Liv Wergeland Sørbye Evelyn Jakobsen ARBEIDSRAPPORT-2012 2022012202012012 Matlyst gir Livslyst Folkehelsearbeid Et samarbeidprosjekt mellom Utviklingssenter for hjemmetjenester i Bærum kommune og Diakonhjemmet høgskole.
Takksigelser: En takk til studentene fra Kull 10 H Modul 6: John Mikael Attestog, Elisabeth Furnes, Ellen Gryting, Inga Heier, Eva Karine Jordan, Vårin Elisabeth Kverndalen, Kate Patricia Sheriff og Tone Maria Von Essen for systematisk arbeid. En takk til veiledere og ansatte på Rykkinn distrikt og til faglig rådgiver Gro Wensaas. En takk til prosjektleder Berit Skjerve, prosjektleder for Utviklingsenter for hjemmetjenester i Bærum kommune for positiv velvilje og interesse. Takk for samarbeidsmidler fra Helse Sør-Øst og legat for folkehelsearbeid. 2
INNHOLD Matlyst gir livslyst Å fremme ernæringsstatus hos hjemmeboende eldre... 4 Innledning... 4 Forventede sammenhenger... 5 Veiledning av studenter... 6 Tidsramme... 6 StØrrelse og plassering... 6 Hensikten med prosjektet... 7 Økonomi... 7 Pasientutvalg... 7 Resultater... 8 Skjer det noen endring... 10 Kommentarer... 11 OVERFØRINGSVERDI... 12 Eksempler fra studentarbeid... 13 Referanser... 27 3
MATLYST GIR LIVSLYST Å FREMME ERNÆRINGSSTATUS HOS HJEMMEBOENDE ELDRE INNLEDNING Sentrale faktorer for å gjennomføre folkehelsearbeid er kunnskap, holdninger og praksis. Det foreligger flere norske forskningsartikler som viser at eldre av ulike grunner ikke får tilstrekkelig med ernæring (Mowé mfl. 2008, Ranhoff 2005 og Sørbye mfl. 2003, 2008, Sørbye 2010). Kunnskapen er tilstede, men det er behov for en holdningsendring. Både de eldre selv og deres omsorgspersoner må erfare hvilke helsemessige gevinst god ernæring kan bety (Sellevold og Skulberg 2005). Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring ble lansert for to år siden (Helsedierktoratet 2009, Smedshaug 2010). I retningslinjene står det at pasienter skal veies og måles. Det har vist seg at det skjer tilsynelatende lite forbedring dersom ikke kommunene, bevisst ønsker å satse på kvalitetsheving innen dette området. Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester er blitt opprettet i alle landets fylker i 2009 (www.utviklingssenter.no). 1 Vi ønsker å skape en et engasjement hos sykepleie-studenter som er i praksis i hjemmetjenesten. Studentene skal gjennom sin samhandling med eldre som er i risiko for underernæring stimulere dem til økt næringsinntak. Alle Norges kommuner er forpliktet til å registrere sine brukere i det individuelle registreringsverktøyet IPLOS (Forskrift om IPLOS-registeret 2004). Vi ønsker å bevisstgjøre studentene på de mulighetene som ligger i og aktivt bruke disse dataene. Høsten 2011 vil studenter fra Diakonhjemmet høgskole ha praksis i Bærum delta. Vi ønsker også å samarbeide med andre høgskoler. Kroppsmasseindeks Internasjonalt opereres det med mange forskjellige inndelinger av hva som skal være grenseverdier for KMI. Om en person skal definert som underernært avhenger ikke bare av KMI, men også om vedkommende har et ufrivillig vekttap de siste ukene og et begrenset matinntak den siste uken. Internasjonale retningslinjer benytter ofte KMI < 20,5 som en viktig nedre grense (Kondrup 2002, jfr. også Helsedirektoratets retningslinjer 2009, vedlegg 10). Når det gjelder definisjon av hva som er eldre varierer dette med 65+ og 70 +. Mowé (2002) anbefaler at eldre bør ha en KMI > 23, mens Beck & Ovesen (1998) har foreslått at normalvekt før eldre bør være mellom 24-29 1 Tidligere undervisningssykehjem (1996) og undervisningshjemmetjenester (2009). 4
Nasjonale faglige retningslinjer tar ikke stilling til dette (Helsedirektoratet 2009). Hver student får i oppdrag å sjekke om vekt er tatt i løpet av de siste tre måneder på ti av sine brukere. Der KMI er < 22, skal utvalgte IPLOS-data kontrolleres. Studentene skal lære å tolke disse dataene til bruk av som et kvalitetsarbeid for å sikre pasientene en god ernæringsstatus. Utvalgte variabler Før kommunen starter sin intervensjon skal nå-situasjonen kartlegges. Enhetsleder skal via registerdata foreta et representativt utvalg av hjemmetjenestens brukere. Studentene skal i samarbeide med sine veiledere kvalitetssikre følgende data fra IPLOS (dataene må ikke være mer enn 3 mnd. gamle) Alder (Fødselsnummer), Hus-status, Boligtype, Skaffer seg mat og tjenester Beveger seg inne, Bevege seg ute. Lager mat, Spise, Mental fungering Variabler som ikke er inkludert i IPLOS ble lagt til. Utilsiktet vekttap (endring fra tidligere vekt der dette er dokumentert) HØYDE og VEKT Der det blir konstatert en KMI er < 22 var dette rapporteringsplikt til ansvarlig sykepleier, slik at dette også skulle bli fulgt opp medisinsk. Studentene benytter dokumentasjon i IPLOS og resultatene ble rapport fortløpende til ansvarlig tjenesteleder. Ingen personidentifiserbare opplysninger ble benyttet av andre enn de som hadde behandlings- eller omsorgsansvar for pasientene. FORVENTEDE SAMMENHENGER Aleneboende (v. husstand) utgjør ca ¾ av brukerne i hjemmebaserte tjenester. En forventet at brukere i boliger med service ville klare seg bedre ernæringsmessig enn andre brukere. På den annen side har de som bor i boliger med service i utgangspunktet oftere et dårligere funksjonsnivå, enn brukere som bor i eget hjem. Evne til å bevege seg ute, skaffe seg mat og tjenester er viktige bakgrunnsvariabler. Det å kunne bevege seg inn og det å lage mat selv har en sentral sammenheng med grad av ernæringsstatus. Erfaringsmessig er det få hjemmeboende som trenger omfattende hjelp med å spise. De fleste klarer å få i seg mat ved egen hjelp så sant den er godt tilrettelagt. Det foreligger imidlertid liten kvalitetssikring av hva slags kvalitet det er på maten som blir gjort i stand og hvor stor andel som blir spist. En viktig objektiv variabel ville derfor være KMI. Er denne < 22, bør ansvarlig sykepleier gjennomføre en helhetlig vurdering. Et viktig anliggende ville være om vekten er blitt utilsiktet redusert de siste ukene (1-3 mnd.). I samarbeid 5
med brukeren skal det tas kontakt med fastlegen for å utelukke medisinske tilstander som eventuelt kan behandles. Høsten 2011 kartla første gruppe av studenter i samarbeidsprosjektet høyde og vekt på brukere som fikk hjemmesykepleie minimum en gang pr uke. I tillegg dokumenterte de utvalgte IPLOS-data og lage tiltaksplaner. Noen uker senere (våren 2012) skulle studenter i neste gruppe følge opp pasienter som var i risiko for underernæring. I begge studentgruppene var/skal ernæringsstatus være et sentralt element i pleieplanarbeidet. VEILEDNING AV STUDENTER Studentene fikk oppfølging av sykepleier og lærer. Studentene ble veiledet av sykepleier i praksis med utgangspunkt i studentenes praksisprogram. Studentene møtte lærer til gruppeveiledning på et fast tidspunkt hver uke. Veiledningene har et fast program relatert til praksisprogrammet. Det ble utarbeidet et program for veiledningen i samarbeid med praksisstedet. Studentene skrev egne handlingsplaner, midtevaluering og sluttevaluering. TIDSRAMME Prosjektet kjøres i to bolker på 8 ukesverk: Første gang er i uke 43 50, 2011 Andre gang er i uke 03 10, 2012 STØRRELSE OG PLASSERING Prosjektet ble plassert geografisk i Rykkinn distrikt, Bærum. Åtte studenter ble fordelt på fire forskjellige arbeidslag. Prosjektleder i Bærum Kommune var Berit Skjerve, ansvarlig på Diakonhjemmet Høgskole var professor Liv Wergeland Sørbye, distriktssjef Evelyn Jakobsen var prosjektansvarlig på Rykkinn. På hvert praksissted ble det valgt ut sykepleiere som veiledet studentene. Praksisstedet utformet en plan for veiledningen som prosjektet ble organiseres etter og fikk denne utlevert før oppstart. 6
