Rapport fra NKKs Preanalytiske EKV-program

Rapport fra NKKs Preanalytiske EKV-program Spørreskjema for vurdering av en prøves hemolyse og holdbarhet før analyse Hemolyse Holdbarhet Sendt ut 25. januar 11 (en purring 8.februar) Det preanalytiske EKV-programmet er en videreføring av gruppeoppgaven på NKK-møtet i Tromsø 1. Det er basert på resultatet fra gruppearbeidet og utarbeidet av ekspertgruppen i NKK. Denne første utsendelsen var en pilotutsendelse og den var gratis for deltakerne. Spørreskjemaet ble sendt ut til alle NKKs kontaktpersoner som har deltatt i EKV-program de siste årene, totalt 11 stk. Det ble sendt som et elektronisk spørreskjema som kunne fylles ut direkte på skjermen og sendes i retur som vedlegg til e-post. Femtini deltakere svarte (54 ). Av disse var det fem som ikke returnerte spørreskjemaet da de ikke vurderte det som relevant for dem. Rapporten er en oppsummering av resultatene fra de 54 deltakerne som sendte inn svar på spørreskjemaet. For å kunne vurdere egne resultat i forhold til alle resultat samlet sender vi også med en oversikt over egne svar. 1

Hemolyse Ditt laboratorium har mottatt et sentrifugert serumgelrør fra primærhelsetjenesten hvor det er rekvirert Na, K, LD, Kreat, Bil, ALAT, CRP, Mg, TSH og FT4. Prøven ankommer samme dag som den er tatt og den som mottar prøven mistenker at det kan være svak hemolyse i prøven. På rekvisisjonen står det at legen ønsker hurtig svar på prøven. 1 Hvem beslutter hva som blir gjort videre med prøven mht mistanke om hemolyse? (bare ett kryss) Antall -andel Svaralternativ 8 15 Prøvemottak 44 81 Analyseseksjon Laboratorielege 1 2 Andre 1 2 Ikke svart 15 deltakere hadde andre kommentarer til sp. 1. Alle prøver analyseres uten visuell vurdering av hemolysegrad. Vi analyserer HIL-indeks (hemolyse,icterus,lipemi), på Architect. I noen tilfeller via lablege Rekvirerer HIL I dette tilfellet blir det ringt til rekvirent når svar er klare, pga ønske om raskt svar. Det blir då gitt beskjed om kva analyser som ikkje kan analyserast pga hemolyse. Serumindex på analyseinstrument Cobas. Koagulasjon blir sentrifugert og vurdert på analyseseksjonen. Hemolysen oppdages når serum-index er analysert, analyseresultat blir gitt ut med kommentar hvis index er over grense. Bioingeniør avgjør. Den som analyserer prøven. Automatisk serumindex på LD og Asat Utfører ikke Mg Benytter fargeskala som oppslag Litt avhengig av hvem som har prøvemottak. Analyserer kun prøver fra intern poliklinikk og egne sengeposter, analyserer ikke LD, bili, Mg, TSH, fritt T4, Serumindex analyseres for alle analyser som påvirkes av hemolyse. Prøvemottak inspiserer og måler serum/plasma-hb i alle prøver med synlig hemolyse. Når Hb resultatet legges inn genereres det automatisk i LIS dersom komponenten ikke skal utføres eller om resultatet skal kommenteres. 2 Hva gjøres ved mottak av prøven (bare ett kryss)? Antall -andel Svaralternativ Den blir kastet og det blir bedt om ny prøve 52 96 Alle rekvirerte analyser blir bestilt i labdatasystemet og prøven sendt til analyseseksjon Analysene blir utvalgt, bestilt og analysert etter å ha konferert med rekvirent (lege) 2 4 Ikke svart 2

Kommentar: Pga uklare svaralternativ har man svart litt annerledes enn det var tenkt. Meningen var at valg av komponenter skulle være ett av alternativene, men alle har svart at alle rekvirerte analyser registreres i labdatasystemet i prøvemottak og deretter plukket ut de analysene som analyseres. Deltakerne ble bedt om å velge hvilke analyser som ville ha blitt bestilt og analysert til tross for hemolyse i prøven. Tabellen under viser hvor mange laboratorier (antall og prosent) som ville bestilt og analysert de ulike komponentene: Antall -andel Komponenter 39 72 Na 31 57 K 29 54 LD 39 72 Kreatinin 38 7 Bil 38 7 ALAT 39 72 CRP 31 57 Mg 36 67 TSH 36 67 FT4 Kommentarer: Færrest laboratorier ville bestilt og analysert K, LD og Mg ved mistanke om hemolyse i prøven. Dette er komponenter som i særlig grad påvirkes av hemolyse.. Ser vi på hvor mange laboratorier som ville analysert alle, ingen eller utvalgte komponenter til tross for hemolyse i prøven fordelte det seg på denne måten: Alle Ingen Utvalgte 49 29 22 Kommentarer: Færrest laboratorier ville analysert utvalgte komponenter; de ville stort sett ikke analysert K, LD og Mg. Dette bekrefter det vi fant ved å se på de enkelte komponenter isolert. 