Traumer og analge,ca Torvind Næsheim

Traumer og analge,ca Torvind Næsheim Overlege Anestesiavdelingen, UNN Overlege Akuttmedisinsk avdeling, UNN Stipendiat Cardiovaskulær forskingsgruppe, IKM, UiT

Nocisepsjon er en del av overlevelsesmekanismen: "Stopp vevsødeleggelse"

Nocisepsjon er en del av overlevelsesmekanismen: "Iverkse9 skadebegrensende ;ltak" Traume Vevsødeleggelse Nocisepsjon Truede vitale funksjoner Sympaticusaktivering Analgetica

Pain is inevitable.suffering is op,onal. Smerte er en fortolkning av nocisepsjon

Det ideelle analge;cum for den ustabile pasienten lindrer uten å drepe Flere mulige administrasjonsveier Monoterapi Hurtig anaslagstid Kort virketid Ingen sympaticushemmende effekt Ingen respirasjonsdepresjon Bevarte reflekser Forutsigbar dose-respons Ingen alvorlige bivirkninger

Utendørs kan det være vanskelig å komme ;l og gi smertes;llende

De ulike administrasjonsveiene har sine fordeler og ulemper Enkelt og raskt Biotilgjen gelighet Raskt anslag Kort varighet God dose/ resp i.v. i.m. i.o. i.n p.o. - ++++ ++++ ++++ ++++ + ++++ ++ ++ +++ ++ ++++ ++++ ++++ ++++ +++ +++ ++++ ++++ ++ ++++ + + ++ +

Intranasal administrasjon Høy vaskulær tetthet Stor overflate ca 200 cm 2 Høy blodgjennomstrømning Mucocilliær transport Maks volum 0,15 ml/nares Egnede medikameter tas opp raskt og med høy biotilgjengelighet Dale, European Journal of Pain Supplements 4 (2010) 187 190

Egnede stoffer kan diffundere ;l cerebrum ekstravasalt Direkte overgang fra olfaktorisk mukosa til CSF uten å passere blod/hjernebarriæren Talegaonkar, 2004 Constantino, 2007 Illum, 2004 Dale, European Journal of Pain Supplements 4 (2010) 187 190

Atomizer 0,1 ml primingvolum http://www.carestreammedical.com

Smerte

Oppads;gende smerteimpulser moduleres av nedavs;gende nervebaner

Smertebaner

Internevroner

Det ascenderende neuronet er virkested for opiater PO IV IM IN IO EPI SPI

Opiater ØNSKET UØNSKET Potent analgesi Moderat analgesi Eufori Mild analgesi Beroligende mg?? Markert respirasjonsdepresjon Sympatikolyse Synsforstyrrelser Kvalme Målbar resp.depr. Plasmakonsentrasjon Munntørrhet Psykomot. svekkelse

Morfin Individuell dose-respons med en faktor på 10-20! Maksimal respirasjonsdepresjon etter 10 minutter Umiddelbar effekt etter i.v. administrasjon, maks effekt etter 10-20 minutter. Effekt etter 10-20 minutter etter s.c. eller i.m. Injeksjon, maks effekt etter 45 minutter Varighet 4-5 timer Antidot: Naloxone Kortere halveringstid enn morfin gitt i.v. Anslag 1 minutt

Fentanyl intransalt Biotilgjengeligehte 50-70% Dosering 1.5 µg/kg Terapeutisk konsentrasjon i løpet av 2 minutter Makseffekt i løpet av 10 minutter Varighet 40 minutter Veldokumentert sikkerhet og effektivitet Undersøkt fra 1-års alder til voksne Lim, J. Pharm. Pract. Res. 2003; 33: 59 63 Borland, Emerg. Med. 2002; 14: 275 80 Cole, EMA, 2009, 21(5), 395-400

Ketamin

Oppadgående smerteimpulser kan moduleres av ketamin (i alle fall i ro9er...)

NMDA- reseptoren er i hovedsak lokalisert cererbralt i mennesker 98% supraspinalt i mennesker Spinal effekt Cerebral effekt

Det limbiske system utgjør "urhjernen" og beskjeqiger seg med læring og emosjoner Hoveddelen av NMDA-reseptorene i menneske ligger i det limbiske system

Smerte er en subjek;v opplevelse

Ketamin modulerer det emosjonelle innholdet i smerten Thalamus - Emosjoner Cortex Fakta Limbiske system Fakta Impuls Fortolkning

