Essayoppgave I Du har nylig etablert deg som fastlege. Camilla 16 år kommer til konsultasjon sammen med moren sin. I journalen ser du at hun tidligere har hatt en del eksemplager, og har flere ganger vært i kontakt med legesenteret pga hodepine og magesmerter (ingen organisk diagnose). Camillas foreldre er skilt, far bor i en annen del av landet. Du legger merke til at Camillas mor er betydelig overvektig. Hun forteller i løpet av konsultasjonen at hun er langtidssykmeldt fra sin jobb som butikkansatt. Camilla ser litt blek ut, virker sjenert, ser bort på mor når du spør hva du kan hjelpe henne med. Mor skal til å svare, men du ser direkte på Camilla og ber henne fortelle. Camilla forteller, at hun de siste tre ukene har hatt takvise magesmerter. Smertene gjør at hun må på do, og det kommer da tynn avføring med rødt blod. Deretter gir smertene seg, og hun har det deretter bra i et par timer, før det hele gjentar seg. Har også måttet stå opp om natta for å gå på toalettet de siste nettene. Camilla har ikke hatt noe liknende før, og ingen andre i familien har vært syke. Hun har ikke vært i utlandet det siste året. Magesmertene og diareen har ikke noen klar sammenheng med hva eller når hun spiser. Hun går i andre klasse på yrkesrettet videregående skole, sier hun er stresset og strever en del med alt hun skal lære, og hun skal snart ha en eksamen hun gruer seg for. Hun føler at hun ikke har krefter til å lese slik hun føler hun må. Hun tror hun har tapt 3-4 kg i løpet av de tre ukene plagene har vart. Hun veier ca. 54 kg og er 165 cm høy. Camilla virker ikke akutt syk eller dehydrert og hun er ikke smertepåvirket mens du snakker med henne. Magen er bløt med normale tarmlyder, men hun er litt øm langs colon descendens og sigmoideum. For øvrig normale funn ved undersøkelse av abdomen. 1. Hvilke differensialdiagnostiske overveielser gjør du deg? Angi hvilken diagnose du mener er mest sannsynlig. 3 poeng Svar: mest sannsynlig: Collitis ulcerosa Alternativ: Gastroenteritt alvorlig, bakteriell (smittet innenlands ) 2. Hvilke undersøkelser vil du foreta deg på kontoret, for å ta stilling til hva du skal gjøre for Camilla? 1 poeng Svar: - Hgb, SR/CRP, andre blodprøver (leverenzymer, diff telling, leukocytter, elektrolytter, kratinin), - -avføring for dyrkning /identifikasjon av patogene bakterier, hurtigtest calprotectin i fæces kunne være aktuelt (men ikke rutine) - Registrere nøyaktig vekt (for å kunne følge med i forløpet) - Rektal eksplorasjon: Er selvsagt ikke feil men kan/må avveies hva tåler Camilla uten å bli for utrygg på deg. Saken skal uansett utredes, og anamnesen (vanntynn, blodig avføring) tyder ikke på at problemet sitter i (bare) rektum/anus 3. Moren har flere spørsmål angående Camillas plager. Hva ville du svare henne på følgende spørsmål: Hva feiler det Camilla og hva kan smertene skyldes? 1 poeng
Svar: Camilla har kolikksmerter, dvs tarmen trekker sig sammen som i krampe, derved kommer avføringen ned i endetarmen og utløser avføringstrang. Den tynne avføringen og blodet skyldes sannsynligvis en betennelse i tarmen som gjør at slimhinnen reagerer og blør. Det er også en liten mulighet for at hun har en bakterieinfeksjon 4. Er det noen medisin Camilla kan ta mot smertene nå i første omgang? 1 poeng Svar: Hun kan evt forsøke paracetamol mot smertene i første omgang. 5. Har du som lege noen råd om hva Camilla kan spise, evt. bør unngå å spise? 1 poeng Svar: Camilla bør spise små hyppige måltider med mat som ikke irriterer tarmen - godt kokte grønsaker, mager fisk og hvit kjøtt, hvitt brød. Hun bør unngå fet mat og melkeprodukter inntil videre. Labprøvene på kontoret viser CRP = 23, Hgb, 11,8 g/l, vekt 54 kg. Du beslutter deg for å henvise Camilla til spesialist. 6. Hvor vil du sende henvisningen? 