Prosedyre for avviksbehandling. i Synergi

Prosedyre Godkjent av: Hiis-Hauge, Rannveig Side: 1 av 9 Prosedyre for avviksbehandling i Synergi Bakgrunn og formål Hva skal meldes inn i Synergi Avikshåndtering i Synergi

Prosedyre Godkjent av: Hiis-Hauge, Rannveig Side: 2 av 9 Innholdsfortegnelse 1. Formål 3 1.1. Hvorfor har vi et avvikshåndteringssystem 3 1.2. Generelt om saksbehandling i Synergi 3 1.3. Avviksbehandling i Synergi 3 2. Hva meldes i Synergi 4 2.1. Følgende skal meldes inn i Synergi 4 2.2. Følgende skal ikke meldes i Synergi men føres i andre system for oppfølging 4 3. Avvikshåndtering i Synergi 4 3.1. Beskrivelse av saksgangen 4 3.2. Definisjoner 4 3.3. Retningslinjer for å sette risikonivå 6 4. Ansvar 7 4.1. Medarbeiders ansvar 7 4.2. Synergi registreringsenhetens ansvar 7 4.3. Oppfølgingsansvarlig skal: 7 4.4. Tiltaksansvarlig skal: 9 4.5. Synergibruker skal: 9 Revisjonsoversikt 9

Prosedyre Godkjent av: Hiis-Hauge, Rannveig Side: 3 av 9 1. Formål Prosedyre for avviksbehandling i Synergi beskriver hvordan avviksbehandling i Synergi skal foregå i Jernbaneverket. De krav og definisjoner som ligger i dette dokumentet er overordnet Veiledning ved registrering av saker i Synergi 1 som benyttes av Synergi registreringsenheten. 1.1. Hvorfor har vi et avvikshåndteringssystem Synergi er et system for innrapportering av avvik. Det er også et saksbehandlingssystem som hjelper å holde oversikt over saker, utarbeide tiltak, sette og følge opp frister samt gi påminnelser. Synergimeldinger brukes til å påpeke forhold som bør endres og forbedres. Synergi er et verktøy som ved riktig bruk skal gi kontinuerlig forbedring og organisatorisk læring i Jernbaneverket. Kvalitet i saksbehandlingen er viktig for at Synergi skal fylle sin rolle i avvikshåndteringen. Jernbaneverket benytter også Synergi til å gjennomføre prioriteringer og som bakgrunnsdata i risikoanalyser. Data i Synergi danner grunnlag for måling av sikkerhetsnivået i Jernbaneverkets virksomhet gjennom statistikk, indikatorer og trender. Jernbaneverket ønsker å være en lærende organisasjon og trenger verktøy for å få oversikt over avvik. Synergi er et slikt verktøy. 1.2. Generelt om saksbehandling i Synergi Første steg i Synergibehandlingen er å vurdere saken. Sikkerhets- og kvalitetsstyring inneholder prioritering av ressurs, alle saker behandles ikke like inngående. I Synergi er det stor forskjell på hvordan en sak skal behandles, alt fra enkle saker hvor det kun skal beskrives hva som gjøres, til omfattende saker som krever analyse av årsak etc. Prinsipielt har vi tre typer saksbehandling: Trendsaker som avsluttes ved registrering Enkel saksbehandling hvor tiltak vurderes direkte basert på saksinformasjon. Full saksbehandling inkl. årsaker, kategorisering, læring etc. Saker vedrørende sikring (security) behandles som skjermet informasjon, og registreringene vil kun være tilgjengelig for en liten gruppe. I Sakstype UH er det trafikklys (Rødt, gult eller grønt). Betydningen av disse er følgende: Rødt. Saker hvor saksbehandler skal involvere/informere enheten Gult. Saker hvor saksbehandler skal vurdere om det er behov for å involvere andre i saksbehandlingen Grønt. Saker som saksbehandler kan behandle direkte uten å involvere andre 1.3. Avviksbehandling i Synergi Avviksbehandling i Synergi omfatter 2 dokumenter. Disse er: Prosedyre for avviksbehandling i Synergi. Dette dokumentet definerer hva Synergi skal benyttes til og inneholder sentrale emner om Synergi avvikshåndtering. Dokumentet skal bidra til å tydeliggjøre ansvar og oppgaver. Veiledning ved registrering av saker i Synergi. Benyttes av Synergi Registreringsenheten. Veiledningen definerer hvordan en sak skal registreres og følges opp. Dokumentet gir også føringer dersom oppfølgingsansvarlig endrer sakstype, kategori 1 Dokumentet er å finne på Synergi og læring sitt enhetsrom

