pris, forklarer Tore. Han viser med hjelp av et kart fra en nylig publikasjon at det er store forskjeller i Europa når det gjelder tilgang til biologiske legemidler. Det er en markant forskjell mellom landene, men Norge tilhører de som ligger helt øverst når det gjelder tilgang på biologiske legemidler. Tilgangen på biologiske legemidler har en direkte sammenheng med landets brutto nasjonalprodukt (BNP), påpeker Tore. CT-P13 er utviklet av det sørkoreanske selskapet Celltron, og det markedsføres under to forskjellige produktnavn Remsima og Inflektra. Man kan ikke gjøre en direkte sammenligning med vanlige generika som er en nøyaktig kopi av et molekyl fordi de biologiske legemidlene fremstilles med avanserte biologiske metoder og består av et mye større molekyl. Det betyr at det kan være små forskjeller og variasjoner i deres konstruksjon, i forhold til de opprinnelige preparatene. Debatten rundt disse legemidlene har vært stor, med flere som er for og imot. Teoretisk sett kan de dessuten faktisk vise seg å være bedre enn originalen (såkalt "biobetters"). Forverres sykdommen ved et bytte? NOR-SWITCH er en randomisert, dobbeltblindet, parallellgruppe studie som skal vurdere sikkerheten og effektiviteten rundt det å bytte fra den originale infliksimab til biotilsvarende infliksimab sammenlignet med å fortsette behandlingen med original infliksimab hos pasienter med RA, spondyloartritt, psoriasisartritt, inflammatoriske tarmsykdommer (ulcerøs kolitt og Crohns sykdom) og psoriasis. Pasientene må ha vært på stabil behandling med Remicade i minst 6 måneder for å være kandidater for inklusjon i studien. Tore K. Kvien på Diakonhjemmet Sykehus. Foto: Per Lundblad. Det er kun sykepleieren som blander infusjonen (og den personen som kontrollerer legemidlet) som vet hvilket preparat pasienten får. Etter randomisering følges pasientene i 12 måneder. Det primære målet med studien er å finne ut om sykdommen blir forverret av et bytte. Dette måler vi ved å bruke en score for den aktuelle sykdommen. Endepunktet kan også nås hvis det er enighet mellom legen og pasienten om at en forverring faktisk er tilfelle og at forverrelsen leder til en endring i behandlingen, fortsetter Tore. Man ønsker også å måle kostnadseffektiviteten og ta prøver til en biobank. PLANETRA (for RA) og PLANETAS (for ankyloserende spondylitt) er de to kliniske studier som ligger til grunn for godkjenning av CT-P13 i Europa. Det vi ønsker å finne ut, er om en pasient som fremgangsrikt blir behandlet med Remicade kan bytte til CT-P13, og om byttet er trygt og effektivt for den enkelte pasient. På gruppenivå har man i de to tidligere studiene ikke vært i stand til å se noen forskjell, understreker Tore. Han legger til at dette er den eneste studien i sitt slag i verdens som han kjenner til. Må kunne gjennomføres i den daglige kliniske virksomheten Totalt vil studien inkludere 500 pasienter, og her kan Tore se at det kan oppstå et problem. 10 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 2014

Studien må også være utformet slik at den kan gjennomføres i den daglige kliniske virksomheten samtidig som den må være av høy kvalitet. Pasienten må selvfølgelig gi informert samtykke til å delta i studien. En pasient som går på en velfungerende behandling, er kanskje ikke så veldig villig til å bytte. De fleste aktuelle avdelinger i Norge innenfor revmatologi, dermatologi og gastroenterologi har uttrykt interesse for å delta i NOR-SWITCH. Totalt vil det dreie seg om ca 30-35 sentra i Norge, men det endelige antall vil først vært klart når alle kontrakter er på plass. Noen få avdelinger mener at det er sikkert og trygt å bytte ut fra nåværende dokumentasjon og har skiftet pasienter fra Remicade til Remsima og vil derfor ikke være aktuelle deltakere i studien. Planleggingen av studien startet i mars etter forankring av studien hos de regionale fagdirektørene. Studien må også være utformet slik at den kan gjennomføres i den daglige kliniske virksomheten samtidig som den må være av høy kvalitet, fortsetter Tore. Dagen før vårt besøk (13. august) fikk man endelig godkjennelsen fra legemiddelverket og regional etiske komite Helse Sør-Øst, forteller han videre. Vi forventer nå å komme i gang med studien i slutten av september et nasjonalt oppstartsmøte vil bli avholdt den 10. september. Blir finansiert av den norske stat NOR-SWITCH har allerede oppnådd internasjonal oppmerksomhet, og det er også stor interesse fra farmasøytisk industri, både i Norge og internasjonalt. Representanter fra farmasøytisk industri har argumentert for et mer komplisert design, men da hadde studien ikke vært gjennomførbar, konstaterer