HENSIKTEN MED PROSJEKTET Å skape en et engasjement hos sykepleie-studenter som er i praksis i hjemmetjenesten. Studentene skal i sin samhandling med eldre identifisere de som i risiko for underernæring Studentene skal gjennom sin kunnskap og holdninger stimulere dem til økt næringsinntak å skape en god veiledningsmodell for studenter i hjemmetjenesten Studentene vil ved å utarbeide en skriftlig plan i samarbeid med pasienten finne frem til realistiske tiltak som kan bedre pasientens ernæringssituasjon ØKONOMI Ernæringsprosjektet fikk støtte av samarbeidsmidler. Midlene ble fordelt likt mellom Rykkinn og Diakonhjemmet høgskole. Distriktssjef Jakobsen fikk ansvaret for å velge ut pasienter. Studentene ble tildelt ti pasienter hver, i tillegg ble to kommunale ernæringfsfysiologer delaktig i prosjektet. Professor Sørbye hadde i tillegg 15 timers ressurs til hver student som skulle dekke klinisk veiledning, evaluering og veiledning på studiekrav. Ansvarlige sykepleiere skal utforme konkrete vedtak for de pasientene som er i ernæringsmessig risiko. Gruppe II av studentene fra Diakonhjemmet skal følge opp de vedtak som er gjort samt utvikle disse i samhandling med pasientene. Erfaringene fra Bærum høsten 2011 vil danne grunnlag for samarbeidsavtaler med sykepleierhøgskole som har studenter knyttet til utviklingssentre rundt om i landet våren 2012. Dette skal finansieres av midler fra Legat for fremme av folkehelsen. PASIENTUTVALG Pasientene som skulle inkluders i ernæringsprosjektet var alle brukere av hjemmetjenesten. De skulle ha besøk av hjemmesykepleier minst en gang pr. uke. Studentene skulle ikke utføre andre tjenster enn det som burde være normal prosedyre. Det at pasientene skulle veies og måles ble ikke vurdert som ekstra ordinære tiltak. 7
RESULTATER Bakgrunnsdata: I tabell 1 presenteres en kort oppsummering av bakgrunnsdata Tabell 1. Bakgrunnsdata 2011; N= 100 Bakgrunnsdata N= % Kjønn, kvinner 61 Alder (år, SD) 80,9 (11,1) Bor alene 71 Ordinær bolig 77 Omsorgsbolig 23 Som det fremgår av tabellen var 61% av brukerne av hjemmesykepleie kvinner. Gennomsnittsalderen for alle brukeren er 83,1 år. Den yngste var 43 år og den eldste 99 år. De fleste (77%) bodde i ordinærbolig, 23% bodde i omsorgsbolig. Kroppsmasseindeksen: Tabell 2 viser en oversikt over kroppsmasseindeksen fortdelt i ulike grupperinger. Tabell 2. Andel pasienter i ulike KMI-grupper (N= 100) KMI-grupper N= % < 20,5 Undervektige 32 20,5-21,99 Risiko for underernæring 8 22,0-27,9 «Normalvekt» 36 28,0-29,99 Fedme 10 30,0-34,99 Overvekt 12 35 + Ekstremt fedme 2 Totalt 100 8
Gjennomsnittsverdien for KMI er 23,9 noe som tilsynelatende er svært bra. Når en ser nærmere på fordelingen av KMI-verdiene skyldes den fine gjennomsnittsverdien at mange av pasientene har en KMI i risikosonene undervekt og overvekt. Minimumsverdien var KMI=13 og maksimumsverdien KMI=39,4. (standardavviket var 5,44). Dette viser hvor viktig det er med en individuell tilnærming. Tabell 1. IPLOS data: Oversikt over gradering av funksjonsvariabler. N=100 Funksjonsvariabler 1 2 3 4 5 Sosial deltakelse (to ubesvart) 32 22 27 15 2 Skaffe seg varer og tjenester 10 8 21 29 32 Beslutninger i dagliglivet 40 13 27 17 3 Ivareta egen helse 4 2 51 29 13 Bevege seg innendørs 35 33 21 9 2 Alminnelig husarbeid 8 8 13 25 46 Personlig hygiene 23 17 35 21 4 På og avkledning 39 20 25 11 5 Lage mat 29 21 22 14 14 Spise 72 21-6 1 Toalett 55 18 16 9 2 Bevege seg utendørs 21 23 22 24 10 Syn 37 48 12 2 1 Hørsel 55 28-14 3 Hukommelse 46 15 22 16 1 Dagsenter Ja: 15 Nei: 80 Vet ikke:5 Matombringing Ja: 35 Nei:60 Vet ikke:5 Vi hadde forventet at de ville være signifikante sammenhenger mellom flere av funksjonsvariablene og lav KMI, men dette var ikke tilfelle. Gjennomsnittsverdien for KMI er 23,9 noe som tilsynelatende er svært bra. Når en ser nærmere på fordelingen av KMI-verdiene skyldes den fine gjennomsnittsverdien at mange av pasientene har en KMI i risikosonene undervekt og overvekt. Dette viser hvor viktig det er med en individuell tilnærming Tretti-to av de 39 pasientene som hadde problemer med hukommelsen ( 3), hadde også problemer med å ta beslutninger i daglig liver p<0.0001. Lav KMI ( 20,5 eller 22) var ikke statistisk signifikant med det å bo alene eller få matombringing eller det å være på dagsenter. Personer som hadde en lav KMI 20,5 var ikke statistisk signifikant svakere enn andre i forhold til problemer med beslutninger i dagliglivet eller hukommelse eller det å skaffe seg varer og tjenester eller evne til å lage mat ( 3). 9
Pasienter som hadde problemer med hukommelsen eller det å ta beslutninger i dagliglivet hadde statistisk signifikant oftere hjelp til å skaffe seg varer og tjenester p= 0,07 og p=0,04. SKJER DET NOEN ENDRING I 2002 inviterte Liv Weregland Sørbye, Bærum og Ullern bydel til å delta på et europeisk prosjekt om hjemmetjenester - The AgeD in HOme Care Project. De ulike hjemmetjenestedistriktene samlet data inne for sin arbeidstid med hjelp fra Diakonhjemmet sin forskningsavdeling. Diakonhjemmets høgskolesenter og Den norske legeforening støttet prosjektet økonomisk. Regionale etisk komité og datatilsynet hadde godkjent prosjektet krav til informert samtykke og konfidensialitet ble ivaretatt. Målsettingen var å identifisere og anbefale en modell for hjemmetjenesten til eldre ved hjelp av strukturelle og organisatoriske karakteristika av hjemmetjenesten i 11 europeiske land, sett i forhold til kliniske og funksjonelle karakteristika. Det å identifisere faktorer som korrelerer med positive resultater etter ett år, vil danne grunnlaget for den første evidence-based modell for hjemmetjenesten. Rykkinn hjemmesykepleie deltok i prosjektet sammen med Bekkestua og Sandvika distrikt, totalt deltok 92 pasienter fra Bærum. Det var 296 pasienter fra Ullern bydel som deltok (totalt 388 fra Norge). Resultatene angående ernæringsstatus til hjemmeboende vekket publisitet både i norske media og internasjonale fagtidsskrift (Sørbye 2002, 2007, 2008, 2011). Etter at denne undersøkelsen ble gjennomført, har det skjedd mye når det gjelder fagutvikling, undervisning, forskning og retningslinjer (jfr. Helsedirektoratet 2009). Det er derfor interessent å se om denne satsningen har ført til synlig endring ved hjelp av færre undervektige og færre overvektige. Sammenlignbare resultater For å kunne sammenligne resultater over en tidsperiode var det viktig å vurdere bakgrunnsdata som alder, kjønn og boforhold. Det viste seg at for gruppen 65 år og eldre var det lite endring på alderssammensetning og boforhold pasientpopuulasjonene. Når det gjaldt utviklingen av KMI, så var det bekymringsfullt at andelen som tilhørte Normalvekt (KMI= 22-28) var sterkt redusert. De hjemmeboende var i langt høyere grad undervektige eller i risiko for underernæring, og andelen som led av fedme og overvekt hadde økt. (Resultatene vil bli presentert i en egen publikasjon). 10
KOMMENTARER Dette samarbeidsprosjektet har vist at ved hjelp av god organisering og oppfølging har studenter og ansatte i løpet av en 8 ukers praksisperiode er det mulig å få noe til. Resultatene fra den sammenlignede studien kan tyde på at pasienter som får hjemmesykepleie i dag har mer kompliserte sykdomsbilder enn de hadde i 2002. Dette bilde kan ytterligere endre seg de neste årene etter innføringen av Samhandlingsreformen. Studenten har hatt mange hjemmebesøk hos «sine brukere» å har mange gode forslag om forbedring av situasjonen i forhold til å øke matlyst og derved livslyst hos pasientene. Erfaringene fra studentens arbeid har vist at i tillegg til god mat er følgende tiltak viktige: Noen å spise sammen med Gjøre måltidene til en positiv opplevelse Sitte sammen med pasienten mens hun spiser Nettverksarbeid å finne familie eller en som kan spise sammen med pasienten Formidle kontakt til besøksvenn som kan besøke henne en gang i uken Vise betydningen av å innta måltider sammen med andre Finne en sosial deltakelsesform som pasienten trives med Bli med pasienten til ulike opplegg som inkluderer inntak av måltider to ganger i uka Delikate måltider Tilberede måltider for pasienten, spørre hva han vil ha, gjerne koke et egg til frokost. Gjøre måltidene delikate og estetiske Tilby næringsdrikk, og sette fram et ekstra glass i stuen når man går. Sette frem kjeks og frukt Sette seg ned med pasienten under måltidene, for å skape en mer naturlig situasjon under måltidet, og dermed øke matinntaket Kunnskap Informere og veilede i bruk av riktig sammensatt kosthold og mengden mat. Få pasienten til å notere inntak av mat, mengde og hyppighet slik at man kan kartlegge hvordan måltider bør legges opp. Informere pasienten om hva kostholdet hans har å si for livskvalitet og smerter. 11