Blokkering av NMDA- reseptoren Andel bundne NMDA-reseptorer 100% 50% 0,5 mg/kg i.v. 2-5 mg/kg i.v. i.n: x 3 i.m: x5 p.o: x 10 ½ dosen hvert 15. min Analgesi Hallusinasjoner Amnesi Anestesi Dose av antagonist I høye (suprakliniske doser) bindes også andre reseptorer liten klinisk betydning

Ketamin - effekter C-fiber analgesi Dissosiativ anestesi Pasienten kan ha åpne øyne (nystagmus) og bevege seg. Adams, Anaesthesist 1997,46:1081-1087

S(+) Ketamin Et phencyclidinderivat R(-) Norketamine

Enan;omerer Racematet vanligst Noen land leverer S-enatiomeren S(+)-ketamin Fire ganger så høy affinitet for NMDA-reseptoren Binder til µ- og κ-reseptorer Hurtigere redistribusjon Samme bivirkninger ved samme plasmakonsentrasjon R(-)-ketamin Høyere affinitet for glatt luftveismuskulatur

Bio;lgjengelighet i.v 90% 1-5 min 16% 15-30 min p.o 3 x høyere norketaminnivå etter po. adm.

Ketamin hemmer noradrenergt reopptak og gir dermed en noradrenerg effekt Adams, Anaesthesist 1997,46:1081-1087

Cardielle effekter Økning i puls, blodtrykk Økning i coronarperfusjon Økning i oksygenforbruk Økt pulmonal vaskulær motstand Antiarrytmisk effekt? Negativ direkte inotrop effekt (R-) Gooding JM,Dimick AR,Tavakoli M,Corssen G (1977) A physiologic analysis of cardiopulmonary responses to ketamine anesthesia in noncardiac patients. Anesth Analg 56:813 816

Respiratorisk effekt Reduserer CO2-sensitiviteten 15-20% Særlig ved høye induksjonsdoser Forbigående apnoe ved hurtig induksjon Luftveistonus er bevart Luftveisreflekser er bevart Bronchodilatator Økt tracheobronkial sekresjon Hemmes av atropin Bergmann, Anesth Prog 1999, 46:10-201

Ketamin - analgesi Premedisinering med anticholinergicum og benzodiasepin. I.v. 0,5 mg/kg Anslag 30 s., varighet 5-15 minutter Gis ideelt før smerte Ikke vekk pasienten Pasienten vil fremdeles kjenne berøring I.m. 2 mg/kg Anslag 3-4 minutter, varighet 10-30 minutter Oralt, rektalt 10 mg/kg (høy førstepassasjemetabolisme!) Kort analgesi, langvarige bivirkninger Nasalt

Ketamin - anestesi I.v. 2 mg/kg Anslag på 30 sekunder Varighet 10-15 minutter Vedlikehold 1 mg/kg hvert 15 minutt I.m 10 mg/kg Anslag 3-4 minutter Varighet 15-25 minutter Vedlikehold 5 mg/kg hvert 20 minutt

Ketanest S(+) intranasalt er enkelt og effek;vt MAD 35% biotilgjengelighet 4x høyere affinitet enn R(-)enantiomeren Unngår førstepasasjemetabolisme i lever Nese-hjernebariæren opptak via luktemukosa Anslag og effekt sammenlignbart med i.v administrasjon Lavt volum (1ml x 2), høy konsetrasjon (50-100 mg/ml) Voksen dosering 50-100 mg for analgesi Barn 1-2 mg/kg for analgesi Bør gis som aerosol Gjenta hvert 15. minutt Huge, Eur J Pain, 2010 Apr;14(4):387-94 Christensen, Acute Pain, 2007 Dec;9(4)183-92 Hempelmann, (1997). Der Anaesthesist, 46 Suppl 1, S3-7. http://intranasal.net

Ketamin ved hodeskader ICP Kan trygt gis til sirkulatorisk ustabile hodetraumer uten hernieringstegn Lett økning i ICP, men mer uttalt økning av MAP Økt CPP MAP Bourgoin, Crit Care Med 2005; 33:1109 1113

Hallusinose Ingen sammenheng mellom ketalardose og hallusinose Mareritt: 2,4% vs 0,8% (NNH 62) Positive drømmer: 18% vs 9,7% (NNT 12) N. Elia, M.R. Trame`r / Pain 113 (2005) 61 70

Norske narko;kabeslag 2011: LSD forsvinnende lite problem https://www.politi.no/vedlegg/lokale_vedlegg/kripos/vedlegg_1580.pdf

Nå også ;lgjengelig for ikke anestesiologer i Norge og Sverige Norge: Under ledelse av en lege med erfaring med medikamentet

Ketamin: Guds gave ;l aku9medisinen hodeskade Lavt overvåkningsbehov Trygt ved KETAMIN Analgesi