Fylkesmanneni Hordaland Kommunal- og samfunnsplanavdelinga Postboks7310 5020BERGEN UnntattoffentlighetOff.l. 13 Deresref. Deresbrevav: Vår ref. Emnekode Dato 2011/7170733.1 201200253-35 SARK-41 06. september2012 AJOH Kolstihagensykehjem- Avgjørelsei tilsynssak Viser til brevdatert16. juli angåendeavgjørelsei tilsynssak. Undertegneder konstituertsominstitusjonssjefpå Kolsihagensykehjemi hele2012. LedelsenpåKolstihagentar sværtalvorlig pådevurderingenederehargjort. Vi vil meddette redegjørefor hvasomharblitt gjort og hvavi planleggerå gjørefremover,for å sikre forsvarligdrift av virksomhetenjmf kvalitetsforskriften,internkontrollforskriftenog verdighetsgarantien. 1. Bemanning/kompetanse I tidendetpågikkenkonflikt påavdeling2c var detfærrefagpersonerpåjobb. Vi er enigi at detikke var optimaleforhold. Det var enstorutfordringfor institusjonenat så mangefagpersonerble langtidssykemeldtsamtidig. Til trossfor dettemenervi at driften i denneperiodenvar forsvarlig.avdeling2c fikk damyehjelp av fagpersoner fra andreavdelingerpåhuset(jmf brevtil Helsetilsynetdatert6. juli 2011). De vikarenesomble tatt inn var i hovedsakkjent på husetog medpasientgruppenfra før. Stillingsinstruksentil avdelingssykepleiernepå Nord og 2able i denneforbindelse endret.de fikk sykepleieansvare t for avdeling2b og 2c nårdisseavdelingeneikke haddesykepleierpåvakt. Påavdelingen2c er fagdekningenstyrket sidenforrige stillingsoversiktderefikk. Endringenbestårhovedsakeligi: a. En sykepleier,somvar ferdig utdannetsykepleieri 2008i sitt hjemland,og godkjentsomsykepleieri Norgei 2010,ble ansattfasti 100prosentstilling i august2011påavdeling 2c.
b. Avdeling 2c hari lengretid hattensykepleieri 14,08prosentstilling (tredjehverhelg).denneharståttvakantfra 3. juni 2012,menvi harnåansatt ensykepleiermed22 årserfaringinneneldreomsorgi dennestillingen. Hun starteri helgestillingen17. september2012 og stillingenøkessamtidig opptil 20 prosent. c. En av hjelpepleiernepå2c medlangerfaringinneneldreomsorgharfått økt oppstillingensin fra 92 prosenttil 100prosenti desember2011. d. Vi haransattenhjelpepleierfasti 92 prosentstilling. Vedkommendeble ansatt i mars2012.hun har20 årserfaringsomhjelpepleier,myeav dennetiden inneneldreomsorg. Påavdeling2b harde3 sykepleieremedlangerfaringinneneldreomsorg.ingenav disseharperdagsdatopermisjon.avdeling 2b har5 fagarbeidere,medteamleder. Vakantfagarbeiderstillingenpå69%er lyst ut interntpåhuseti sluttenav august. Forventeransettelsei løpetav september.det gjenstårdaenfagarbeiderstil ling hvor vedkommendeskal hapermisjondelerav høsten. Det dreierdetsegdaom restenav enfødselspermisjoni perioden22. septembertom 23. desember.vi hardaenkjent helsefagarbeider somvil ta deflesteav vaktenei denneperioden. Seellersvedlagtstillingsark(vedlegg 1). Kolstihagenharfasttilsatt tre leger ikke to. I tillegg til dedereharnoterthar vi en legesomer tilsatt i 10,67% stilling. Hun gir legetjenestertil avdeling2a,somhar10 fastboendebeboeremeddemenssykdom.kolstihagenhar(jmf brevdatert9. november2011) minimumenlegepåjobb daglig.det pågårfor tidenenvurderingav legedekningeni Bergenkommune,spesieltmedtankepåsykehjemmed korttidsplasser. 