Få hjelp av en spesialist innenfor ernæring til å lage plan sammen med pasienten hvordan han bør legge opp måltidene sine og forslag til hva han kan spise. En målsetting er å gi økt bevissthet om sammenhengen mellom matinntak og smerter. Ved å reduseresmertene vil matinntaket øke. Stimulere matlyst gjennom motivasjon til å få frisk luft og mobilisering Spesielle forhold Lage mat som er lett å tygge og svelge som fiskepudding, kokte poteter, godt kokte grønnsaker, supper, grøt, oppdelte skiver uten skorpe. Lage energitett mat med høyt innhold av proteiner og fett. Meieriprodukter som fløte og smør samt proteinpulver er bra. Pasienten ser at det er en sammenheng med hva han spiser og smertenivået. Mindre smerter vil være en motivasjon til å spise riktigere. Pasienten har elektrolyttforstyrrelse og trenger veiledning om et saltrikt kosthold. Mat som pasienten liker, kan saltes ekstra godt. Pasienter som har hjertesvikt, skal vanligvis ha saltfattig kost. OVERFØRINGSVERDI Å drive holdningsskapende arbeid for å fremme folkehelsen er vanskelig. Erfaringer med sammenligning av ernæringsstudiet som ble utført på samme pasientgruppe i 2002 og nå i 2011 viste svært lite endringer. Vi tror imidlertid at det i dag er en langt større bevissthet omkring de eldres ernæringssituasjon enn det var for ti år siden. Tiltakene bør kunne ha en stor overføringsverdi. Spesielt fordi vi har brukt data som alle kommuner skulle være forpliktet til å registrere, men erfaringsmessig ikke blir benyttet til kvalitetssikring eller til kompetanseheving. De positive ringvirkningene ved å kombinere kunnskap, holdninger og praksis vil kunne være til inspirasjon for andre. Ved å benytte objektive mål som KMI, vil en kunne få kvantitative mål på effekt. Vi vil også arbeide for å kunne formidle eksempler på hvordan økt matinntak gir økt livsgnist. Hjemmesiden til Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester har et stort nedslagsfelt og vil være et egnet formidlingsforum. Studenteksemplene som er vedlagt viser at mange av de eldre som har avvik i ernæring status sliter med mange sammensatte problemer. Det er derfor nødvenig både med psykososial og fysisk støtte, kanskje utover det som en kan forvente at hjemmetjenesten har muligheter for å mestre. Som flere av studentene nevner har de eldre tegn på sosial isolasjon, nedstemthet og mangel på livsgnist. Enkelte pårørende opplever at de ikke makter å stille opp mer enn det de gjør. 12
EKSEMPLER FRA STUDENTARBEID I det følgende presenteres redigerte utdrag av studentenes arbeidskrav. Vi ønsker at leseren skal få et innblikk i den eldres situasjon, samt studentenes fokus på tiltak som kan øke matlysten og derved livsslysten til pasientene. «Haldis Svendsen» er 88 år. Pasienten er utdannet sykepleier og har alltid vært interessert i sin helsetilstand. Hun har begynnende demens/alzheimers sykdom. «Haldis Svendsen» behandles ikke medisinsk for tilstanden fordi hun sliter med synkope som kan forsterkes av demensmedisiner. «Haldis Svendsens» mangeårige hypertensjon har blitt behandlet med ulike typer blodtrykkssenkende medisiner. Hun liker ikke å ta medisiner fordi hun mener «de ikke er bra for kroppen, særlig ikke på tom mage». «Haldis Svendsens» har en sykehistorie på orthostatisk hypotensjon med gjentatte fallepisoder, til dels med kutt-/ bruddskader. Ulike medisiner har blitt prøvd for å bedre synkope, uten effekt. Siden ektemannen døde i august i år har hun mistet vekt. Hun veier nå 46,1 kg ved en høyde på 157 cm, noe som gir en KMI på 18,7. Hun har gitt uttrykk for at hun føler seg alene siden mannens død, at hun mangler selskap, matlyst og savner å være mer aktiv igjen. Ifølge fastlegen har hun nedsatt tro på seg selv og sin mestringsevne. Det gjelder å opprettholde pasientens funksjoner, slik at hun kan bli boende hjemme eller i bolig med service fremfor sykehjem. Sykepleiefaglige utfordringer Samarbeid mellom hjemmebaserte tjenenester og eldresentre kan være en mulig tiltaksstrategi til å forebygge ensomhet, særlig hos enker og enkemenn (Fermann mfl. 2008: 214). Valg av ulike kontaktarena gir ulike kontaktmuligheter. Sykepleieren bør forsøke å kontakte ulike fagfolk, familie eller frivillige som kan ivareta pasientens behov. For at pasienten skal kunne oppfatte støtten som positivt, er det nødvendig å sjekke med pasienten om den er godt nok tilpasset og gitt til rett tid (Smebye 2005: 106, 113). Daglig opplevelse av positive følelser som humor, latter og lykke er tett knyttet opp mot redusert sorg og depresjon hos enker og enkemenn som gjennomgår en sorgprosess (Dale mfl. 2009). «Helle» er nylig blitt enke. Sosialt samvær, der det ofte spøkes og lees litt vil kunne hjelpe henne gjennom sorgprosessen. Gjenlevende som kan ha en god latter har bedre evne til å distansere seg fra sorg. Det å ha humor kan ses på som en mestringsevne som forbindes med generell livskvalitet og god psykisk og fysisk helse (Dale mfl. 2009). Å speile følelser på en måte som gjør dem synlig for pasienten og som viser at man forstår, kan åpne for følelsesmessige bearbeidelse og refleksjon (Eide mfl. 2011: 13
230, 231). Studenten har tatt utgangs punkt i «International classification of functioning» slik Bredland mfl. (2011) Illustrerer et oppsett for individuell plan, ICF-område Ressurser Problemer Vurdering av muligheter Deltakelse - liker å spise ute - liker å konversere - ønsker å ta selvstendig valg - liker selskap ICFområde Rehabiliteringsmål Deltakelse - innta måltider sammen med andre - være del av et fellesskap - trives ikke på dagsenter - mener at mange eldre er «senile» - tar ikke alltid gode avgjørelser - har ingen pårørende/ venner i nærheten Tiltak - bli med pasienten til ulike opplegg som inkluderer inntak av måltider 2x i uka - muligheter for å finne en sosial deltakelsesform som pasienten trives med Arena Fysisk aktivitet fører til økt appetitt, eventuell bedring av inkontinens, redusert fallfare, redusert frakturfare, ut av sosial isolering, redusert følelse av hjelpesløshet, økt tillit til egne ferdigheter og ut av depresjon. Det gir økt opplevelse av kontroll og opprettholder funksjonen i dagliglivsoppgaver hos pasienter med demens (Helbostad 2008: 290, 293). - dagsenter - eldresenter -... Fysisk og mental aktivitet fremmer hjernefunksjonen og beskytter mot kognitiv reduksjon (Skaug mfl. 2005: 301). En halv time aktivitet per dag er tilstrekkelig for å gi helsegevinst (Helbostad 2008: 291). Nedsatt appetitt og dårlig matlyst kan skyldes ensomhet og liten fysisk aktivitet. Å ha noen å spise sammen med og frisk luft før måltidet virker positivt på matlysten (Bjerkreim 2005: 139, 153). Et måltid kan presentere roller som trygghet, glede, ensomhet, trøst, tilhørighet og kjærlighet. Mat kan derfor fylle rollen som omsorg (Sjøen mfl. 2005: 190), og et måltid kan bidra til at den eldre både spiser bedre og får dekket psykososiale behov som tilhørighet, samhold og hyggelig samvær med andre. Isolasjon og ensomhet kan minske motivasjon for å lage mat hos aleneboere. Kontakt med andre mennesker, for eksempel via et eldresenter, kan øke trivselen i slike situasjoner (Brodtkorb 2008: 260, 261). Dagsenter som har tilbud om matservering kan være et tiltak, særlig for kvinner som ofte er opptatt av å klare å ta hånd om måltidsituasjonen i hjemmet selv. Sykepleierne må informere pasienten om ulike tiltak som kan skjerpe appetitten (Bjerkreim 2005: 133, 153). Matens pedagogiske verdi synes å være stor og det å bruke kroppen under et måltid kan bidra til at naturlige ferdigheter opprettholdes og behovet for hjelp holdes på et lavere nivå (Sjøen 2005: 189). 14