Tore. Denne type forskning blir normalt ikke finansiert av kommersielle aktører, og er som regel heller ikke så attraktive for forskningsgrupper å iverksette. Derfor har den norske stat gått inn med 20 millioner kroner for å finansiere dette prosjektet. Tore siterer ordlyden i statsbudsjettet for 2014 hvor man har bevilget penger til studien: Formålet med studien er å dokumentere hvorvidt slikt bytte er trygt. Beskrivelsen har vi tolket og oppfattet at man ikke skal bytte før studien er gjennomført og resultatene har blitt offentliggjort, sier han. EULAR har i sine oppdaterte retningslinjer sagt at biotilsvarende legemidler er en del av behandlingen i dag men de har ingen anbefalinger nå på grunn av mangel på studier. European Crohn s and Colitis Organisation (ECCO) er mer skeptiske fordi de to studiene som ligger til grunn for godkjenningen fra EMA ikke har inkludert pasienter med inflammatoriske tarmsykdommer. I Canada er CT-P13 godkjent på samme måte som i Europa men ikke for inflammatoriske tarmsykdommer, forteller Tore. Et stort potensial for lavere legemiddelkostnader Helse Sør-Øst RHF fikk i oppdrag å gjennomføre studien av Helse og Omsorgsdepartementet. Diakonhjemmet Sykehus er det koordinerende senteret og Tore er hovedkoordinator for studien. Men vi trenger støtte og engasjement fra helseforetakene, revmatologer, gastroenterologer og dermatologer derfor har disse spesialitetene og de fire helseregionene representanter i prosjektgruppen, forteller han. I tillegg er det representater i prosjektgruppen med spesialkompetanse innenfor statistikk, immunogenisistet og gjennomføring av strategiske studier. De tre relevante pasientorganisasjonene er også representert som brukerrepresentanter i prosjektgruppen og har vært viktige partnere i drøftinger rundt opplegget for studien, og spesielt pasientinformasjon. NorCRIN har vært en svært viktig samarbeidspartner i planleggingsfasen og vil bidra med kompetanse og praktisk bistand i organisering og gjennomføring av studien. Monitorering av studien vil bli utført av de regionale helseforetakene. Det er mulig å få ned kostnadene betydelig: I 2014 er Remsima 39 % billigere enn Remicade, Inflektra 33 % billigere. Patentet for Remicade utløper i de fleste land i EU i februar 2015 så det er all grunn til å anta at vi vil høre mer angående denne studien i nærmeste fremtid. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer 3 2014 11

NorVas, Norsk vaskulittregister og biobank, er i gang! Generelt om vaskulitter Vaskulitter, som innebærer inflammasjon i karvegg, er relativt sjeldne tilstander, har mange ulike kliniske fremtoninger og kan være svært alvorlige. Etter Chapel Hill Consensus definition av 2012 defineres og inndeles vaskulitter først etter karstørrelse: i store kar, mellomstore kar og småkarsaffeksjon. Småkarsvasklitter deles igjen inn i ANCA-assosierte vaskulitter og immunkompleks vaskulitter. I tillegg finnes vaskulitter med variabel størrelse på affiserte kar, og vaskulitter i enkeltorgan (Tabell 1) Alvorligheten av vaskulitter kan illustreres ved de ANCA assosierte vaskulittene (AAV) som har en vel dobbel så høy dødelighet som normalbefolkning, og fortsatt utvikler ca. 20 % nyresvikt med behov for dialyse og transplantasjon. Gjennom de siste 20 årene har bedre muligheter for tidlig diagnostikk ved påvisning av ANCA, samt bedret bildediagnostikk ført til klart økt interesse for vaskulittsykdommene. European Vasculitis Society (EUVAS, http://www.vasculitis.org) har i denne perioden gjennomført en rekke randomiserte kliniske studier som har gitt oss mer kunnskap om behandling og forløp av sykdommene, en kunnskap vi ønsker å implementere i Norsk Vaskulittregister. Tradisjonelt har vaskulitter vært behandlet av mange ulike spesialister, alt etter hvilket organ som er mest affisert. Dog har revmatologer og nyreleger hatt hovedansvaret. Utredning, behandling og oppfølging av vaskulitt-pasienter har variert mye rundt i landet. På grunn av vaskulittenes alvorlighet og sjeldenhet vil oppfølging i et kvalitetsregister kunne bli av stor betydning. NorVas Da er det gledelig å melde at Norsk vaskulittregister og biobank (NorVas) er i gang. NorVas er et kvalitetsregister med mål om å forbedre tilbudet til pasienter med vaskulitter, og øke kunnskapen om vaskulitter generelt. NorVas fikk godkjenning fra Datatilsynet i desember 2013. Registeret er opprettet som et flerregionalt register med driftsmidler fra Helse Nord og med databehandleransvar ved UNN. Databasen som skal motta data fra de ulike helseforetak, vil bli utarbeidet av Helse Nord IKT høsten 2014. Styringsgruppen for registeret, består