Smertemedisin, PMU, 21.10. 2014 Allostatisk belastning Det som nærer og det som tærer på den levde kroppen Linn Getz, lege og professor, Allmennmedisinsk forskningsenhet, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU
«The swampy lowlands of general practice» - Iona Heath Swamp: A situation or place fraught with difficulties and imponderables
Om smerte i (allmenn)medisinsk hverdag Epidemiologi: Sykdomsopphopning i dagens Norge (multimorbiditet, inkl. smerte) Integrert fysiologi: Hvordan livserfaringer «går under huden» (farvel til dualismen!) Nyttige begrep i det daglige? Allostatisk overbelastning, toksisk stress, «det som nærer og det som tærer» Livsløpet: Barndommen kommer ikke i reprise, men løpet er likevel ikke kjørt Det kliniske møtet: Do-s and don t-s
For å forstå et komplekst smerteproblem, tenk SAMTIDIG «biologi» (anatomi, fysiologi) og «biografi» (personens livsbetingelse og historie)
Essens Vi eksisterer i meningsmettede sammenhenger som preger vår kropp ned til dypet av fysiologien Den menneskelige biologien er mettet med erfaring og mening De siste 15-20 årene har vi fått mye ny kunnskap (empirisk, naturvitenskapelig) som belyser sammenhengene mellom - eksistensielle livsvilkår (mening og relasjoner), og - biologisk skjevutvikling (risikofaktorer og sykdom - smerte) Disse sammenhengene innebærer en god del plastisitet og reversibilitet Interesse for en persons liv fra tidlig barndom av er et bio-medisinsk anliggende Terapi er (jfr. placebobegrepet!) mer enn intervensjonen : Relasjonen pasient/terapeut kan legge et biologisk grunnlag for tilheling - eller forverring... Vilhjálmur Ari Arason, allmennlege
Om smerte i allmennmedisinsk hverdag Epidemiologi: Smerte og sykdomsopphopning (multimorbiditet)
Leger anbefales en Bio-Psyko-Sosial tilnærming... En utfordring: Helena Helena (54), gift for annen gang, to voksne barn og tre barnebarn. Lav utdanning. Diabetes type 2 Høyt blodtrykk Overvekt (BMI 29) Depresjon med angst Kroniske muskelsmerter Hyppige og gjenstridige lutveisinfeksjoner Hypotyreose To beinbrudd uten kraftig traume (beinskjørhet?) Fjernet livmor pga. blødninger. Hun røyker fortsatt, tross råd. Hun tar 7-10 medisiner daglig
Silo-medisin i Helenas tilfelle Thyroidea Obesitas Depresjon Osteoporose Astma/KOLS Hjerte-kar Blodtrykk Diabetes Expertgroups & task forces Patientorganizations Expertgroups & task forces Patientorganizations Vanedannende med. Expertgroups & task forces Patientorganizations Expertgroups & task forces Patientorganizations Expertgroups & task forces Patientorganizations Expertgroup & task force Patientorganization Smertesyndromer? Industrysponsors Industrysponsors Industrysponsors Industrysponsors Industrysponsors Industrysponsors Clinical guidelines Clinical guidelines Clinical guidelines Clinical guidelines Clinical guidelines Clinical guidelines
Multimorbiditet omsider på dagsorden Tre voksende erkjennelser Sykdommer og lidelser «klumper seg» Grensen fysisk/psykisk viskes ut En klar sosial gradient i all kompleks sykdom
Publisert 2014
Selvrapportert sykdomsprevalens HUNT 3 (ca 48.000 deltakere 29-79 år) Multimorbiditet hos kvinner 46%, hos menn 39%
Mental health Cardiovascul problems ar problems 660 1577 3424 450 441 a) Musculoskeletal problems d) 6786 1933 2389 Metabolic diseases Mental health problems c) 2502 Mental health problems Fysisk/psykisk? e) Fibromyalgia 268 468 2610 36 71 214 b) 804 Thyroidal disease Rheumatoid arthritis 107 447 42 75 477 Lung diseases 1641 Dental problems Gastro-esophageal 357 problems 482 163 587 330 Musculoskeletal 298 problems 194 65 5581 2777 3229 Mental health problems 1571 1298 Cardiovascul ar problems Tomasdottir MO, et al. Co- and multimorbidity (2014).
Multimorbiditet ut fra 21 index-sykdommer i HUNT 3
Hva vet vi om eventuelle felles, grunnleggende risiko- og årsaks-faktorer? Smertesyndromer Vanedannende med. Revmatiske lidelser Obesitas Depresjon Osteoporosis KOLS Hjerte-kar Diabetes Hypertensjo «Årsaker under årsakene»?