I sin evaluering av arbeidet med denne planen skriver studenten: «Rehabilitering er prosess. [...] For mange brukere gjennomgås [de sju] fasene flere ganger som en spiral» (Bredland mfl 2011: 52, 71). Jeg har hatt lite tid for å gjennomføre planen fordi «Helle» har vært på 14-dagers korttidsopphold ved institusjon. Ifølge Bredland mfl. kan et korttidsopphold ved et sykehjem skape «fare for at den begynnende identiteten som hjelpetrengende og fremtidig sykehjemsbeboer» stimuleres (2011: 54). Jeg setter spørsmålstegn ved «Helles» korttidsopphold; kunne det vært mer stimulerende for henne om man hadde iverksatt andre sosiale tiltak? Med hjelp kan «Helle» muligens bruke minnene om sin avdøde mann som ressurs, slik en enkemann uttrykker det i Bredlandt mfl.: «[Hjemme] kan jeg kose meg med alle de gode minnene, og står jeg fast på noe, tenker jeg bare på hvordan kona ville ha gjort det» (2011: 54). Etter min vurdering må det fortsettes med tiltak for at det kan skje en positiv endring for «Helle». Studenten oppsummerer sitt arbeid som følgende: Jeg har vist i oppgaven hvordan en individuell plan kan lages til en dement pasient som nylig har mistet sin mann, sliter med ensomhets-/ depresjonsfølelse og har fysiske helsemessige utfordringer. Jeg har kommet frem til at rehabiliteringsarbeid med en dement pasient tar tid. Om man hadde 'fanget opp' «Helle» i et sosialt nettverk etter mannens død, kunne hun muligens hatt høyere livskvalitet nå, sluppet korttidsoppholdet og brukt minnene om sin mann som en ressurs. Positiv endring er avhengig av «Helles» og rehabilitasjonsteamets innsats. En medstudent som har vurdert oppgaven skriver: Det slo meg når jeg leste gjennom oppgaven din at man kanskje kunne prøve å kartlegge væskeinntaket hennes, da altså dehydrering og ortostatisk hypotensjon kan henge sammen Grunnleggende sykepleie (ifølge kap. 8 i s. 18). Generelt drikker gamle ofte for lite, Haldis sannsynligvis medregnet? «Anna Hansen» ca 85 år Pasienten bor alene, men sønnen bor rett i nærheten og han hjelper henne med gjøremål som hjemmetjenesten ikke tar seg av. De siste årene har hun fått hjemmesykepleie fire ganger daglig. Hun har hatt problemer med angstlidelse over flere år, og særlig uro for et par år siden. Hun får antitrombotisk behandling, lipidsenkende og antihypertensiva med god effekt. De siste ti årene har hun hatt Polymyalgia rheumatika. Hun har god bevegelighet innendørs og hun sier hun ikke har smerter. «Anna Hansen» sine kognitive evner har blitt betydelig redusert de siste månedene og dette plager pårørende. De har uttalt at de orker ikke mer 15
siden hun kan finne på mye spesielt. Pårørende blir kontaktet til alle døgnets tider. Hun har oppført seg aggressivt. Hun spiser lite, og det må en del motivasjon og tid til, for at hun skal få i seg mat. Hun sier selv at hun bader og vasker seg, men hjemmesykepleien ser behov for å assistere henne med personlig hygiene. Hun har gått ned i vekt og har nå en KMI på 19,4. For Anna Hansen er utseende og å ha en god helse, et viktighetsområde. Hun er veldig estetisk. Både i sitt tidligere yrke som designer, men også nå med hvordan hun liker å kle seg og ta seg ut. Pasientens viktighetsområder Vekten hennes betyr mye for henne. Nesten hver gang jeg er hos henne snakker vi om mat, og hun uttrykker stadig bekymring over sin lave vekt. Hun veide nå 51kg. Hun sier selv at hun har veid over 60 kg og er svært lei seg for at hun har gått så mye ned i vekt. Dette har skjedd gjennom flere år. Sørbye mfl. (2008) påpekte i sin undersøkelse faren for under- og feilernæring hos hjemmeboende, etter en undersøkelse av av. Sykepleiefaglige utfordringer Mest utsatt for under- eller feilernæring er gamle pasienter med redusert allmenntilstand og nedsatt appetitt, pasienter som har tygge- og svelgeproblemer, pasienter med demens og de som trenger hjelp til å spise. Over halvparten av gamle hjemmeboende som mottar offentlig omsorgstjenester, har eller står i fare for å få feil- og underernæring (ifølge Kirkevold mfl. 2010: 208). Anna største problem hjemme er ernæring. Hun sier hun ikke har lyst på mat og at den ikke smaker noe. Hun har derfor store problemer med å innta nok mat. Personalet må sitte å se at hun får i seg maten, da hun ikke er i stand til dette selv. Dette opplever hun som ubehagelig og har uttrykt uvilje mot slik overvåking. Da vi veide henne og fortalte at hun veide 51 kg, ble hun lei seg og bekymret over at hun veide så lite. Hun sier at hun har gått ned mange kg. Dette kan brukes positivt som motivasjon til å innta mer mat og drikke. Hun er selv helt innforstått med at hun bør spise mer. Hennes angstlidelse preger henne i hverdagen. Hun sier hun synes det er dumt at vi må gå, og gir uttrykk for at hun ønsker at vi kunne være der mer. Hele ansiktsuttrykket hennes viser at hun er engstelig når vi drar. Hun har slitt med angst gjennom flere år og dette er en sykepleieutfordring og få henne mer trygg, noe som kan bedre mestringsevnen hennes og bidra til en bedre livskvalitet som kanskje kan forebygge ytterligere funksjonsnedsettelse. Kanskje er det angsten som gjør at hennes matsituasjon oppleves vanskelig? Utfordringen blir også hvordan vi som helsepersonell kan forebygge angst og depresjon bare ved noen korte tilsyn. Den tredje tydelige sykepleieutfordringen er hennes sviktende kognitive funksjon. Hun svarer til en viss grad adekvat på spørsmål, men de bør da være korte, tydelige og enkle. Hennes pårørende har uttrykt bekymring på hennes vegne over at hun fortsatt bor hjemme. Etter et møte med lege, pårørende og bruker selv har det blitt søkt om opphold på institusjon, men enn så lenge bor hun 16
hjemme. Dette gjør at hun kanskje ikke fungerer optimalt og det kan potensielt oppstå farlige situasjoner, som at hun går ut og faller, glemmer å spise, dårlig personlig hygiene. Det er kanskje denne utfordringen som skiller seg ut som hovedutfordringen for å kunne oppleve mestring og fortsatt kunne bo hjemme. Det som arbeidet må fokusere på er å hindre ytterligere funksjonsnedsettelse, slik at hjemmesituasjonen oppleves best mulig for henne og slik at hun opplever mestring. Hun har fortsatt mange ressurser. Hun spiser tross alt med veiledning og hun kan vaske seg for det meste selv, ved veiledning. Så støtte, motivasjon og funksjonstrening blir her viktig. Dette gjelder for alle de tre problemområdene som er beskrevet ovenfor. Hun er også veldig fornøyd med hjemmetjenesten og dette er en stor ressurs for å få til et godt samarbeid og oppnå god tillit. Siden hun har søkt om langtidsopphold på institusjon, vil det bli viktig å gjøre hennes siste tid hjemme til en meningsfull tid. Hun har som sagt tidligere hatt depresjon og lider også av angst. Slik sett utgjør hjemmet hennes en trygg base som kan virke beroligende. Her har hun alle tingene sine og dette er noe kjent. Slik sett bedrer disse rammene rehabiliteringsarbeidet. Det er kanskje lettere å få i seg mat hvis hun føler seg trygg og er i et kjent miljø. Slik kan hjemmesituasjonen hennes være positivt. Angsten, kognitiv svikt bidrar til å gjøre hennes livssituasjon utrygg, så her er det også et rehabiliteringspotensial. Mestring i å bo i eget hjem, tenker jeg er viktig for henne, men dette vil også bidra til en bedre livskvalitet for henne og styrke hennes integritet. Studenten legger vekt på i sin evaluering at det blir viktig i det videre arbeidet og