HPV-vaksine for jenter en del av vaksinasjonsprogrammet? Hanne Nøkleby, Nasjonalt folkehelseinstitutt
HPV-infeksjoner Hyppigste seksuelt overførte infeksjoner (hud-mot-hud smitte) 70 % infiseres i løpet av sitt seksuelt aktive liv 20 % infisert til enhver tid 90 % kvitter seg med infeksjonen i løpet av 6 mnd Under 10 % utvikler vedvarende infeksjon Gjennomgått infeksjon beskytter ikke mot reinfeksjon
HPV-infeksjon og livmorhalskreftkreft 100 HPV-typer 40 typer infiserer hud og slimhinner i anogenitalområdet 12 typer karakterisert som å medføre høyrisiko for kreft Type 16 og 18 hyppigste årsak til livmorhalskreft: forårsaker over 70 % av alle tilfeller i Norge
Andre kreftformer / sykdommer knyttet til HPV-infeksjon Analcancer hos menn som har sex med menn hyppigere enn cervixcancer var før screening Kreft i ytre kjønnsorganer, vagina, penis m.m. Sjeldnere, og mindre klar assosiasjon til bestemte virustyper Kjønnsvorter (forårsaket av HPV type 6 og 11) forekommer hos ca. 1 % av seksuelt aktive personer mellom 15 og 49 år
Forekomst av livmorhalskreft Knapt 300 tilfeller årlig Klar nedgang fra midten av 70-tallet Med vill-screening hos unge kvinner Med screening-program (fra 1995) også hos kvinner 50 69 år 450 000 celleprøver årlig 5 % følges opp / gjentatt prøve 1,4 % krever videre utredning Ca. 3000 kvinner må behandles (oftest konisering)
HPV-vaksiner Vaksine mot infeksjon med HPV-virus Består av Genteknologisk fremstilt overflateprotein fra HPV-virus Satt sammen til virus like particles Ikke levende materiale Ikke arvemateriale fra virus
Vaksiner mot HPV-infeksjon Gardasil (SPMSD) Type 6,11,16 og 18 Aluminiumhydroksyd Markedsføringstillatelse høsten 2006 3 doser Cervarix (GSK) Type 16 og 18 AS04 (MPL + aluminiumfosfat) Markedsføringstillatelse høsten 2007 3 doser
Sikkerhet materiale: Gardasil: Utprøvingsdata fra ca. 20 000 publisert Ca 13 mill. doser gitt etter MT Cervarix Utprøvingsdata fra minst 30 000 personer Begge produsenter opplegg for videre oppfølging, både rutinemessig og som fase fire utprøvinger
Sikkerhet: hva vet vi? HPV-vaksine gir lokalreaksjoner (særlig smerte) Vanlige systemiske reaksjoner like hyppig i vaksine- og placebogruppe (hodepine, uvelfølelse, feber) Besvimelser registrert (etter at Gardasil kom i bruk hos tenåringer i Australia og USA) Ingen holdepunkter for økt forekomst av kroniske sykdommer (diabetes, autoimmune sykdommer) etter HPV-vaksine Ingen holdepunkter for årsakssammenheng med Guillain-Barrés syndrom 20 dødsfall etter vaksinering (tidsmessig) analysert, ingen holdepunkt for årsakssammenheng Ingen holdepunkt for økt risiko for abort / fostermisdannelser (få tilfeller, siden dette er kontraindikasjon mot vaksinering)
HPV-vaksiner: effekt mot infeksjon De største utprøvingene gjort hos kvinner 15 26 år. Immunogenitet er undersøkt hos yngre jenter og unge gutter Begge vaksiner gir antistofføkning hos 95 100 % Bedre respons (høyere antistoffnivå) hos gutter og jenter 10 14 år enn hos voksne Antistoffnivået faller mye første året, deretter platåfase, som varer minst 5 år Minst 90 % effekt mot infeksjon Varighet av dokumentert effekt foreløpig 5,5 år.
HPV-vaksiner: effekt mot forstadier til kreft og kreft Gardasil 100 % effekt mot forstadier forårsaket av 16 og 18 (4 års obs) hos personer som ikke var smittet før vaksinering og har fått alle dosene Vel 40 % effekt når alle som ble inkludert i studien vurderes ( modified intention to treat analyse), uavhengig av om de var smittet ved vaksinering, om de fulgte opp alle doser etc. Cervarix Over 90 % effekt mot forstadier av 16 og 18 (per protokoll analyse), tilsvarende tall som Gardacil ved ITT (ikke publisert). Ingen effekt mot smitte som foreligger på vaksinasjonstidspunktet Uetisk å undersøke effekt mot kreft i studier, siden forstadiene behandles.