2. Legemiddelhåndtering a. Doseringog etterfylling av dosettutføresav hjelpepleier og assistentuten kontroll av sykepleier Prosedyreog praksispåkolstihagensykehjemer at detskalværeto fagpersoner,hvor minimumenav disseskalværesykepleier,veddoseringog kontrollsignaturpåa og B preparater.en svakhetpåkolstihagenhar vært nøkkelrutinene, menvi fikk montertkodelåspåbeggemedisinrommenepå nyåret2011. Hver sykepleierog legehar nåenegenchip og sin personlige kode.viser ellerstil punkt2c, hvor undertegnedeharbeskrevetfarmasøytisk tilsyn utført i november2011(vedlegg4). b. Utleveringav medisinfra ferdig dosettgitt av ufaglærtutengodkjent medisinkurs-eksamen. InstitusjonssjefEvaMaria Lim hari tidligerebrevtil Helsetilsynetpåtattseg skyld for manglerrundtmedisindelegeringendethersiktestil. Dettetilfelle er ikke i trådmedkolstihagensin prosedyre.sevedlegg3. Undertegnedetar nåenfullstendiggjennomgangav medisindeleringenepå huset,for å forhindreat noelignendeskalskjeigjen. En vil dasjekkeat Side2 av 13
samtligemedmedisindelegeringhar beståttprøvei medikamenthåndteringog hattlokal gjennomgangmedsykepleier,jmf prosedyren- se vedlegg3. Undertegnedegårgjennomprosedyrenpånestemøtemedkvalitetsutvalget12. september,for å sikreat dennehartydelig forankringhoslederne og tilsynslegene.ledernetar prosedyrenmedtil personalmøteneavdelingsvis. c. ManglendeINR målingog manglendeoppfylling av Marevandoseringetter INR måling. I følgenokluser Kolstihagenet av sværtfå sykehjemsomhargåtttil anskaffelseav INR apparat.det at apparatetvårt i enperiodepå4 ukervar i ustandutgjøringenhelserisikofor vårepasienter,davi tar venøseblodprøver av deaktuellepasienteneog senderdissetil laboratoriet for klinisk biokjemi på Haukelandsykehusfor analyse(jmf brevtil Helsetilsynetdatert9. november 2011).SykepleiernepåKolstihagenkanfå sendtinn venøseblodprøveralle hverdager. Kolstihagensykehjemhadde30. november2011tilsyn fra farmasøytiske tjenester. Hovedfokusvar da: Bestillings- og mottaksrutiner A- og B- regnskap Marevan Oppfølgingav avvik fra forrige rapport FarmasøytMaria Tønnesenkonkludertedamedat hunharinntrykk av at Kolstihagensine rutinerrundt emnenenevntoverer forsvarligeog ryddige. Hun skrivervidereat marevanbehandlingenvirker å hastortfokus,og rutinene rundtinr-verdi, istandgjøring,endring/seponeringav Marevanvirker ryddige. Det ble i dennelegemiddelrevisjonenfra farmasøytenikke gitt noenavvik, kun merknader(vedlegg4). d. Assistentharlegevisitt. Legenepå korttidsavdelingene/rehabiliteringsavdelingen haringen tidsbegrenset legevisitt.de er tilgjengeligeheledagenedeer her,og er da i kontinuerligdialogmedsamtligeav personalepåavdelingen, daogså assistenter(jmf brevtil Helsetilynetdatert9. november2011). Ingenav assistent eneharansvaretfor en«legevisitt»,menkanhanyttig informasjonom pasientenesomdetkanværeviktig at legenfår klarheti. Legenstårfritt til å innhenteopplysningerhosalle ansattepåavdelingen ogsåassistenter. e. Avvikshåndteringpålegemidler Episodendetble henvisttil i rapportener ikke riktig beskrevet.det er riktig at detble oppdagetflere avvik påa-vakteni mars.sykepleiestudentensom meldtefra om dettesnakketmedteamleder,ikke institusjonssjef EvaMaria Lim. Teamlederenforklarertil undertegnedeat sykepleierenpåtidligvakten oppdagerat medisinenei multidosettenikke stemmermeddetsomvar ordinert.sykepleierendosertederfornyemedisinertil pasienten,som pasientenfikk. Teamledermenteat detikke var snakkom et avvik, da Side3 av 13
pasientenhaddefått demedisinenevedkommendeskulleha,og at detvar signertpådette. Det burdehaværtskrevetflere avvik, bådepåat detikke var signertpå insulin, at multidosettenvar feil og at dissetabletteneikke var fjernetnår seinvaktenkom påvakt noesomførtetil forvirring. Undertegneder enigi at deter snakkom et avvik somburdeværtskriftliggjort og levertinn. Avviket somdetrefererestil skulle værthåndtertbedre,og harblitt tatt opp medaktuellteamleder,somogsåerkjennerdette. InstitusjonssjefEvaMaria Lim haddesammenmedverneombudguiselaegelandhøsten2011felles