Om smerte i allmennmedisinsk hverdag Epidemiologi: Smerte og sykdomsopphopning (multimorbiditet) Integrert fysiologi: Hvordan livserfaringer «går under huden» Nyttige begrep? Allostatisk overbelastning, toksisk stress, «det som nærer og det som tærer»
To vitenskapelige kulturer MOLEKYLÆR BIOLOGI «Kroppsmaskineriet, «bio» MENING /ERFARING «det psyko-sosiale» Naturvitenskapene: menneskekroppen som materie Genomikk, fysiologi, neurovitenskap, PNEI, billeddiagnostikk, etc. Humanistiske vitenskaper: menneskelige tanker, verdier og relasjoner antropologi, historie, språkvitenskap, sosiologi, etikk, filosofi / fenomenologi, etc.
HUMANISTISK INNSIKT FRA HI-TECH FORSKNING! Relevante begreper: Psyko-nevro-immunologi, Allostase, Epigenetikk, Telomerer, Multimorbiditet... MOLEKYLER Genomikk, fysiologi, neurovitenskap, PNEI, billeddiagnostikk, etc. MENING antropologi, historie, språkvitenskap, sosiologi, etikk, filosofi / fenomenologi, etc.
Proceedings of the National Academy of Science in the United States of America
Allostase et integrerende, systembiologisk begrep med klinisk relevans
Kroppens livs- og integritets-bevarende tilpasningssystem Endokrint system, HPA aksen (cortisol, mm) Sentralnerve-systemet prefrontal cortex, hippocampus, amygdala Immunsystemet Det autonome nervesystem
HPA-aksen Hjernen Immunsystemet Det autonome nervesystem Osv.
Hjernen Hjernen er framfor alt et relasjonelt, sosialt og narrativt organ som knytter mennesket til resten av verden - - i tett samspill med resten av kroppen
OBJEKTIV Kategori HENDELSE (EVENT) SKILSMISSE Hva påvirker hjernen/kroppen? SUBJEKTIV Individuell ERFARING SAMMENBRUDD? LETTELSE? Psyko-nevro-endokrino-immunologi
Allostase: beskriver kroppens fysiologiske tilpasning til utfordringer på godt og vondt - slik personen erfarer dem Gresk: allo henspiller på variasjon, stasis henspiller på å stå Homeo-stasis => stå stabilt Allostasis => bestå under endring
Allostatiske systemer er komplekse, ikke-lineære HPA-aksen Det autonome nervesystem Positivt stress Kroppens livs- og Immun- systemet integritetsbevarende Tolerabelt stress Toksisk tilpasningssystem stress Osv. DNA og epigenetikk Mikrobiomet! Evolusjonen
Allostatisk overbelastning: når stress blir toksisk Høy belastning i sårbare livsfaser (overveldende påkjenninger, evt. kronisk stress) har biologiske kostnader på sikt: Allostatisk overbelastning Et integrativt begrep som tar høyde for at mentale og fysiske belastninger konvergerer på, og vil overbeskatte de samme fysiologiske systemene. Bruce McEwen, 1998
Allostatisk overbelastning For lite av det som nærer, for mye av det som tærer - Anna Luise Kirkengen
Allostatisk (over)belastning autonom-nervøse, hormonelle, immunologiske variable ENHETLIG IDE LITT ULIKE ALGORITMER Kardiovaskulære mål (blodtrykk, pulsfrekvens, m.fl.) Lungefunksjonstester (PEF, spirometri) Hormonnivåer (cortisol, DHEA-S, A, NA, m.fl.) Inflammasjonsmarkører (CRP, IL-6, TNF, Fibrinogen m.fl.) Glucose-metabolisme (blodsukker, HbA1c) Lipid-metabolisme (TG, HDL, LDL, m.fl.) Kroppsmål (WHR, BMI m.fl.) Epigenetisk profil Telomerlengde og telomerasenivå
Allostatisk OVER-belastning (helseskadelig) TÆRER Multi-system fysiologisk dysregulering NÆRER
Eksistensielle grunnvilkår gjenspeiles i biologien Nærer (salutogenese) Tillit Tilhørighet Respekt Omsorg Ære og stolthet Mening Innflytelse Verdighetens og tilhørighetens fysiologi? Tærer (patogenese) Trusler og svik Isolasjon og forlatthet Krenkelse av integritet Vanskjøtsel Skyld og skam Meningsløshet Avmakt Allostatisk overbelastning avmaktens patofysiologi
Overveldende ansvar Isolasjon, ensomhet Integritetskrenkelser Slitsomme relasjoner Urettferdighet, svik AVMAKT Mentale TÆRER Patogenese Fysiske Søvnmangel (skift) Fysisk slit Inaktivitet Usunn mat Allostase i balanse? Sykdom og smerte (onde sirkler), medikamenter (bivirkninger) Røyking og andre rusmidler Forurensing Tillit, trygghet, støtte Anledninger til å vokse og utvikle seg Opplevd mening (ex. samtaler, kunst) Mentale NÆRER Salutogenese Fysiske God søvn og hvile Fysisk aktivitet og rekreasjon Sunn mat Relevante medikamenter Osv.
