IMRT vs konvensjonell stråleterapi ved hode-halskreft

FAGARTIKKeL IMRT vs konvensjonell stråleterapi ved hode-halskreft imrt, intensity Modulated Radiation Therapy, er en strålebehandlingsteknikk med mulighet for å gi varierende dose til volumene og minst mulig dose til omkringliggende vev. Hensikten er altså mer «skreddersydd» behandling med derav mindre belastning til friskt vev, og det forventes færre langsiktige bivirkninger. Teknologiske fremskritt åpner muligheten for mer individualisert strålebehandling og IMRT intensitetsmodulert stråleterapi er et eksempel på dette. I denne rapporten vil jeg blant annet ved hjelp av en typisk hode -halskreftkasus illustrere prinsipielle forskjeller, samt se på fordeler og ulemper ved de to teknikkene. Jeg vil òg kort gjøre rede for noen av de mange spennende teknikkene som kombinert med IMRT, muligens vil kunne bidra til ytterligere «skreddersydd» behandling i Rita Tømmerås Stråleterapeut ved Oslo universitetssykehus HF Radiumhospitalet Klinikk for kreft og kirurgi, Avdeling for kreftbehandling, Seksjon for strålebehandling. Tok videreutdanning i stråleterapi 2002-2003 Har deltatt som pilot i spesialistgodkjenningsprogrammet i stråleterapi. tiden fremover. Kreft i svelget utgjør i overkant av 27 % av det totale antallet nyoppdaget hodehalskreft i Norge hvor plateepitelkarsinom utgjør hovedgruppen av kreft i svelget. Tumorene er aggressive og har på diagnosetidspunktet ofte regionale- og fjernmetastaser. [1,2] Det norske «Øre -nese -hals -kreft programmet» følger i stor grad de danske DAHANCA-protokoller 1, og strålebehandling gis mot primærtumor, postoperativt eller palliativt. Ofte gis strålebehandling også til regionale lymfeknuter på grunn av høy sannsynlighet for mikroskopisk sykdom. Behandlingen gis alene eller i kombinasjon med cisplatin-basert kjemoterapi. I tillegg brukes Naxogin 2 og Zalutumumab 3 [2] Behandlingen og følgetilstanden av behandlingen er ikke uten konsekvenser og kan bety betydelig redusert livskvalitet for pasienten. ImRT InTenSITeTSmoDuLeReRT STRåLeTeRAPI IMRT- intensitetsmodulert stråleterapi er en strålebehandlingsteknikk med mulighet for å gi varierende dose til volumene - og minst mulig dose til omkringliggende vev. Hensikten er altså mer skreddersydd behandling med derav mindre belastning til friskt vev, og det forventes færre langsiktige bivirkninger. Med IMRT-teknikken følger også mulighet for dose-eskalering, uten økt normalvevsbelastning. Dette gjøres ikke pr. i dag ved Radiumhospitalet, og totaldose og behandlingsforløp er likt konvensjonell behandling, om InTenSITeTSmoDuLeRenDe STRåLebehAnDLInGSTeKnIKK Ved å bygge opp strålefeltet med flere ulike segmenter og gi stråling fra flere innfallsvinkler, vil man kunne forme dosene rundt volumene på en mer spesifikk måte[3] I fig. 1 vises hvordan strålefeltets utforming vil se ut i 3D, og i fig.2 er dette illustrert på andre måter blant annet i form av svertning på røntgenfilm. Strålefeltet bygges opp av ulike segmenter, hvert med en spesifikk dose. Hvert enkelt segment formes med MLC bladene, 4 og selve strålingen foregår statisk med det såkalte step and shoot prinsippet ; mens Fig. 1 Strålefeltets utforming i 3D. (Jan Folkvard Evensen: Fysikk i diagnostikk og behandling av kreft ) Fig. 2. a) ITV (rødt) omkranset av strålefelt (grønn). b) Strålefelt oppbygd av ulikt antall segmenter og dose-nivåer, c) Svertning på røntgenfilm. (Jan Folkvard Evensen:«Fysikk i diagnostikk og behandling av kreft») Hold Pusten nr. 3 2011 23

