Selvskading, behandling med Dialektisk atferdsterapi -hvordan gjør man det? Anita J. Tørmoen Forsker og DBT lærer 20% ved DBT team - OUS Nasjonalt senter for for selvmordsforskning og -forebygging
Særskilte utfordringer i behandling ved selvmordsforsøk/selvskade og emosjonell ustabilitet Mange møter ikke, eller dropper ut av eller klarer ikke å nyttiggjøre seg den behandlingen de blir tilbudt etter et selvmordsforsøk Selvmordsforsøk er av de viktigste risikofaktorene for senere selvmord Risikoen for repetisjon av selvmordsforsøk er forhøyet i meget lang tid, særlig det første året etter et selvmordsforsøk
Selvskade vs. Selvmordsforsøk Selvskading Ingen intensjon om å dø Selvmordsforsøk Noe grader av intensjon om å ta sitt liv. Alle grader fra feilklassifisert selvskade til ekstremt alvorlig forsøk Ofte vanskelig å vurdere grad av intensjon
Pasientfaktorer Smertefulle liv Ustabilitet (emosjoner, oppmøte, atferd) Krisene står i kø, nye genereres stadig Tidligere traumer nye traumer Livet er uutholdelig < > behandling tar tid Selvmordsatferd / selvskading Effektiv problemløsning Emosjonsregulering Relasjonsregulering
Hvilke funksjoner kan selvskading ha? Redusere depressive følelser Gi opphav til eufori Redusere spenning Redusere tomhetsfølelse Redusere dissosiative symtomer Nummenhet Kaosfølelse, følelse av oppløsning Realitetsbrist Takle skam/skyldfølelse - straffe seg selv Uttrykke smerte, sinne eller andre følelser
Selvskading er et forsøk på å mestre negative emosjoner Nasjonalt senter for for selvmordsforskning og -forebygging
Empiri for behandling ved ustabil personlighetprobl./kronisk suicidalitet Mentaliseringsbasert behandling Bateman & Fonagy 1999, 2001, 2004, Rossouw & Fonagy 2012 Delvis dagbehandling, lang varighet Psykoanalytisk utgangspunkt Skjema-fokusert terapi > Overføringsfokusert psykoterapi (Giesen-Bloo, 2005) Dialektisk atferdsterapi Marsha Linehan 1991, 1993, 2006, McMain, Koons m.m
Finnes det behandling? JA! DBT (>10 rct studier) Mentaliseringsbasert terapi Begge disse er i nyere studier vist å ha effekt også for ungdom med trekk fra ustabil personlighetsforstyrrelse
Fellestrekk, evidensbasert behandling av ustabil personlighetsproblematikk Poliklinisk Psykoterapeutisk Systematisk Hovedeffekter: Reduserer suicidal atferd
Hvorfor DBT? Tidligere studier viser at de som har blitt behandlet med DBT har: Færre selvmordsforsøk Mindre frafall fra behandling Færre innleggelsesdøgn Bedre tilpasning Tørmoen m.fl: Feasibility of Dialectical Behavior Therapy: Training, Retention and Adherence. Archives of Suicide Research 2014 http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13811118.2013.826156
Ny publikasjon Mehlum L, Tørmoen AJ, Ramberg M, Haga E, Diep LM, Laberg S, Larsson BS, Stanley BH, Miller AL, Sund AM & Grøholt B. Dialectical behavior therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior a randomized trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2014 Oct;53(10):1082-91. doi: 10.1016/j.jaac.2014.07.003. Epub 2014 Jul 22.