personalmøtefor alle ansatte.størstedelenav tidenunderdettemøtetble brukt av verneombudet, til å settefokuspåprosedyrei forhold til avvikshåndtering og kommendevernerunde. Det haraldri værtkolstihagensin intensjonå skjuleavvik. Vi ønskerå få skriftliggjort samtligeavvik, slik at dettesamletkanbidratil å redusere risikoenfor svikt i pasientbehandlingen. Kolstihagenharjobbetsystematiskmedavvikshåndteringog utbedringav internkontrollsystemetog oppfølgingav medikamentavviksidenvåren2010, davi oppdagetalvorligeavvik påb- preparat.vi harsamarbeidetblantannet medetaten,andreinstitusjoner,tilsynsfarmasøytog helsetilsynet dettefor å få bukt medavvikene. Det er riktig somdeter påpekti rapportenat Kolstihagenharhattutfordringeri forhold til føring og kontroll av A- og B-preparater.I enperiodevar detet stort svinn,somenikke kunneforklareut i fra narkotikaregnskapet. Vi vet at vi i denperiodenhaddeeneller flere ansattesomtok A og B preparaterfra sykehjemmet.trossengrundiginnsatsfra mangeinvolverteklartevi dessverreikke å finne ut hvemdettevar.svinnethar nåopphørt,og vi harsom beskreveti punkt2amontertkodelåspåbeggemedisinrommenepåhuset. Viser ellerstil legemiddelrevisjonen30. november2011(vedlegg4). 3. Mangel på utstyr/fallskader Det stemmerikke at Kolstihagenhar unngåttå kjøpeinn alarmmatterpågrunnav økonomi.det harblitt montertalarmmatteretterhvertsombehovetharmeldtseg. I sluttenav juni i år meldteenav avdelingsledernefra om at hunhaddedårlig erfaring medkvalitetenpåalarmmattene. Vi skal derfordiskuterei kvalitetsutvalget12. septemberom vi hellerburdegåtil innkjøpav bevegelsesdetektorer eller et annet produkt. Callingsystemetpåsykehjemmetvirker, og alle rom harminstto ringesnorer.men meddennepasientgruppener detvanskelig å få de til å brukecallingssystemet.de er dai størregradavhengigav hyppigetilsyn. Callingsystemetvårt er over15 år gammeltog er foreslåttbyttet,menvirker endatilfredsstillende.callingersomer i ustandblir forløpendereparert evt kjøptinn nyedersomdevi harikke kanrepareres (jmf brevtil Helsetilsynetdatert6. juli 2011). Side4 av 13
Kolstihagenharvaktmestertre dageri uken.hanutførerreparasjonerog vedlikehold av utstyr.det finnesen«vaktmester -bok»i hveretasjehvor deansattekannoterenår deserat deter behovfor monteringeller reparasjoner/ feil/manglerpåutstyr. Fall skjerpåkolstihagen.ledergruppener gladfor at personalerapportererdissepå avviksskjemai henholdtil prosedyren. 4. Annet Kolstihagensykehjemlyste våren2012ut stilling somfagsykepleier.vi harnåansatt enfagsykepleieri 50%stilling fom 3. september2012.dettefor å sikrefaglig utvikling, og for å hjelpeledergruppenmedå ivaretaog videreutvikle internkontrollsystemetpåkolstihagen. I samrådmedetatenharundertegnedekommetfrem til at detskalskje en omorganiseringpåkolstihagen.en harkommetfrem til at detvil værehensiktsmessig at avdelingeneledesav sykepleiere.avdelingen2b og 2c vil dermedfå ny ledelsei løpetav 2012. 5. Vår konklusjon Vi menerat deflesteforholdenesomhelsetilsynetpåpekerer rettetoppi eller tilbakevist (jmf vårt brevtil Helsetilsynet6. juli 2011). I arbeidetfremoverplanleggervi følgende: Vakantstilling somhelsefagarbeiderpåavdeling2b (69 prosent)lysesut internti august2012. Legedekningengjennomgå sentralt.kolstihagenavventertilbakemelding. Prosedyreangåendelegemiddelhåndteringtasoppi kvalitetsutvalg5. september. Vi skalfortsatthafokuspåavvikshåndtering.det blir et av fokusområdenepå vernerundenhøsten2012,og tasopppåalle personalmøtenepåhuset. Vi skal12. septemberdiskuterealternativertil alarmmatter. Etatenskalsammenmedinstitusjonssjeforetaenomorganiseringpå avdelingsleder -nivå påkolstihagen. Undertegnendesvarermerenngjernepåspørsmåldersomnoeer uklart. Med vennlighilsen AnitaWøbbekindJohansen, Konstituertinstitusjonssjef Kolstihagensykehjem Tlf:530325 01/ 41 123567 Side5 av 13