n VIGneTT FAGARTIKKeL bladene forandrer posisjon stopper strålingen (step), og starter igjen når mlc-bladene har funnet riktig posisjon ved neste segment.(shoot) Se figur 3. Dynamisk teknikk eller sliding window, hvor MLC- bladene endrer posisjon under kontinuerlig stråling er også en mulighet, men benyttes ikke ved Radiumhospitalet. Forskjellen mellom konvensjonell stråling og IMRT ligger som nevnt hovedsaklig i bruken av MLC, og i metoden som brukes i doseplanleggingen. Videre vil jeg med en tonsillecancer som utgangspunkt og to ulike doseplaner med samme mål forsøke å illustrere disse forskjellene. Strålebehandling av tonsillecancer: planlegging og behandlingsregime De fleste tumorer i hode- halsområdet vil trenge doser rundt 70 Gy dersom de skal kunne kureres.[4] PET- CT 5 brukes ved avansert sykdom og lymfeknutemetastaser, men CT-bilder uten PET-scan er i hovedsak utgangspunktet for doseplanlegging av øre -nese -hals -kreft ved Radiumhospitalet. Ved doseplanlegging av kasusplan, fig. 5, tegnes først inn GTV, primærtumor i tonsillelosjen på venstre side og ITV primærtumor genereres. Som regionale glandler inntegnes Ib-III på venstre side. Som risikoorganer Fig. 3 Strålefeltet bygges opp av ulike segmenter, og behandles med «step and shoot» prinsippet. inntegnes medulla spinalis, glandula parotis og glandula submandibularis på begge sider. Et typisk strålebehandlingsregime med kurativt behandlingsmål kan se slik ut; 2.0 Gy pr. fraksjon, 6 fraksjoner i uken, til totaldose 70 Gy. MV I, serie 1 (ITV); 23 fraksjoner til 46 Gy, + boost, MV II, serie 2 (GTV) hvor ukens 6. fraksjon behandles på eget oppmøte totalt 12 fraksjoner frem til 70 Gy. Ved Radiumhospitalet tegner lege inn GTV, ITV og risikoorganer, mens stråleterapeutene lager unioner av alle GTV og ITV. Unioner lages for å kunne forholde seg til én margin og for å ha et volum å normere dosen til. For IMRT-planlegging lages PTV unionen (marginen fra ITV til PTV) med gitt margin for hode-hals 3 mm. Ettersom det regnes å være liten eller ingen indre bevegelse å ta hensyn til i hode-hals området, legges ingen margin mellom CTV og ITV. Ved Radiumhospitalet rekvireres middeldosen til ITV, som i realiteten altså er lik CTV ved behandling i hode-hals området. Fig. 4 viser volumdefinisjon i stråleterapi ihht. Strålevern Rapport 2003:12. Rappo200312 GTV; (Gross volum tumor), synlig, palpabel tumor, CTV (Clinical Target Volume, Klinisk målvolum; vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom (i øyeblikksbilde). ITV (Internal Target Volume, Målvolum) volum som inneholder CTV pluss en Indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og endringer av CTV. PTV (Planning Target Volume, Planleggingsvolum) geometrisk volum som inneholder ITV med en Setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstilling.[7] ICRU6 har i 2010 utgitt ICRU Report 83, en revisjon av sine anbefalinger for spesifikasjon av volum og doser ved strålebehandling. KVIST 7 har etablert en arbeidsgruppe som skal revidere den norske anbefalingen fra 2003. En ny nasjonal anbefaling vil være tilpasset nye behandlingsopplegg i stråleterapi og i harmoni med øvrige, internasjonale anbefalinger. Den nye nasjonale anbefalingen er planlagt ferdig i 2011[8] KonVenSJoneLLDoSePLAn Ved konvensjonell doseplanlegging bestemmer doseplanleggeren antall strålefelt og feltvinkler og former isodosene rundt målvolumene og riskoorganene manuelt ved hjelp av ulik vekting av feltene, bruk av kiler eller ved å legge til segment/hjelpefelt. Endringer i oppsettet gir visuell endring av isodosene som beskriver dosefordelingen og ev. varme/kalde områder i volumene, og dosekalkulering/beregning av planen gir dosevolumhistogram/statistikker med detaljert informasjon om standardavvik, min,- maks,- og gjennomsnittsdose til målvolum og risikoorgan. Doseplanlegger «prøver seg frem» med endring av oppsett til doseplanen anses som optimal. Figur 5 viser utdrag fra konvensjonell doseplan for MV I, serie 1, som beskriver 24 Hold Pusten nr. 3 2011