CNS: kognitive og psykiatriske lidelser Metabolske forstyrrelser Multi-system Funksjonelle / fysiologisk somatoforme lidelser dysregulering Hjerte/karsykdommer Immunologisk relaterte lidelser
Bokstavforklaringer når medisinens forståelselsesmodeller ikke strekker til? Eriksen TE, Kirkengen AL, Vetlesen AJ. The medically unexplained revisited. Med Health Care and Philos, 2012
IBS (irritable bowel syndrome) Complex disorders CFS (chronic fatigue syndrome) Diffuse suffering FMS (fibromyalgia syndrome) Functional disorders CPP (chronic pelvic pain) Unspecific disorders MUS Medically Unexplained Symptoms SPD (Sexual Pain Disorder) Subjective health complaints MUPS Medically Unexplained Physical Symptoms TMD (temporomandibular disorder) Psycho-somatic diseases CSS Central Sensitivity Syndromes OFP (oro-facial pain) Conversion disorders MSS Multippel Symptom Syndrome MCS (multiple chemical sensitivities) Somatisation BDD Bodily Distress Disorder FGID (functional gastro-intestinal disorders) Somatoform disorders GERD (gastro-oesophageal reflux disorder) Musculo-skeletal syndromes and many more
Depresjon Giktsykdommer Osteoporose Bipolaritet Røyking! Rus-avhengighet Smertelidelser MUPS? PTSD? Kognitive problemer og demens Tannkjøttsykdommer og caries Hørselstap? Noen cancere (spes. Infeksjonsrelaterte?) Vanedannende med. Astma/KOLS Diabetes Allostatisk overbelastning Thyroidea Kroniske påkjenninger, Hjerte- kar Dårlig selv-evaluert Metabolsk syndrom helse? Frailty Fatigue sosial ufordelaktighet og avmakt Obesitas Hypertens Kompliserte svangerskap Premature fødsler, SGA sykelighet i neste generasjon Urogenital-plager/lidelser Funksjonelle GI plager Hypersensitivitets lidelser? Og annet...
Biologi og biografi i et livsløpsperspektiv
Om smerte i allmennmedisinsk hverdag Epidemiologi: Smerte og sykdomsopphopning (multimorbiditet) Integrert fysiologi: Hvordan livserfaringer «går under huden» Nyttige begrep? Allostatisk overbelastning, toksisk stress, «det som nærer og det som tærer» Livsløpet: Barndommen kommer ikke tilbake, men løpet er ikke kjørt
Humanistisk innsikt fra hi-tech forskning!
Psychol Bull. 2014 Sep 15. [Epub ahead of print] Toward a Neurology of Loneliness Cacioppo S, Capitanio JP, Cacioppo JT. Social isolation has been recognized as a major risk factor for morbidity and mortality in humans for more than a quarter century. The brain is the key organ of social connections and processes, however, and the same objective social relationship can be experienced as caring and protective or as exploitive and isolating. We review evidence that the perception of social isolation (i.e., loneliness) impacts brain and behavior and is a risk factor for broad-based morbidity and mortality. However, the causal role of loneliness on neural mechanisms and mortality is difficult to test conclusively in humans. Mechanistic animal studies provide a lens through which to evaluate the neurological effects of a member of a social species living chronically on the social perimeter. Experimental studies show that social isolation produces significant changes in brain structures and processes in adult social animals. These effects are not uniform across the brain or across species but instead are most evident in brain regions that reflect differences in the functional demands of solitary versus social living for a particular species. The human and animal literatures have developed independently, however, and significant gaps also exist. The current review underscores the importance of integrating human and animal research to delineate the mechanisms through which social relationships impact the brain, health, and well-being.