Konklusjoner i nyeste RCT/BUP Pasientene i begge behandlingsgrupper hadde lav grad av drop-out fra deltakelse i både behandlingen og forskningsdelen av prosjektet Pasienter som mottok DBT-A fikk en signifikant sterkere reduksjon i alle 3 primære utfallsmål (selvskading, selvmordstanker og depressive symptomer) Symptomer på UPF ble signifikant redusert i DBT-A, men ikke EUC gruppen Forskjellene mellom gruppene ble sterkere mot slutten av behandlingen Effektstørrelsen på utfallmålene i DBT-A gruppen var generelt stor, mens moderat til liten i EUC gruppen
Hva er spesielt med DBT? Behandlingen retter seg tidlig, spesifikt og eksplisitt mot å redusere Livstruende atferd Terapihemmende atferd Atferd som reduserer livskvalitet Behandlingen er dialektisk balanserer mellom støtte og validering og krav om endring og forbedring søker å hjelpe pasienter til større evne til å balansere mellom fornuft og følelser ---- wise mind søker å hjelpe pasienter til å finne mellomtingen i valg mellom ekstreme løsninger
Primære behandlingsmål i stadium 1 To selvmordsforsøk, siste for 1 år siden Selvskading, kutting i armene, 2-3 ganger i uken siste mnd Selvmordstanker, ikke planer nå Ikke møte opp? Ikke arbeide i og mellom timene? Alkohol (fyllekuler ved kriser) Konflikter med kjæresten Holde ut Mellommenneskelig e ferdigheter Fullføre utdannelse Bedre forhold til foreldre Livstruende atferd Terapihemmende atferd Atferd som reduserer livskvalitet Ferdigheter
Basic DBT PROBLEMLØSNING Atferdsterapi Kjedeanalyser dagbokskort + VALIDERING Og dialektikk
Dialektisk atferdsterapi Struktur Individualterapi ukentlig 1 time Ferdighetstreningsgruppe ukentlig 2 timer Telefonkonsultasjoner med terapeuten mellom timene i og utenfor arbeidstid med individualterapeut Konsultasjonsteam 1t ukentlig Medikamentell og annen behandling etter behov Behandlingen forutsetter at klientene deltar i både individualterapi og ferdighetstreningsgruppe Behandlingens varighet er ca1år i første stadie
Teamets -rolle DBT er en team-basert behandlingsform Ikke formell DBT uten team Funksjon: Hjelpe / støtte behandlerne Erfarne og kompetente kolleger kan ha samme funksjon Vanskeligheter = Drøfting Også god praksis som risikohåndtering.
FERDIGHETER sentralt i DBT økt bruk av ferdigheter mindre suicidalatferd, depression, mer sinnekontroll hos de som fikk behandling med ferdighetstrening Dialectical behavior therapy skills use as a mediator and outcome of treatment for borderline personality disorder Andrada D. Neacsiua,Shireen L. Rizvib, Marsha M. Linehan
Kjedeanalyse sårbarhet problematferd utløsende hendelser lenker konsekvenser
Felles faktorer UPF og RUS http://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/ nssf/tidsskrift/2013/nr3/lindquist-tormoenmehlum.pdf Stor overlapp (<50% med UPF har ruslidelser, motsatt 34%) UPF + rus er ytterligere assosiert med suicidalitet Lav affektoleranse og unnvikelse av negative følelser
Felles behandlingsprinsipper? Behandling utviklet for å påvirke emosjonell reguleringssvikt også relevant for rusmiddelmisbruk. Integrert behandlingsmodell muliggjør å arbeide med flere krevende problemstillinger samtidig Støtte til både pasienter og terapeuter DBT setter i system mye av det rusbehandling gjør; (ferdighetstrening, validering, eksponering, håndtering av kontingenser og radikal akseptering). «hjelp meg å akseptere det jeg ikke kan forandre, mot til å forandre det jeg kan og nærvær nok til å legge merke til forskjellen»
DBT tilpasninger rusavhengighet Rusmisbruk er første prioritet innen atferd som reduserer livskvalitet, men altså ikke ift. hierarkiet for øvrig. Avhold adresseres aktivt fra første time av dialektisk tilnærming til sprekker (forpliktelse til å slutte, fra minutt til måneder ) Kogntiv strategi er at avhold oppnås steg for steg. Vær i Forkant (forvent fare, brenn broer, bytt mobil..) Avhold fra det pasienten misbruker, ikke totalt. Tilknytning til terapeuten (aktiv jobbing for å få til timen, orienterer pas. til dette og lager en plan mot dropout)
Sammenligning av DBT og 12 steps http://www.addictionpro.com/article/dbt-meets-12-steps Dimeff 2008; RUS og DBT
DBT utdanning 2 intensivkurs av én ukes varighet med om lag 7 måneders mellomrom. 2-dagers påbygging for tilpasset behandling av tenåringer. Undervisningsspråket er engelsk/norsk Behandlere som utdannes til DBT-terapeuter må gis anledning til å drive DBT-behandling i hele utdanningsperioden. Det vil si at teamet må tilby aktuelle pasienter ukentlige møter i ferdighetstreningsgruppe, ukentlig individualterapi og mulighet for telefonisk kontakt mellom behandlingstimene. Videre må DBT-terapeutene samarbeide gjennom ukentlige møter i DBT-konsultasjonsteam. Hver 4. uke vil hvert konsultasjonsteam få veiledning over telefon fra sine lærerne i utdanningen.