Fig.4 Volum og doser ved strålebehandling Definisjoner, retningslinjer for bruk, dokumentasjon og rapportering, Strålevern Rapport 2003:12 GTV tumor- med rød inntegning, risikoorgan parotis- lilla inntegning, og blå inntegning 95% - isodosen. Feltoppsettet er konvensjonell splitfield/halvblenderteknikk med 90 + 270 gantryvinkel mot MV (unionen av ITV primærtumor og ITV glandler) kranialt for sentralstrålen, og 315 + 45 kaudalt for sentralstrålen for å unngå skuldrene. Man ser at 95 % - isodosen dekker GTV, men også risikoorganet glandula parotis både høyre og venstre side. Medulla spinalis får også nær full dose (46 Gy) i MV 1 serie 1. Figuren viser kun ett CT-snitt, men er representativ for alle snitt gjennom doseplanen. ImRT DoSePLAn Ved planlegging av en IMRT doseplan gjøres motsatt,- eller invers doseplanlegging, og dosestatistikken er sentral helt fra start. Her starter nemlig planleggingen ved å sette krav til akseptabel dosefordeling for målvolum og risikoorganer. Kravene skal innfri visse betingelser, for eksempel at minimumsdosen helst skal være 95 % til hele målvolumet. Når kravene er satt, vil dataprogrammet lage et planforslag og neste steg er modifisering av kravene og beregning av planen. Dette steget må ofte gjentas flere ganger før betingelsene er innfridd og planen kan anses som optimal. I fig.7 vises utdrag fra en IMRT doseplan tilsvarende foregående konvensjonelle kasus /plan med samme mål. Totaldose og fraksjoneringsregime er likt. Flere felt og flere vinkler gjør felt-oppsettet mer komplisert. Og nettopp det komplekse feltoppsettet og bruken av MLC betyr muligheter for å forme dosene rundt volumene. Syv felt, typisk med fem-syv ulikt formede segment og med sin spesifikke dose er standard ved IMRT- planlegging ved Radiumhospitalet. Den røde inntegningen er GTV tumor, lilla inntegning er risikoorgan parotis, og blå inntegning representerer 95 %-isodosen. Sistnevnte ser vi strekker seg over langt mindre område enn i den konvensjonelle planen og er hovedsakelig formet rundt GTV. Her vil medulla spinalis knapt motta dose, og begge parotis går (gjennom alle snitt) nær klar av 95 % isodosen. Høyre parotis får dosebelastning under toleransedosen slik at den med stor sannsynlighet beholder sin funksjon. Det er også målet; gi en lavere dose enn toleransedosen til medulla spinalis og at minst èn parotis beholder sin funksjon. I tillegg til kvalitetssikringsprosedyrene som ved konvensjonell behandling blant annet innebærer diodemåling på pasienten under første behandling og kontroll av posisjon vha bilder av felt i 0 og 90, gjøres ved IMRT-behandling også ionekammermåling,- en simulering av behandlingsplanen på fantom,. Kontroll av MLC ved hjelp av film, og kontroll av posisjoneringslaserne utføres også regelmessig på stråleapparatene hvor IMRT-behandling gjøres.[9] Ved enkelte strålebehandlingsmaskiner finnes mulighet for online matching. Disse er ved Radiumhospitalet i hovedsak dedikert til IMRT-behandling. DISKuSJon IMRT- planlegging er i høy grad erfaringsbasert og det vil kreve minst to års aktivt arbeid med IMRT-planlegging for å kunne bli en erfaren planlegger. IMRT-behandling gis ved utvalgte strålemaskiner og er foreløpig svært ressurskrevende i forhold til opplæring, planlegging og kvalitetssikring. Tidsmessig er også avsatt tid pr. behandling noe lenger enn ved konvensjonell strålebehandling (45 min. ved første behandling, deretter 25-30 min). Totaldosen er den samme, og på Radiumhospitalet er pr. idag behandlingsforløpet ved IMRTbehandling like langt som ved konvensjonell behandling. Pasientene ser ut til å bli like hardt rammet av akutte bivirkninger ved begge teknikkene, og mange stråleterapeuter oppfatter at denne gruppen pasienter gjennom behandlingstiden virker ytterligere redusert enn tidligere. Jeg kan ikke finne studier spesifikt på akutte bivirkninger eller livskvalitet under selve strålebehandlingstiden. Men kombinasjoner av strålesensitiverende stoffer og kjemoterapi kan kanskje være en årsak. Man vet for eksempel at Naxogin gir plagsom kvalme og Zalutumumab økt hudsårhet.