Prosedyre Godkjent av: Hiis-Hauge, Rannveig Side: 4 av 9 av hendelse eller risiko. 2. Hva meldes i Synergi 2.1. Følgende skal meldes inn i Synergi Alt som har påvirkning på din eller andres sikkerhet (trafikksikkerhet, HMS, sikring mv.). Alt som har eller kunne ha medført skade på person, miljø, Jernbaneverkets eller andres eiendom. Brudd på lover, forskrifter og eksterne og interne krav. Avvik og observasjoner fra interne og eksterne revisjoner, tilsyn, vernerunder hvor Jernbaneverket har arbeidsgiveransvaret, interne undersøkelser, oppfølging av ledelsens gjennomgang og beredskapsøvelser i regi av Jernbaneverket. Forslag som kan forbedre interne prosedyrer og rutiner, forebygge skader og øke sikkerheten Tilstand eller forhold oppdaget ved sluttkontroll etter arbeid på eller ved infrastruktur som dersom man hadde åpnet for regulær trafikk kunne ha ført til jernbanehendelse, alvorlig jernbanehendelse eller jernbaneulykke. 2.2. Følgende skal ikke meldes i Synergi men føres i andre system for oppfølging Alle forhold rundt IKT som ikke påvirker sikkerheten meldes Brukerstøtte. Alle forhold rundt eiendomsdrift meldes i Lydia 2 ikke Synergi Alle forhold som berører økonomiske misligheter sendes nærmeste leder eller varslingsdirektør Personalsaker sendes linjevei, med HR eller via tillitsvalgt Alle tekniske feil og mangler ved JBV infrastruktur som ikke har/kunne hatt påvirket sikkerheten skal legges i Banedata. Forhold vedrørende kontorutstyr og lignende meldes Servicetorget. Om ovennevnte system ikke fungerer, meldes dette i Synergi. 3. Avvikshåndtering i Synergi 3.1. Beskrivelse av saksgangen 1. Observerer og melder inn 2. Registreringssenteret mottar og avgjør hva som skal skje med din sak, melder denne videre til riktig enhet eller behandler den selv. 3. Oppfølgingsansvarlig mottar en e-post om saken og åpner denne i Synergi 4. Oppfølgingsansvarlig gjennomgår saken og sørger for at tiltak blir beskrevet 5. Tiltaksansvarlig utfører og avslutter tiltaket 6. Saken lukkes av oppfølgingsansvarlig 7. Melding med alle opplysninger går til innmelder når saken er ferdigbehandlet dersom innmelder er kjent. Enkelte saker defineres som trender, dette er gjentagende hendelser som ikke lar seg løse enkeltvis, eksempelvis ulovlig kryssing av spor. Dette legges inn i trender uten enkeltvis saksbehandling og følges opp samlet. Trendsaker håndteres av synergienheten. 3.2. Definisjoner Oppfølgingsansvarlig enhet er den enheten som har blitt tildelt avviket og som har forpliktelser til å 2 Lydia implementeres fra 2016