Hva kan man oppnå ved vaksinasjonsprogram? Ved vaksinasjon før smitte, 90 % oppslutning, 90 % vaksineeffekt på 70 % av krefttilfellene: halvering av antall krefttilfeller Effekten mot kreft kommer i hovedsak etter 20 30 år Effekt på forstadier og behandlingsbehov av disse kommer tidligere Viktig i et folkehelseperspektiv: færre kvinner som får beskjed om at de må ta nye prøver, færre koniseringer, færre aborter og premature fødsler Flokkeffekt gjennom vaksinering av alle jenter Nå alle kompensere for sosial ulikhet ved screening
Økonomisk analyse - Kunnskapssenteret Forutsetninger: Vaksinering av alle jenter12 år Ikke catch-up Tre doser, boosterdose etter 10 år Bare regnet inn vaksinekostnader Bare innsparinger knyttet til forstadier og kreft Uendret screeningprogram Program 2008 2060 399 000 per QALY (helsetjeneste), 118 000 per QALY (samfunnsperspektiv) Lengre periode eller lavere vaksinepriser gir betydelig lavere kostnader (pris ned 10 % - kostnadseffektivt i forhold til bare screening)
Økonomisk analyse SPMSD Forutsetninger: Vaksinasjonsprogram jenter 12 år Ikke booster Catch-up opp til 24 år 100 års perspektiv Kostnad per QALY ca 100 000 Tidligere og større gevinst ved catch-up Ikke kostnadseffektivt å vaksinere gutter i noe av scenariene
Folkehelseinstituttets anbefalinger til HOD angående program HPV-vaksinen bør innføres i vaksinasjonsprogrammet for jenter i 11 12 års alder Det bør tilbys innhentingsvaksinasjon for jenter mellom 12 og 16 år Siste år i ungdomsskolen? Til alle i løpet av et par år? Eventuelt behov for boosterdoser ukjent må følges Ikke dokumentasjon for å anbefale vaksinasjon av gutter foreløpig, men må følges
Folkehelseinstituttets anbefalinger til HOD: vaksinasjon utenfor program Jenter 16 26: anbefales på individuell indikasjon Gutter 9 15: Anbefales på individuell indikasjon Ikke data for eldre personer
Kostnader knyttet til vaksinasjonprogram Årlig utgift vaksinasjonsprogram jenter: 105 mill. NOK Tilleggskostnader vaksinering? 15 min helsesøsterlønn per vaksinasjon gir en kostnad på 4 mill. NOK årlig Innhenting opp til 16 år: totalpris ca. 500 mill.nok, kan fordeles på år på forskjellige måter
Usikkerhet i det vi vet i dag Behov for boosterdoser? I så fall: hvilken oppslutning kan ventes? Kan vaksine med utsettende effekt være en ulempe? Replacement? Vil andre, kreftfremkallende typer overta? Foreløpig ikke holdepunkter for det Bredere vaksiner, enda bedre effekt? Bedre å vente? Inntil videre uendret screeningbehov
Oppfølging er viktig anbefalinger: Screeningprogrammet må fortsette uendret For oppfølging av effekt på kreft, må HPV-vaksinering gjøres meldingspliktig i SYSVAK (uavhengig av om det blir program) Det må legges tilstrekkelig ressurser i oppfølging av programmets langtidseffekt på individ- og befolkningsnivå: Bivirkninger (SYSVAK / Legemiddelverket) Kreftforekomst (Kreftregisteret) Replacement (mikrobiologisk referanselaboratorium) Vaksinen beskytter ikke mot andre kjønnssykdommer beskyttelse nødvendig som før. Informasjon om dette parallelt med eventuelt program viktig
Hva foregår nå? Spørsmålet om HPV-vaksinen skal inkluderes i vaksinasjonsprogrammet har vært diskutert i Nasjonalt råd for prioritering i helsevesenet De stilte en del spørsmål (særlig ang. oppfølging) og vil diskutere saken igjen i mars Kommer sannsynligvis til å gi sitt råd til HOD etter det Politisk avgjørelse - hva skal helsemillionene brukes til? En rekke andre land har besluttet å ta vaksinen inn i programmet (bl.a. Danmark og England)