Vedlegg1: Stillingsarkavdeling2c Vedlegg2: Stillingsarkavdeling2b Vedlegg3: Internkontroll beboer,kapittel 12 Vedlegg4: Legemiddelrevisjonen30.11.2011 Kopi til etatssjefkarl Henrik Nicolajsen Side6 av 13
2C -> 552-> 755310 Still.type Brøk Timer Navn Merknad Brøk Vikar Avd.led 100 37,5 Kari Vatne Sum 1,00 Still.type Brøk Timer Navn Merknad Brøk Vikar Spl 1 c 100 35,5 ChristianGonzales Spl 2 c 100 35,5 Lise Johannesen Sum 2,00 Still.type Brøk Timer Navn Merknad Brøk Vikar Fagarb 92 32,66 Lisa Husa Elin Anna Fagarb 100 35,5 Kjartansdottir Sum 1,92 Still.type Brøk Timer Navn Merknad Brøk Vikar Ass c 50,00 17,75 AnnaSambou Perm.u/lønn31/8-12 50,00 Perm.fritak Ass c 50,00 17,75 VibeckeJohnsen arb.giv.per. Assistent 12,50 8,17 Vakantikke i bruk Helg C 3 14,08 5,00 Helg C 6 19,72 7,00 KatrineMelbøe Helg C 8 19,72 7,00 NadyaIbrahim Ogsåtilsatt påskole Helg C12 14,08 5,00 Helg C13 13,15 4,67 Virignia Blummenfeldt Helg C14* 27,70 9,84 MahmonirJavaz Sum 2,21 Hilde Fotland,4/6-31/8-12 Avd.spl. 1,00 Spl. 2,00 fagarb 1,92 ass 2,21 Sum 7,1295 Tot. GruppeC Side7 av 13
2B ->550-> 755308 02.08.2012 Still.type Brøk Time r Navn Merknad 100,0 SisselLarsson- Avd.led 0 37,50 Wallem Sum 1,00 Still.type Brøk Navn Merknad 100,0 Spl 0 35,50 Ingrid Holen Spl Spl Sum 2,30 80,00 28,40 AnahitDavitian 50,00 17,75 KarinaAarskog Brø k Brø k Vikar Vikar Still.type Brøk Time r Navn Merknad Irmelin Perm.I 64,64%avst.tom Fagarb. 50,00 17,75 Høgstein-Nilsen 26/8-12 Fagarb. 80,00 28,40 GuiselaEgeland Brø k Vikar Fagarb. 69,00 22,01 Vakant 48,6 KahledAlastal,-> 11/11-12 Fagarb. 80,00 28,40 Ane Tennebekk Fø.perm.Tom23/12-12 Sum 2,79 Ane arb80%30/7-21/9-12, ok lønnjuli Still.type Brøk Time r Navn Merknad Ass1 50,00 17,75 KristineHimle Helg A 1 13,38 4,75 Armina Amookhteh Brø k Vikar Helg A 2 13,15 4,67 vakant Helg A 3 13,15 4,67 Ninni Nguyen HelgA 4 19,72 7,00 KahledAlastad Vivian Bakkane-> 11/11-12, Perm.-> 11/12-11 lev. 19,7 ul.p.25/6-5/8-12 HelgA 5 14,08 5,00 14,1 Rolf Vågen-> 11/11-12 Sum 1,23 Teamlede r 1,00 Spl 2,30 hjpl 2,79 ass 1,23 Sum 7,32 Side8 av 13
KAP 12 Rutiner for legemiddelhåndtering Side 1 av 1 Formål Rutinen skal sikre forsvarlig medikamenthåndtering ved sykehjemmet. Bruksområde Prosedyren brukes som grunnlag for opplæring av nyansatte. Omhandler håndtering og bestilling av legemidler, samt oppbevaring av kodebrikker til medisinrom og nøkler til medisintralle. Ansvar Alle medarbeidere har ansvar for å følge prosedyren. Leder har i samarbeid med den ansatte ansvar for å tilrettelegge for at prosedyren kan gjennomføres. Institusjonssjef har ansvar for at rutiner for legemiddelhåndtering blir formidlet og fulgt av det personale som har myndighet til det. Institusjonssjef har i samarbeid med avdelingslederne ansvar for at personalet har nødvendig kurs og delegering. Referanser/hjemmel http://amalie/host/ploms/institusjoner.html Gjeldende rutiner for legemiddelhåndtering i Bergen kommune. legemiddelhåndtering sentrale retningslinjer Viser til kapittel 2 Vedlegg: Deleringsskriv fra institusjonssjef Delegeringskriv Skjema for fortløpende narkotikakontroll Skjema for narkotikakontroll Skjema for kvartalsregnskap A- og B-preparater skjema for narkotikaoppgjør Skjema for retur av A og B-preparater Kvitteringsliste for A og B prep til destruksjon, Revidert des 2010.xls SKJEMA FOR RAPPORT ETTER REGNSKAP AV A OG B PREPARAT.doc Rutinebeskrivelse av retur.revidert des 2010doc.doc Avviksskjema legemiddelhåndtering Avviksskjema legemiddelhåndtering MULTIDOSE - retningslinjer: RUTINER INN-UT korttidsavdeling MULTIDOSE-flytskjema - 01 09 11 Multidose-elektroniske meldinger Vedlegg: Bestillingsskjema Boots Bestillingsskjema Boots - forklaring Side9 av 13