av 2 representanter fra hver helseregion: Andreas Diamantopoulos, overlege, dr. med ved revmatologisk avdeling, Sørlandet sykehus HF, Helse Sør-Øst. Leder for styringsgruppen. Åse Stavland Lexberg, avdelingsoverlege Revmatologisk seksjon, NRH, Drammen sykehus, Vestre Viken HF, Helse Sør-Øst. Bertha Storesund, praktiserende spesialist og overlege ved Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus, Helse Vest. Bjørg-Tilde Svanes Fevang, overlege dr. med, Revmatologisk avdeling Haukeland Universitetssykehus, Helse Vest (faglig leder for NorArtritt). Knut Aasarød, avdelingsoverlege dr. med ved nyremedisinsk avdeling St Olavs Hospital HF, Helse Midt-Norge. Erik Rødevand, styremedlem i Norsk Revmatologisk Forening og avdelingsoverlege ved revmatologisk avdeling St Olavs Hospital HF, Helse Midt-Norge. Hans-Arne Myhre, overlege ved nyremedisinsk avdeling, Nordlandssykehuset HF- Bodø, Helse Nord. Synøve Kalstad, avd. overlege revmatologi /avd. leder ved avdeling for Hud, ØNH og revmatologi, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Helse Nord. Teknisk løsning Styringsgruppen har vedtatt at man vil starte med å bruke vaskulittmodulen i GTI som verktøy for å samle inn data. Aktuelle data vil eksporteres en gang i døgnet til databasen. Flere HF er godt i gang med inklusjon av pasienter. Første versjon av Vaskulittmodulen i GTI benyttes, men det vil komme en revidert versjon innen 6 måneder, etter at man nå har fått erfaringer med versjon 1. Man vil senere se om det blir behov for å utvikle et alternativt web-basert verktøy for datainnsamling dersom flere HF ikke har GTI. Formålet for NorVas Sikre kvalitet og enhetlig utredning, behandling og oppfølging av systemiske vaskulitter. Evaluere praksis mhp. utredning, behandling, oppfølgning, resultater og sikkerhet for pasienter med vaskulittsykdommer i Norge. På bakgrunn av registrerte data, bidra til målrettet kvalitetsforbedring både lokalt og nasjonalt. Dokumentere behandlingseffekt og komplikasjoner. Gi oversikt over bruk av biologiske legemidler ved vaskulitter. Gi data på effekt og komplikasjoner til slik behandling. Gi oversikt over bruken av biologiske legemidler i landet, ulik fordeling? Levere data til NOKBIL. Gi den enkelte behandlende enhet mulighet til å evaluere sin virksomhet og sammenligne seg med nasjonale data. Bidra til økt kunnskap om vaskulitter og behandlingen av disse tilstander ved å gi grunnlagsdata for epidemiologisk og klinisk forskning på behandlingseffekt og utfallsmål, inklusiv livskvalitet. Biobank vil også gi mulighet for studere genetiske forhold. Spre kunnskap både i fagmiljø og befolkningen om vaskulitter. Gi data på hvordan tilbudet til vaskulittpasienter er fordelt i landet og tilstrebe at tjenesten er rettferdig fordelt. Hjemmeside for registeret er etablert, www.norvas.no. Her finnes samtykkeskjema, protokoll, vedtekter for styringsgruppen og for utlevering av data fra registeret, samt veiledning for diagnostikk, behandling og oppfølging av ANCA assosierte vaskulitter. Norsk revmatologisk forening (NRF) har bedt Sørlandet sykehus utarbeide tilsvarende veiledning for storkarvaskulitter, som da også vil bli lagt på denne hjemmesiden. Hjemmesiden skal også inneholde mer pasientinformasjon, og de offisielle årsrapporter. 12 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 2014

Aktuelle data for registrering Data som skal innsamles til registeret er data som anses nyttige i klinisk oppfølging av pasienter. Når data registreres i GTI vil man få et oversiktlig og klinisk nyttig redskap for å vurdere pasientens tilstand med hensyn til videre behandling og oppfølging av pasienten. En del data, spesielt i den pasientrapporterte del, er likt med det som samles inn til artrittregisteret, NorArtritt. Aktuelle data for innsamling til NorVas er: Diagnose Tidspunkt for debutsymptom og diagnose (diagnostiske kriterier for avkryssing foreligger). For pasienter som inkluderes etter debut: antall residiv før inklusjon om mulig med dato og BVAS, samt om mulig: kumulative doser av cyclofosfamid og rituximab. Laboratorieprøver: Hemoglobin, leukocytter, CRP, kreatinin, egfr, IgG, PR3- og MPO-ANCA, urin stix for albumin og blod, albumin-kreatin ratio. Sykdomsaktivitet og organskade skåres ved de skår som brukes i europeiske studier: Birmingham vasculitis activity score (BVAS) og Vasculitis damage index (VDI). Legen skal gi en vurdering av sykdomsaktvitet i henhold til remisjon, lett/alvorlig residiv, vedvarende sykdom. Utredning ved debut og residiv Bildediagnostikk og annen utredning registreres med hensyn til patologi eller ikke. Biopsier: lokalisasjon, patologi