Morfin og kreft Informasjon til helsepersonell, pasienter og pårørende.
Innhold 3 Innledning 4 Kreftsmerter 6 Om smerter og smertebehandling 15 Generelt om morfin i smertebehandlingen 22 Praktisk gjennomføring av smertebehandlingen 31 Morfin og bivirkninger 35 Morfin og offentligheten 41 Den siste tiden 44 Eksempler på skjema 49 Ordforklaringer 52 Om Kreftforeningen Morfin og kreft er utgitt av Kreftforeningen. Faglig konsulenter Overlege prof. dr. med. Stig Ottesen Seksjon lindrende behandling (SLB), Avd. for kreftbehandling Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken, Oslo universitetssykehus, Ullevål Foto: Maskot / NTB scanpix Illustrasjoner: Lasse Nilsen AS / Kreftforeningen Grafisk Design: Fuel Express, www.fuelexpress.no Trykk: Aktiv Trykk AS Opplag: 8. opplag, november 2014 2
Innledning. Kreftforeningen ønsker med denne brosjyren å informere, endre holdninger og å bidra til bedre forståelse av et vanskelig emne, både hos helsepersonell, pasienter og pårørende. Grunnen er at morfin kan være et negativt ladet ord, som vi lett forbinder med misbruk, narkomani og narkodødsfall. På den annen side anbefaler Verdens helseorganisasjon morfin i smertestillende behandling. Morfin som er grunnpillaren i denne behandlingen er effektivt, billig og fleksibelt. En undersøkelse av kreftpasienter innlagt på norske sykehus viser at en av to har plagsomme smerter. Mer alvorlig er det at flere av de som hadde uutholdelige smerter ikke fikk morfin eller annet sterkt smertestillende (opioider). Dette er beklagelig, ikke bare fordi et opioid svært ofte er nødvendig for å lindre kreftsmerter, men også fordi disse legemidlene er ufarlige dersom de brukes riktig. Dette bekrefter at opiofobi, dvs. angst for å bruke morfinpreparater, dessverre er ganske utbredt både blant helsepersonell og folk flest. Morfin har flere «søsken», som er andre sterke opioider som kan skille seg fra morfin i virkning og i bivirkninger. Valg av opioid må tilpasses den enkelte pasient. Prinsipielt gjelder det som sies i denne håndboken om morfin alle de sterke opioidene. Men i ett avsnitt omtales også disse spesielt. Pasienter og pårørende har ofte mange spørsmål når morfinbehandling blir foreslått. Vi håper å kunne gi nøkterne og riktige svar. For å lette fremstillingen er det noen steder brukt faguttrykk. Ord forklaringer er gitt bak i brosjyren. Der finnes også ulike registrerings- og behandlingsskjema. De kan kopieres og brukes etter behov. Dette er 6. utgave av Morfin og kreft. Kreftforeningen vil herved takke for det gode samarbeidet vi har hatt med overlege prof. dr. med. Stig Ottesen. Han har vært faglig ansvarlig ved alle utgivelsene. Oslo, mars 2013 Med vennlig hilsen Kreftforeningen 3
Kreftsmerter Situasjonen i dag I 2010 fikk 28 000 diagnostisert kreft i Norge, mens 11 000 døde av sykdommen, dvs. knapt 40 %. Men stadig flere blir friske. De som overlever lever lenger og har høyere livskvalitet. Smerter rammer 70-90 % av kreftpasienter med langtkommet sykdom. «Du skal i hvert fall slippe å ha vondt», loves det, men det er ingen selvfølge at dette løftet blir holdt. Selv om det i dag er teoretisk mulig å gi god lindring til 80-90 %, betyr ikke det at så mange faktisk oppnår god lindring. Ulindret kreftsmerte har alvorlige følger for pasientens livskvalitet og uoverskuelige følger for samfunnet for øvrig. Dette er unødvendig. Flere offentlige utredninger har understreket behovet for økte ressurser, spredning av kompetanse og bedre organisering av tilbudet om lindrende behandling. Ikke minst