1 poeng Svar: Henvisning til Gastroenterolgisk poliklinikk 7. Etter at du har laget henvisningen, legger du en plan for hvordan du som fastlege skal jobbe videre sammen med Camilla. Selv om du ber om en spesialistvurdering av Camillas tarmproblem, kan du som fastlege bidra. På hvilke måter? Fortell i stikkordsform hvordan du ser fastlegens rolle overfor pasienter som gjennomgår utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten. 2 poeng Svar: Avtale ny time hvor Camilla skal fortelle om det som hun er god til. Her vil du også komme inn på livet hennes nå. Hun skal hjelpes til at se en sammenheng imellom sine tarmsymptomer og det liv hun har. Du må forstå det samme som hun forstår, og igjennom spørsmål kan du hjelpe henne til denne insikten. Det er lurt at fortelle Camilla at du har en plan for 2-3 samtaler, hvoretter dere sammen evaluerer om de hjelper henne til at bli klokere på seg selv, hvorfor hun har fått sine mageplager og hva hun selv kan gjøre for at dempe plagene. Muligens skal det settes av 20-30 min konsultasjon, men det avhenger av dine evner til aktiv lytting og Camillas til å fortelle. Mellom hvor konsultasjon er det klokt at gi hende apen med hjem, dvs avtale hva hun skal tenke på eller gjøre til neste gang i møtes. Essayoppgave II: Olga (76) innlegges på medisinsk avdeling, etter å ha ligget hjemme uten tilsyn i 2 døgn. Du får følgende prøvesvar: Hgb 12,0 g/dl (ref.område, MCV 67 fl (ref.område 82-98 fl), Na 154 mmol/l (137-145 mmol/l), kreatinin 180 umol/l (45-90 µmol/l), urin stix leukocytter +++, nitritt ++.
1: Hvilke diagnoser vurderer du som mest sannsynlige ut fra blodprøvesvarene? Forklar kort, gjerne med en kort beskrivelse av mekanismen for tilstanden/sykdommen. (3 poeng) a: Bakteriell urinveisinfeksjon med G- neg tarmbakterie (nitrittproduserende), muligens øvre UVI eller sepsis siden hun er blitt så syk. b: Dehydrering / ekstracellulær volumdeficit med prerenal nyresvikt, med større mangel på fritt vann enn på Na+ (hypernatremi), mest sannsynlig pga manglende vanninntak de siste to døgn. c: Jernmangelanemi (lav MCV) maskert av dehydreringen. 2: Hvilke to tilleggsprøver synes du er høyest prioritert? (1 poeng) a: Urin B+R b: Blodkultur, begge for å avklare årsaken og resistensforholdene ved eventuell bakteriell infeksjon. 3: Nevn minst tre andre tilleggsprøver du vil rekvirere og begrunn dette. (3 poeng) a: CRP for å avklare systemisk inflammasjonsrespons. b: Osmolaritet for å avklare grad av hyperosmolar dehydrering. c: Glucose for å utelukke diabetes som årsak til dehydrering d: Ferritin for å bekrefte jernmangel e: K+ for å styre iv væsketerapi f: Ca++ for å utelukke hyperkalsemisk dehydrering g: Hemofec i avføring for å avklare GI- blødning h: Ul abd for å utelukke avløpshinder i urinveiene 4: Skisser hvilken initial behandling du vil igangsette, og begrunn kort. (2 poeng) a: Iv hydrering med 2-4 l av en blanding av isoton elektrolyttløsning (0.9% NaCl, Ringer) og hypoton løsning (5% glukose) b: Antibiotikabehandling iv med betalaktam uten nyretoksiske bivirkninger, for eksempel mecillinam eller cefuroxim 5: Skisser hvilken problemstilling du vil overveie utredning av når akuttsituasjonen er avklart. Beskriv kort hvordan du vil utrede dette. (1 poeng) Årsaken til jernmangelanemi, først og fremst ved å søke etter blødningsårsaker. Coloskopi? Essayoppgave III Kari Olsen, 56 år gammel og frisk fra tidligere, får gjennom mammografiscreening påvist en 15 mm stor malignitetssuspekt forandring i høyre bryst. 1. Hva er de vanligste symptomer og funn ved lokalisert brystkreft? (2 poeng)
2. Hvordan er mammografiscreening i Norge organisert? (1 poeng) 3. Redegjør for hensikten med en systematisk screeningundersøkelse som mammografiscreening, og hvilke forutsetninger som bør oppfylles før slike masseundersøkelser tas i bruk (3 poeng) Ved videre utredning finner man i svulsten kreftceller av typen infiltrerende ductalt carcinom, ingen tegn til fjernspredning. Det planlegges operasjon. 4. Hvilken kirurgisk behandling er aktuell? (2 poeng) 5. Hvilken onkologisk etterbehandling kan være aktuell etter operasjon for lokalisert brystkreft? (2 poeng) Sensorveiledning 1. Kul i bryst eller aksille, endret brystvorte, eksemlignende forandring på eller rundt brystvorte, appelsinhud på bryst, sår på hud over bryst, blodtilblandet eller klar væske fra brystvorte. Kul i bryst gir 1 poeng. Bør ha med to av øvrige tegn for full uttelling. 