ja/nei Medikasjon registreres som i GTI for artrittsykdommer: biologiske medikamenter og DMARD. I tillegg spesial- og tilleggsbehandling som er aktuell for vaskulitter, ved avkryssing. Alvorlige hendelser alvorlig infeksjon og alvorlig cytopeni. Pasientrapportering (skjer før konsultasjonen hos lege): Livskvalitet (Rand36 som er en videreutvikling av SF36), fatigue, smerte, komorbiditet, røyking/snusing, utdanning, yrkessituasjon, høyde, vekt. Tabell 1. Storkarsvaskulitter Large vessel vasculitis (LVV) Mellomstor kars vaskulitt (MVV) Småkarsvaskulitter (SVV) ANCA assosierte vaskulitter (AAV) Immunkompleks vaskulitter Variable vessel vasculitis (VVV) Singel organ vasculitis (SOV) (foreløpig ikke inkludert i NorVas) Vaskulitt assosiert med annen sykdom (ikke inkludert i Norvas) Framdrift: Registerledelsen vil invitere seg ut til de ulike avdelinger for å gi informasjon og opplæring for registrering. Spesielt vil det være viktig å få til en ens forståelse for hvordan man skårer i BVAS og VDI. Dette arbeidet starter høsten 2014. Som beskrevet i formålet skal registeret gi årlige rapporter og hver avdeling vil kunne se sine data i forhold til landsgjennomsnitt. Data kan utleveres til forsking for alle deltagende miljøer så fram de nødvendige godkjenninger for prosjektet foreligger. Avgjørelsen for dette ligger i styringsgruppen. Det daglige arbeidet ledes av revmatolog fra UNN, med Takayasu arteritt (TAK) Kjempecelle arteritt Giant cell arteritis (GCA) (artreritis temporalis) Polyarteritis nodosa (PAN) Kawasakis sykdom Kawasakis disease (KD) Mikroskopisk polyangiitt (MPA) Granulomatose med poyangiitt (GPA) (Wegners granulomatose) Eosinofil granulomatose med polyangiitt (EGPA) (Churg Strauss syndrom) Anti-GBM sykdom Cryoglobulin vaskulitt (CV) IgA vaskulitt (IgAV) (Henoch Schønleins purpura) Hypokomplement vaskulitt (HUV) (anti-c1q vaskulitt) Behcet Behcet s disease (BD) Cogan Cogan s syndrome (CS) Eks: Hudvaskulitt CNS vaskulitt Skilles fra begrenset affeksjon av en systemisk vaskulitt, eller en vaskulitt med kjent årsak Eks: Revmatoid vaskulitt Lupus vaskulitt sekretærhjelp fra felles registerenhet ved UNN. Rådgiver ved SKDE har vært med i hele arbeidet med å utvikle NorVas. SKDE og HelseNord IKT vil fortsatt være medarbeider i registerarbeidet. Vi ønsker en god høst og velkommen til NorVas-aktivitet ved landets avdelinger! WENCHE KOLDINGSNES Faglig leder NORVAS- registeret og overlege Universitetssykehuset i Nord- Norge Norsk Rheumabulletin Nummer 3 2014 13

Fremtidens spesialistutdanning endringer i struktur og innhold Helsedirektoratet publiserte i 2013 en utredning om fremtidens spesialitetsstruktur. På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet utarbeidet Helsedirektoratet en ny utredning om konsekvensene av ny spesialitetsstruktur for leger. Rapporten fremtidens legespesialister konsekvensutredning av forslag om ny spesialitetsstruktur for leger ble offentliggjort i juni. Begge utredningene er nå ute på høring. Rapportene beskriver en del generelle endringer som vil gjelde alle fag. Begge utredningene har hovedfokus på de kirurgiske og indremedisinske hoved- og grenspesialitetene og hvordan disse skal endres. Umiddelbart kan det synes som at fag som revmatologi og andre fag som i stor grad driver elektiv virksomhet og i hovedsak behandler kroniske sykdommer er «glemt», men de forslåtte endringene vil også få konsekvenser for vårt fag. De viktigste foreslåtte endringene Tidskravet reduseres fra 5 til 6 år. Turnustjenesten, endres til felles kompetanseplattform på 1.5 år, og blir første del av spesialiseringene. 1,5 år kommer i tillegg til 5 års spesialisering. Forskning som tellende tjeneste foreslås fjernet. Valgfri tjeneste dvs. tjeneste i et annet relevant fag foreslås fjernet. Skillet mellom gruppe 1 og gruppe 2 avdelinger fjernes. Tjenestegjøring ved 2 ulike sykehus/avdelinger må likevel påregnes. Tidligere hovedfokus på tjenestetid erstattes av fokus på læringsmål. Det forslås testing av læringsmålene dvs. ulikeformer for kompetansetesting underveis i spesialiseringsperioden, men ingen endelig eksamen. Større vektlegging av veiledning og supervisjon dvs. at tjenesten får et større opplæringsfokus. Innføring av en del felles kurs for alle spesialiteter, så kalte langsgående kompetansemoduler for alle spesialiteter. Ny spesialitet i mottaks- og indremedisin. Generell modell for ny innholdssturktur. Endret innholdsstruktur For å kunne starte med spesialisering, forutsettes gjennomført turnustjenesten eller det som skal betegnes felles kompetanseplattform for alle spesialiteter. Samtidig gjøres denne tjenesten tellende i