1,LQI ILS Søknad om tillatelse til tiltak uten ansvarsrett etter plan- og bygningsloven (pbl) 20-4 og SAK kap. 3 DIP[, TOPATE-, ØP E CCR,,ALITET Søkes det om dispensasjon fra plan- og bygningsloven, forskrift eller arealplan? Ja Nei Er det behov for tillatelse/samtykke/uttalelse fra annen myndighet? Ja Nei Hvis ja, så oppfylles ikke vilkårene for 3 ukers saksbehandlilng, jf. pbl 21-7 tredje ledd Nabovarsling, jf. pbl 21-3, skal være gjennomført før søknaden sendes kommunen. (Blankett 5154, 5155, 5156). Foreligger det merknader fra naboer eller gjenboere? Hvis nei på alle spørsmålene over, anses tillatelse gitt tre uker etter at fullstendig søknad er mottatt i kommunen Opplysninger gitt i søknaden eller vedlegg til søknaden vil bli registrert i matrikkelen. Søknaden gjelder Elendom/ byggested Tiltakets art Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune 20 88 TANA Adresse Postnr. Poststed Tarmfjorden 9845 TANA Mindretiltaktil bebygdeiendom,pbl 20-4 og SAK kap.3 Tilbygg < 50 m2 IFrittliggende bygning (ikke boligformål) < 70 m2 Skilt/reklame (SAK10 3-1 d) Driftsbygning i landbruket med samlet bruksareal (BRA) mindre enn 1000 m2, jf. pbl 20-4 bokstav b) og SAK10 3-2 Midlertidig bygning/konstruksjon/anlegg (som ikke skal plasseres for lengre tidsrom enn 2 år) Bruksendring fra tilleggsdel til hoveddel eller omvendt innenfor en bruksenhet Riving av tiltak som nevnt i SAK10 3-1 Oppretting/endring Grunn- Anleggs- Festegrunn av matrikkelenhet eiendom eiendom over 10 år Annet Arealoverføring Planlagt bruk/formål Beskriv Arealdisponering Sett kryss tor gmdende plan Planstatus Arealdel av kommuneplan Reguleringsplan Bebyggelsesplan mv. Navn på plan BYA eksisterende BYA nytt Sum BYA BRA eksisterende BRA nytt Sum BRA Tomteareal Areal 0,00 78,00 78,00 42000 Vis beregning av grad av utnytting. Veiledning finnes på www.dibk.no eller kontakt kommunen Grad av utnytting Plassering Plassering av tiltaket Kan høyspent kraftlinje være i konflikt med tiltaket? Ja Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert Kan vann og avløpssledninger være i konflikt med tiltaket? Ja Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert Nei Nei Vedlegg nr Q Avstand Minste avstand til nabogrense Minste avstand til annen bygning Minste avstand til midten av vei 20 20 90 Dette skal vises på situasionsplanen Blankett 5153 Bokmål @ Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2016 Side 1 av 2
Krav til byggegrunn (pb1 28-1) Rom (TEK10 7-2) Skal byggverket plasseres i flomutsatt område? Nei Ja Skred (TEK10 7-3) Andre naturog miljeforhold (pbl 28-1) Skal byggverket plasseres i skredutsatt område? Nei Ja Foreligger det vesentlig ulempe som følge av natur- og milyafortiold? Nei Ja Dersom ja, beskriv kompenserende tiltak i vedlegg Vediegg nr. Tilknytning til veg og ledningenett Adkomst vegloven 40-43 pbl 27-4 Gir tiltaket ny/endret adkomst Ja Nei Overvann Takvann/overvann føres til: Tomta har adkomst til følgende veg som er opparbeidet og åpen for alminnelig ferdsel: Riksveg/fylkesveg Kommunal veg Er avkjøringstillatelse Er avkjøringstillatelse gitt? gitt? Privat veg Er vegrett sikret ved tinglyst erklæring? Avløpssystem Terreng Feltene"Vannforsyningog "Avløp*skalkunfyllesutdersomsøknadengjeiderdriftsbygning i landbruketeilermidlertidigetiltak VannforsynIng pbl 27-1, 27-3 Avløp pbl 27-2, 27-3 Tilknytning i forhold til tomta Offentlig vannverk Annen privat vannforsyning, innlagt vann* Annen privat vannforsyning, ikke innlagt vann* Dersom vanntilførsel forutsetter tilknytning til annen privat ledning eller krysser annens grunn, foreligger rettighet ved tinglyst erklæring? Tilknytning i forhold til tomta Offentiig avløpsanlegg Privat vannverk* Beskriv Privat avløpsanlegg Skal det installeres vannklosett? Foreligger utslippstillatelse? Dersom avløpsanlegg forutsetter tilknytning til annen privat ledning eller krysser annens grunn, foreligger rettighet ved tinglyst erklæring? Q - Vedlegg Beskrivelse av vedlegg Dispensasjonssøknader/innvilget dispensasion Kvittering for nabovarsevopplysninger gitt i nabovarsel/nabomerknader/kommentarer til nabomerknader Situasjonsplan/avkjøringsplan Tegninger plan, snitt, fasade (eksisterende) Tegninger plan, snitt, fasade (ny) Uttalelselvedtak fra annen myndighet SAK10 6-2 og pbl 21-5 Rekvisisjon av oppmålingsforretning Gruppe Ikke relevant lx Andre vedlegg I ErklaarIng og underskrift Tiltakshaver Tiltakshaver forplikter seg til å gjennomføre tiltaket iht. plan- og bygningsloven (pb1),byggteknisk forskrift og gitt tillatelse. Navn Jan Wilsgaard Adresse Rustefjelbma Dato UnderskF' Telefon (dagtid) Mobiltelefon 45665558 Postnr. Poststed 9845 TANA E-post 25.05.2016 Gientas med blokkboks ver JAN WILSGAARD ja-wilsg@online.no Eventuelt organisasjonsnr. Blankett 5153 Bokmål @ Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2016 Side 2 av 2
Jan Wilsgaard Rustefjelbma 9845 Tana tlf: 0047 45665558 mail: ja-wilsg@online.no Tana Kommune Byggesaksbehandler 9845 Tana. Følgeskriv til byggesøknad " riving av eldre enebolig". Eiendommen eies av oss arvinger i fellesskap som er 7 søsken, undertegnede forestår søknaden etter samtykke fra de andre søsknene. Boligen har ikke vært i bruk på svært mange år og er i en slik forfatning fornuftige anvendelse. at sanering er eneste Vi vedlegger ikke nabovarsling ettersom nærmeste nabo (20/126 og 20/88/1) er to av oss søsknene samt at øvrige naboer ikke ligger i umiddelbar nærhet. Bygningen består i all hovedsak av tre og som det vil fremgå av sluttrapport for avfall skal vi benytte alt treverk til brendsel, betong/mur er uten armering og øvrig avfall skal leveres til godkjent mottak. Tana 02.06.2016 Med hilsen Jan Wilsgaard.
' k 1 tfigrit
GIS/LINE WebInnsyn - Kartutskrift Side 1 av 1 Riving av eldre bolig20/88. j 4> 011.5,d _3(9.<1.,, 20,88 4335 DeseuiTaas kommune I, Grunnkart Kålestokk: 1:1 000 Dato 24.05.2016 30 Kartopplysninger som kreves ved omsetrang av eiendommer, skal bestiles slcritdighos kommunen Elers står ikke kommunen ansvarkg. http://webhote12.gisline.no/gislinewebinnsyn_tana/advancedprintcomponent/printform.a... 24.05.2016