2. Alle norske kvinner i alderen 50-69 år tilbys mammografi av hvert bryst hvert andre år. 3. Mammografi brukes som screeningundersøkelse for å finne brystkrefttilfeller i tidlig stadium i den hensikt å redusere dødeligheten av sykdommen. Forutsetninger for at masseundersøkelser skal tas i bruk: Sykdommen må utgjøre et viktig helseproblem for samfunnet Essayoppgave IV Det er mars måned, og du gleder deg til snart å dra på påskeferie. Du er fastlege på Byneset, og det er bare en pasient igjen på dagens liste. Det er Eskil, 32 år, en aktiv friluftsmann og sivilingeniør, ansatt i Statoil. Han har samboer, og sammen har de to barn på henholdsvis 3 og 5 år. De bor på et lite småbruk, og har både noen høner, to griser, tre katter og fire marsvin. Eskil har en søster med psoriasis. Den eldste sønnen hadde lett atopisk dermatitt de første to årene, men har vokst av seg det nå. Selv har Eskil alltid hatt litt tørr hud, men inntil det
aktuelle ikke vært plaget av dette. Han fikk for to år siden diagnosen ulcerøs colitt, og har siden stått fast på Salazopyrin tabletter. Med dette har han god kontroll på tarmplagene. Han kommer til deg for fornyelse av resept på Salazopyrin, samt kontroll av blodprøver. I tillegg har han fått et utslett på høyre fot som han ønsker du skal se på. Det har vart i snart en måned og klør litt. Han har forsøkt å smøre dette med fuktighetskremer uten effekt, og har i tillegg fått låne en tube Betnovat krem (gruppe 3 steroid) av søsteren sin som mente dette lignet på psoriasis. Denne kremen ga litt bedring i plagene de første par dagene, men så ble det verre igjen, og endret også litt utseende. Du undersøker begge føttene til Eksil, og finner på høyre fot et tildels annulært erythem over store deler av fotryggen med skarp avgrensning mot normal hud mot ankelen, men mer diffus avgrensning mot tærne. Der hvor du ser skarp avgrensning kjenner du fortykkelse av huden og ser lett skjelling, og finner ut at lesjonen kan beskrives som et plakk, men ned mot tærne er det avflating med mer makulære forandringer og mer avbleking. Plantart ser du fin, melete flassing. Høyre stortånegl viser onychodystrofi, onycholyse og subungual hyperkeratose. Venstre fot er upåfallende, og det er ellers normal hud- og neglestatus. 1) Hva skal du gjøre for å komme nærmere en diagnose? Få med praktisk fremgangsmåte. ( 2 poeng) 2) Hva er mest sannsynlig diagnose? (1 poeng) 3) Beskriv behandling av denne tilstanden. ( 1 poeng) Så er det blitt desember måned, og du sitter på kontoret ditt og lurer på hva du skal kjøpe til svigermor i julegave. Det er alltid en stor utfordring! Neste pasient på listen din er igjen Eskil, nå 33 år, og du husker fornøyd at du vellykket fikk diagnostisert og behandlet ham rundt påsketider tidligere i år. Tenk om alle pasienter kunne være så enkle! Nå kommer han igjen med hudplager, men denne gangen har han mye mer enn sist, og det ser annerledes ut. Ved undersøkelse finner du utslett som vist på bilde 1 og 2. I tillegg har han tilsvarende hudforandringer på begge knær. Han har også nå negleforandringer på alle negler representert med bilde 3. 4) Beskriv utslettet som vist på bildene, og henvis til hvilke effloresenser du ser på hvilke bilder (1 poeng) 5) Hva er nå mest sannsynlig diagnose? (1 poeng) 6) Hvordan vil du behandle dette? ( 2 poeng) 7) Denne tilstanden er ikke lengre regnet som en ren hudlidelse. Hvilke komorbiditeter kjenner man til? ( 1 poeng) 8) Eskil lurer på om det finnes muligheter for økonomisk bistand fra folketrygden med den hudtilstanden han nå har. Hva svarer du da? (1 poeng). Sensorveiledning Dermatovenerologi 1) Hudavskrap og neglprøve til soppmikroskopi og dyrkning. Beskrivelse av hvordan dette gjøres: Hudavskrap med skarp skje eller skalpell i kant av utslettet mot overgang til frisk hud. Dette legges mellom to objektglass (evt i en tørr konvolutt) som teipes igjen, eller i et tørt