Prosedyre som omhandler ansvarsforhold Alle medarbeidere på Kolstihagen har ansvar for at legemiddelhåndtering utføres forsvarlig og i henhold til forskrift. Marianne Takle og Grethe Wagstaff er institusjonssjefens medisinske rådgivere. Institusjonssjef skal sørge for at det finnes prosedyrer for internkontroll: håndtering av legemidler, skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering. Medisinromansvarlig i 1. etg er Anita Skar, i 2. etg er det Ingrid Holen. Avdelingsleder har ansvar for at den daglige legemiddelhåndteringen følger interne prosedyrer. Har ansvar for å melde behov for opplæring. Sykepleier har ansvar for å holde seg oppdatert i forhold til lover, forskrifter og rutiner, samt veilede andre i disse. Har også ansvar for bestilling og gjøre i stand legemidler. Fagarbeidere med medisindelegering kan sammen med sykepleier gjøre i stand medisiner, kontrollsignere A og B preparat og utlevere på forhånd tillagete medisiner. Prosedyre som omhandler nøkkelrutiner til medisinrom og medisintraller Tilgang medisinrom o Alle sykepleiere har egne brikker med personlig pinkode o Det finnes en blankobrikke som skal brukes når der er sykepleiervikarer på vakt. o Når der ikke er sykepleier tilstede på huset skal reservebrikke legges i forseglet* konvolutt i medisintralle i respektiv avdeling. Det andre settet med nøkler skal ligge innelåst på medisinrommet. *) brett konvolutten dobbelt, surr tape rundt og signer på tvers over konvolutt og tape. Sett på dato og klokkeslett. o Når reservebrikke må forsegles skal person med medisindelegering ansvarliggjøres for trallen som inneholder denne. o Reservebrikke til medisinrom ligger i safen i administrasjonen hvor kun ledere har tilgang. o Nøkkel til narkotikaskap skal inntil videre bli stående i låsen. Nøkler til medisintralle o Medisintralle skal til enhver tid være låst. Den skal aldri forlates ulåst. o En sykepleier eller fagarbeidere med medisindelegering har på hver avdeling en nøkkel til medisintralle. o Kun personer med medisindelegering skal bære nøkler o Nøkkelsett til medisintralle skal overleveres fra person med medisindelegering til person med medisindelegering. o Reservenøkkel til medisintralle ligger i safen i administrasjonen. Prosed yre som omhandler bestilling og oppbevaring Ved bestilling av medisiner skal listen skrives ut og legen kvitterer på bestillingsliste og markerer A- og B- preparater. Når varene kommer skal 2 personer kontrollere og dobbeltsignere på at det som er kommet er riktig i hht bestillingsarket. A- og B-preparater merkes med markeringstusj. Listen oppbevares i medisinbestillingsperm samen med bestillingsarket. Disse heftes saman og settes tilbake i permen. den som tar imot kontrollere og signere på at vi har fått det som er bestilt. Månedlig kontroll i hht. oversendt oversikt fra Holtung. Utføres av avdelingslederne. Kontrolleres og signeres av 2 personer. Arkiveres i medisinbestillingsperm inntil kommende kvartalsregnskap. Alle legemidler skal oppbevares innelåst. A- og B- preparater skal ikke oppbevares i medisintraller. Medisinrom og medisintralle skal være låst når de ikke er i bruk. Medisinrom skal i hovedsak være organisert etter ATC-systemet. Legemidler skal oppbevares i originalemballasjen og de skal oppbevares i hht. emballasje. Side10 av13