32 deltakere hadde andre kommentarer til sp. 2. Alle analyser blir bestilt. Ved analysering av hemolysegrad vil det skrives inn kommentar på de analysene som blir påvirket av hemolyse. Vi graderer hemolyse. Her var det snakk om mistanke om svak hemolyse. Serumindex: over visse grenser gir maskinen kommentar Serumindex blir automatisk analysert når LD er rekvirert. Ved svak hemolyse analyseres alle. Kommentar legges inn på de analyser som er følsom for hemolyse. I tillegg blir det rekvirert HIL (Hemolyse, ikterus og lipemi) i serumet som vurderes sammen med prøvesvaret. Prøvene analyseres på Architect ci. Vi legger inn kommentar om grad av hemolyse. Ved sterk hemolyse ville man ikke analysert alle rekvirerte analyser. Mg blir ikke analysert ved Laboratoriet, men sendt videre til annet laboratorium for analysering Vi rekvirerer hemolyseindex. Hvis indexen er for høy blir svaret ikke gitt ut, men kun med kommentar. 3

Bestiller Serum Index. TSH og FT4 videresendes daglig (unntatt søndag). TSH, FT4: Ved påfallande hemolyse vert prøvene rutinemessig bestilt, men ikkje rutinemessig analysert. Mg, TSH og FT4 gjøres ikke hos oss. Alle analysene blir bestilt, men bioing. ved analysemaskinene vurderer hva som kan analyseres, evt med kommentar, og hva som skal avvises. Det blir også bestilt serum indeks, og hemolyseresultatet bestemmer videre svarutgivelse. Det legges inn kommentar om at hemolyse kan påvirke prøvesvaret. Prøvesvaret godkjennes med kommentar ang hemolyse. Alle analysene blir bestilt, men analyseresultatet rapporteres ikke dersom grense for optisk interferens er overskredet. I svarbrevet gis det kommentar til LD- og K-resultatene om at de er hemolysert og sannsynligvis falsk forhøyet Svak hemolyse kommenteres. Litt avhengig av hvor mye hemolyse om vi analyserer dem. Vi legger inn kommentar til prøvesvaret på K, Mg, LD. Ved meget sterk hemolyse ber vi om ny prøve via datasystemet med beskjed om den vi har mottatt er uegnet til analyse Alle prøvene ville blitt analysert utenom LD. Det kjøres automatisk hemolyseindeks og kommentarer vil bli gitt til rekvirenten. Utfører ikkje Mg. LD, K, Mg og ALAT vert besvart med "risiko for falsk høgt svar pga hemolyse" Prøvemottak kommenterer at det er litt hemolyse. Det kommer an på hvilken analyse, vi har serumindex for medisinsk biokjemiske analyser og hvis indexen er for høy vil analysen ikke bli besvart. Hemolyse vurderes ved analysering av serum index. Alle prøver inspiseres og det revirers serum index ved egenfarge på serum. (For alle LD og ASAT rekvirerers index automatisk) Alle rekvirerte analyser blir analysert. I labdatasystemet ligger algoritmer som automatisk tar seg av besvaring av prøven dersom index er over fastsatte grenser. Analysene er allerede bestilt, vi legger inn kommentar om hemolyse, usikkert prøvesvar, ny prøve anbefales der det er nødvendig. Siden det kun er snakk om mistanke, må det her vere snakk om lite hemolyse. TSH, FT4 utføres ikke ved vårt laboratorium. Alle prøver med sterk hemolyse forkastes (grense er satt til,5 g/ ml) og det blir bedt om ny prøve, ellers er det definerte forkastelsesgrenser på flere komponenter og kommentarer genereres automatisk i LIS. 3 Har dere grenser for forkastelse mht hemolyse (bare ett kryss)? Antall -andel Svaralternativ 3 6 Nei Ja, etter skjønnsmessig vurdering uavhengig av komponent 12 22 Ja, etter skjønnsmessig vurdering avhengig av komponent Ja, ved bruk av fargeskala uavhengig av komponent 4 7 Ja, ved bruk av fargeskala avhengig av komponent 2 4 Ja, etter analysering av optisk interferens (serum index) uavhengig av komponent 34 63 Ja, etter analysering av optisk interferens (serum index) avhengig av komponent Kommentarer: Det var veldig få som ikke hadde grenser for forkastelse. Ingen hadde generelle grenser. Omkring en fjerdedel gjorde en skjønnsmessig vurdering av den enkelte komponent mht hemolyse, mens de aller fleste (63 ) hadde grenser for forkastelse etter analysering av optisk interferens avhengig av komponent. 4