er bedre samhandling mellom sykehusene og kommunehelsetjenesten et satsingsområde i rapporten Nasjonal strategi for arbeid innenfor kreftomsorgen, 2004 en forutsetting for at de syke skal føle seg trygge når de er hjemme. Palliativ eller lindrende behandling er blitt satsningsområde i helsevesenet. Det har skjedd mye positivt de siste ti årene både hva gjelder faglig utvikling hos helsepersonell og det offentliges presisering av pasienters rettigheter. I tillegg til behandling av smerter er andre symptomer som plager den syke kommet i fokus (Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen, Helsedirektoratet, revidert 2013). Morfin er et nøkkelbegrep i behandling av kreftsmerter. Gradvis bedres vår kunnskap om morfinbruk samtidig som nært beslektede medisiner markedsføres og sikrer den syke bedre lindring uten plagsomme bivirkninger. En økt forståelse for kreftpasientens totale smerteproblem (se punkt 2) har gjort palliativ behandling til en bred tverrfaglig utfordring. Selv om fortsatt mye er ugjort og kompetanse mangler er det noen ganger skepsis hos pasienten som gjør at behandlingen kommer sent i gang. Jeg er ikke vant til å ta tabletter er vanlige ord. Smerteforskning har vist at det er direkte galt å være for tilbakeholden med smertestillende medisiner. Må pasienten tåle sterke smerter gjennom lang tid, er det store sjanser for at det totale medisinforbruket vil bli større og smertelindringen dårligere enn om man kom tidlig i gang med god smertelindring. Morfin bør gis forebyggende og smertegjennombrudd bør unngås. Smerte føder smerte! 4
«Smertefrihet er en menneskerett for alvorlig syke» FNs Generalforsamling 5
Om smerter og smertebehandling 1. Hva er smerte? Verdens Smerteorganisasjon (IASP), sier at «Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som assosieres med vevsødeleggelse eller som beskrives som vevsødeleggelse» Sagt på en annen måte: Smerte er en ubehagelig fysisk og følelsesmessig opplevelse som forteller deg at kroppen din trues av eller utsettes for skade. Det er viktig å merke seg at fysiologisk sett består smerteopplevelsen av to deler: En fysisk (sensorisk) del som blant annet er ansvarlig for registrering av hvor i kroppen smerten oppstår, hvor intens den er og hvilken smertetype som oppleves. Smerteterskelen, som angir grensen for den svakeste påvirkning som kan registreres som smerte, er nært knytet til den fysiske delen og er nesten lik hos alle individer. En følelsesmessig (emosjonell) del som registrerer ubehaget og gir trang til flukt fra det som forårsaker smerten. Denne delen er ansvarlig for smertetoleransen, dvs. den sterkeste smerte et individ kan tåle. Smertetoleransen er personavhengig og påvirkes av flere forhold. Slik kan smertens varighet (akutt eller kronisk), pasientens erfaring med lindrende tiltak, situasjonen smerten oppleves i og dens mening (for eksempel fødsels- eller kreftsmerte), sosiale faktorer og vevsskadens omfang, spille en viktig rolle for den endelige smerteopplevelsen og graden av smerte individet kan tåle å leve med. Smertereaksjonen på en bestemt smertefull påvirkning er derfor vanskelig å forutsi. Hos noen mennesker forårsaker tilsynelatende bagatellmessig påvirkning sterke smerter, mens andre benekter smerte selv ved større skade. Smerteopplevelsen og -toleransen påvirkes av forskjellige faktorer. Situasjonen Vevsskade Sosiale faktorer SMERTE Varighet Psykiske faktorer Smertens betydning 6