A-preparat skal oppbevares i låst narkotikaskap i medisinrom. I medisintrallen oppbevares dosetter, fast ordinerte legemidler og evt. C- prep. Dersom korttidspasienter har med seg egne medisiner til Kolstihagen skal disse oppbevares på bestemt sted på medisinrom. A- og B- preparater skal da føres på et eget narkotikaskjema og legges i plastposen sammen med alle medisinene, posen knytes igjen og oppbevares på bestemt sted på medisinrommet. Oppbevart medisin må registreres i journal slik at disse blir returnert ved pasientens utreise. Medisinlagre skal til enhver tid være ryddige og rene. Tilgjengelig kontormateriell som: grønn og rød/orange markeringstusj, rød og blå kulepenn. Hullmaskin. Stiftemaskin. Kalkulator. Hullforsterker. Medisinromansvarlig har ansvar for dette. Når medisin er utgått på dato, skal disse leveres tilbake jfr. egen perm fra Holtung. Når A- og B-preparater er tilbakelevert til apoteket kommer bekreftelse i retur. Denne bekreftelsen skal kontrolleres opp mot registrert retur og dobbelsigneres. Arkiveres i bestillingspermen inntil nytt kvartalsregnskap foretas. Prosedyre som omhandler ordinasjon, seponering og kassaksjon Legemiddelkortet skal føres i Profil av sykepleier eller tilsynslege. Legen ordinerer og seponerer legemidler til den enkelte beboer i profil og bekrefter med signatur. Sykepleier skal ved telefonordinasjon/ seponering, angi legens navn, dato og signere med egen signatur. Ved føring i Profil skal to med medisindelegering signere. Ved første anledning skal legen bekrefte med sin signatur. CAVE medisin skal tydelig påføres journal og alltid noteres på legemiddelkortet. Ved ordinasjon av eventuell medisin skal det fremgå enkeltdosens størrelse og maksimal døgndose. Legemiddelbehandlingen av den enkelte faste beboer skal kontinuerlig vurderes Rullerende gjennomgang ukentlig på legevisitt. Når A- og B- preparater i dosett seponeres skal disse tilbakeføres til regnskapet jfr. Mottak og skrives ut igjen for destruksjon. Kassaksjonsmetode skal påføres og dobbelsignatur. Når beholderen for kasserte tbl er full, returneres den til apotek/grossist. Mindre mengder istandgjorte doser av flytende legemidler mikstur/injeksjon kasseres i vask. Større mengder av A-og B- preparater og pakninger som er utgått på dato, returneres jfr. avtale med leverandør (egen perm fra Holtung). Dosering av medisiner skal alltid foretas av 2 personer, en Prosedyre som omhandler utdeling av faste legemidler Hovedregelen er at alle legemidler skal være ordinert som fast eller eventuell-medisin på legemiddelkort. Legemiddelkortet er grunnlaget for istandgjøring og utlevering av medisiner. To sykepleiere lager istand dosett. Helsefagarbeidere kan få ekstra opplæring i kontrollfunksjonen, og deretter ta del i denne. Utført istandgjøring / kontroll skal signeres på kvitteringsliste. Dosett skal være merket med fullt navn og legges i låst medisinvogn. Sykepleier eller helsefagarbeider har ansvar for å gi medisiner på fastsatte tidspunkt, se at de blir tatt og å dokumentere dette på kvitteringsliste. Legemidler som skal knuses, skal merkes tydelig på legemiddelkortet. Det skal foreligge godkjenning frå lege. Det må i hvert enkelt tilfelle vurderes behov for vedtak jfr. Kap. 4A i pasientrettighetsloven. Spl har ansvar for at fast medisin utenom dosett er tilgjengelig i medisinvogn. Spl skal gjøre i stand injeksjoner, unntak kan gjøres for insulin og fragmin. Helsefagarbeider med insulin- /fragmin delegering fra legen, kan istandgjøre og sette insulin/fragmin. Injeksjoner dobbeltkontrolleres. Alltid kontakte sykepleier eller lege ved usikkerhet eller feil. Side11 av13