De 34 deltakere som hadde grenser for forkastelse etter analysering av optisk interferens avhengig av komponent ble spurt om å oppgi hvilke grenser de hadde. Resultatet viste følgende mht hvor mange som oppga grenser for ingen analyse og/eller å analysere og gi kommentar for de enkelte komponenter: Ingen analyse Analyse m/kommentar Kommentarer: Her er alle som svarte tatt med, også de som ikke oppga noen tallverdi. Flere laboratorier hadde grense både for ingen analyse og for analyse m/kommentar. Derfor kan summen av begge kolonner for den enkelte komponenter noen ganger være større enn. Det var flest som hadde grenser for forkastelse og/eller analysere m/kommentar for K og LD. Dette er ikke uventet da disse komponentene i stor grad påvirkes av hemolyse. Totalt sett var det flere som hadde grenser for forkastelse enn for analysere m/kommentar. Hvilke grenser benyttes for de ulike komponenter: Komponent Ingen analyse n ()* Analyse m/kommentar n ()* Median (range) g/dl Median (range) g/dl Na,8 (,4-1,) 44,8 (,2-1,) 26 K,1 (,4-3,) 85,4 (,2-1,6) 53 LD,5 (-1,6) 68,2 (,15-,4) 44 Kreat,8 (,8-1,) 47,8 (,6-1,) 24 Bil,2 (,4-1,) 5,5 (,5-1,) 35 ALAT,5 (,5-1,) 47,25 (,51-1,) 32 CRP,875 (,5-1,) 47 1, (,5-1,) 26 Mg,55 (,4-1,) 44,6 (,51-1,6) 32 TSH,9 (,1-1,) 35 1, (,5-1,6) 26 FT4 2, (,3-2,) 32 2, (1,-2,) 24 * (av totalt 34) deltakere som oppga tallverdi Kommentarer: Det var stor variasjon mht hvilke grenser som ble benyttet. For K, hvor medianverdien for ingen analyse var,1 g/dl, varierte grensene fra,4 3 g/dl. Dette kan tyde på at det er behov for retningslinjer og en form for standardisering! Deltakeren ble også spurt om hvor mange som benytter egne grenser og hvor mange som benytter grenser fra leverandør ved analysering av optisk interferens avhengig av komponent for vurdering av hemolyse: Grense fra leverandør Egne grenser Kommentarer: For K og LD benytter flest laboratorier egne grenser, mens for de andre komponentene er det flest som benytter grenser fra leverandør. 5

26 deltakere hadde andre kommentarer til sp. 3. Enhet for grense for forkastelse for ingen analyse er g/dl Vi definerte våre grenser for hemolyse til hver analyse, avhengig av analysens CV og biologisk variasjon. Disse ble da vurdert i forhold til produsentens dokumentasjon på metodens følsomhet for hemolyse. 4 SI= serumindeks utført på Cobas fra Roche. Har ingen enhet. Bruker index som markeres med +, ++, +++, ++++. x Her gir vi ut svarene og de kommenteres ikke. Index har ingen enhet. Vi bruker grenser frå leverandør. K og LD skal ikkje analyserast ved synleg hemolyse. mg/dl Hemoglobin. Nyfødt-bilirubin > forkastes ved verdi over referansegrense Abbott har ikke oppgitt noen enhet på index. TSH og FT4: Analysene påvirkes ikke av hemolyse. Ved FT4 og TSH har vi ikke noen grenser for hemolyse. Vi vurderer å bruke serumindex-hemolyse i stedet for fargeskala. Det må i så fall etterrekvireres og behandles manuelt siden vi ikke har mulighet til å gjøre det på maskin eller i labdatasystem. Grensene er delvis metodeavhengige. Har oppgitt grenser for bilirubin på Advia 165 (vanadat-metoden), mens metoden vår på Integra har grense på,14 g/dl (diazo). Mg kjøres rutinemessig på Integra, Ft4 of TSH på Centaur CP, resten på Advia 165. Kan bruke serum index, men hemolyse avleses lettest på Hemocue Plasma/Low Hb, som vi bruker til hemolysevurdering. i serum-index tilsvarer ca 1g/dl Hb Vi har siden 7 hatt mulighet til å måle serumindex, og denne vurderes opp mot hver enkelt analyse (ut fra indextall fra leverandør av analysesystem). Vi er i ferd med å innføre index automatisk på hver prøve med visse analyser. Vi har oppgitt interferens pga hemolyse fra leverandør opptil,5 g/dl hemolyse. Ved