spesialiseringen, men kommer i tillegg til de 5 årene spesialiseringen foreslås vil vare. Denne delen betegnes også spesialistutdanningens del 1. Deretter kommer en tjenesteperiode med betegnelsen felles faglig kompetanseplattform (del2), som skal utformes ulikt for medisinske og kirurgiske fag. For revmatologien med betydelig krav om indremedisinsk tjeneste, foreslås det at krav om indremedisinsk tjeneste må tilpasses denne «modulen». Deretter kommer den spesialitetsspesifikke utdanningstiden (del3), altså den delen hvor en kan konsentrere seg om det faget en skal bli spesialist i, for eksempel revmatologi. Bortsett fra at en må starte med felles kompetansemodul (turnustjenesten) er det ikke avgjort om at en må starte med del 2 før en går videre til del 3, eller om rekkefølgen blir valgfri. En «tvungen» rekkefølge vil i alle fall gi mindre fleksibilitet og kapasitetsproblemer. Nye kurs og mer e- læring I tillegg til fagsspesifikke kurs som i dag, forslås det innføring av såkalte felles kompetansemoduler for alle spesialiteter med vekt på ledelse, pasientlogistikk, samhandling, kommunikasjon, etikk, systemforståelse, kvalitetsarbeid, lover, forskningsforståelse og kunnskapshåndtering altså omfattende tema, som en ser for seg gjennomført som et kurs på ca. 30 timer. Det antydes at kursrammen må utvides til ca. 200 timer fordelt over hele spesialiseringsløpet. I dag er kravet i revmatologi ca. 140 kurstimer. Samtidig legges det opp til at flere av kursen gjennomføres som e-læring (nettkurs). Nettkurs kan være nyttige, men kan ikke erstatte tradisjonelle kurs gjennomført i samlinger og som legger til rette for erfaringsutveksling, nettverksbygging og diskusjoner. Slike arenaer må etter min mening i størst mulig grad bevares og heller utvides og forbedres. Hvilke strukturendringer er aktuelle for revmatologien? Utredningene omtaler ikke revmatologien eller andre fag med lignende utdanningsstruktur spesifikt. Det er ingen forslag om 14 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 2014

Således forventes få eller ingen endringer i vårt fag når det gjelder struktur, men utdanningslengde og innholdet vil endres. å omgjøre hovedspesialiteter til grenspesialiteter, altså revmatologi til en grenspesialitet under for eksempel indremedisin. Det er derimot forslag om å begrense fremtidige muligheter for å danne nye grenspesialiteter, da alle grenspesialiteter innen kirurgi og indremedisin omgjøres til hovedspesialiteter (se faktaramme). Det er heller ikke forslag om å slå sammen spesialiteter. Således forventes få eller ingen endringer i vårt fag når det gjelder struktur, men utdanningslengde og innholdet vil endres. Faktaramme ny spesialitetsstruktur Videreutvikling av spesialiteten generell indremedisin til ny spesialitet mottaks- og indremedisin Indremedisinske grenspesialiteter omgjøres til hovedspesialiteter Kirurgiske grenspesialiteter omgjøres til hovedspesialiteter Gastroenterologisk kirurgi får ny funksjon som vaktbærende kirurgisk hovedspesialitet Legeforeningens rolle svekkes, mens rollen til helseforetakene, universitetene, og myndighetene styrkes Ny rådsstruktur et overordnet råd for prinsipielle spørsmål og et for hver spesialitet Dagens utdanning behov for forbedringer? Etter 8 år som medlem av spesialitetskomiteen og nå en periode som leder, er det en del gjennomgående svake sider ved dagens utdanning. Først og fremst er mangelfull veiledning og supervisjon, noe spesialitetskomiteen hvert år påpeker i tilbakemelding til avdelingene, en svakhet. De fleste avdelinger har de senere årene hatt et «produksjonsfokus» og brukt LISlegene som en produksjonsressurs, trolig med den tanke at hyppig pasientkontakt fører til god erfaringsbasert klinisk læring, mens veiledning og supervisjon svikter. Utredningene gir inntrykk av å gi spesialistutdanningen et større opplæringsfokus, en god intensjon, men med betydelig risiko for at det blir misforhold mellom ambisjoner og realiteter. Det beskrives riktignok en påkrevet ressursøkning, og at det stilles krav om obligatorisk veilederutdanning for spesialister. Universitetene er tiltenkt en større rolle i dette arbeidet, på bekostning av Legeforeningen som i dag ansvarlig for å påse at spesialistutdanningen gjennomføres etter reglene. I Norsk Rheumabulletin nr.2/2014 er det beregnet et behov for 34 nye spesialiststillinger for å kunne ivareta undervisningsbehovet. Alle reformer vil koste, og dersom ressursene blir tilført, vil det nok føre til en bedre opplæring enn i dag. Legeforeningen stiller seg positiv til disse gode intensjonene, men risikoen for at det bare blir «tomme ord» synes betydelig. Større