Kroppens selvforsvar mot smerter (egenapparat og endorfiner, se punkt 14), spiller en viktig rolle for den endelige smerteopplevelsen. 2. Hva er spesielt med kreftsmerter? Kreftsmerten er en komplisert opplevelse. Den har minst fem ulike dimensjoner. Den fysiske delen av smerteopplevelsen (se punkt 1) er lettest å forstå som direkte følge av vevsskaden som sykdommen forårsaker. Men idet pasienten forstår at han lider av en alvorlig, kanskje dødelig sykdom, utløses en emosjonell komponent som får «smertefulle» følger for både psykiske, sosiale, eksistensielle og åndelige elementer i lidelsen. Alle disse har betydning for kreftpasientens totale smerte. SMERTE! Fysisk Psykisk Sosial Den fysiske smerten, hvis den er sterk, overdøver de andre smertekomponentene. Lindring av denne blir avgjørende viktig. Straks den er lindret, og ikke lenger fyller hele oppmerksomheten, blir det rom for andre inntrykk fra de andre dimensjonene. Eksistensiell Den psykiske smerten begynner gjerne med reaksjonen på meldingen om Åndelig uhelbredelig, alvorlig sykdom. Depresjon og angst er vanlige ingredienser i det påfølgende vonde, men nødvendige sorgarbeidet som noen ganger tar den syke gjennom fornekting, raseri og kjøpslåing til en slags akseptering til slutt. Sterk skyldfølelse og indignasjon over å ha blitt avhengig av hjelp fra andre er ikke uvanlig. Selv om psykiater og psykolog kan være viktige for å løse pasientens følelsesmessige problem, er det i denne dimensjonen vanligvis ikke snakk om psykiatri, slik dette begrepet oftest blir forstått. Hos noen kan det være riktig å bruke medisiner mot angst, og hos noen mot depresjon. Men det er klart at den psykiske smerten oftest er en normal reaksjon på den livskrise den syke og hans familie har kommet i, og behandling med store doser beroligende medikamenter er vanligvis galt. Den sosiale smerten er også vesentlig. Lidelse kan være en ensom ting. Ofte savnes språk som kan bidra til at pasienten og familien kan uttrykke og dele hverandres smerte. Forholdet til venner og kjente kan forandre seg. Etter hvert kan det bli vanskelig å følge opp på jobben, og økonomien kan svikte. Det meste av livet handler nå om sykdommen. Alt dette gjør vondt! 7
Den eksistensielle smerten gjenspeiler den smertefulle virkelighet hos den syke der hans friske livs livsforståelse leter etter ny mening. I søken etter et nytt ståsted må forholdet til eget selvbilde og omgivelsene defineres på nytt. Gjennom opplevelse av kaos skjer etter hvert en eksistensiell ny-orientering. Eksistensielle spørsmål hos mennesker som er i en slik situasjon er resultatet av rare og vonde tanker som presser på. Hva er meningen med livet nå? Hva er vitsen med å kjempe? Er det ikke like bra å få det overstått? Finnes det håp? Hva er kjærlighet? Har jeg levet, elsket og lidd forgjeves? Den åndelige smerten kan oppleves under den eksistensielle nyorienteringen. Spørsmålene kan få et religiøst tilsnitt. Hva er livet? Finnes et liv etter døden? Finnes en Gud... likevel?.. eller et eller annet? En engelsk studie viser at 75 % av de spurte, uavhengig av livssyn, gjør seg slike fundamentale refleksjoner mot slutten av livet. Møtes den syke med lytting, ærlighet og forståelse kan det etter hvert tegne seg et nytt livsgrunnlag der pasienten kan få livsgnisten tilbake som forutsetting for et godt liv. 3. Hvilken rolle spiller morfin i behandlingen av disse smertene? Morfin kan bare lindre den fysiske smerten. Når den er dempet, blir de andre smertedimensjonene mer fremtredende. Nå trengs hjelp fra fagfolk fra forskjellige yrkesgrupper (tverrfaglighet), en forutsetning for å lindre den totale smerten. Det