følge opp ernæringsstatus til pasienten, spesielt fordi «Anna Hansens» har uttrykt dette som et viktighetsområde. Mestringsoppfattelse og mestringsstrategier handler om hvordan den enkelte har tro på sin egen evne til å mestre hverdagen (Bredland m.fl. 2011:108). Hvis pasienten motiveres for å spise mer og hun går opp i vekt, vil dette også kunne bidra til økt mestringsoppfattelse: Følelse av mestring og en persons mestringsoppfattelse er også nær knyttet til selvbilde. Det handler om den gode følelsen som kommer når man får til noe man har strevd for å beherske, og er viktig for utvikling av en god selvfølelse. Det å mestre et område vil ha en verdi i seg selv (Bredland m.fl.2011:112). For at «Anna Hansens» skal klare å nå målene sine er det viktig at hun er motivert for å nå målene og at vi som arbeider for henne bidrar for å opprettholde motivasjonen fordi: Motivasjon blir regnet som en viktig faktor i rehabilitering. (Bredland m.fl. 2011:114). Ifølge Sørbye mfl. (2007) ser man en klar sammenheng mellom kognitiv svikt og utilsiktet vekttap. Dette viser at «Anna Hansen» med sin kognitiv svikt altså er i fare og hun har også fått et utilsiktet vekttap. Studien viser også en sammenheng mellom utilsiktet vekttap og reduksjon i daglig livets 17
aktiviteter (ADL). Det gjør det enda viktigere og opprettholde en god ernæringsstatus for henne, noe som da kan forebygge ytterligere funksjonssvikt og dermed bedre sjansene for at hun kan få bli boende hjemme lengre. Rehabiliteringsplan Dato xx.xx.xx Viktighetsområde Hindre ytterligere vekttap og helst klare å gå opp i vekt Ressurser Blid og lytter til det vi har og si Har et ønske om å få i seg mer mat Innser viktigheten av et sunt kosthold Innser faren ved for lav vekt Innser at hun har et problem med å få i seg nok mat Mål: Kortsiktig mål: Pasient holder vekten på 51 kg de neste fire ukene. Langsiktig mål: Pasienten går4 kg opp i vekt i løpet av de neste seks månedene Tiltak: Motivere, informere og veilede i bruk av riktig sammensatt kosthold og mengden mat. Sitte sammen med pasienten mens hun spiser. Gjøre måltidene til en positiv opplevelse Lage mat som er lett å tygge/ svelge som supper, grøt, oppdelte skiver uten skorpe. Lage energitett mat med høyt innhold av karbohydrater Gjøre måltidene delikate og estetiske Nettverksarbeid: formidle kontakt med familie Formidle kontakt til besøksvenn som kan besøke henne en gang i uken Vurdering: Etter fire uker og deretter seks måneder I sin oppsummering legger studenten vekt på at: I arbeidet med denne oppgaven har jeg blitt mye mer bevisst på viktigheten av rehabilitering og mestring. Mestring, motivasjon og funksjon henger nøye sammen og det er viktig å være klar over og å gjøre seg nytte av denne sammenhengen. Bruk av viktighetsområder gjør at arbeidet har fokus på brukeren og den han selv ønsker. En rehabiliteringsplan hjelper til å nå de målene som er viktige for brukeren. 18
Knut Normann 77 år Pasienten bor sammen med sin kone i en leilighet i 2 etasje. Han har til tider har misbrukt alkohol. Knut Normann har over lenger tid vært plaget med store smerter. Han har de siste årene gått ned 13 kg i vekt. Han mener selv grunnen er en kombinasjon av nedsatt matlyst og smerter. På grunn av en analfistel har han det er så vondt at han verken kan ligge eller sitte uten store plager. Som ett resultat holder han seg mye inne og føler seg ofte tappet for krefter. Fistelen har utviklet seg til å bli mer og mer smertefull og huden mer irritert. Det ble derfor besluttet å operere inn en kolonstomi. Etter operasjonen har han fremdeles smerter etter inntak av mat, men i varierende grad. Dette avhenger av hva slags mat han har spist. Han sier selv at veldig fet mat gir større smerter. Utover det har han verken kartlagt eller tilrettelagt kostholdet for å finne ut av hva som gir minst mulig smerter. Sykepleieproblem: Varierende smerter ved inntak av mat Mål: - Kartlegge mengden av mat pasienten inntar og hva slags betydning dette har for smertene innen første uken. - Motivere pasient til å justere kostholdet sitt i forhold til dette innen 2. uken. Tiltak: - Få pasienten til å notere inntak av mat, mengde og hyppighet slik at man kan kartlegge hvordan måltider bør legges opp. - Informere pasienten om hva kostholdet hans har å si for livskvalitet og smerter. - Få hjelp av en spesialist innenfor ernæring til å lage plan sammen med pasienten hvordan han bør legge opp måltidene sine og forslag til hva han kan spise. Målsetting er større bevissthet om sammenhengen mellom matinntak og smerter for å redusere disse. Ressurser: - Pasienten ser at det er en sammenheng med hva han spiser og smertenivået. Mindre smerter vil være en motivasjon til å spise riktigere. Evaluering Ved å involvere Knut Normann i stell av stomien har han langsomt fått et mer avslappet og naturlig forhold til prosedyrene. Han har byttet pose selv, men pga. redusert almenntilstand den siste uken har vi ikke fått øvet nok på dette til at han er blitt fullstendig selvhjulpen på dette området. Han er blitt mer bevisst på fordøyelsen i forhold til hvordan forskjellig kosthold påvirker magesmertene og rytmen i sin egen eliminasjon. Dette har gjort han mer trygg på sin egen mestring, men det er fortsatt et lite stykke frem til målsettingen om å gjenoppta hobbyer og turer ut av huset. Siden operasjonen hadde han fått mer overskudd i den siste tiden, men i etter en ukes tid med opptrening fikk han mindre energi og følte seg slapp. Det viste seg at dette skyldtes et virus. 19
Det viser seg at pasienter som får god støtte og profesjonell hjelp rundt det å få stomi og oppfølging etter operasjonen korter inn aksepteringsprosessen. (Simmons mfl. 2007). Hans økte mestringsevne viser at Knut N har akseptert stomien sin på en god måte. Han har vært positiv til å motta hjelp og dette har gjort opptreningen lettere. Tidsaspektet ved opptreningen var kanskje noe optimistisk da han har hatt mindre overskudd enn forventet. «Klara Nilsen», 81 år Pasienten har for få uker siden fått totalprotese i høyre kne 26.09.11, etter lang tids smerter i kneet. Hun var i etterkant av operasjonen til opptrening på en rehabiliteringsinstitusjon i ca 3 uker. Pasienten bor nå alene, og greier det meste av daglige aktiviteter selv. Hun får midlertidig hjelp til praktiske ting av sønnen og venner. Pasienten har relativt god funksjon i kneet etter operasjonen, og kan bevege seg innendørs uten hjelpemidler og utendørs med krykker. Hun har også lite smerter i kneet. Derimot har hun blitt meget slapp og trøtt etter operasjonen, og har lite overskudd til aktiviteter. Hun forteller at etter morgenstellet kan hun være så sliten at hun ikke orker andre gjøremål, og holder seg derfor mye i ro på sofaen eller i sengen. I det siste har hun ikke hatt overskudd til timene med fysioterapeut. Pasienten har hatt kontakt med legen sin flere ganger de siste ukene, men undersøkelser og prøver har foreløpig ikke gitt noe klar forklaring på årsaken til slappheten og trettheten, eneste foreløpige funn er enn et noe nedsatt saltinnhold i blodet. Kvinnen forteller at hun sover dårlig om natten. Hun har hatt lite matlyst etter operasjonen, men opplyser at hun prøver å spise som vanlig, da hun vet viktigheten av ernæring. Hun drikker også ernæringsdrikk flere ganger om dagen. Hun har også hatt problemer med obstipasjon tidligere, og denne tendensen ble forsterket med immobiliteten operasjonen medfører. Pasienten er førstegangs syk, og har liten erfaring med helsevesenet. Hun uttrykker at hun er engstelig for sin situasjon, spesielt siden hun bor alene. Siste uken har hun flere ganger ringt på vakttelefonen til hjemmesykepleien fordi hun har vært redd for å besvime. Før operasjonen var hun meget aktiv, og bodde i sommer alene på en hytte i fjellet i seks uker og gikk lange turer for å trene seg opp til operasjonen. Hun har en sønn som står henne nær og et stort sosialt nettverk. Disse har stilt mye opp for henne etter rehabiliteringsoppholdet. Kvinnen uttrykker et sterkt ønske om å oppnå samme funksjonsnivå som tidligere, og er meget motivert for rehabilitering og hjelp fra hjemmesykepleien. 20