Prosedyre Godkjent av: Hiis-Hauge, Rannveig Side: 5 av 9 følge avviket ihht. dette dokument. Oppfølgingsansvarlig er den person som har fått tildelt avviket og som har et totalansvar for at saken behandles etter dette dokument. Det er den enkelte divisjon som velger hvem som skal være oppfølgingsansvarlig. Tiltaksansvarlig enhet er den enhet som er blitt tildelt et ansvar for å lukke et tiltak. Tiltaksansvarlig er den person som har ansvar for å gjennomføre og lukke et tiltak. Alle ansatte i Jernbaneverket kan være tiltaksansvarlig, dette er ikke avhengig av om man har tilgang til å saksbehandle i Synergi. Synergibruker betjener Synergi på vegne av tiltaksansvarlig. Synergibruker har ikke noen annen funksjon enn å hjelpe tiltaksansvarlig med å oppdatere saken. Sakstype UH Driftssatt Jernbane brukes på hendelser som har skjedd på det offentlige jernbanenettet. Inkludert i dette er publikumsarealer (plattform, venterom etc.). Hendelsen kommer inn under sakstype UH Driftssatt Jernbane dersom hendelsen skjer innenfor sikkerhetsavstanden (2,5 m fra nærmeste skinnestreng), og/eller 6 meter fra Kl-anlegg, og/eller er hendelser som kan påvirke toggangen. Sakstype Utbyggings- og vedlikeholdsprosjekter omhandler aktiviteter som ikke kan komme innenfor sikkerhetsavstanden og/eller påvirke toggangen. Dette omfatter områder hvor Jernbaneverket er i gang med å lage ny infrastruktur, men hvor dette ennå ikke er godkjent for bruk i det offentlige jernbanenettet. Dersom skinnegående materiell kan komme inn på driftssatt jernbane skal dette registreres under sakstype «Driftssatt jernbane». Innerstrekningen er definert som følgende strekninger: Drammen - Moss - Lillestrøm, Stavanger - Egersund og Bergen Arna og Gardermobanen. Uønsket hendelse er tilløp eller tilstand som har ført til eller kunne ført til skade. Skade (Driftssatt Jernbane). Er en sak som har medført skade på person, infrastruktur, miljø eller materiell. I Synergi registreres enhver topphendelse som har inntruffet som skade, uansett. Tilløp (Driftssatt Jernbane) er en uønsket hendelse som under litt andre forhold kunne resultert i skade/tap. Personskade (Prosjekter) omfatter alle saker som har medført skade på person. Tilløp/Skade (Prosjekter) innbefatter alle saker som har medført skade på infrastruktur, miljø eller materiell. Dette innbefatter også en uønsket hendelse som under litt andre forhold kunne resultert i skade/tap. Tilstand (Driftssatt Jernbane og Prosjekter) innbefatter forhold (situasjon eller handling) som kan utvikle seg til tilløp eller skade/tap. Forholdet ble avdekket før noe skjedde. Sakstype Kvalitet omhandler alle hendelser eller forhold som ikke har ført til eller kunne ha ført til skade, og som ikke påvirker sikkerheten for 1., 2. eller 3. person.

Prosedyre Godkjent av: Hiis-Hauge, Rannveig Side: 6 av 9 1.person Omfatter egne ansatte i Jernbaneverket, jernbaneforetak og entreprenører/ innleide i Jernbaneverket. 2.person er passasjerer, enhver person som foretar en reise med jernbanekjøretøy. Begrenset til når de er inne på kjøretøyet og ved av- påstigning. 3.person er personer som oppholder seg i eller ved sporet uten å være passasjer, eller uten å ha intensjon å være passasjer. Passasjer er enhver person, som foretar en reise med jernbanekjøretøy. Begrenset til når de er inne på kjøretøyet og ved av- og påstigning. Dette innbefatter ikke ombordpersonale i tjeneste. Person på plattform er enhver person som ikke er å regne som ansatt, passasjer eller tredjeperson på plattform. Eks. personer i venterom, person som krysser spor, planovergangsbrukere som ignorerer planovergangssignal og går over, gjenstander kastes på tog eller i spor osv. 3.3. Retningslinjer for å sette risikonivå Risikomatrisen er retningsgivende i de sakstyper hvor dette er obligatorisk. Synergi registreringssenter gjør den første registreringen av risikonivå. Dette kan senere endres av saksbehandler. Synergi registreringssenter: setter inn det mest sannsynlige risikonivå velger den mest alvorlige risiko hvis det er usikkerhet har normalt ikke anledning til å sette risiko lavere enn hva eksemplene i dokumentet «Veiledning ved registrering av saker i Synergi» viser kan ikke sette risiko lavere enn den faktiske Risikoområde Kritisk Alvorlig Mindre alvorlig Risiko-nivå Person Materielle verdier Ytre miljø Ikke ferdig Forsinkelse Risikonivå- /Faktisk Risikonivå- /Faktisk Risikonivå- /Faktisk Risikonivå- /Faktisk 1 Mer enn 2 drepte / >5 mill (600.000 EUR) Permanent (>5 mill Kritisk hendelse alvorlig skadet, NOK) mulig varig mén 2 1-2 drepte / alvorlig >1.3 mill (150.000 Svært alvorlig og Svært alvorlig skadet, mulig varig EUR) langvarig (>1.3 mill hendelse mén NOK) 3 Alvorlig >250.000 (30.000 Betydelig (>250.000 Alvorlig hendelse personskade EUR) NOK) (>24 t. sykehusinnleggelse) 4 Medisinsk >84.000 (10.000 EUR) Middels (>84.000 Middels alvorlig behandling (<24 t. NOK) hendelse sykehusinnleggelse) 5 Førstehjelp <84.000 (10.000 EUR) Lite (<84.000 NOK) Lite alvorlig hendelse Risikonivå- /Faktisk > 12 timers forsinkelse > 6 timers forsinkelse > 1 times forsinkelse 6 60 minutters forsinkelse 1 5 minutters forsinkelse