uringlass med lokk. Skrape av negl i overgang mellom syk og frisk negl samt under neglen mot neglesengen. I tillegg klippe av deler av neglen, men forsøke å få med overgangssone mellom frisk og syk negl da soppen her er mest aktiv. Sendes tørt til mikroskopi og dyrkning. For å oppnå maks to poeng må man få med at prøvemateriale skrapes av i overgangssonen mellom friskt og sykt vev samt at prøvematerialet sendes til mikrobiologen tørt. (Maksimalt 2) Han har et ikke-symmetrisk utslett på foten med erythematøs, skjellende rand samt neglaffeksjon. Ikke tidligere hatt hudplager, og har flere dyr. Tinea pedis og tinea unguium er mest sannsynlige diagnoser hvor dermatofytter er mikrobielle agens. Siden han ikke er blitt bedre ved potente, lokale steroider tyder dette også på tinea (Det at han har fått endret utslett etter smøring med lokale steroider tyder også i retning av Tinea incognito). Hadde han ikke hatt neglaffeksjon hadde det vært nok med lokal antimykotisk behandling i form av antimykotisk krem, men siden det sannsynligvis er neglaffeksjon bør han ha terbinafin tabletter: 3 måneders behandling når tånegler er affiserte. Hudforandringene vil raskt bli bra, men han må informeres om at det vil ta et helt år før nye tånegler har vokst ut. Man kan gi prøvebehandling med lokalbehandling av hans hudforandringer før dyrkningssvar foreligger, men må vente med å gi systemisk behanding av neglene inntil dyrkningssvar foreligger. Dette tar en måned. For å få ett poeng må diagnosen Tinea pedis og tinea unguium nevnes, eller man må skrive at han har en soppinfeksjon i hud og negl med dermatofytter. Videre fås ett poeng for beskrivelse av lokal antimykotisk behandling av hudforandringer og systemisk antimykotisk behandling av negleforandringene. Trenger ikke huske at systemisk behandling er terbinafin 3) Velavgrenset erythem med infiltrasjon og skjelling i hodebunn (bilde 1). Velavgrensede diskoide plakk med erythem og skjelling på albuer (bilde 2). Negl med pitting, onycholyse og oljeflekker (bilde 3). Understrekede ord må være med for å få full score. 4) Psoriasis vulgaris (0,5 poeng for bare Psoriasis) 5) Topikale steroider og vitamin-d-analoger. Til hodebunnen; flytende preparat, gel eller mousse. Til kroppe;n krem eller salve. Beskrivelse av hvordan man smører/ appliserer daglig til å begynne med, for så å trappe ned. Vedlikehold med fuktighetskrem og bade-/dusj-olje. Før applikasjon av lokal behandling; viktig med avskjelling med antikeratolytika (f.eks salisylolje til hodebunn og salisylsalve til plakk på kroppen). For å få maks score må både topikale steroider, D-vitamin-analoger, fuktighetskrem og avskjelling nevnes. 6) Psoriasis-artropati eller artritt. Metabolsk syndrom og Inflammatorisk tarmsykdom. For å få 1 poeng må minst 2 av tilstandene nevnes. 0,5 poeng for en tilstand. 7) Ja, det er muligheter for økonomisk bistand, men det er avhengig av hvor uttalt tilstanden er. Om han skjeller/ flasser mye, og klorer seg til blods kan dette slite på klær og sengetøy både direkte og indirekte (økt behov for vask). Videre vil mye bruk av fete kremer og salver kunne gi misfarging av klær og sengetøy med økt behov for vask og utskriftning. På bakgrunn av dette kan han selv søke NAV om grunnstønad, og det må da legges ved en legeerklæring. I tillegg bruker psoriatikere store mengder fuktighetskrem, og du kan henvise Eskil til en hudlege for å få skrevet en søknad til HELFO om dekning av utgifter til fuktighetskremer i henhold til 5-22. Dersom HELFO innvilger søknaden, får han dekket 90 prosent av det beløpet som overstiger egenbetalingen på 1.634 kroner pr år (mars 2012). Se følgende nettside for mer informasjon: http://www.helfo.no/privatperson/dekning-avhelseutgifter/sider/bandasjeforbruksmateriell.aspx. For øvrig har han jo rett til å få mye av behandlingen foreskrevet på blå resept. For å få full uttelling på denne oppgaven må det nevnes at det er to ulike muligheter for
økonomisk bistand, både grunnstønad via NAV, og refusjon av fuktighetskremer via HELFO.