Skriftlig eksamen MD4061 Stadium IIIC kull 07

NTNU Det medisinske fakultet kandidat nr: Sensurfrist: 11. januar 2013 Oppgavesettet er på 44 sider inklusive forsiden og artikkel Skriftlig eksamen MD4061 Stadium IIIC kull 07 Fredag 14.desember 2012 kl. 09.00 15.00 (16.00) Totalt antall vekttall er 100. Det kreves 65 % for å bestå eksamen. Flervalgsspørsmål (FVO) utgjør i dette settet 60%. FVO spørsmålene er vektet til 0,6. Essay utgjør til sammen 40% poeng Pass på at ditt kandidatnummer er skrevet på alle sidene. Egne svarark for FVO-oppgavene. FVO-oppgavene skal det kun krysses av for ett svaralternativ-det antatt beste eller mest riktige svar. Tekstoppgavene besvares på egne ark. NB! Nytt ark for hver ny oppgave. Lovlige hjelpemidler: Lovlige hjelpemidler (Det finnes noen kopier av lovene i eksamenslokalet til utlån): 1. Lov om folketrygd 2. Lov om pasient- og brukerrettigheter 3. Lov om helsepersonell 4. Enkel lommekalkulator Fagansvarlig på eksamensdagen: Aslak Steinsbekk 41559076 Linn Getz 41439473 Studieseksjonen 7359 8862 Aslak Steinsbekk eksaminator Linn Getz eksaminator Eivind Senneset sensor Harald Torske sensor 1

Oppgave 1 (11,5 poeng) Allmennmedisin En 23 år gammel kvinnelig student har fått en øyeblikkelig hjelp time i den praksis hvor du er nyansatt som turnuslege. Du kjenner henne ikke, av journalen framgår kun at hun har fått p- piller og er blitt behandlet for halsbetennelse og konjunktivitt. I timeboka for i dag har helsesekretæren notert: «Hodepine». Du henter pasienten på venterommet, og viser henne plass i pasientstolen. A) Hva vil du spørre om i åpningsfasen av konsultasjonen (nevn de to viktigste ting, formuler gjerne ordrett to spørsmål)? (0,5 poeng) Pasienten svarer lavmælt men tydelig, at hun plages med hodepine. Du vil i utgangspunktet nå velge å tie helt stille (mens du ser interessert på henne) for å se hva hun selv har å si. Men her merker du at pasienten er meget forsiktig og avventende; hun forventer tydeligvis at du sier eller gjør noe. B) Hvilken type spørsmål er egnet i en slik situasjon for å få så mye som mulig av hennes sykehistorie så fort og enkelt som mulig? Formuler et eksempel på et spørsmål du vil stille. (0,5 poeng) Hun forteller at hodepinen sitter «som et belte over pannen», den er tilstede om morgenen men vedvarer og blir iblant verre utover dagen. Hun har vært «forkjølet eller noe sånt» den siste uka, med mye vandig snørr, nysing og slim. Hun hoster en del, spesielt om morgenen. Hun har tidligere vært forkjølet i blant, men aldri hatt en slik hodepine som nå. Hun har ikke målt sin feber, men har følt seg varm i perioder. C) På basis av disse opplysninger, formuler hvilke hypoteser du har for hva som hver for seg, eller eventuelt i en eller annen kombinasjon kan forklare hennes hodepine. (1,5 poeng) Hun forteller videre, at hun studerer til å bli lærer og skal ta en svært viktig eksamen om to måneder. Har er vant til å gjøre det bra og det er viktig for henne å ta en god eksamen. Nå er hun redd for ikke at hun ikke får lest alt det hun må, fordi hun pga. hodepinen ofte må ta pauser, hvile seg og ta noen Pinex eller andre smertestillende tabletter. Mens hun forteller dette ser du plutselig at hun blir våt i øynene og ser bort fra deg. D) Hvordan vil du respondere på det som nå skjer, i den hensikt å forstå litt mer av hva som foregår i hennes liv? (1 poeng) Hun begynner å gråte. Og forteller at hennes kjæreste, som hun har vært sammen med i tre år, slo opp for litt over en uke siden. Han hadde en tid før bruddet antydet at han var lei av å være «nummer to» i forholdt til studiene hennes, og det kulminerte med at han sendte henne en SMS der han gjorde det endelig slutt. Han var da på fest med felles venner, mens hun selv satt hjemme og leste. Hun sier hun ble helt slått ut, men ganske raskt bestemte seg for ikke å la det gå utover studiene. 2