[2] Dessuten kan IMRTbehandling gi klinisk relevant dose mot et større volum av mucosa (slimhinnene) enn konvensjonell fraksjonering. Dette kommer frem blant annet i studien til Giuseppe Sanguineti M.D mfl., men denne studien viser også at man med IMRT faktisk kan oppnå det motsatte; ved å innlemme og beregne mucosa som eget risikoorgan, kan man redusere bestrålt volum av mucosa i høydoseområdet med opptil 30 % sammenlignet med tradisjonelle tilnærminger, og uten ødeleggende effekt på dosedekningen til andre regioner av interesse.[10] Pr. i 1 DAHANCA = Danish Head and Neck Cancer Group, 2 Nitroimidazoler hypoksisk strålesensitizere, 3 Danca19 studie; atistoff rettet mot epidermal vekstfaktor reseptor EGFr, 4 MLC forkortelse for multi leaf collimator = mangebladskollimator, 5 PET/CT er en kombinasjon av de to billeddiagnostiske teknologiene Positronemisjonstomografi og Computertomografi, 6 ICRU - International Commission on Radiation Units & Measurements, 7 KVIST- Kvalitetssikring i stråleterapi, en flerfaglig arbeidsgruppe under Statens Strålevern Hold Pusten nr. 3 2011 25

FAGARTIKKeL Fig. 5. Utdrag fra konvensjonell doseplan som viser MV1 serie 1, GTV tumor- rød inntegning, risikoorgan parotis- lilla inntegning, og hvor blå inntegning er 95 % isodosen. Feltoppsettet er konvensjonell splitfield/halvblenderteknikk med 90 + 270 gantryvinkel mot MV kranialt for sentralstrålen, og 315 + 45 kaudalt for sentralstrålen for å unngå skuldrene. Doseplan fra arkiv, Radiumhospitalet dag tegnes ikke mucosa inn som risikoorgan ved Radiumhospitalet. Såkalte «endpoints» beskriver klinisk manifestasjon av strålerespons i normalvev. Disse er forskjellige blant annet avhengig av organ, /β-ratio for det aktuelle vevet og toleransedose for totalt bestrålt volum. For spyttkjertel finnes flere ulike «endpoints» som for eksempel xerostomi. En studie av Alexander Lin M.D m/fl. viser at det etter parotis-sparende IMRTbehandling er en statistisk signifikant sammenheng mellom pasientrapportert xerostomi og opplevelse av livskvalitet forbundet med spising, kommunikasjon og smerter, men at både xerostomi og livskvalitet endret seg fra betydelig forverret ved tre måneder etter strålebehandling, til gradvis å bli bedre gjennom 12 måneder parallelt med økning i spyttproduksjonen fra den skånede parotis[11] Skade av spyttkjertler (glandula parotis, submandibularis, sublingualis) gir endring i mengde og sammensetning av produsert spytt. Munntørrhet og økt risiko for karies, redusert tyggeevne og svelgefunksjon, sår i slimhinner som ikke vil gro, fibrose og arrdanning er noen bivirkninger som kan forekomme. Ved uttalt fibrose kan det oppstå strikturer i svelg og spiserør. Tilstanden er ofte sosialt hemmende og psykisk krevende. [6] Dersom hele vevsvolumet til parotis bestråles vil det ved rundt 60 70 Gy oppstå atrofi og fibrose. Ved 10 20 Gy vil funksjonen midlertidig opphøre (xerostomi) og allerede ved 25 Gy vil spyttkjertelen permanent miste sin funksjon. [5] Fig.7. Utdrag fra IMRT doseplan. Rød inntegning: GTV tumor, lilla inntegning: Parotis, blå inntegning: 95 % - isodosen. Flere felt og flere vinkler gjør feltoppsettet mer komplisert. IMRT doseplan fra arkiv, Radiumhospitalet Noen av pasientene som har gjennomgått strålebehandling ved kreft i hode-halsområdet henvises til Sunnaas sykehus for vurdering og behandling av senfølger i form av svelgevansker. Deres erfaring er at plagene kan forverres flere år etter avsluttet behandling og rutinekontroller, faktisk opp mot 20 år etter primærbehandlingen.