Prosedyre Godkjent av: Hiis-Hauge, Rannveig Side: 7 av 9 4. Ansvar 4.1. Medarbeiders ansvar Alle ansatte og innleide har plikt til å melde inn saker så snart som mulig. Hendelser som kan påvirke toggangen meldes umiddelbart til togleder for å hindre mulig eskalering. Dersom hendelsen/forholdet er meldt togleder er det ikke nødvendig å melde til Synergi da dette går automatisk. 4.2. Synergi registreringsenhetens ansvar Gjennomgå hendelseslogg, meldinger fra ansatte/innleide, samt innkomne rapporter/meldinger fra jernbaneforetak. Registrere/fordele innen fire virkedager. Unntak er jernbaneulykker og alvorlige jernbanehendelser som skal registreres innen 72 timer. Fordeling utføres i henhold til liste over mottakere som ligger i enhetsrommet til Synergi og læring. Registrere alle saker i henhold til «Veiledning for Synergi registreringsenheten» Sikre at personvern ivaretas både i beskrivelse og i vedlegg før saken sendes videre. Sende saker med skade til behandling hos ansvarlig enhet. Unntak er sammenstøt med dyr som avsluttes dersom det ikke er materielle skader. Sende hendelser som omfatter egne ansatte eller ansatte fra Jernbaneforetak (ikke personalsaker) til oppfølgingsansvarlig enhet. Sende arkivverdige dokumenter til arkivering i Saksrom. Sikre tilbakemelding til innmelder når denne er kjent. Unntak: Meldinger fra Hendelseslogg osv. Skal aldri slette innmeldte saker. (Unntak er testsaker som lages ved kurs etc.) Dette medfører at saker som er meldt inn elektronisk og som ikke er synergisak eller hvor saken er registrert tidligere, må avsluttes som ikke synergisak. Saksbehandle og avslutte saker hvor dette spesifikt er avtalt med enhetene. Dette fremkommer i «Veiledning for Synergi registreringsenheten» 4.3. Oppfølgingsansvarlig skal: Oppfølgingsansvarlig er den leder som har ansvaret for den enhet som avviket gjelder. Akseptere eller avvise avvik Er du ikke rett person videresender du saken til rette enhet/person. Vet du ikke hvem dette er, returnerer du saken til Synergi registreringssenter raskest mulig. Ved aksept av saken, saksbehandle denne innen fastsatt frist og i henhold til gjeldende retningslinjer. Gjennomgå avvik, analysere årsaker Gjennomgå fakta, eventuelt innhente mer informasjon. Kontrollere at innlagte data er riktig evt. rette. Du må da følge retningslinjene i «Veiledning ved registrering av saker i Synergi» Avdekke bakenforliggende årsak(er) og legge inn i Synergi. Større analyser skal dokumenteres. Det er bakenforliggende årsak som skal danne grunnlag for tiltak som skal gjennomføres. Dersom skade fylle inn faktisk. (Det er faktisk skadeomfang som skal registreres). Ved personskade når det er politietterforskning avvente konklusjon fra politiet