kraftigere hemolyse ber vi som oftest om ny prøve. Ingen enhet for serum indeks hemolyse i følge leverandør (Roche)x Ved tvil om grense for kommentar tar vi nye prøver av pasienten. Prosedyre for kjøring av optisk interferens under utarbeiding. Vi er spesielt opptatt av K. Ved mye hemolyse vil vi forkaste K, enzymer og vurdere de andre parameterene TSH og FT4 vil bli analysert, men legger inn kommentar at svaret er usikkert pga hemolyse H-indeks = tilsvarer Hb 1, g/dl Kalium: H index -99: kommentar : Resultatet mulig falsk for høyt pga hemolyse. H index > ; Kan ikke analyseres. For de øvrige gis ikke svar hvis index er over grense På inneliggende pasienter tas ny prøve der dette har innvirkning på resultatet. Instrumentet sjekker generelt sample limit og evt. flag De ulike absorbansene trigger anmerkning som plusser (+), antall pluss angir hemolysegrad målt med absorbans. 1-4 pluss. Analysene forkastes etter gitte kriterier som antall plusser. Overskrides grensen forkastes analysen. analyseresultat vurderes i forhold til ref.område / tidligere svar før forkastelse. Vi benytter ikke serum indeks, men måler Hb i serum. Ad grense for forkastelse; Generelt forkastes alle prøver ved sterk hemolyse( Hb,5 g/ ml) Dersom analysen blir påvirket av hemolyse og prøven er analysert, hvordan blir analyseresultatene rapportert (bare ett kryss)? Antall -andel Svaralternativ Analyseresultatet blir gitt ut uten kommentar 9 17 Analyseresultatet blir gitt ut med kommentar 3 56 Analyseresultatet blir gitt ut med kommentar avhengig av komponent 15 28 Analyseresultatet rapporteres ikke men det blir gitt en kommentar Kommenterer: Ingen ville gitt ut et resultat som var påvirket av hemolyse uten å kommentere det. De fleste ville gitt en kommentar avhengig av komponent. 6

26 deltakere hadde andre kommentarer til sp. 4. Her er vi usikker på hva som menes med "kommentar avhengig av komponent" menes det at kommentaren er avhengig av komponenten, eller menes det at det er avhengig av komponenten om det blir gitt en kommentar? Uansett mener vi at vi har svart på dette i pkt.3 Når HIL overskrides, gis svar ikke ut. Se pkt 3. Avhenger av graden av hemolyse. Rekvirent blir varsla pr.tlf. i tillegg. I dette tilfellet ville analyseresultatet for LD bli gitt ut med kommentar, men for de øvrige analysene ville ikke analyseresultatet bli rapportert, kun kommentar. Ld- resultater innen referansegrensen gis ut uten kommentar. Kalium forkastes med kommentar, øvrige resultater gis ut med kommentar. Hvis hemolysegraden er over oppgitt grense for analytten blir den forkastet med kommentar til rekvirenten. Unntatt K og LD svar som ikke vil bli gitt ut. K: S-Hemolyse > mg / dl, Svar utgår pga. hemolyse. Dersom det er svært viktig med raskt svar, må det vurderast om prøva skal analyserast likevel. Svaret blir då gitt ut med kommentar. Vanskelig å velge svaralternativ her fordi noen analyser vil ikke bli utført ved synlig hemolyse, og bli besvart med "ikke utført " og hemolyse som kommentar. Burde kanskje hatt 2 kryss her. Men siden det haster, vil vi gi ut de resultatene som er minst følsom for hemolyse, med kommentar. Om analyseresultatet blir gitt ut er avhengig av hvor sterk hemolysen er. Ved sterk hemolyse gis ikke Kalium og LD ut. Men det legges inn kommentar om sterk hemolyse. Se kommentar under pkt.2 Avhengig av grad av hemolyse, vurdert opp mot tabell. Kommentar i tillegg til analysesvaret! Hvis hemolyseindeksen er for høy, kan ikke svaret utgis. Avhengig om prøven er på inneliggande pasient eller ikkje - ny prøve vert tatt event. kommentar om at ein anbefalar å ta ny prøve. Kommenterer at prøven kan være påvirket av hemolyse og ber om ny prøve. Det er forskjellig praksis mellom inneliggende pasient og tilsendt prøve. Inneliggende tas ny prøve. Kalium og folat rapporteres ikke, men det blir gitt en kommentar. Unntak: Kalium blir gitt ut med kommentar ved svak hemolyse. Komm.: hemolyse, usikkert prøvesvar, ny prøve anbefales Hvis synleg hemolyse, men ikkje over grense, kan ein kommentere om at hemolyse kan muligvis påvirke svaret. Vi vurderer evt om vi kan gi ut svara, visst ikkje ber vi om ny prøve. 