vektlegging av definerte læringsmål støttes av Legeforeningen. Det betyr en fremtidig mer målstyrt framfor dagens i hovedsak tidsstyrte utdanning. Samtidig forslås det innføring av formelle kompetansetester, noe Legeforeningen ikke støtter. I dag brukes sjekklister for å dokumentere en del konkrete kunnskaper og ferdigheter. Spesialitetskomiteen har i flere år jobbet med revisjon av dagens sjekklister. Nye sjekklister er allerede utarbeidet og oversendt Legeforeningen som sender dem videre til Helsedirektoratet for godkjenning. Uavhengig av fremtidige endringer, vil de reviderte sjekklistene trolig bli gyldige i løpet av 2014. Komiteen vil nokså umiddelbart videreføre arbeidet med revisjon av de nye sjekklistene. Fokus vil bli enda tydeligere læringsmål og dokumenterbare kompetansekrav. Denne utviklingen anses som riktig, men forutsetter at fagmiljøet selv via tilstrekkelig innflytelse er med å definerer læringsmålene. Hvordan skal revmatologien stille seg til endringene? Utredningene er lagt ut på høring og styret og spesialitetskomiteen vil sende inn høringssvar til Legeforeningen. Revmatologi er en av spesialitetene med lengst utdanningstid- i dag 6 år. Det kan virke som Helsedirektoratet allerede har bestemt at utdanningstiden skal forkortes til 5 år etter turnustjenesten. Kan vi eller er det hensiktsmessig å forsøke og påvirke utdanningslengden, eller skal vi konsentrere oss om å påvirke innholdet i utdanningen, som å bevare muligheten til at forskning og annen relevant tjeneste i noen grad fortsatt skal bli regnet som tellende tjeneste? Personlig mener jeg at de fagmedisinske foreningene må arbeide for å forbli en faglig premissleverandør også i fremtiden, selv om Legeforeningens rolle kan bli svekket og myndighetenes rolle blir tydeligere. På seminaret den 26. november vil styret og spesialitetskomiteen informere om de foreslåtte endringene, men ønsker i like stor grad synspunkter og innspill som kan forbedre og modernisere revmatologutdanningen uansett hvilke endringer som til slutt blir vedtatt. ERIK RØDEVAND Leder spesialitetskomiteen i revmatologi Norsk Rheumabulletin Nummer 3 2014 15

ST-läkarutbildning i reumatologi i Sverige Varje ST-läkare ska ha en handledare som har specialistkompetens i den avsedda specialiteten samt har genomgått handledarutbildning Idag finns det 90 ST-läkare i Sverige som tjänstgör på reumatologiska kliniker på regionsjukhus och länssjukhus eller är en del av internmedicinska kliniker på länsdelssjukhus. Sverige är indelat i sex regioner och det finns sex studierektorer som har övergripande ansvar för STläkarutbildning inom reumatologi för sin region. I Svensk Reumatologisk Förenings (SRF) styrelse finns en utbildningsansvarig och ST-läkarrepresentant ( i Norge Ylfrepresentant) ST-utbildningen styrs av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:17) om läkarnas specialiseringstjänstgöring från 2008. Författningen består dels av en allmän del med gemensamma bestämmelser för alla specialiteter, dels av en specifik del med alla målbeskrivningar, delmål, för respektive specialitet. Den allmänna delen handlar om hur en legitimerad läkare ska uppnå specialistkompetens. Det ska fullgöras genom tjänstgöring som läkare under handledning (veiledning) och genom deltagande i kompletterande utbildning. De målen som ska uppnås förtydligas i Socialstyrelsens målbeskrivningar bestående av tjugo delmål. Delmål 1-12 klargör medicinska kunskaper och färdigheter för att kunna utföra ett självständigt arbete och omfattar reumatiska sjukdomar samt vanliga tillstånd inom angränsande kunskapsområden för att kunna bedriva differentialdiagnostik. Delmål 13-20 handlar om kompetenskrav för kommunikation, ledarskap samt kompetens inom medicinsk vetenskap och kvalitetsarbete. Specialisttjänstgöringen är sammanlagt minst fem år, den som redan genomfört forskarutbildning inom ämnet medicin kan genomföra ST under 4,5 år. Det är verksamhetschefen som är ansvarig för hur specialisttjänstgöringen ska genomföras och regelbundet utvärderas. SRF har utarbetat rekommendationer som är planeringsstöd för ungefärliga tider för tjänstgöringar och kurser för ST-läkare i reumatologi. Reumatologisk tjänstgöring är vanligtvis minst 3 år, inklusive tid för uppfyllande av de allmänna kompetenserna (delmål 13-20). Övrig tid fördelas mellan sidotjänstgöringar i relevanta specialiteter med huvuddelen inom internmedicinska specialiteter (oftast minst 1,5 år). Många STläkare genomför också kortare placeringar inom klinisk immunologi, hud, medicinsk rehabilitering, ortopedi och handkirurgi. Beroende på hur mycket högspecialiserad reumatologi man