er ikke alltid like enkelt å skille disse smertene fra hverandre. Det finnes historier om pasienter som har tatt svært høye morfindoser uten å oppnå lindring, men som ble mye bedre da man forsto at det pasienten trengte var hjelp til å løse et psykososialt og eksistensielt problem og ikke bare et fysisk. Å kartlegge pasientens smerteproblem er derfor en stor og viktig utfordring for tverrfaglige team. 4. Hvilken rolle spiller legen i det tverrfaglige arbeidet? I tidlige faser av sykdommen fokuserer det meste av den medisinske diagnostikken og behandlingen på kreftsvulsten. Denne tiden står «mennesket rundt svulsten» i fare for å bli glemt og den sykes selvbilde reduseres lett til «å være svulsten». På et senere stadium, når sykdommen kanskje er funnet uhelbredelig, er det viktig at legen fortsetter å interessere seg for pasientens liv og helse, men nå gjelder det å behandle hele mennesket. Nå trengs legen som 8
et menneske som kan være, og har tid til å være både lege og medmenneske. Ingen andre kan erstatte legen på dette området. Lindrende behandling er en stor medisinsk utfordring ved uhelbredelig kreft, rik på muligheter for legen som skal gi lindring til den syke. I dag er mye av dette arbeidet overlatt til sykepleiere og annet helsepersonell. Disse trengs også (se punkt 64), men det er mange oppgaver som ikke bør eller lar seg delegere bort fra legen. 5. Finnes det forskjellige typer fysiske smerter? Vi skiller vanligvis mellom to hovedtyper fysiske smerter: Nociseptive, eller «normale», fysiologiske smerter som er kroppens umiddelbare og naturlige reaksjon på vevsskade. Nociseptive smerter kan igjen deles inn i smerter fra indre organer (viscerale) og smerter fra muskler, skjelett og bindevev (somatiske). De kan kreve forskjellige medikamentelle tiltak, men har til felles at det vanligvis er mulig å oppnå lindring med vanlige smertestillende medisiner. Eks empler på nociseptive smerter er benbrudd, sårsmerter etter operasjoner og de fleste kreftsmerter. Neuropatiske smerter eller nervesmerter oppstår pga. skade eller sykdom i nervesystemet. De er ofte en følgetilstand etter en tidligere vevsskade. Eksempler er nerveskader etter kirurgiske operasjoner, arrsmerter etter helvetsild, kreftsvulster som ødelegger større eller mindre nerver, fantomsmerter etter amputasjoner osv. Nerve smerter er vanskeligere å lindre med vanlige smertestillende medisiner, men de forekommer heldigvis ikke så ofte som nociseptive smerter. 6. Hvor stor er sjansen for at mine smerter skal bli lindret? Sjansene er store for god lindring, selv om det ikke alltid betyr full smertefrihet. Det forutsetter godt samarbeid med legen og annet helsepersonell. Ingen mennesker eller sykdomsforløp er like. Alle trenger individuell oppfølging for å få riktig dose medisin. Noen smerter kan være vanskelige å lindre, og kan kreve mer morfin og annen medisin i tillegg. 9
7. Kan jeg regne med å bli smertefri? Som regel er det mulig å forbedre den sykes livskvalitet vesentlig slik at man kan fungere i hverdagslivet. Likevel er det viktig at man ikke skrur forventningene for høyt. Ofte er det ikke mulig å oppnå full smertefrihet, snarere må vi være fornøyd med å klare å ta brodden av smerten som ellers ville vanskeliggjøre et godt liv. 8. Hvor fort blir jeg smertelindret? Vanligvis kan man oppnå god smertelindring i løpet av få dager. I startfasen er det særlig viktig med godt samarbeid med legen slik at han kan vurdere virkning og eventuelle bivirkninger av medisinen. Underveis i sykdommen kan dessuten smertesituasjonen forandre seg, noe som kan gjøre det nødvendig med forandringer av de smertestillende medisinene. 