E) Hvilke hypoteser har du nå som kan forklare hvorfor hun har fått hodepine? (1 poeng) Når du blir stilt overfor en så sammensatt sykehistorie og så mange hypoteser, er det viktig å knytte seg godt an til pasientens egen tanke- og forestillingsverden. F) Hvilke fire klassiske nøkkelspørsmål knyttet til «pasientsentrert metode» er det generelt hensiktsmessig å få svar på? (1 poeng) Du skal nå i gang med å få dine ulike diagnostiske hypoteser be- eller avkreftet. G) Hva vil du gjøre av konkrete kliniske undersøkelser i konsultasjonen? Beskriv de undersøkelser som er viktigst og enklest først og beskriv hva du vil gjøre med de hypoteser du ikke umiddelbart kan få be- eller avkreftet. (1,5 poeng) Du finner at hun har noe slimet sekret i begge nesebor. Lett ømhet over sinus maxillaris på begge sider. Evt. blodprøver du har foreslått er normale. Visus er 6/18 på venstre øye og 6/12 på høyre med en del feil-lesninger av bokstaver. Hun har vonde, spente muskelområder i begge m.supraspinati og er øm på senetilfestningene av m.nuchae i Reg. Occipitale. H) Hva er din(e) mest sannsynlige diagnose(r)? (1,5 poeng) I) Hvilken behandling vil du foreslå på basis av de diagnoser som du har stilt? (1,5 poeng) J) Utform et PSOAP notat som dekker denne konsultasjonen. Skriv så kort som mulig. (1,5 poeng) 3

Oppgave 2 (6,5 poeng) Samfunnsmedisin En vesentlig oppgave i samfunnsmedisinsk arbeid er å bistå i eller selv iverksette prosesser for å skape endringer enten i folks atferd eller levevilkår. Det finnes teorier og mange modeller for hvordan slikt arbeid kan gjennomføres. To metoder blir ofte sammenliknet og noen ganger også brukt samtidig innenfor samfunnsmedisinsk arbeid. Den ene kalles "nedenfra og opp strategien", eller prosjektmodellen. Den andre benevnes som "ovenfra og ned strategien" eller byråkratimodellen. A) Kan du stikkordsmessig beskrive de viktigste trinnene i disse to modellene og hva som er de grunnleggende forskjellene mellom dem når de brukes f.eks. i lokalt samfunnsmedisinsk eller forebyggende arbeid? (1,5 poeng) Det er vist i flere undersøkelser at pasienter som har begrenset evne å ta vare på seg selv ofte blir mangelfullt fulgt opp av sin fastlege selv om vedkommende står på legens liste. Det er også en erfaring at allmennlegene sjelden deltar i tverrfaglig samarbeid om enkeltpasienter og i møter med annet helsepersonell i primærhelsetjenesten. Oppmøtet er også ofte mangelfullt overfor kommunens ledelse og administrasjon. B) Kan du nevne minst tre grupper av pasienter som mange fastleger forsømmer? (0,5 poeng) C) Hva mener du er viktige grunner til at fastleger ofte ikke viser interesse for eller deltar i tverrfaglig samarbeid? (1 poeng) D) Samhandlingsreformens mål er bedre samarbeid og å gi kommunehelsetjenesten et større ansvar for pasienter. Hva vil kunne være tiltak på kort sikt som kan få fastleger til å bli mer delaktig i tverrfaglig samarbeid og i oppfølgingen av pasienter med store behov for medisinsk behandling? (1 poeng) Skolehelsetjenesten har et stort potensial til å drive forebyggende arbeid. Alle lag av samfunnet er tilstede og skolesystemet er pedagogisk innrettet med tanke på både kunnskapsformidling og påvirkning av atferd. Et av samfunnets største helseproblemer er rus med alkohol og det problemet starter i skolealder. Alkohol er en av de viktigste medvirkende faktorene til ulykker og skader og representerer en vanskelig utfordring i kommunehelsetjenesten. Som allmennlege møter du mange av dem igjen 20-30 år senere når familie og arbeid ryker og mulighetene til rehabilitering er alvorlig svekket. E) Det er gjort flere undersøkelser om alkoholforbruk og atferd blant ungdom. Kan du nevne noen av de viktigste forholdene i første halvdel av tenårene som er sterkest forbundet med et senere høyt alkoholforbruk? (1 poeng) F) Hvis du som skolelege skulle sette i gang tiltak som kan redusere alkoholforbruket, og spesielt blant de mest utsatte, hvordan ville du da foreslå å gå frem? Skriv bare noe kort om hovedtiltakene, organiseringen og deltagerne i forhold til tiltakene. (1,5 poeng) 4