The interaction of genes and experience shapes the architecture of the developing brain, and the active agent is the serve and return nature of children s relationships with the important adults in their lives. - Jack P. Shonkoff, professor of child health, Harvard
Epigenetikk Evolusjonen selekterer gener på DNA-nivå Individets erfaringer (biografi i videste forstand) regulerer hvilke gener som kommer til uttrykk - fra unnfangelse til død - mellom generasjoner
Immunsystemets fokus: «fare» eller «fremmed»?
Allostatisk overbelastning er assosiert med telomer-fortkortelse
Et dose-responsforhold mellom antall typer negative barndomserfaringer og sykdommer i voksenlivet Antall sykdommer i voksenlivet Medline: The ACE study, Kaiser Permanente and CDC
Pyramid: the ACE Study Usunn livsstil Allostatisk overbelastning Toksisk stress
CONCLUSION: Adolescents who are high-frequency users of over-the-counter analgesics, suffer more pain and have identifiable characteristics indicative of complex problems. Their ability to handle stress appears to be discordant with the kind of situations to which they are exposed. The wear and tear associated with allostatic mechanisms counteracting stress may heighten their pain experience.
Barndom og helse i Nord-Trøndelag HUNT 3 Skjema 1
Data under publisering, Tomasdottir MO et al. Chronic back pain Obesity Hyperlipidemia Mental health problems Hypertension Osteoarthritis Asthma CVD Dental health problems Psoriasis Thyroidal diseases GERD Cancer Fibromyalgia Diabetes RA COPD Childhood experienced as: Very good Good Average Difficult Very difficult 0 10 20 30 40 50 60 70 Prevalence (%) Figure 2: Prevalence of 17 most common disease conditions according to childhood experience. CVD = Cardiovascular diseases, GERD = Gastroesophageal reflux, RA = Rheumatic arthritis, COPD = Chronic obstructive pulmonary disease
Om smerte i allmennmedisinsk hverdag Epidemiologi: Smerte og sykdomsopphopning (multimorbiditet) Integrert fysiologi: Hvordan livserfaringer «går under huden» Nyttige begrep? Allostatisk overbelastning, toksisk stress, «det som nærer og det som tærer» Livsløpet: Barndommen kommer ikke tilbake, men løpet er ikke kjørt Det kliniske møtet: Do-s and don t-s
. løpet er ikke kjørt! Nærer (salutogenese) Tillit Tilhørighet Respekt Omsorg Ære og stolthet Mening Innflytelse Verdighetens og tilhørighetens fysiologi? Tærer (patogenese) Trusler og svik Isolasjon og forlatthet Krenkelse av integritet Vanskjøtsel Skyld og skam Meningsløshet Avmakt Allostatisk overbelastning avmaktens patofysiologi
Helbredende nytenkning Anerkjenne problemets (biologiske) realitet Kontinuitet - felles prosjekt inn i framtida Kronikk i Aftenposten 22.03.09 Relevante forklaringsmodeller, rom for tilbakefall Interesse og respekt for livshistorie, relasjoner og samtidig betrakte mulighetene her og nå LINN GETZ, TOR-JOHAN EKELAND, ANNA LUISE KIRKENGEN, ELLING ULVESTAD, ARNE JOHAN VETLESEN, EDVIN SCHEI, IRENE HETLEVIK («Tenketanken» har et kapittel i læreboka i Allmennmedisin (2012) Stimulert av Snåsamannen og «helbredende krefter» advarer helsepersonell og forskere mot skadelig overtro. Men slik blir vi ikke klokere...
Smertehåndtering i kontekst Sosial og samfunnsmessig bevissthet. Vern om medisinens etiske og faglige integritet! Tillit Tilhørighet Respekt Omsorg Ære og stolthet Mening Innflytelse Trusler og svik Isolasjon og forlatthet Krenkelse av integritet Vanskjøtsel Skyld og skam Meningsløshet Avmakt
Smertehåndtering i kontekst Sosial og samfunnsmessig bevissthet. Vern om medisinens etiske og faglige integritet! Bidra til å styrke alt du kan her Erkjenn betydningen Ikke legg sten til byrden Tillit Tilhørighet Respekt Omsorg Ære og stolthet Mening Innflytelse Trusler og svik Isolasjon og forlatthet Krenkelse av integritet Vanskjøtsel Skyld og skam Meningsløshet Avmakt
Vita brevis, ars longa Livet er kort, kunsten lang - Hippocrates (Aforismer)
Lesestoff
Anna Luise Kirkengen The Lived Experience of Violation: How Abused Children Become Unhealthy Adults Patterns in Applied Phenomenology, 2010
Eli Berg er solid allmennlege med 30 års erfaring. Boka bygger på hennes dr. grad. Utgitt 2010
Det som nærer Sense of coherence