5 Blir det gitt en generell kommentar på svarbrevet om at det er hemolyse i prøven uavhengig om dette påvirker de rekvirerte analysene? Antall -andel Svaralternativ 2 4 Ja 5 93 Nei 2 4 Ikke svart Ja Nei Ikke svart Kommentarer: De aller fleste ville ikke gitt en generell kommentar om hemolyse. 8 deltakere hadde andre kommentarer til sp. 5. Kommentar der analysene påvirkes. Ikke på svak hemolyse. Derimot ville vi gjort det ved sterk hemolyse Litt avhengig av hvor kraftig hemolyse det er. Kun om det påvirker analysen. Unntak er om det er sterk hemolyse som stoppes i prøvemottaket. Det bes da om ny prøve. Vi kommenterer på enkeltanalysene. Vi utfører serum indeks på alle prøver med egenfarge. Dessuten legger vi inn en intern kommentar om at det er (f.eks.) hemolyse. Vanligvis kommenterer vi dei analysene som blir påvirka, der det er lite hemolyse. Då er det opp til rekvirent om dei vil ta ei ny prøve. Bare på de komponenter som påvirkes 7

Holdbarhet 1 Har dere grenser mht holdbarhet (tid siden prøvetaking, temperatur) for når et analysesvar kan gis ut, evt. kommenteres (bare ett kryss)? Antall -andel Svaralternativ Nei 4 7 Ja, etter skjønnsmessig vurdering av (kryss av) Tid: 4 Temp:4 3 6 Ja, etter faste kriterier uavhengig av komponent Tid: 3 Temp:2 Hvis ja, hvilken grense for forkastelse har dere (timer/ C)? 48 89 Ja, etter faste kriterier avhengig av komponent (se under) Kommentarer: De aller fleste oppga at de hadde grense for holdbarhet etter faste kriterier avhengig av komponent. 4 deltakere vurderte holdbarhet etter en skjønnsmessig vurdering av tid og temperatur, mens 3 deltakere vurderte holdbarhet etter faste kriterier uavhengig av komponent (tid: 48 eller 168 timer, temp: rom eller kjølskap) 48 deltakere oppga grenser for holdbarhet etter faste kriterier avhengig av komponent. Følgende tabell viser hvor mange av disse som hadde grenser etter oppbevaring i romtemperatur og/eller kjøleskapstemperatur for ikke å analysere eller å analysere og gi en kommentar: Temp Ikke analysere Analysere og kommentere n -andel n -andel Hematologi (EDTA rør): MCV Rom 33 69 17 35 Kjøleskap 27 56 8 17 Leukocytter Rom 34 71 12 25 Kjøleskap 32 67 7 15 Diff.telling Rom 36 75 9 19 Kjøleskap 33 69 6 13 Medisinsk biokjemi (serum-gel rør): K Rom 19 3 6 Kjøleskap 41 85 8 17 LD Rom 21 44 2 4 Kjøleskap 38 79 6 13 ALAT Rom 19 2 4 Kjøleskap 42 88 6 13 Glukose Rom 21 44 3 6 Kjøleskap 41 85 6 13 8

Medisinsk biokjemi (plasma-gel rør): K Rom 15 31 6 13 Kjøleskap 24 5 1 21 LD Rom 15 31 4 8 Kjøleskap 22 46 6 13 ALAT Rom 12 25 3 6 Kjøleskap 25 52 7 15 Glukose Rom 14 29 4 8 Kjøleskap 24 5 7 15 Urin Albumin Rom 17 35 4 8 Kjøleskap 31 65 8 17 Fæces Blod i fæces Rom 15 31 4 8 Kjøleskap 22 46 6 13 Figuren under er en grafisk fremstilling av prosentandel deltakere som har grenser for de ulike komponentene for ikke å analysere etter oppbevaring i kjøleskap og/eller oppbevaring i rom temperatur: 9 7 5 3 1 Kjøl Rom Kommentarer: For de fleste komponentene, med unntak av de hematologiske, var det flere laboratorier som hadde grenser for ikke å analysere etter oppbevaring i kjøleskapstemperatur enn i romtemperatur. Mange flere hadde grenser for serum-gel rør sammenlignet med plasma-gel rør, spesielt mht til oppbevaring i kjøleskap. For eksempel har 85 og av laboratoriene grenser for ikke å analysere kalium i serum etter oppbevaring i hhv kjøleskap og romtemperatur, mens 5 og 31 har tilsvarende grenser for kalium i plasma. Dette kan ha en sammenheng med at i Norge er det mest vanlig å benytte serumprøver til medisinsk biokjemiske analyser. Relativt få laboratorier hadde grenser for holdbarhet for å analysere og kommentere de ulike komponenter. Med unntak av de hematologiske komponentene var det flere som hadde holdbarhetsgrenser for oppbevaring i kjøleskapstemperatur sammenlignet med romtemperatur: 9