Oppgave 3 (7 poeng) Trygdemedisin Høsten 2008: Martin er 20 år. Han bor sammen med mor. Han har lese- og skrivevansker, og har helt siden barneskolen hatt behov for tilrettelagt undervisning. Han har hatt forsinket progresjon med mye udokumentert fravær fra skolen. Han har fullført 2 år på videregående skole på tømrerlinjen, men droppet lærlingetiden og har ikke tatt fagbrev som tømrer. Han begynner i sin første jobb i en trevarehandel (ikke en IA bedrift). Han beskrives av mange som en beskjeden og litt sær type som trives best i eget selskap. Han har noen få gode barndomskompiser som han treffer et par ganger i uken. Etter fem uker i den nye jobben møter han en dag ikke opp på arbeid. Dette er mandag 5. september 2008. Arbeidsgiver ringer ham flere ganger i løpet av de neste tre dagene, men får ikke svar. Etter fem dagers fravær ringer mor til arbeidsgiver og forklarer at Martin er syk. Samme dag kommer Martin til deg som er hans fastlege. Han ber om en sykmelding fra første fraværsdag. Han sier at han sover mye og spiser lite. Sitter mye og tenker på alle situasjonene der han har dummet seg ut på arbeidsplassen og alt det negative som kollegene synes om ham. Det fremkommer at han har hatt flyktige selvmordstanker den siste uken. Du stiller diagnosen depressiv episode, moderat til alvorlig og henviser ham til nærmeste distriktspsykiatriske senter (DPS) til en ø-hjelps vurdering. A) Gi en vurdering av Martins rett til sykepenger i den aktuelle situasjonen bedømt ut fra dagens (2012) regelverk. (1 poeng) B) Ta en begrunnet stilling til Martins ønske om sykmelding fra første fraværsdag. (1 poeng) Han får nå antidepressiva og går til samtaleterapi hos psykolog over en ni måneders periode. Høsten 2009 er han fortsatt ikke tilbake i jobb. Han går nå kun til månedlige samtaler hos deg. Han sier at han nesten føler seg som sitt gamle jeg. Din objektive vurdering er at han fortsatt har en mild depresjon, men at han fungerer godt i det daglige. Han har sluttet med all medisinering. Du drøfter med ham at det kan være aktuelt å prøve seg delvis i jobb igjen. Han ser bekymret ut og sier at arbeidsgiver faktisk har antydet at han står i fare for å miste jobben hvis han ikke begynner igjen snart. C) Gi Martin en orientering om hvorvidt han kan bli sagt opp, og henvis til aktuelt regelverk og praksis. (1 poeng) Martin er svært skeptisk til å begynne i noen form for aktivitet. Han føler ikke behov for ytterligere behandling og er svært skeptisk til å prøve seg ut i arbeidsrettet aktivitet. Han er redd for tilbakefall og ønsker en periode med ro slik at han kan bygge seg opp og bli helt frisk før han prøver seg igjen i arbeidsrettet aktivitet. D) Forklar Martin om hans nåværende muligheter for å få inntektssikring gjennom NAV grunnet sykdom med bakgrunn i hans ønsker. (0,5 poeng) E) Hvilken ytelse er mest aktuell og hvilke kriterier må være oppfylt for å få denne ytelsen? (0,5 poeng) 5

Over de neste 3 årene prøver Martin seg i flere typer arbeid med støtte fra NAV. Han mottar arbeidsavklaringspenger i hele perioden og sender inn meldekort hver 14. dag der han oppgir hvor mye han til enhver tid jobber. Han sliter seg gjennom flere perioder med depresjoner. Han er innlagt på psykiatrisk avdeling en gang pga. et alvorlig suicidalforsøk. Høsten 2012 blir moren hans som han fortsatt bor hos, uventet alvorlig syk og dør. Han isolerer seg og blir tiltagende forvirret. Han vurderes som psykotisk og legges igjen inn på psykiatrisk avd. Martin får diagnosen schizofreni. Han responderer dårlig på medisinering, men blir etter hvert utskrevet til psykisk ettervern. Martin søker om uførepensjon. Som hans fastlege ser du på dette som en riktig løsning. Du vurderer prognosen for bedring i overskuelig fremtid som dårlig. F. Hvilke medisinske krav må være oppfylt for å få varig uførepensjon. (0,5 poeng) G. Lag en kort disposisjon hvor du beskriver de momentene som bør være med i den legeerklæring ved arbeidsuførhet som du skriver i Martins sak. (1,5 poeng) Framtidsscenario: Martin har nå fylt 31 år. Han har varig uførepensjon. Han bor i egen leilighet, følger opp anbefalt medisinering og går til regelmessige kontroller. Han har hatt fast kjæreste i 1 år og de vurderer nå å flytte sammen. Martin føler at han takler hverdagen godt, og savner å ha en jobb å gå til. Du blir svært overrasket når han dukker opp på kontoret ditt en dag og sier at han ønsker å prøve seg i jobb igjen. Han er usikker på om han kan klarer det. Han er bekymret for å miste uførepensjonen. H. Hva kan du forklare Martin om mulighetene han har for å prøve seg i en jobb? (1 poeng) 6