Viktighetsområder For denne pasienten representerer familie og venner svært viktige områder i livet. Det vil si at disse er gode ressurser og motivasjonsfaktorer i rehabiliteringen. Også pasientens holdninger til fysisk aktivitet og til sin selvhjulpenhet i hjemmet er nyttige ressurser. Pasientens glede over hytta og naturen kan være motivasjonsfremmende i prosessen. Sykepleiefaglige utfordringer Pasienten har etter operasjonen hatt nedsatt matlyst, men er selv klar over hvor viktig det er med riktig ernæring og gjør det hun kan for å opprettholde næringsinntaket. Hun er ikke interessert i matombringing, men forteller at hennes familie og venner hjelper henne hvis nødvendig. Det er likevel sannsynlig at hun får i seg mindre næring enn behov. Da vi måler vekten hennes, utbryter hun at hun har gått ned i vekt. Hun har en BMI på 21,5. Pasienten har også en elektrolyttforstyrrelse som kan medføre tretthet og slapphet, og må derfor oppfordres til å holde et saltrikt kosthold (Almås 2010). Pasientens ernæring er en viktig sykepleiefaglig utfordring, fordi redusert matinntak virker negativt inn på pasientens helsetilstand og kan i seg selv medføre slapphet og tretthet. Hun har trolig også økt behov for særlig proteiner etter operasjonen. Pasientens problemer med obstipasjon og de symptomene dette medfører kan gi nedsatt matlyst (Kristoffersen mfl. 2004). Det er derfor viktig at sykepleier oppmuntrer pasienten til å holde eliminasjonen under kontroll. Pasienten forteller hun tidvis kan kjenne overveldende tretthet og er redd for å besvime. Det er en uvant situasjon for henne, hun er ikke vant til å være så bundet til seng/sofa og hun er ikke vant til å ta imot hjelp fra «fremmede» i hjemmetjenesten. Forskningsartikkelen The lived body and the perioperative period in replacement surgery: older people s experiences (Gustafsson mfl. 2007) utforsker bl.a psykososiale konsekvenser etter operasjon for kneprotese, og man kan se flere likheter mellom denne pasienten og pasientene i studiet. Denne pasienten gjennomgår også en prosess der hun innser konsekvensene av operasjonen på kroppen, må håndtere en inkompetent kropp med de begrensninger dette innebærer og må tilpasse seg endringene. Sykepleieren må hjelpe pasienten dithen at hun tar kontroll over sin «nye» kropp og den ikke lenger forårsaker bekymring. Pasientens psykososiale behov er viktig å ivareta, fordi det påvirker hennes motivasjon og mestringsfølelse i rehabiliteringsprosessen (Bredland 2011). Sykepleieren må prøve å skape en trygg ramme rundt pasienten, gjennom å bygge opp en tillitsfull relasjon. Tilsyn er en måte å hjelpe pasienten til å føle seg trygg i hjemmesituasjonen. 21
Sykepleieplan for mestring og rehabilitering Dato: xx.xx.xx; endringer angis med ny dato. Spl.problem Ressurser: Mål: Tiltak: Ernæring/eliminasjon: Pas har elektrolyttforstyrrelse, bl.a lav S-natrium, og det medfører slapphet. Pas forstår viktigheten av ernæring Pasienten har elektrolyttbalanse innenfor normalverdiene Undervise og veilede pasienten om saltrikt kosthold Måle elektrolyttverdi hos lege Pas har dårlig matlyst, og får derfor i seg lite mat og drikke Pas hadde tendes til obstipasjon før operasjon, som ble forsterket postop. Pas har B12-mangel Pas har økt matlyst, og spiser normalt Pas har opprettholdt en god ernæringsstatus Pas har unngått å bli obstipert Pasienten har normale blodverdier Oppmuntre til å spise optimalt Ernæringsdrikk når hun spiser lite Stimulere matlyst gjennom motivasjon til å få frisk luft og mobilisering Måle vekt/bmi hver 2.uke Oppmuntre til å ta regelmessig avføringsmiddel (laktulose) til hun kommer i normal aktivitet. Informere om faktorer som kan påvirke. Sette B12-injeksjoner 1x/uke i 4 uker, og så hver 3.mnd. Informere om riktig kosthold Psykososiale behov: Pas er engstelig for å besvime pga tretthet, og vil derfor ha tilsyn. Pas har et stort sosialt nettverk, gode naboer og nær familie. Pas føler seg trygg i hjemmesituasjonen Tilsyn morgen og kveld 22
Studenten sier i sin evaluering: Pasienten blir gradvis bedre i løpet av praksisperioden. Mot slutten forteller hun at hun føler seg friskere, men at hun fortsatt har lite krefter og blir fort sliten. Likevel klarer hun nå å gjøre det meste selv, og hjemmesykepleien har gradvis trappet ned på tilsyn og hjelp etter pasientens eget ønske. Nå klarer pasienten seg med ett besøk i uken, der hun får hjelp til strømper og smøring av ben, samt B12-injeksjon. Hun dusjer selv, og klarte nylig å være med på møte i «klubben» for første gang siden operasjonen. Hun forteller at hun var helt utslitt dagen etter, men det var likevel en liten seier at hun klarte å gjennomføre. Dette er et tydelig tegn på bedring som viser henne nytten av sykepleietiltakene og treningen. Pasienten går nå til fysioterapi 1-2 ganger i uken, der hun gjør øvelser for å gradvis øke bevegelighet og belastningsevne i den opererte foten. «Det er smertefullt, men det går fremover» forteller hun. Hun pleier også å gå turer utenfor huset for å få litt mosjon og frisk luft. Etter utredning hos legen viser det seg at pasienten har anemi og lave verdier av forskjellige salter og vitaminer, derav oppstarten av B12-injeksjoner. Det kan tenkes at dette skyldes blodtapet og påkjenningen operasjonen medførte, og at det i stor grad er årsaken til pasientens tretthet og slapphet. Bedringen pasienten opplevde kommer ikke tydelig til uttrykk i IPLOS-registreringen, selv om man kan se en liten endring av punkt 16 og 18. Punkt 15 ble ikke endret, da hun nå har behov for bistand med B12-injeksjon. Andre kartleggingsverktøy ble overveid, men RAI-HC, som ble ansett som mest passende, ble likevel vurdert til å være for omfattende for denne pasienten. Eventuelt kunne relevante deler av RAI-HC ha blitt trukket ut. Ettersom man tror årsaken til pasientens tretthet/slapphet lave blodverdier av bl.a B12, kan man forvente å se videre bedring av pasientens helsetilstand ettersom virkningen av behandlingen med B12 setter inn. Nå når pasienten har kommet igang med fysioterapi vil hun også med all sannsynlighet oppleve videre bedring av knefunksjonen. Sykepleiere og annet helsepersonell må følge opp pasienten med støtte og oppmuntring i tillegg til nødvendig helsehjelp i den rehabiliteringen som gjenstår. 23
Einar Olsen, 90 år Han bor alene i en enebolig over to plan. Dusjen i kjelleretasjen, og han sover i stuen. Han har en rullator som han av og til bruker innendørs. Han har dårlig balanse, og sier han ofte er svimmel. Boligen er ikke godt tilrettelagt for rullatorbruk, det er høye dørterskler og smale ganger. Einar har en sønn og en datter. Familieforholdet har vært konfliktfylt de siste årene, og Einar er redd for å måtte flytte hjemmefra mot sin vilje. Datteren vil ikke være den som legger press på at faren bør søke på et korttidsopphold. «EinarOslen» har moderat nedsatt syn og hørsel. Han kar kjent cancer prostata (planlagt operasjon i løpet av de neste månedene) og en tiltagende kognitiv svikt. Han tar osteoporoseforebyggende medisiner. Pasienten kvalifiserer for betegnelsen skrøpelig han har lav fysisk aktivitet, langsom ganghastighet og lav utholdenhet/tretthet. Det er mulig han har hatt et vekttap, men dette er ikke kartlagt (jfr. Fried i Ranhoff 2008:77). Pasienten ser ut til å spise for lite. Inntil nylig har han ordnet med mat selv, men den siste tiden har hjemmesykepleien funnet det nødvendig å tilberede mat for ham. Han har en KMI på 21,2. I løpet av den første praksisuken får pasienten lagt inn permanent kateter pga. urinretensjon grunnet forstørret prostata. Dette forverrer pasientens allmenntilstand dramatisk, særlig de første dagene, og har krevd en intensivering av hjemmesykepleiens innsats hos ham. Fra ett tilsyn om dagen må man nå inn fire ganger om dagen. Viktighetsområder For «Einar Olsen» er hjemmet og hans nære pårørende de to fremste viktighetsområdene (jfr. Bredland 2011:134-135). Dette kan bli et problem for Einar, han er for eksempel veldig redd for å måtte flytte hjemmefra. Sykepleiefaglige utfordringer Sykepleierstudenten opplever en situasjon der velgjørenhetsprinsippet kommer i konflikt med autonomiprinsippet (Johannessen mfl. 2007:167) i forhold til «Einar Olsens» bosituasjon. Lovverket sier tydelig at helsehjelp kun kan gis hvis pasienten samtykker, så lenge pasienten er samtykkekompetent (Jfr. Pasientrettighetsloven 4-1). Einar er samtykkekompetent, så hjemmesykepleien må legge til rette for at han skal få det så bra som mulig hjemme.