9. Kan man ha mer enn en smerte samtidig? Kreftpasienter kan ha både en og to eller flere fysiske smerter på en gang. Det er ikke uvanlig at disse ulike smertene kan kreve forskjellige behandlingstiltak. Selv om morfin er grunnpillaren i lindring av kreftsmerter, er ikke morfin optimalt ved all slags smerte. F.eks. har morfin begrenset virkning på skjelettsmerter, virker utilfredsstillende på muskel- og hudsmerter og virker ofte dårlig på nervesmerter (se punkt 25). Med en smerteanalyse kan legen bestemme hvilke type smertestillende medisin som er best egnet til å gi lindring. 10. Hva er de viktigste prinsippene i smertebehandling? Det er viktig å komme tidlig i gang med behandlingen. Vi har i dag gode holdepunkter for at det er direkte galt å la pasienten tåle sterke smerter over lenger tid. Da kan smerten blir kronisk og vanskeligere å behandle. Smerte føder smerte! Det blir vanskeligere å ta igjen det forsømte senere. Behandling av kreftsmerte skal være en kronisk forebyggende behandling, dvs. smertestillende skal gis før 10
smerten rekker å bli sterk. Dersom pasienten opplever gjennombruddssmerte (se punkt 37) skal det gis ekstra smertestillende i tillegg til den faste dosen. Gjentar smertegjennombruddene seg ofte, skal opptrapping av den faste dosen vurderes. Fordi smerte er en subjektiv opplevelse, er det bare pasienten selv som kan fortelle om hvor vondt han har. Det er viktig at han blir trodd, at han ikke må forholde seg til for mange behandlere, men at han får hjelp av de som kjenner hans smerteproblem best. 11. Er morfin den eneste smertestillende medisin ved kreftsmerter? Morfin har flere «søsken» som er i familien sterke opioder. Selv om disse har morfinlignende virkning, kan de skille seg fra morfin, f. eks. hva gjelder bivirkninger. Fentanyl, oksykodon, hydromorfon, ketobemidon og metadon er slike stoffer. Generelt gjelder det som sies her om morfin også for disse. Kodein, tramadol og buprenorfin er andre stoffer som på forskjellig måte er beslektet med de sterke opioidene. Ikke-opiodene er en annen gruppe medisiner. Mest kjent er paracetamol og betennelsesdempende midler (NSAID) som også har smertestillende egenskaper. I tillegg brukes hjelpemedisiner som kan forsterke virkningen av opioidene og ikke-opioidene. 12. Hva er Smertetrappen? På smertetrappen er ikke-opioidene og opioidene plassert på trappetrinn slik som det er vanlig å trappe opp behandlingen hvis smertene forverrer seg. Trinn 1 Ikke-opioider Paracetamol, som er vårt mest brukte reseptfrie middel mot vanlige smerter, er også 3 viktig i behandlingen av kreftsmerter. Dersom smertene oppstår pga. sykdom i skjelettet eller betennelse i vevet, kan ikke-steroide 2 antiflogistika (NSAID) være et bedre valg. Trinn 1 følger med på alle de høyere trinnene for å sikre et «dobbeltangrep» mot smerten. 1 5 4 1+ Sterke opioider - epiduralt 1+ Sterke opioider - subkutant 1+ Sterke opioider - oralt eller plaster 1+ Svake opioider Ikke-opioider +/- hjelpemedisiner 11
