Nyttig mikrobiologi med en praktisk vri Undervisning for legene på Diakonhjemmet 26.05.16 Karianne Wiger Gammelsrud, overlege, førsteamanuensis Avd. for mikrobiologi, OUS, Ullevål
Disposisjon Grunnprinsipper innen bakteriologi Rekvisisjonen Mikrobiologiske metoder Bakteriologiske Virologiske Prøvetakning Huskelapper
Grunnprinsipper innen bakteriologi: - Hovedinndeling av bakteriene - Resistenstesting og MIC-verdier - PK/PD prinsipper
Hovedinndeling av bakterier
Hovedinndeling av bakterier
Aerobe vs. Anaerobe Stafylokokker = haugkokker: (gule (S. aureus) og hvite stafylokokker (S. epidermidis m/m) Streptokokker = kjedekokker: β-hemolytiske, α-hemolytiske (grønne), enterokokker Diplokokker = kjedekokker som ligger 2&2: pneumokokker, meningokokker, gonokokker Staver (basiller): Gram-neg: Enterobacteriaceae (E. coli m/m), Pseudomonas, Haemophilus Gram-pos::Listeria, Bacillus, Difteroider, Propionebakterier, Clostridier Karianne W. Gammelsrud 2015 KWG 2016
Normalflora 10 x flere bakterier enn celler i kroppen! Reelle funn vs. kontaminasjon Svært viktig med god klinisk informasjon og korrekt angivelse av prøvematerialet Hals Hud Avføring
Antibiotikafølsomhet: metoder
Antibiotikafølsomhet: metoder Antibiotikaresistens / nedsatt følsomhet Hvordan måler vi dette in vitro? Lappediffusjon S Sonediameter (mm) 35 o C, 18-24 t. R
Antibiotikafølsomhet: metoder Gradienttester (eks: Etest) Automatisert testing MIC-verdi: Minimum Inhibitory Concentration (minste inhibitoriske konsentrasjon) MIC 0.125 mg/l = S MIC 32 mg/l = R
MIC vs. dosering: PK/PD-prinsipper Varigheten av eksponering for konsentrasjoner over MIC Total eksponering for konsentrasjoner over MIC Maksimal konsentrasjon over MIC Lånt av Truls Leegaard, AHUS Snakk med mikrobiolog, infeksjonsmedisiner, farmasøyt Karianne W. Gammelsrud 2015 KWG 2016
KWG 2016
FLEMING: But I would like to sound one note of warning. Penicillin is to all intents and purposes non-poisonous so there is no need to worry about giving anoverdose and poisoning the patient. There may be a danger, though, in underdosage. It is not difficult to make microbes resistant to penicillin in the laboratory by exposing them to concentrations not sufficient to kill them, and the same thing has occasionally happened in the body. The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily underdose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant. Here is a hypothetical illustration. Mr. X. has a sore throat. He buys some penicillin and gives himself, not enough to kill the streptococci but enough to educate them to resist penicillin. He then infects his wife. Mrs. X gets pneumonia and is treated with penicillin. As the streptococci are now resistant to penicillin the treatment fails. Mrs. X dies. Who is primarily responsible for Mrs. X s death? Why Mr. X whose negligent use of penicillin changed the nature of the microbe. Moral: If you use penicillin, use enough. http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/ KWG 2016
Utfylling av rekvisisjonen Elektronisk rekvirering rundt hjørnet (i løpet av 2016)! KWG 2016
Forlenget åpningstid F.o.m 02.05.16 Hverdager: kl. 8-22 Lø/Sø (samt de fleste helligdager): kl. 8-15:30
Lege Evt. telefonr. Evt kopi rekv. Prøvetakningstidspunkt: Dato Klokkeslett Kliniske opplysninger: KWG 2016
Er kliniske opplysninger så viktige da? JA!!!! Prøvene blir behandlet ulikt avhengig av klinisk bakgrunn både det vi ser etter og hva vi vurderer som relevant MINIMUM av klinisk informasjon: IMMUNSTATUS er pasienten immunsupprimert? TX? Hovedsymptomer og VARIGHET Jo mer nøyaktig beskrivelse av prøvematerialet (fra HVOR og HVA), jo bedre behandling på laben All ANTIMIKROBIELL behandling som pas får m/dato for oppstart Kliniske opplysninger mangler kan faktisk føre til manglende mikrobiologisk diagnose og dermed suboptimal behandling!