«einar Olsen» har en rekke ytre og indre ressurser som avgjør hvilke tiltak som er fornuftige og realistiske å gjennomføre (Smebye 2005:83-86). Hans fysiske funksjonsevne har blitt redusert de siste ukene, og dagsformen varierer en del fra dag til dag. På en god dag kan han nærmest løpe opp trappen, mens han andre dager så vidt klarer å ta seg frem ved hjelp av rullator. Han har nedsatt syn og hørsel. Synsnedsettelsen er det mest fremtredende, men han ser tilstrekkelig til å ta seg frem i sine kjente omgivelser. Han får med seg hva man sier når man snakker høyt og tydelig, og dette er en betydelig ressurs i forhold til veiledning til forskjellige oppgaver. Ellers er det lett å komme i prat med ham, og han ordlegger seg godt. 24
Einar har også en del ytre ressurser som er verdt å nevne. Han har en datter som han nylig har gjenopptatt kontakten med, og som har trådt til de siste ukene med en del praktisk hjelp. Han har i løpet av det siste året fått noen hjelpemidler som gjør hverdagen lettere for ham (rullator og dusjstol). Han har bodd i sin nåværende bolig i flere tiår, og de kjente omgivelsene gjør synsnedsettelsen lettere å håndtere. Sykepleieplan Med utgangspunkt i Einars autonomi og viktighetsområder, kan det overordnede målet med pleieplanen hans formuleres slik Pasientens helsetilstand tillater ham å bo hjemme. Tiltakene vil på ulike måter bidra til å bevare et adekvat funksjonsnivå hos pasienten, slik at han kan bo hjemme på en helsemessig forsvarlig måte, og retter seg spesifikt mot de primære sykepleiefaglige utfordringene som er beskrevet over. Dato xx.xx.xx Ernæring Eliminasjon Ressurser: MÅL: Tiltak: Einar spiser selv. Han er spesielt glad i visse pålegg (sursild) og Biola. Pasienten er glad for å slippe å gå på toalettet om natten. Innen to uker: Pasienten inntar 1560 kcal og minst 0,7 liter væske daglig. Innen tre måneder: Pasienten har en KMI på over 23. Innen en uke: Kateteret fungerer som det skal og urinen er ikke blodig. Einar forstår hensikten med kateteret og aksepterer det. Tilberede måltider for pasienten, spørre hva han vil ha, gjerne koke et egg til frokost. Tilby Biola, og sette fram et ekstra glass i stuen når man går. Sette seg ned med Einar under måltidene, for å skape en mer naturlig måltidssituasjon, og dermed øke matlysten (Brodtkorb 2008:261). Veie pasienten annenhver uke. Sørge for at kateteret er skikkelig festet, og ikke er så lett å få tak i ved et uhell. Sørge for at kateterposen henger godt fast, og ikke er til unødig plage for pasienten. Utføre daglig blæreskyll til urinen slutter å være blodig, for å forebygge akutt tilstopping av kateteret. Observasjon av diurese, farge på urin, evt. fnokker og andre uregelmessigheter. Påpeke fordelene ved å ha kateteret innlagt for pasienten under morgenstellet og når man tømmer kateterposen. Gi tilpasset informasjon om prostatisme. 25
Ernæring Redusert allmenntilstand og demens er begge faktorer som gjør gamle pasienter utsatt for under- eller feilernæring (Fernmann 2008:208). Einar har en kognitiv svikt, og allmenntilstanden har sunket betraktelig etter innleggelsen av kateteret. Derfor er denne problematikken relevant hos ham. Han har en KMI på 21,2. KMIverdier mellom 24 og 27 antas å være gunstig hos eldre utenfor institusjoner (Fitatrone mfl. Brodtkorb:256), så på sikt bør en ta sikte på å øke vekten hos Einar. For å ha en KMI på 24, må Einar øke vekten fra 65 kg til 73,5 kg siden han har en høyde på 1,75 m. For å ikke gå ytterligere ned i vekt trenger han minimum et energiinntak på 1560 kcal (65kg x 24 kcal/kg) i døgnet (Sortland i Brodtkorb 2008:255). Hvis man ønsker at han skal gå opp i vekt, bør dette økes ytterligere. Væskeinntaket bør være på over 7 dl; helst 1,5 liter (Ferry i Brodtkorb 2008:255). Eliminasjon/kateter: Det er en del forhold rundt Einars kateter som det bør jobbes med i nærmeste fremtid. Det mest akutte er å passe på at kateteret fungerer som det skal, og ikke blokkeres av koagler som følge av blodig urin. Siden Einar har hatt en del smerter og ubehag i forbindelse med innleggelsen av kateteret, er dette også noe som bør observeres. Det er viktig at Einar har et tilstrekkelig væskeinntak, både for å forhindre dehydrering, forebygge urinveisinfeksjon ved å hindre at bakterier etablerer seg i urinveiene, og for å få en tilstrekkelig utskillelse av kroppens avfallsstoffer (Gjerland og Vinsnes 2005:203). Høy alder og feilernæring er faktorer som øker risikoen for urinveisinfeksjoner ved inneliggende kateter (Gjerland og Vinsnes 2005:202). Studenten skriver i sin evaluering: Det ble vanskelig å evaluere tiltakene, da pasienten som nevnt over ble lagt inn på Sykehus. Da han ble lagt inn var han lettere dehydrert og hadde lavt blodtrykk. Mange av målene og tiltakene i sykepleieplanen er konkrete og lette å måle, for eksempel KMI/vekt og blodtrykk. Ved å kartlegge disse variablene kan en følge utviklingen hos pasienten, og dermed intensivere innsatsen hvis utviklingen ser ut til å gå i feil retning eller hvis progresjonen ikke går så raskt som man gjerne vil. Pasienten døde imidlertid kort tid etter innleggelsen i sykehus. Dette viser hvor fort det kan gå nedover for skrøpelige gamle ved fall eller andre store fysiske påkjenninger, og hvor viktig det er å forebygge slike hendelser for å ivareta denne pasientgruppens helse. 26
REFERANSER Almås H, Stubberud D-G. og Grønset R. Klinisk sykepleie 1. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag, 2010. Beck AM, Ovesen L. At which body mass index and degree of weight loss should hospitalized elderly patients be considered at nutritional risk? Clin Nutr 1998; 17: 195 8. Bjerkreim T. Væske og ernæring. I: Kristoffersen, J. N. (red.) mfl. Grunnleggende sykepleie Bind 2. Oslo: Gyldendal Akademisk Forlag, 2005, s. 117 158. Bredland EL, Vik K. og Linge OA. Det handler om verdighet ideologi og praksis i rehabiliteringsarbeid, Oslo: Gyldendal akademisk. 2011, Kap 3. Brodtkorb K. Ernæring, mat og måltider. I: Kirkevold, M. (red.) mfl. Geriatrisk sykepleie God omsorg til den gamle pasienten. Oslo: Gyldendal Akademisk Forlag, 2008. s. 254 266. Børdahl B, Ranhoff HA. I: Kirkevold, M. Mfl.(red.). Geriatrisk sykepleie God omsorg til den gamle pasienten. Oslo: Gyldendal Akademisk Forlag, 2008; s. 157 165. Lund DA. mfl. (2009). Humor, Laughter & Happiness in the Daily Lives of Recently Bereaved Spouses. NIH Public Access. Author Manuscript. Omega (Westport). 2009, 58(2): 87 105. Hentet fra Pubmed (lest 17.11.11). Diakonhjemmets Høgskole (18.10.11). RAI-HC. URL: https://dhsoslo.itslearning.com/main.aspx?courseid=648 (lest 05.12.11). Eide H, Eide T. (2011). Kommunikasjon i relasjoner: Samhandling, konfliktløsning, etikk. Rev. utg. 5. oppl. Oslo: Gyldendal Akademisk Forlag. Fernmann T, Næss G. (2008). Eldreomsorg i hjemmesykepleien. I: Geriatrisk sykepleie God omsorg til den gamle pasienten. Oslo: Gyldendal Akademisk Forlag, 2008 s 196-218. Forskrift om IPLOS-registeret. Forskrift om pseudonymt register for individbasert pleie- og omsorgsstatistikk. http://www.lovdata.no/cgi- wift/wiftldles?doc=/usr/www/lovdata/for/sf/ho/ho-20060217-0204.html&dep=hod&kort+,+titt=iplos& 27