[6] I konvensjonell plan, figur 5 er dosebelastningen så stor at parotis på både høyre og venstre side permanent vil miste sin funksjon. Alternative feltoppsett som 0 og 180 for å skåne parotis vil ikke kunne være aktuelt ettersom dosebelastningen til kjeve og munnhule da vil bli uakseptabelt høy. Derimot ville sannsynligvis bruk av IMRT kunne redde funksjonen til høyre parotis. Et endpoint i forhold til medulla spinalis er Lhermitte syndrom som kan inntreffe ved 35 Gy. Tilstanden kan oppstå etter uker til måneder, men er reversibel.[5] Myelopati er imidlertid et annet endpoint, hvor man antar en sannsynlighet på 0,2 % dersom hele tverrmålet av medulla mottar 50 Gy. [21] Det er sannsynligheten for en slik irreversibel skade det tas hensyn til under doseplanleggingen. Medulla spinalis vil i denne behandlingsplanen skånes utover 46 Gy ved at feltoppsettet blir skrenket inn mot GTV i serie 2. Ved IMRT gis altså mindre dose til friskt vev - men over større volum, og med dette lanseres også spørsmålet om effektene av lave doser av stråling. Det er svært mange parametere som må vurderes for å beregne skadelige effekter på normalvev. Blant disse er induksjon av gener, aktivering av proteiner, individuell strålefølsomhet og ved lave doser (<100mGy), -den spesifikke lavdoseoverfølsomheten hyper radiosensivity (HRS) [16].Under 100 mgy viser cellene dette fenomenet (HRS), men i overgangen omkring 200 800 mgy synes cellene å endres fra å være sensitive til å bli mer resistente for stråling. Dette illustrerer at molekulære prosesser som signaliserings- og reparasjonsprosesser er med på å bestemme balansen mellom celledrap og celleoverlevelse, og at cellene ikke er passive målvolum men derimot har et helt spekter av strålingsrespons[5] At vi foreløpig ikke helt kjenner til hva som skjer i lavdoseområdene under strålebehandling, kan være noe av medaljens bakside ved bruk av IMRT. Her behøves flere kliniske studier. [3,5,16 ] Effekt av ulike fraksjoneringsregimer kjenner man imidlertid litt mer til. Man vet for eksempel at effekten av primær kurativ stråleterapi til hode-hals carcinomer økes signifikant ved akselerert fraksjonert strålebehandling, og at moderat akselerert fraksjonering med seks ukentlige fraksjoner synes kun å øke de akutte bivirkninger mens frekvensen av senskader ikke øker. [2] Det man også vet er at behandling gjøres forskjellig rundt om på kreftsentre internasjonalt, og at det etterlyses flere kliniske studier for å etablere de mest optimale IMRT fraksjoneringsregimer.[4] I en studie av Ho og medarbeidere ble 14 internasjonale kreftsentre spurt om sine IMRT (head & neck) fraksjoneringsregimer.[12 ] Tolv ulike regimer ble rapportert. Ved 3/14 sentre var konvensjonell behandling med 70 72 Gy, daglige 2.0 Gy/fraksjon og samtidig kjemoterapi praksis, mens 11/14 sentre benyttet endret fraksjoneringsregime. To sentre brukte kun ett fraksjoneringsregime. Tre brukte seks fraksjoner/uke (DAHANCA-regime), tre brukte moderat hypofraksjonering <= 2.2 Gy/fraksjon, fire brukte doseeskalert hypofraksjonering >= 2.3 Gy/fraksjon, ett senter rapporterte hyperfraksjonering, ett kontinuerlig akselerasjon, og ett concomitant boost.[12 ] Slike forskjeller gjør det naturligvis vanskelig med en fornuftig sammenligning av behandlingsresultater. KVIST gruppen (kvalitetssikring i stråleterapi), en undergruppe i Statens Strålevern, har siden 2004 i samarbeid med fagmiljøet innen stråleterapi arbeidet med nasjonale faglige anbefalinger (tidligere kalt mal for handlingsprogram i stråleterapi ) et arbeidsverktøy til bruk i utvikling av program/protokoller i stråleterapi for alle ulike diagnoser, og hvor målet er mer ens- 26 Hold Pusten nr. 3 2011