Trinn 2 - Trinn 1 + svakt opioid Kodein og tramadol er de viktigste stoffene i gruppen svake opioider (se punkt 47). Trinn 3 - Trinn 1 + sterkt opioid (oralt eller via plaster). Morfin eller annet sterkt opioid tatt gjennom munnen (oralt) eller via plaster (smerteplaster), erstatter det svake opioidet på trinn 2. Trinn 4 - Trinn 1 + sterkt opioid (subkutant eller intravenøst). Det sterke opioidet kan gis fra smertepumpe via en nål som er lagt under huden eller inn i en blodåre (se punkt 41). Trinn 5 - Trinn 1 + sterkt opioid (epiduralt eller spinalt). På dette trinnet kombineres morfin nesten alltid med lokalbedøvelse som tilsammen gir helt spesielle smertestillende egenskaper, også mot smerter som er lite påvirkelige av morfin alene. 13. Hva med smertestillende strålebehandling? Lindrende strålebehandling er et svært godt alternativ ved smerter som skyldes kreftspredning til skjelettet, svulster som trykker på nerver eller vokser inn i nærliggende vev eller organer. Ulike typer cellegift er også med på å forebygge og lindre kreftsmerter. Strålebehand ling og kjemoterapi gis først og fremst av landets regionale kreftavdelinger. Kapasiteten til å gi lindrende strålebehandling har blitt mye bedre de siste årene. 14. Er sykehus og medisiner det eneste som kan brukes for å lindre smerter? Alle som lider av invalidiserende smerter bør vite at også vår egen kropp er i besittelse av et smertestillende system («egenapparatet») som kan aktiveres Høy aktivitet Akutt smerte Akupunktur og transkutan nervestimulering Håp, glede og trygghet Endorfiner frigjøres Smertelindring 12
på forskjellige måter. Organismen kan nemlig stimuleres til å produsere smertestillende stoffer med morfinlignende virkning, stoffer som er særdeles spesifikke, og som gir smertelindring og velvære uten bivirkninger. Disse kalles endorfiner. Endorfin -produksjonen øker ved akutte smerter, men avtar igjen dersom smerten blir kronisk eller for dårlig lindret. Minst endorfin produseres det hos deprimerte, sengeliggende pasienter. Mest produseres hos syke som er i aktivitet, som er optimistiske og som føler glede og trygghet. Endorfiner frigjøres også under akupunktur og transkutan nerve-stimulering (TENS), en type elektrisk stimulering av nervesystemet gjennom huden. 15. Hvilken rolle spiller alternativ behandling for smertelindring? Vårt offentlige helsevesen utøver skolemedisin. Det betyr at det er et mål at mest mulig av den behandling som gis skal være kunnskapsbasert. Dette innebærer et krav om at det skal finnes en tallfestet sannsynlighet for at de medikamenter og metoder som brukes i en behandling, skal være virksomme mot den aktuelle sykdommen eller plagen. I alternativ behandling er ikke effekten av behandlingene som gis, vitenskapelig dokumentert. Så snart en behandling er dokumentert virksom, kan det søkes om den kan inkluderes i det skolemedisinske behandlingsrepertoaret. Bruk av en alternativ behandling be grun nes noen ganger med at den har virket på en eller et fåtall personer. Men «Det biologiske mangfoldet tillater ikke en generalisering fra en til alle» (Norsk kreftplan, NOU 1997:20). Likevel brukes alternativ behandling ofte av norske kreftpasienter når skolemedisinen ikke lenger kan tilby helbredende behandling eller tilfredsstillende lindrende behandling til pasienter med uhelbredelig kreftsykdom. Pasient og familie søker alternativene for å bevare håpet. Man har ingen bevis for at disse behandlingene virker. Se også NOU 1998: 21, Alternativ medisin. 16. Hvor opptatt bør jeg være av min egen smertesituasjon? Du blir ikke erklært hypokonder selv om du bryr helsepersonell med smertene dine. Ikke overlat alt til andre. Vær engasjert. Sett deg best mulig inn i behandlingen og hva som skjer med deg. Prøv å lære navnet på medisinene og før behandlingsdagbok. Her kan du også ta med andre plager enn smerter og 13