kommer i kontakt med under huvudtjänstgöringen brukar 0,5-1 års regionplacering ingå i de 3 åren reumatologi. Varje ST-läkare ska ha en handledare som har specialistkompetens i den avsedda specialiteten samt har genomgått handledarutbildning. Handledningen bör ges regelbundet och handlar i första hand om ST-läkarens utveckling i yrkesrollen samt utgår från det individuella utbildningsprogrammet, ST-kontrakt, som ska revideras regelbundet. Som en del av lärandemetoder för att uppnå de olika kompetenskrav finns det olika kurser att tillgå. Socialstyrelsen ansvarar för rekommenderade kurserna (SK-kurser) som täcker de medicinska delmålen. De kurserna är: Kroniska artritsjukdomar Inflammatoriska systemsjukdomar Reumatologisk farmakoterapi Reumatologisk immunologi Ovanliga reumatologiska systemsjukdomar Akutmedicin. De första fem kurser anordnas av reumatologer men inte Akut medicin, vilket innebär visst problem avseende tillgänglighet. Utbildningsansvariga tillsammans med studierektorer ansvarar för långsiktig planering av SK-kurser för att försöka tillgodose att det finns kontinuerlig tillgång till kursplatser samt intresse från ST-läkarna. Kursutbudet omfattar även en del andra utbildningar som man kan välja utifrån sina intressen, bland annat Bild och funktionsdiagnostik, Muskuloskelettalt ultraljud, Barnreumatologi, Differentialdiagnostik, Ovanliga reumatologiska systemsjukdomar. Kurser för att täcka de allmänna delmålen 13-20, d.v.s. handledarutbildning, ledarskap, sjukvårdsorganisation samt kurs inom vetenskaplig teori och metod, brukar anordnas lokalt eller regionalt. Det avsätts 10 veckor för genomförandet av skriftligt individuellt arbete enligt vetenskapligt syn och förhållningssätt inklusive kurstid. Andra utbildningsformer inkluderar möjlighet till lästid, ca 4 timmar/vecka, nationella och regionala ST-dagar samt diagnostiska provet i reumatologi. Det sistnämnda är en bra instrument för STläkare och handledare att följa ST-läkarens personliga kunskapsutveckling med möjlighet att planera framtida teoretiska utbildningar samt eventuella sidoutbildningar. SRF rekommenderar även att ST-läkare genomför medsittning minst en gång per år tillsammans med handledare eller annan specialist för att fortlöpande utvärdera klinisk förmåga. Ansökan om bevis om specialistkompetens prövas av Socialstyrelsen, det sker på en blankett och lärandemetoder i målbeskrivningarna ska redovisas genom intyg på särskilda blanketter, det gäller t.ex. kliniska tjänstgöringar, auskultationer, kur- 16 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 2014

ser, skriftliga individuella arbeten. Det finns utsedda granskare inom Socialstyrelsen som kan ta hjälp av SRFs granskare i tveksamma fall. Föreskrifter för läkares ST-utbildning är under revidering och planeras träda i kraft under våren 2015. Målet med de nya föreskrifterna är att förtydliga regelverket och förenkla ansökningsförfarande, se över specialitetsindelningen och reglerna för hur specialister utanför EU/EES ska få tillgodoräkna sig utlandstjänstgöring. Det nuvarande konceptet för ST-utbildningen i Sverige är väldefinierat och styrs av detaljerade målbeskrivningar vilket underlättar genomförandet av specialisttjänstgöringen och ger möjlighet till ST-läkarna för bra teoretisk utbildning. Samtidigt tenderar uppfyllandet av allmänna kompetensmål och relativt omfattande dokumentationskrav att ta en väsentlig del av ens kliniskt arbete. Varje enskild ST-läkare har tillsammans med sin handledare möjlighet att utforma specialisttjänstgöringen utefter egna förutsättningar och verksamhetens behov. Den stora fördelen med konkreta målbeskrivningar är möjlighet till likvärdig ST-utbildning oavsett vilken klinik man arbetar på. YULIA STENNIKOVA ST-lege, Østersund ST-styremedlem, Svensk revmatologisk forening CongressPartner har i samarbeide med Norsk Revmatologisk forening, gleden av å presentere et felles norsk turprogram til ACR kongressen i Boston 13. 18. november 2014. CongressPartner er en av Norges mest erfarne arrangører av kongressreiser, og vi arrangerer årlig et stort antall reiser for norske bedrifter og foreninger. Reiser du med CongressPartner er du i trygge hender under hele reisen. Hvorfor bruke CongressPartner istedenfor å ordne det selv på internet. Det er flere grunner til at vi anbefaler å bruke oss. For det første så prøver vi å samle de norske på ett eller maks 2 hoteller. Vi har våre representanter til stede under hele kongressen om noe skulle skje. Vi ordner også med registrering for alle, og for alle som registrerer via oss, så henter vi ut kongressmaterialet. Skulle uforutsette ting skje, som i San Diego i fjor hvor kongressarrangøren overbooket, så tar vi ansvaret og kostnaden med å flytte alle til ett minst like godt alternativt hotell. Vi har plukket ut gode hoteller til hver av kongressene. Hotellene er valgt med omhu, ut fra beliggenhet og standard. Fra hotellene skal det være enkelt å ta seg til kongress senteret enten til fots eller med annet kommunikasjonsmiddel. Vi har besøkt alle våre hoteller, og kvalitet sikrer produktet. Ta kontakt med oss i CongressPartner og spør Nina eller Rita om ett konkret tilbud på kongressen. Telefon: 48 30 70 00 E-mail: kongress@congresspartner.no www.congresspartner.no Norsk Rheumabulletin Nummer 3 2014 17