artet behandlingstilbud. Prostata, bryst, lunge, rectum og øsofagus er blant diagnosene som er ferdig utarbeidet, øre-nese-hals er ennå ikke påbegynt. [13] Det er ikke helt nytt å integrere biologisk informasjon i strålebehandlingsplanen. Vi vet for eksempel at kreftceller er tre ganger mer strålefølsomme i nærvær enn i fravær av oksygen og at dersom strålebehandlingen skal virke tilfredsstillende, er det viktig at kreftsvulsten har tilgang på oksygen. På grunn av utilstrekkelig blodforsyning vil plateepitelcarcinomer stedvis være i underskudd av oksygen, og Naxogin, som etterlikner effekten av oksygen og gjør kreftcellene mer strålefølsomme, brukes derfor rutinemessig. [2,14] Derimot er det nytt å i større grad kunne innlemme biologisk informasjon i mer individualisert behandling for eksempel i kombinasjon med teknikken IMRT. Modifikasjon av hypoksi er altså forbundet med økt lokal tumorkontroll og overlevelse[2]. Ved å integrere informasjon om graden av hypoksi i behandlingsplanen kombinert med mulighet for levering av stråling med høy presisjon vil man kunne gi økt stråledose til nettopp de hypoksiske stråleresistente områdene av tumor. Teknikken blir beskrevet som «dose painting» [2] eller også «hypoxia guided IMRT».[15] Avgjørende for slik type individualisert behandling er bildemodaliteter som kan gi korrekt informasjon. Strålebehandling har alltid vært veiledet av bilder, men snakker man om bildeveiledet strålebehandling eller IGRT (Image Guided Radiation Therapy) i dag, snakker man gjerne om moderne bildemodaliteter og da spesielt de mer sofistikerte som innlemmer nettopp funksjonell og biologisk informasjon. 4D CT, hvor bildene brukes til å bestemme tumor/normalbevegelse for dermed å definere individuelle marginer, og PET- CT er eksempler på slike modaliteter..[19] PET-CT foregår ved at et radioaktivt sporstoff kalt tracer, blandes med druesukker til fluorodeoxyglykose (FDG) for deretter å injiseres i kroppen til pasienten. Kreftceller vokser fort og omsetter druesukker raskere enn normale celler. Derfor vil kreftsvulster ha et mye høyere opptak av FDG enn normalt vev. Strålingen fra de økte ansamlingene av FDG registreres av PET- CT-skanneren. Slik kan PET påvise endringer i biokjemiske prosesser, og fusjonert med CT-bilder som viser anatomiske detaljer påvise forandringer som indikerer sykdom på et tidligere tidspunkt enn ved CT- og MR-undersøkelser. Den største utfordringen når det gjelder strålebehandling generelt, er kanskje det faktum at tumorer, friskvev og risikovev underveis i behandlingen endrer både posisjon, form og biologi. Dette kan skje hurtig ved hode-halskreft, og IMRT - teknikken basert på bildemodaliter som PET CT vil også være behandling veiledet av et øyeblikksbilde.[17] Dette ønsker man naturligvis å ta hensyn til ved strålebehandling, og vi ledes til visjonen om Plan of the day eller adaptiv strålebehandling; replanlegging av strålebehandlingen ved endringer i anatomi, tumor eller leie, mulighet for å kunne detektere bevegelser av organer og målvolum, og mulighet til å planlegge og behandle mens pasienten ligger på behandlingsbordet. [18,20] oppsummering og KonKLuSJon Intensitetsmodulerende stråleterapi åpner for mer skreddersydd behandling hvor helsegevinsten kan være færre langsiktige bivirkninger og økt livskvalitet. Å skåne parotis og medulla spinalis for å oppnå dette, er viktigste indikasjon for å velge denne teknikken for hodehalskreft pasienter som behandles ved Radiumhospitalet pr. i dag. IMRT åpner for dose-eskalert fraksjoneringsregime som kan korte ned behandlingstiden, men teknikken er fremdeles