9 7 5 3 1 Kjøl Rom Hvilke grenser mht holdbarhet hadde laboratoriene for ikke å analysere eller analysere og gi kommentar: Ikke analyse Analysere og kommentere Komponent Rom Kjøl Rom Kjøl n Median (range) timer n Median (range) timer n Median (range) timer n Median (range) timer Hematologi MCV 67 24 (4-72) 52 36 (4-96) 29 21 (6-48) 15 24 (8-48) (EDTA rør) Leukocytter 67 48 (24-96) 56 (24-96) 17 (36-96) 13 64 (12-72) Diff.telling 73 48 (8-96) 65 48 (24-96) 19 24 (8-72) 4 42 (12-72) Medisinsk biokjemi (serum-gel rør) Medisinsk biokjemi (plasma-gel rør) K 33 72 (8-168) 77 96 (24-336) 4 18 (48-168) 13 1 (24-168) LD 38 18 (8-168) 71 96 (48-8) 4 18 (48-168) 8 96 (48-168) ALAT 33 72 (8-168) 94 168 (72-168) 4 (48-72) 1 1 (48-168) Glukose 35 48 (8-168) 79 1 (72-168) 4 18 (48-168) 1 1 (48-168) K 29 36 (12-168) 46 24 (8-336) 6 48 (8-168) 1 48 (8-168) LD 25 18 (4-168) 35 24 (4-96) 4 18 (48-468) 6 48 (24-168) ALAT 17 (12-168) 48 72 (12-168) 4 (48-72) 8 18 (24-168) Glukose 27 8 (4-168) 48 24 (4-168) 4 18 (48-168) 8 18 (24-168) Urin Albumin 25 168 (24-16) 65 168 (12-3) 4 8 (4-12) 13 144 (48-7) Fæces Blod 1 1 (12-168) 27 168 (48-168) 2 168 4 4 (72-336) n (av totalt 48) deltakere som oppga antall timer mht holdbarhet Kommentarer: Laboratoriene oppgir generelt lengre holdbarhet for serum-gel rør enn for plasma-gel rør. Årsaken til dette er bl.a. at plasma ikke er fritt for celler. Leukocytter vil bli liggende over gelen. Imidlertid er det flere laboratorier som oppgir at de ikke benytter plasma-gel rør. For flest komponenter, med unntak av LD i serum-gel rør og K i plasma-gel rør, blir det oppgitt lengre holdbarhet i kjøleskap sammenlignet med i romtemperatur. Det er svært stor variasjon mellom de ulike laboratoriene, for eksempel er range for K (serum-gel rør) i kjøleskap fra 24 til 336 timer. En del deltakere oppgav at grensene for holdbarhet mht hematologiske analyser, var avhengig av hvilket instrument som ble benyttet. Når det gjelder Analysere og kommentere var det få som oppgav konkrete grenser og resultatene er derfor usikre. 27 deltakere hadde andre kommentarer til sp.1. Vi bruker ikke plasma gel rør. ALAT kan etterrekvireres inntil 7 dager. K,LD og Glukose etterrekvireres ikke i det hele tatt så lenge korken har vært av. Urin albumin: I praksis vil prøvene oppbevares 1 uke i kjøleskap og så kastes. Hvis en prøve har 1

stått> 1 uke i romtemp på legekontoret må det tas ny prøve. Det legges derfor meget sjelden kommentar til resultatet pga holdbarhet. Det samme gjelder også for blod i feces. De blir kastet etter en uke og de oppbevares i fryser. MCV får automatisk kommentar etter 24t, via lab.data systemet. De andre komponentene forutsettes at prøvene ankommer laboratoriet og blir analysert innenfor holdbarhetgrensene. Hvis det blir etterrekvirert prøver, blir prøvetakingstidspunkt sjekket, og prøven blir ikke analysert hvis holdbarhetsgrensen er overskredet. Det er ved etterbestilling av prøver vi kan oppleve at prøvematerialet er for gammalt. Då blir kvar analyse vurdert individuelt av bioing. (Ut i frå lab.handbok eller pakningsvedlegg). Jobber med å få til faste kriterier for klinisk kjemiske analyser. Kjører vanligvis ikke plasma 3 Hemofec prøver analyseres alltid ved ankomst. Eldste prøve er da 3 dg gammelt. Der hvor besvarelse er "ingen gode rutiner" er maks holdbarhet i romtemp satt i praksis til å gjelde som for holdbarhet for kjøleskap. LD analyseres ikke i plasma Gjelder etterbestillinger. LIS larmer hvis prøven er for gammel ved etterbestilling. Da analyseres ikke prøven, vi gir tilbakemelding om ny prøve. Vi bruker Vacuette rør fra med-kjemi. Har samme holdbarhet i rom og kjøleskap, for tilsendte prøver oppbevares som regel i romtemp under forsendelse mens egne rør oppbevares kjølig. Vi analyserer prøver ettehvert som de ankommer lab.ang. MCV som stiger 2-1 etter 12 timer. Vi godtar prøver opptil 48 timer. Det er utsendt skriv om stigningen til rekvirentene den 24.2.4. * Prøvene kaste etter en uke i kjølerom. ** Liheparin-plasma blir ofte fnokkete ved henstand på kjølerommet og inspiseres derfor nøye, evt helles