Prosedyre Godkjent av: Hiis-Hauge, Rannveig Side: 8 av 9 før saken avsluttes. (Synergi Registreringssenter setter inn under politietterforskning dersom det er dødsfall eller sannsynlig at den aktuelle sak vil medføre politietterforskning. Før hendelsesforløp kan endres må det foreligge konklusjon fra politiet, dette er det registreringssenteret som har ansvar for ingen andre kan endre status på dette tiltaket.) Beslutte tiltak Beskrive forslag til tiltak - kan utføres av tiltaksansvarlig dersom dette er hensiktsmessig. Sikre at tiltak(ene) svarer ut bakenforliggende årsak Ved behov sikre at budsjettdisponeringsbemyndiget er kjent med saken og aksepterer forslag til tiltak. Sikre at tiltaksansvarlig har mulighet til å ta imot tiltaket før tiltak videresendes. Ta stilling til om fastsatt tiltaksfrist er reell, evt. endre denne. Ved endring av frist skal begrunnelse oppgis i kommentarfelt. Lukke avvik Gjennomgå alle tiltak for å forsikre seg om at disse samlet sett lukker bakenforliggende årsak(er). Gjennomgå tiltaksbeskrivelse for å forsikre seg om at tiltaksbeskrivelse er beskrivende for hva som er utført og kan forstås i ettertid. Vurdere læring Hensikten er å vurdere om det er grunnlag for læring av avvik og tiltak for å hindre gjentagelser. Dette kan dekkes ved at det vurderes ved gjennomføring av trendanalyser, eller tas opp på ledermøter, læringssirkulærer, artikler på Banenettet, personalmøter e.l. Effektmåling Gjennomføres ved at man velger å følge med på trend, eller gjennomføring av revisjon/inspeksjon etter en viss tidsperiode. Dokumenteres ved at effektmålingssak koples som overliggende sak, evt. å legge inn nytt tiltak i opprinnelig sak. Er ikke effekt av tiltak oppnådd skal det dokumenteres hvilke tiltak som gjøres for å sikre at effekt oppnås. Dette gjøres ved å legge inn nytt tiltak i opprinnelig Synergisak. Erfaringsoverføring Under behandling av avvik skal det vurderes om det er grunnlag for erfaringsoverføring av avvik og tiltak for å hindre gjentagelser. Ved behov varsle enheten(e) for å sikre at det blir foretatt tilstandsovervåking som identifiserer trender. Dette skal basere seg på gjennomgang av statistikk fra Synergi og Banedata (frekvensanalyser/trendanalyser), med muligheter for supplerende materiale og analyser. I tillegg skal analysene brytes ned til et nivå hvor lokalkunnskapen kan benyttes. En trendrapport bør tilpasses organisasjonens behov, og sørge for at den enkelte enhet har oversikt over endringer og utviklinger i risikobilde samt å iverksette tiltak rettet mot initierende årsak(er) slik at uønsket utvikling endres.

Prosedyre Godkjent av: Hiis-Hauge, Rannveig Side: 9 av 9 4.4. Tiltaksansvarlig skal: Gjennomgå saks- og tiltaksbeskrivelse. Varsle oppfølgingsansvarlig umiddelbart dersom man ikke er tiltaksansvarlig. Varsle oppfølgingsansvarlig dersom frist ikke kan overholdes. Vurdere behov for kompenserende tiltak dersom frist forlenges. Kompenserende tiltak skal hindre at forholdet utvikler seg negativt. Dette skal beskrives som eget tiltak. Varsle oppfølgingsansvarlig dersom det er budsjettmessige er som man antar at denne ikke er klar over. Utfør og dokumenter tiltak ved å beskrive hva som er gjort slik at dette kan leses og forståes i ettertid. Lukke tiltak når tiltak er gjennomført eller innarbeidet i forpliktende og kontrollerbare planer/aktiviteter. NB! Ikke avslutt avviket! 4.5. Synergibruker skal: Oppdatere tiltak, beskrevet av tiltaksansvarlig. Revisjonsoversikt Rev nr Dato Hovedendring 005 29.04.2016 Lagt til punkt om hva som skal meldes i synergi (siste punkt i kap 2.1)