mer ressurskrevende i forhold til blant annet apparatur og opplæring av doseplanleggere enn ved konvensjonell behandling. IMRT gir mindre dose til friskvev, men over et større volum enn konvensjonell behandling. Det kan synes som om kunnskapen om biologisk effekt i lavdoseområdene fremdeles er mangelfull, og det er ønsket flere kliniske studier her. Den største utfordringen når det gjelder strålebehandling generelt, er kanskje det faktum at tumorer, friskvev og risikovev underveis i behandlingen endrer både posisjon, form og biologi. I tiden fremover vil mange nye stråleplanleggings- og behandlingsteknikker introduseres, men det viktigste fokuset bør kanskje plasseres på bildebruken i moderne stråleterapi, og konsentreres rundt forbedring av (TVD) Target Volume definisjon, og ikke minst forbedret behandlingspresisjon. n Referanseliste 1. Onkologisk nettverk www.oncolex.no 2. Danish Head and Neck Cancer Group www. dahanca.dk 3. Jan Folkvard Evensen OUS, Radiumhospitalet, powerpointpres. Fysikk i diagnostikk og behandling av kreft. ` 4. Lars Franzèn, MD & Håkan Nystrøm, Ph.D Recent improvements in head and neck area irradiation techniques Review series Oncology Issue 1/2003 5. Michael Joiner, Albert van der Kogel Basic Clinical Radiobiology, Hodder Arnold 2009 4.utgave 6. Arne Mosberg, Maribeth Caya Rivelsrud Sunnaas sykehus, kronikk i Tidsskrift for Den Norske Legeforening nr. 21, 2010 7. Volum og doser ved strålebehandling. Definisjoner, retningslinjer for bruk, dokumentasjon og rapportering, Strålevern Rapport 2003:12 8. Statens Strålevern www.nrpa.no 9. Kvalitetssikringsprosedyre for IMRT; EK dokument Oslo Universitetssykehus HF Radiumhospitalet, Fagområde medisinsk fysikk 10. Is there a mucosa-sparing benefit of IMRT for head-and-neck cancer? Giuseppe Sanguineti M.D. Eugene J. Endres C.M.D. Brandon G. Gunn M.D and Brent Parker Ph.D. International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics Volume 66, Issue 3s. 931-938, 1 November 2006 11. Quality of life after parotid-sparing IMRT for head-and-neck cancer: A prospective longitudinal study Alexander Lin M.D. Hyungjin M. Kim Sc.D. Jeffrey E. Terrell M.D. Laura A. Dawson M.D. Jonathan A. Ship D.M.D. and Avraham Eisbruch M.D. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Sep 1;57 (1):61-70. 12. Ho KF, Fowler JF, Sykes AJ, yap BK, Lee LW, Slevin NJ. Acta Oncol. 2009;48 (3):431-9. 13. Kvalitetssikring i stråleterapi, Statens Strålevern www.kvist.nrpa.no 14. www.med.uio.no 15. ESTRO foreles. Principles of PET imaging 2010 Arturo Chiti, Instituto Clinico Humanitas Rozzano, Milano 16. IMRT combined to IGRT: increase of the irradiated volume. Consequences? Lisbona A, Averbeck D, Supiot S, Delpon G, Ali D, Vinas F, Diana C, Murariu C, Lagrange JL..U.S. National Library of Medicine National Institutes of Health www. PubMed.gov Cancer Radiother. 2010 Oct;14(6-7):563-70. Epub 2010 Aug 21 17. IGRT introduksjon og definisjoner, Kristian Andreassen, Seksjon for stråleterapi og medisinsk fysikk St. Olavs hospital. NRFs Ståleterapikurs: Bildeveiledet strålebehandling og verifikasjon juni 2010 18. Simulatorfri Stråleterapi, Kjell Ove Haugland Seksjon for stråleterapi og medisinsk fysikk St. Olavs hospital. NRFs Ståleterapikurs: Bildeveiledet strålebehandling og verifikasjon juni 2010 19. 4D- CT og kliniske erfaringer, Britt Nygaard Haukeland Universitetssykehus NRFs Stråleterapikurs: Bildeveiledet strålebehandling og verifikasjon juni 2010 20. Adaptiv stråleterapi, Anne Vestergaard Aarhus University Hospital, Denmark. NRFs Stråleterapikurs: Bildeveiledet strålebehandling og verifikasjon juni 2010 21. Quantec -tabellen, I.J. Radiation Oncology Biology Physics Volume 76,n. 3 supplement 2010 Hold Pusten nr. 3 2011 27