plasma over i plastrør og sentrifugeres på nytt før analysering. MCV: 2 maskiner med 2 holdbarhetsgrenser (fra leverandør). Alle hematologiprøver utføres samme dag de er mottatt. Etterbestilling av MCV utføres ikke. Svaret letes opp på maskinen fra første kjøring. Serumprøver kastes etter 7 dager. Albumin i urin utføres ikke ved vårt laboratori Difftelling: ser an hvordan plottet ser ut før det gis ut svar. komponenter i plasma-gelrør blir analysert umiddelbart. Vedr. diff.telling: Suspekt-alarmer gis ikke ut hvis prøven er mer enn 12 timer Ikke definert holdbarhet på blod i fæces. Analyseres alltid snarest ved annkomst. Serum ønskes laboratoriet i hende innen 3. døgn etter prøvetaking. Etterrekvirering kan forekomme etter det. Plasmaprøver analyseres samme dag som tatt. Oppbevares likevel i 7 dager. En sjelden gang kan analyser bli etterrekvirert. Det er vanskelig å ha kontroll på temperatur på tilsendte prøver. Vi mottar mye tilsendt post. Analyserer disse om de er innenfor 1-168 timer gamle på med biokjemi. På diff telling ser vi på viable cells - er denne lav gies ikke svaret ut, men vurderes og tar kontakt med rekvirenten. Alle prøver må ha rom temp før analysering. Rutinemessig så analyseres alle prøver så fort som mulig. Postgangen kan variere og vi merker oss da prøvedato. Alle prøver blir satt kjølig og oppbevares i en uke. Vi har forholdt oss til leverandørens anbefalinger. Alle prøver står i romtemperatur til de er ferdig analysert og validert, settes så i kjøleskap. Har derfor ingen spesifikke grenser for oppbevaring i romtemperatur, bortsett fra LD i plasma-rør som ikke må bli satt i kjøleskap. Glukose EDTAblod: 3 min., u-albumin sendes annen lab og alltid dagens prøve, bruker ikke plasma-gel rør, LD: dagens pr. til annen lab Både LPK og Diff ser vi på plottet og vurdere om svarene kan gis ut. Til analysering av alle serum/plasma prøver tillet vi at det står nokre timar i romtemp. Vi har temperaturkontroll under transport. Ved temp<ºc kommer det en generell kommentar. Kommentar nr. 1: Stiger med ca. 6 per døgn ved prøvehenstand. 2 Dersom prøven har overskredet holdbarhetsgrensen for en analyse, hvordan blir analyseresultatene rapportert? (bare ett kryss) Antall -andel Svaralternativ 3 6 Analyseresultatet blir gitt ut uten kommentar 1 2 Analyseresultatet blir gitt ut med kommentar 8 15 Analyseresultatet blir gitt ut med kommentar avhengig av komponent 74 Analyseresultatet rapporteres ikke, men det blir gitt en kommentar 2 4 Ikke svart 11

Kommentarer: De fleste ville ikke rapportert resultatet men de ville gitt en generell kommentar. 15 ville gitt ut resultatet med kommentar avhengig av komponent. 14 deltakere hadde andre kommentarer til sp.2. Vi mener vi har svart på dette i pkt 1 Se kommentarer over. Ved enkelttilfeller gis det ut prøvesvar med kommentaren; "Prøvesvarene må vurderes i forhold til at holdbarheten på prøven er overskredet (godkjent holdbarhet for serum gel-rør er 2 døgn). Event ingen svar, kun kommentar. Etter så lang tid er det spørsmål om etterrekvirering av analyser. rekvirent får da beskjed om at prøveglassene er kastet. Noen analyseresultater blir gitt ut med kommentar, mens for andre rapporteres ikke analyseresultatene, kun kommentar Hvis prøvene kommer til lab analyseres de samme dag, men vi vet ikke om provtagningsdato er riktig. Vi analyserer ikke prøver som er over holdbarhetsgrensen. Dersom rekvirenten sterkt ønsker et svar, gis det ut med kommentarer Vedr. kalium: dersom prøven (serum-gel rør) er mer enn 24 timer rapporteres analyseresultatet med en kommentar. Ber alltid om ny prøve. Det har hendt at etterrekvirering er gjort og utført ved påtrykk fra lege, resultatet er da utgitt med kommentar Gir kommentar om at prøvesvar kan ikkje rapporterast grunna haldbarheit. Hvis det blir oppdaget, skrives det en kommentar. Dersom prøver forkastes får rekvirenten beskjed 12