Prosedyre som omhandler utdeling av eventuell medisin Ved noen avdelingar har legen har laget en generell ordinasjonsliste, hvor sykepleier kan ordinere utifra indikasjon, preparat, dose og forehåndsregler nevnt i listen. Prosedyren skal være datert og signert av legen og gjelder bare i den avdelingen der slik liste finnes. Preparater nevnt i ordinasjonslisten som jevnlig tas i bruk skal oppbevares i medisintralle, dette kan også gjelde eventuell medisin til den enkelte bruker med unntak av A- og B- preparater. Utlevering av eventuell medisin skal dokumenteres på eget skjema, sammen med virkning. Prosedyre som omhandler føring av A- og B- preparater Det skal føres regnskap på regnskapsark for A- og B- preparater. Det skal føres eget ark for hvert preparat og styrke. Enhver endring i beholdningen skal føres fortløpende. Føringen foregår med kulepenn. Feil føring skal ikke rettes opp annet enn evt. med en enkel strek. Ført medisin som kasseres forklares i regnskap. Mottak av A- og B-preparater skal skrives inn med rød penn. Når skjema for A- og B-preparater sluttføres skal det foretas et oppgjør jfr. Skjemaet. All A- og B-preparatføring signeres av 2 personer; minst en sykepleier. Mottatt mengde fra apotek skal kontrolleres mot bilag og dokumenteres. Følgeseddel fra apoteket signeres og mengden A- og B-preparater føres inn i regnskapet.(jfr. Pkt. om oppbevaring) Mottatte A- preparater skal umiddelbart plasseres i låsbart skap i medisinrommet. Ved lån mellom avdelingene føres mengden og avdelingen som uttak og mottak i respektive regnskap på begge avdelingene. Kvartalsregnskap skal gjøres 4 ganger i året, primo januar, april, juli og september. Kvartalregnskap skal føres av medisinromsansvarlig i avdelingen, sammen med annen sykepleier. Legg ved regnskap, avviksskjema og signerte skjema som har vært brukt. Spesifiserte lister på A- og B-preparat mottak samt bestillingslister og mottakslister fra samme kvartal skal også legges ved. Samles i hvit perm og leveres institusjonssjef. Regnskapet for A- og B- preparater skal oppbevares i 3 år. Prosedyre som omhandler opplæring og medisindelegering Medisindelegering gis av institusjonssjef for 2 år og kan ikke delegeres videre. Medisindelegering kan trekkes tilbake av institusjonssjef. Avdelingslederne vurderer og melder fra om, i samarbeid med sykepleier, hvem som er skikket og kompetent til å delta i opplæringsprosessen. Når personale har bestått prøve i medikamenthåndtering og fått intern opplæring jfr. forskrifter, meldes dette til institusjonssjef som foretar en skriftlig delegering. Istandgjøring og administering av spesielle medkamenter som injeksjoner, inhalasjoner og anfallsmedisin skal medføre opplæring og delegering til den enkelte helsefagarbeider. Institusjonssjef er ansvarlig for å vurdere at opplæringen tilfredsstiller behovene til enhver tid. Den enkelte er ansvarlig for å si fra hvis egne faglige kvalifikasjoner ikke er tilstrekkelige for oppgaven. Prosedyre som omhandler legemiddelavvik Det skal føres skriftlig avvik dersom det oppstår en hendelse som har eller kunne fått konsekvenser for beboer. Feilmedisinering skal varsles umiddelbart til ansvarshavande sykepleier. Sykepleier vurderer om det er behov for umiddelbar kontakt med lege eller om dette kan vente. Kopi av avviksskjema til legen Avvik i narkotikaregnskapet skal også umiddelbart varsles via avvikssjema og også på mail til nærmeste overordnede. Side12 av13
Side13 av13