Gjerland A, Vinsnes AG. Eliminasjon. I: Kristoffersen, N.J. m.fl. (red.) Grunnleggende sykepleie (bind 2). Oslo: Gyldendal Akademisk, 2005 s. 160-215. Grue, EV m.fl. Vision and hearing impairments and their associations with falling and loss of instrumental activities in daily living in acute hospitalized older persons in five Nordic hospital, Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2008; 23(4):635-43. URL: Gustafsson B.Å, Ponzer S., Heikkilä K. & Ekman S.-L. (2007) The lived body and the perioperative period in replacement surgery: older people s experiences. Journal of Advanced Nursing 60(1), 20 28. http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=e79118bc-cb48-4045- b8a7-1b719e3033a6%40sessionmgr15&vid=2&hid=19 (08.12.11) Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Oslo: Helsedirektoratet; 2009 [cited. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-forforebygging-og-behandling-av-underernering/publikasjoner/nasjonal-fagligretningslinje-for-forebygging-og-behandling-av-underernering.pdf Helbostad, L. J. (2008). Bevegelse og aktivitet. I: Kirkevold, M. (red.) mfl. Geriatrisk sykepleie God omsorg til den gamle pasienten. Oslo: Gyldendal Akademisk Forlag, s. 287 304. Helsedirektoratet (03.11.08). Tema IPLOS. URL: http://www.helsedirektoratet.no/iplos (lest 05.12.11). http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00302/validering_av IPL O_302279a.pdf IPLOS. Helios. Bærum kommune. Johannessen, K.I. m.fl. (2007). Godt Rett Rettferdig, Etikk for sykepleiere. Oslo: Akribe. Johansen, E. (2005). Sirkulasjon. I: Kristoffersen, N.J. mfl. (red.) Grunnleggende sykepleie (bind 2). Oslo: Gyldendal Akademisk, s. 13-44. Kirkevold, M. mfl. (red.) Geriatrisk sykepleie God omsorg til den gamle pasienten. Oslo: Gyldendal Akademisk Forlag, s. 196 218. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003;22(4):415-21. Tilgjengelig fra: PM:12880610 28
Kristoffersen N.J., Nortvedt F. og Skaug E.-A. (2005) Grunnleggende sykepleie - bind 2. Oslo: Gyldendal Akademisk. s 184. Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) av 19. November 1982. URL: http://www.lovdata.no/for/sf/sf-19821119-066.html Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) av 2. juli 1999 nr. 63. URL: http://www.lovdata.no/all/nl-19990702-063.html (lest 08.12.2011) Mowé M. Behandling av underernæring hos eldre pasienter. Tidsskr Nor Laegeforen. 2002 Mar 20;122(8):815-8. Mowé M, Diep L, Bohmer T. Greater seven-year survival in very aged patients with body mass index between 24 and 26 kg/m2. J Am Geriatr Soc. 2008 Feb;56(2):359-60. Ranhoff AH, Gjoen AU, Mowé M. Screening for malnutrition in elderly acute medical patients: the usefulness of MNA-SF. J Nutr Health Aging. 2005 jul-aug; 9(4):221-5. Ranhoff A. Den gamle pasienten. I: Kirkevold, M. m.fl. (red.) Geriatrisk sykepleie. Oslo: Gyldendal Akademisk,; 2008. s. 75-87. Ranhoff HA. Den akutt syke gamle. I: Kirkevold, M. (red.) mfl. Geriatrisk sykepleie God omsorg til den gamle pasienten. Oslo: Gyldendal Akademisk Forlag,2008; s. 180 195. Romøren, T.I.(2008). Eldre, helse og hjelpbehov. I: Kirkevold, M. m.fl. (red.) Geriatrisk sykepleie. Oslo: Gyldendal Akademisk, s. 29-37. Sellevold GS, Skulberg VB. Nok mat, rett mat og trivelige måltider for eldre sykehjemspasienter et kvalitetssikringsprosjekt. Bergen: Nasjonalt formidlingssenter i geriatri; 2005. Report No.: 82-91951-27-6. Simmons KL, Smith JA, Bobb KA, Liles LLM. Adjustment to colostomy: stoma acceptance, stoma care selt-efficacy and interpersonal relationships. Journal of Advanced Nursing 2007 december; 60(6):627-35. Sjøen, R. J. og Thoresen, L. Sykepleierens ernæringsbok. 2. utg. 3. oppl. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2005. Skaug, E.-A. Og Waagø, K. (2005). Aktivitet. I: Kirkevold, M. (red.) mfl. Geriatrisk sykepleie God omsorg til den gamle pasienten. Oslo: Gyldendal Akademisk Forlag, s. 274-301. 29
Smedshaug GB. Ernæering til eldre - med bakgrunn i nye nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underernaering. Geriatrisk Sykepleie 2009;1(3):6-10. Smebye KL. Kontakt med andre. I: Kristoffersen, N.J. m.fl. (red.) Grunnleggende sykepleie (bind 3). Oslo: Gyldendal Akademisk; 2005 s. 80-117. Smedshaug G. Ernæring til eldre med bakgrunn i de nye nasjonale retningslinjene for forebygging og behandling av underernæring. Geriatrisk sykepleie, Tidsskrift for sykepleiere i geriatri og demens. 2009;3(1):6-9. Sørbye LW. Hjemmetjenester til eldre i Bærum og Ullern. Sammenlignende data fra AdHOC studiet. Oslo: Diakonhjemmets høgskole; 2003 Sorbye LW. Cancer in home care: unintended weight loss and ethical challenges. A cross-sectional study of older people at 11 sites in Europe. Arch Gerontol Geriatr. 2011;53(1):64-9. Epub 2010 May 31. Sørbye L, Finne-Soveri H, Schroll M, Jónnson P, Topinkova EL, Ljunggren G, Bernabei R. Unintended weight loss in the elderly living at home: the Aged in HOme Care Project (AdHOC). Journal of Nutrition, Health and Ageing 2008;12(1):10-6. Sørbye LW, Topinkova E, Schroll M, Finne-Soveri H, Ljungren G, Jonsson PV, Bernabei R. Home care needs of extreme obese European women. Menopause International 2007; 13.84-87 Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester. Statens helsetilsyn; 2011. http://www.utviklingssenter.no/historie.176137.no.html 30
NB: Denne siden oppbevares hos distriktssjef/avdelingsleder 31
Mann Kvinne Alder: 6. Husstand: Bor alene Samme med andre 9. Boligtype 1. Ordinær bolig 3. Omsorgsbolig Funksjons variabler 1 2 3 4 5 12. Sosial deltakelse 13. Skaffe seg varer og tjenester 14. Beslutninger i dagliglivet 15. Ivareta egen helse 16. Bevege seg innendørs 17. Alminnelig husarbeid 18. Personlig hygiene 19. På og avkledning 20. Lage mat 21. Spise 22. Toalett 23. Bevege seg utendørs 24. Syn 25. Hørsel 26. Hukommelse 33. Dagsenter 34. Matombringing Evt. Dato: Vekt: Høyde: KMI (vekt/høyde 2 ) Dato: Vekt: Høyde: KMI (vekt/høyde 2 ) Alle variablene skal registreres på en skala fra 1 5 1 = Utgjør ingen problem/utfordring, 2 = Ikke behov for bistand/assistanse, 3 = Middels behov for bistand/assistanse, 4 = Store behov for bistand/assistanse, 5 = Fullt bistands-/assistansebehov, 9* = Ikke relevant 32
Tilleggsopplysninger:............................ 33
Liv Wergeland Sørbye er professor på Diakonhjemmet Høgskole. Hennes doktorgrad er relatert til skrøpelige eldre som mottar hjemmetjenester. Ernæringsstatus som utilsiktet vekttap og overvekt blir spesielt behandlet. Evelyn Jakobsen Distriktssjef, Rykkinn, Bærum Kommune Denne rapporten er utgitt av Diakonhjemmet Høgskole Postboks 184, Vinderen N-0319 Oslo http://www.diakonhjemmet.no Rapport: 2012/11 ISBN: ISSN: Elektronisk distribusjon: Diakonhjemmet Høgskole Omslag Aud Gloppen, Blæst Design Opphavsrettigheter Forfatteren har opphavsrettighetene til rapporten. Nedlasting for privat bruk er tillatt. Mangfoldiggjøring, videresalg av deler eller hele rapporten er ikke tillatt uten avtale med forfatterne eller Kopinor. Diakonhjemmet Høgskole har røtter tilbake til 1890, og er en virksomhet under stiftelsen Det Norske Diakonhjem. Høgskolen har 2200 studenter og i underkant av 200 ansatte, fordelt på avdeling Oslo og Rogaland Diakonhjemmet Høgskole skal utruste til tjeneste i samfunn og kirke, nasjonalt og internasjonalt gjennom utdanning og forskning. Høgskolens faglige fokus er diakoni, helse- og sosialfag. Formidling er en viktig del av samfunnsoppdraget til Diakonhjemmet Høgskole. Denne rapportserien skal bidra til dette ved å skape dialog med praksisfelt og samfunn. I tillegg skal formidlingen bidra til at FoU-resultater blir omsatt i praksis. 34