Lege (kontor) Evt kopi rekv. Evt. telefonr. Prøvetakningstidspunkt: Dato Klokkeslett Prøvemateriale: HUSK å krysse av! Nøyaktig (puss sårsekret) Flere parallelle prøver: husk å merke nøyaktig! Kliniske opplysninger: Aktuelt, varighet Mistenkt agens? Grunnlidelse? LEGEJOBB! Antibiotika? Hvilken type? Når og hvor lenge? Aktuell sykdom eller immunstatus? Aerob/anaerob dyrkning Flere aktuelle agens? - Bakt/virus/sopp/tb Forsendelse: Skru korken godt på unngå søl! KWG 2016
Vi er glade i å prate med og hjelpe klinikere! Bakteriologisk avd: 22118830 Virologisk avd: 22118845 Serologisk avd: 22118857 22118828 90716579
KWG 2016
Urin? Puss? Men hva feiler det egentlig pasienten? Ofte lite klinisk info. ved serologiske prøver fra Diakonhjemmet KWG 2016
KWG 2016
Mikrobiologiske metoder (bakt) Mikroskopi Aerob dyrkning Anaerob dyrkning Sopp-dyrkning (muggsopp, gjærsopp) Antigen (Pneumokokker, Legionella i urin m/m) Serologi (Kikhoste, Francicella, div parasitter m/m) PCR
Mikroskopi
Mikroskopi Acridin og Gram-farging
Mikroskopi Acridin og Gram-farging Akutte tilstander (normalt sterile materialer) Meningitt Positive blodkulturer Septisk artritt Hjerneabscess, etmoiditt m/m Andre: Pneumocystis, muggsopp, tbc, parasitter mm.
Noen ord om blodkulturerne Dag 1: 1) Vi mottar positive flasker fra Diakonhjemmet (dere får beskjed om positiv blk i Dips). (Sendes oss flere ganger i løpet av dagen/kvelden etter hvert?) 2) Rask identifikasjon (mikroskopi & Maldi-TOF) 3) Lege ringer ut alle nye positive blodkulturer til kliniker 4) Utsæd på ulike agaskåler 5) Gram-negative: direkte til resistens 5 dagers inkubasjon før negativ. KW Gammelsrud 2016
Dyrkning Aerob dyrkning: Rike medier samt selektive skåler Vanlige prøver: 2 døgn Sterile væsker: 3 døgn (m/anrikningsbuljong) Biopsier: 5-7+ døgn (m/anrikningsbuljong) Anaerob dyrkning: Vanligvis 3 døgn
P. acnes KWG 2016
PCR (OUS) Generelle 16sRNA (bakterier), ITS (sopp) Spesifikke (mer sensitive) Pneumokokk, meningokokk, Haemophilus (meningitt) GBS, Listeria, E. coli (meningitt nyfødte m/m) S. aureus, Tbc, Aspergillus, parasitter, dermatofytter m/m Veneria (Chlamydia, Mycoplasma, gonokokker) I tillegg mulighet for å sende til andre laber, f.eks. Tularemi (St. Olav)
Mikrobiologiske metoder (virus) Serologi Aktuell sykdom eller immunstatus? Symptomer? Varighet? Antigen Rota-/adenovirus i avføring m/m PCR Luftveier (egen forelesn.) Spinalvæske (OBS! Tidsaspektet avgjørende) Blod (spes. indikasjoner) Sterile væsker, biopsier Vesikkel, sårsekret Avføring KWG 2016
Mikrobiologisk prøvetakning Hva slags materiale? Hva skal undersøkes? Hvilken type transportmedium?
Mikrobiologisk prøvetakning Egnede prøveglass og transportmedier
Mikrobiologisk prøvetakning Husk å merke prøven med både fullstendig pasientidentifikasjon og prøvemateriale!???
Mikrobiologisk prøvetakning Skru korken godt igjen unngå søl!
Mikrobiologisk prøvetakning Penselprøver: BAKT (& PCR) Flytende amies
Mikrobiologisk prøvetakning Penselprøver: Overfladiske prøver: Aerob dyrkning Anaerob dyrkning Ikke egnet: Mikroskopi PCR
Mikrobiologisk prøvetakning Penselprøver: VIRUS/PCR
Mikrobiologisk prøvetakning Væsker Sterile væsker (leddvæske) Purulente væsker Abscessmateriale Dersom det kun er noen få dråper med væske, er kanskje peneslprøve eneste mulighet. Lurt å skrive dette på rekvisisjonen slik at vi forstår hvorfor dere bruker pensel. Vurdere flytende amies.
Mikrobiologisk prøvetakning Væsker Sterile væsker (leddvæske) Purulente væsker Abscessmateriale Blodkulturflasker: Pågående antibiotika Prioriter anaerob Ikke egnet: PCR Antibiotikaeffekt
Mikrobiologisk prøvetakning Biopsier Saltvann (minst mulig, ellers blir det STOR fortynningseffekt) Ikke alt for store biter Unngå klin!
Huskelapper Vær nøye med klinisk informasjon! Aktuelt, varighet, antibiotikabruk, immunstatus Vær nøye med prøvetakning! Egnet materiale og egnet prøveglass/transp.medie Vær nøye med merking av prøve og rekvisisjon! Fullstendig pasientidentifikasjon Nøyaktig prøvemateriale
KWG 2016