Evaluering 3 Har du noen kommentarer til dette preanalytiske EKV-programmet? 25 46 Omkring halvparten av deltakerne kommenterte. De aller fleste var positiv til det nye EKV-programmet. En del hadde kommentarer/forslag til hvordan programmet kan forbedres. Noen få var negative og noen synes en del av spørsmålene var vanskelige å besvare: Hemolysedelen OK. Den andre delen ang holdbarhet er vanskeligere å svare ordentlig på. Mange analyser har mye lenger holdbarhet enn antall dager vi oppbevarer prøvematerialet Dette kan bli bra. Men som beskrevet i kommentarfeltene, var det noen spørsmål som var vanskelig å forstå. Flott tiltak! Begrensninger i kommentarfeltene(?) Bra:) Vanskelig å svare bare ett kryss når hematologi og klinisk kjemi blir sett på under ett når det er to forskjellige seksjoner. (Holdbarhet pkt 1) Flott tiltak. Flott tiltak, ser frem til å standardisere kriteriene Dette var en fin utsendelse! Var med på NKK-møtet 1, og det var noe slikt vi så for oss i gruppene. Bra med slike program, fordi da oppdager man hull i prosedyrene. Vi mangler klarere regler for holdbarhet, oppbevaring og hemolyse. Det blir litt for mye synsing. Veldig vanskelig å besvare. Mye dårlig ordlyd. Lite mulighet for å besvare riktig under holdbarhet. Litt vanskelig å sette bare ett kryss. Dette er regler som har mange unntak, hvor man forsøker å opptre faglig forsvarlig, samtidig som man forstår at legen gjerne vi ha resultater. Synes det er veldig bra med en slik kartlegging og håper vi kan dra nytte av resultatene. Dette var nyttig! Har oppdaget ett og annet som alle kan bli bedre bevisste på. Skjemaet passer ikke helt inn i vår hverdag, og det kan følgelig være vanskelig å besvare. Vi ser verdien av å delta og ser klart at vi har et forbedringspotensiale. En ting er å fastsette en grense for holdbarhet, men hvordan håndteres den? Eks. Holdbarheten på Kalium er satt til 2 dager/48 timer. Prøven som ankommer ble tatt for to dager siden. rekvisisjonen viser kun prøvetakingsdato, ikke klokkeslett. Når forkastes prøven? Husk at noen har lange avstander og at det tar tid før prøvene ankommer lab Vi må forholde oss til dette - spesielt vanskelig på hematologiprøvene. Fint tiltak! Men hvem skal svare? De som analyserer prøvene og validerer svarene den aktuelle dagen, eller fagansvarlig for analysen? Kanskje begge hver for seg? Vi har felles prøvemottak. Vi stikker inneliggende pasienter på nytt hvis det er hemolyse. Det er vanskelig å gi bare ett svar. Det er viktig å gi kommentarer og be om ny prøve. I enkelte tilfeller bør vi ringe rekvirenten. Det har vært meget nyttig, hele labben ( 6 personer) ble involvert og rutiner gjennomgåes. Er spent på holdbarhet K i serum-gelrør Litt vanskelig med hemolysegrad da vi bruker plusser (+) i angivelsen for hemolyse. For enkelte punkter er det vanskelig å besvare kun med et x - grenseverdier for enkelte analyser vurderes i forhold til ref. område og tidligere analyseresultat for hver enkelt pasient. Flott at pre-analytiske variabler blir satt på agenda! Vi har en jobb å gjøre! Tja. Aktuelle spøsmål og greit med en kartlegging. Greit å se hvordan andre laboratorier forholder seg til dette og hvilke grenser de har. Spent på å se hvordan dere skal presentere resultatene. Det var i tillegg mange som hadde kommentarer til de enkelte spørsmål spesielt til sp.2 om hemolyse (59 ) og sp.1 om holdbarhet (5 ). Dette kan ha sammenheng med at dette var de mest omfattende og krevende spørsmålene å besvare. Sluttkommentar veien videre Det er veldig stor variasjon i grensene for forkastelse både når det gjelder hemolyse i prøvematerialet og holdbarhet ved oppbevaring. Dette kan tyde på at laboratoriene har ulike grenser for hva som er tillatt avvik fra en utgangsverdi. Kan det være noe å jobbe videre med? Hvordan er tillatt avvik eller tillatt bias fremkommet. Hva er kriteriet? Det ser også ut som om det er få som har holdbarhetsdata for oppbevaring i romtemperatur. Tilsendte prøver, spesielt prøver sendt per post kan ha vært i romtemperatur i lengre tid. Kan man tenke seg å enes om en felles protokoll for holdbarhetsforsøk slik at et slikt forsøk kunne være et samarbeidsprosjekt? 13