Oppgave 4 (6 poeng) Helserett Du er turnuslege i en liten bygd. En dag kommer Venke (15 år) til time. Venke og hennes familie er dine pasienter. Venke har bestilt time selv og kommer alene. Det er uvanlig. Moren, som du opplever som veldig beskyttende, pleier ellers å være med. Bakgrunnen for legebesøket er at Venke har enkelte spørsmål i forbindelse med egen helse som hun ikke vil fortelle moren om. Hun ønsket heller ikke å ta kontakt med helsesøsteren som er med i morens syklubb. Venke er sjenert, men forteller at besøket også har sammenheng med at hun har fått seg en kjæreste. A) Hvilke initiale tanker gjør du deg om at Venke kommer uten moren og uten at moren er informert? Hva tenker, eventuelt sier du til Venke, om din taushets- og opplysningsplikt overfor moren og eventuelt andre? (3 poeng) Venke forteller at hun har fått seg en jevngammel kjæreste. Han er veldig omsorgsfull og grei. De har ikke hatt samleie enda. Men om det skulle skje så vil hun gjerne være «føre var» slik at hun ikke blir gravid. Du opplever at Venke er reflektert og voksen for alderen, og at det kan være greit at hun får utskrevet p-piller. Du vurderer å tilby henne resept på p-piller. Det kunne eventuelt også være aktuelt med en gynekologisk undersøkelse, i hvert fall dersom Venke hadde debutert seksuelt og det forelå en risiko for seksuelt overført sykdom. B) Hvilke tanker gjør du deg om samtykke og samtykkekompetanse i forhold til både en eventuell gynekologisk undersøkelse og forskrivning av P-piller til en jente som Venke? (3 poeng) 7

Oppgave 5 (9 poeng) Lesing og fortolkning av vitenskapelig artikkel (kritisk lesning) Spørsmålene skal besvares ut fra den utdelte oppgaven: Bariatric Surgery and Prevention of Type 2 Diabetes in Swedish Obese Subjects, by Lena M.S. Carlsson, Markku Peltonen, Sofie Ahlen et al. N Engl J Med 2012; 367:695-704 A) Hva var bakgrunnen for studien og hva er forfatternes begrunnelse for at de ikke valgte å gjøre en randomisert intervensjonsstudie? (1 poeng) B) Beskriv ulikhetene mellom pasientene i intervensjons- og kontrollgruppen slik du leser Tabell 1? (0,5 poeng) C) På grunnlag av spørsmålet over, hva slags potensiell feilkilde (bias) er det mest naturlig å tenke på? (0,5 poeng) Svar: Seleksjonsbias D) Et viktig mål på utfallet av studien (effektmålet) er Hazard ratio (HR). Hvordan vil du beskrive dette begrepet? (2 poeng) E) Hva var den overordnete HR i denne studien (Tabell 2) Hva er din begrunnelse for at dette er ikke er et tilfeldig funn (eng.: chance finding)? Hva kalles de to andre «store truslene» i epidemiologisk forskning (på engelsk eller norsk)? (1 poeng) F) Med tanke på insidensen av diabetes, hvilken betydning har de ulike co-variatene for den justerte HR (Tabell 2)? (1 poeng) G) Klart flere i kontrollgruppen trente/var fysisk aktive på fritida (Tabell 1). Hva antyder Tabell 2 om den effekten det hadde på sykdomsinsidensen? (1 poeng) H) Data ble analysert etter «Intention-to-treat»-prinsippet. Oftest blir det omtalt i forbindelse med randomiserte intervensjonsstudier. Hva forstår du med dette prinsippet og hva er den eneste praktiske muligheten for at prinsippet kan ha blitt brutt ved gjennomføringen av den aktuelle studien? (1 poeng) I) I teksten (side 702, høyre kolonne) står det bl.a. «In our study However, the SOS study was not powered to detect such difference. Hva forstår dette utsagnet? (1 poeng) 8