Julekurset 3 kursdager, 2 kursprogram og 1 seminar Endret struktur på julekurset ble vedtatt på årsmøtet i 2013. En egen kurskomite bestående av Pawel Mielnik, Åse Lexberg og Erik Rødevand har under ledelse av styremedlem Frode Fjeldberg utarbeidet programmet. En egen arbeidsgruppe ledet av Nina Paulshus Sundlisæter og 3 andre entusiastiske LIS- leger har bidratt med å lage det såkalte «Smertekurset» et kurs med tema som både LIS- leger og overleger bør lære mer om. Det blir altså to kurs over tre dager. Et nytt opplegg som styret håper medlemmene vil finne attraktivt. Vi håper de fleste melder seg på begge kurs, noe som ikke er obligatorisk, men sterkt ønskelig både for LIS-leger og overleger. Tre kursdager gir også mer tid til å bli kjent med hverandre. I dette medlemsbladet finner dere kursprogrammene for begge kursene og også for styrets seminar som arrangeres samtidig som «Smertekurset», alle med attraktive program. Når dere leser dette, er kursene for lengst kommet i kurskatalogen med mulighet for vanlig påmelding via Norsk revmatologisk foreningens- eller Legeforeningens hjemmeside. Vi håper at så mange som mulig av postere som er presentert ved andre kongresser og møter, kan presenteres også på vårt nasjonale møte. Så langt tiden rekker må de også presenteres muntlig den 27.11 om formiddagen se kursprogrammet For å stimulere til faglig utvikling blir det under middagen den 27.11 delt ut priser og stipend. Styret har vedtatt å opprette en pris på 10.000 kroner for beste poster som presenteres under møtet se egen plakat. Nytt av året er også foreningens Klinikerprisen på 25.000 kroner. Den er ikke endelig utformet, slik at dere må følge md på hjemmesidene når det gjelder vedtekter og tidsfrister for søknad. Humanprisen, som omgjøres til Humanstipendet, vil også bli utdelt på middagen under julekurset. Endringene kan dere lese mer om i dette nummeret. Stipendet fra Scandinavian Research Foundation ble delt ut på den skandinaviske kongressen i Stockholm i september. I fremtiden blir dette stipendet delt ut under de skandinaviske kongressene og ikke av de nasjonale fagmedisinske foreningene. For detaljer om kursene, påmelding, reservering av overnatting og annen informasjon, er hjemmesidene informasjonskilden følg med på de løpende oppdateringene som kommer der. Norsk revmatologisk Revmatologisk forening Forening Pris for beste poster 10.000 kroner til beste poster under julemøtet 2014 Vinneren må presentere resultatene under julemøtets sesjon om forskning og registernyheter den 27. november. Abstrakts sendes sekretær Inger Myrnes Hansen Inger.Myrnes.Hansen@helgelandssykehuset.no innen 1.11.14 18 Norsk Rheumabulletin Nummer 3 2014

Program Julekurset Norsk Thon revmatologisk Hotel Arena forening Lillestrøm Seminar om prioritering og spesialistutdanning i revmatologi Onsdag 26. november 10.30-16.00 Seminaret er åpent for alle medlemmer i Norsk revmatologisk forening, men styret oppfordrer spesielt også avdelingsledere som ikke er medlemmer til å delta. Påmelding via hjemmesiden til Norsk revmatologisk forening. Ingen seminar avgift. Dagpakke dekkes av Norsk revmatologisk forening. Reise og overnatting må deltakerne dekke selv. Med forbehold om endringer. Program Velkommen ved leder Dag Soldal 10.30 11.15 Ny kunnskap og bedre resultater behov for nye prioriteringer for revmatologisk praksis Dag Soldal 11.15 11.45 Fag og praksis hånd i hånd virker de nye prioriteringsveilederne i revmatologi faglig fornuftige? Erik Rødevand 11.45 12.30 Prosjekt klinisk relevant tilbakemelding fra NPR Helsedirektoratet 12.30 13.30 Lunsj 13.30 14.15 Styrker og svakheter ved dagens utdanning av revmatologer Medlemmer av spesialitetskomiteen 14.15 15.00 Omlegging av spesialistutdanningen kortere, men like god? Medlemmer av spesialitetskomiteen 15.00 15.15 Pause 15.15 16.00 Utdanning uten heldøgnplasser fullverdig eller mangelfull? Medlemmer av spesialitetskomiteen Norsk Rheumabulletin Nummer 3 2014 19