andre problemer fra dag til dag, virkning og bivirkning av medisinene og hvordan de doseres. En slik dagbok vil være til stor hjelp og nytte når du skal møte legen og annet helsepersonell. Fordi smerteopplevelsen er så komplisert, er den også vanskelig å måle. En metode som gir et brukbart mål på hvor intens smerten er, og som du kan bruke selv, er den såkalte visuelle analoge skalaen (VAS). Denne skalaen er en rett linje, med eller uten nummerering. Du spør deg selv: Hvor sterke smerter har jeg akkurat nå? Sett et kryss på linjen. Jo mindre vondt du har, jo lenger til venstre setter du krysset. Du kan sammenligne din smertescore fra dag til dag. Ingen smerter Uutholdelige smerter 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Liknende registrering kan du gjøre for andre plager, for eksempel kvalme, munntørrhet, slapphet osv., (se også ESAS, side 44 og 45). 14
Generelt om morfin i smertebehandlingen 17. Hva er morfin og hvordan virker det? Morfin er ett av flere smertestillende stoffer (opiater) som utvinnes av saften fra opiumvalmuens kapsel. Opioider er en rekke andre stoffer som har smertestillende egenskaper som ligner på morfin. De kan være halv- eller helsyntetiske stoffer. Endorfinene, «kroppens eget morfin», er også opioider. Gjennom flere hundre år har morfin vært det sterkeste smertestillende stoff som er tilgjengelig. Ved siden av smerte, demper det også hoste, åndenød og diaré. Smerte blir lindret ved at morfin eller opioider binder seg til spesielle steder i nervesystemet (reseptorer). Dette fører til at smertesignalet på vei til hjernen blir stoppet. 18. Er ikke morfin et narkotikum? Morfin er et narkotisk stoff, men det betyr ikke at den som tar det blir narkoman. Det har avgjørende betydning for virkningen i hvilken hensikt brukeren tar morfin: I ulovelig ikke-medisinsk bruk tas morfin oftest som injeksjon med sprøyte for å oppnå rus (eufori), ikke smertelindring. For å oppnå den samme rusen kreves snart høyere dose. Den narkomanes adferd er preget av den stadige jakten etter mer stoff. Han eller hun har utviklet psykisk avhengighet av morfin. Mange mister dessverre kontrollen over forskjellen på rusdose og overdose, særlig dersom morfin blandes med andre stoffer (blandingsrus). Dette kan få fatale følger for brukeren. Tar brukeren morfin i smertelindrende hensikt, er det smertelindring som er målet, ikke rus. Morfin gis vanligvis som depottabletter (se punkt 35), ikke som injeksjon med sprøyte. De som merker tendens til rusvirkning, synes oftest det er ubehagelig. Så lenge behandlingen ledes av kvalifisert lege, er det liten sjanse for farlig overdosering. Utvikling av psykisk avhengighet, narkomani, uteblir. Sjansen for at en pasient som tar morfin mot kreftsmerter skal utvikle misbruk og bli narkoman, er derfor svært liten. Dette er vitenskaplig bevist i store internasjonale undersøkelser. 15
16
19. Så det er overhodet ingen fare for utvikling av avhengighet? Pasienter som har fått morfin fast i mer enn 1-2 uker, bør ikke bråstoppe behandlingen. I så fall er det store sjanser for at de får ubehagelige abstinenssymptomer som svettetokter, hurtig puls, skjelvinger, angst og diaré. Disse skyldes at pasienten har utviklet fysisk av heng ighet som er noe helt annet enn psykisk avhengighet eller narkomani. Dersom årsaken til smertene forsvinner, kan morfinbehandlingen avvikles problemfritt ved at morfindosen trappes ned i løpet av en ukes tid. 20. Morfin? Betyr det at jeg er ved veis ende? Som sagt tidligere er det viktig å komme i gang med god smertelindring tidlig for å unngå unødige problemer med utvikling av kroniske smerter. For mange pasienter er morfin fundamentet i denne behandlingen, og vil følge dem gjennom lang tid. Morfinbrukeren kan være alt fra kreftpasienten som fortsatt er i fullt arbeid, til den døende som takket være morfin kan få en verdig og fredfylt slutt på livet med god smertelindring. 21. Vil ikke morfin redusere leveutsiktene? Tvert imot. Smerte kan føre til komplikasjoner og forkorte livet, blant annet pga. negativ virkning på kroppens immunforsvar. Mye tyder på at riktig bruk av morfin kan forlenge kreftpasientens liv fordi han blir smertelindret, og dermed i stand til å hvile, sove og være mer i aktivitet. 22. Dersom jeg begynner med morfin allerede nå, vil jeg ikke da forspille sjansen for god smertelindring senere? Nei. Startes god smertelindring i rett tid, er det stor sjanse for varig god lindring. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, trengs kanskje mer morfin. Men doseøkning kan nesten alltid skje uten at bivirkningene blir mer plagsomme. MORFIN Medisinsk smertelindrende bruk Illegal ikke-medisinsk bruk Fysisk avhengighet Psykisk avhengighet 17
23. Hva er maksimaldosen for morfin? Morfin er lite giftig dersom det brukes riktig. Bivirkninger kan være begrensende for å gi nok morfin, særlig i starten av behandlingen, men disse avtar som regel etter hvert. Noen få pasienter trenger, og tåler, flere tusen milligram morfin daglig for å oppnå god smertelindring. Heldigvis: Det finnes ingen maksimaldose for morfin, så lenge doseøkning leder til bedret smertelindring og pasienten ikke utvikler varig plagsomme bivirkninger. Å vente for lenge med å sette i gang smertelindring er galt. Prisen er redusert livskvalitet på grunn av smerter som dessuten etter hvert blir vanskeligere å behandle. 24. Må jeg alltid bruke morfin, når jeg en gang har begynt med det? Smerteintensiteten og behovet for smertestillende medikamenter kan variere i forløpet av sykdommen. Det er ikke uvanlig at pasienter som får lindrende strålebehandling kan trappe ned eller slutte helt med morfin. I såfall er det viktig å bruke noen dager på denne nedtrappingen. Hvis ikke, risikerer man plagsomme abstinenssymptomer som resultat av at kroppen har utviklet fysisk avhengighet av morfin. Smertetyper Dype, verkende smerter fra indre organer Bensmerter Trykk mot nerver Aktivitetsutløste smerter Liggesår Muskelkrampe Kolikk (tarm, urinveier, galleveier osv.) Brennende, overflatesmerter Smerter etter helvetesild Nervesmerter Morfineffekt Meget god Delvis, ufullkommen Variabel, oftest utilstrekkelig Variabel, ofte utilstrekkelig, men opioider bør forsøkes 25. Er morfin like bra mot alle smertetyper? Morfin er best mot dype, verkende smerter. Sitter smerten i skjelettet, bør morfin kombineres med et ikke-opioid (se smertetrappen punkt 12) mens man 18
samtidig utreder muligheten for lindrende strålebehandling. Ved muskel- og hudsmerter er virkningen dårligere, og ved nervesmerter (neuropatier) uteblir noen ganger smertelindrende effekt helt. Men også ved slike smerter bør morfin forsøkes. 26. Kan morfin bare gis som sprøyte? Kan man spise og drikke, skal morfinbehandlingen gis gjennom munnen (oralt), enten som tabletter eller mikstur. Injeksjoner eller «sprøytebehandling» av kroniske smerter er ubekvemt samtidig som det blir mindre effektivt etter hvert. Morfininjeksjoner skal reserveres for akutte nødsituasjoner i smertebehandling. 27. Betyr det at oral behandling er den eneste riktige måten å gi morfin på? Dersom den syke av en eller annen grunn ikke lenger er i stand til å ta morfin gjennom munnen, er smerteplaster eller fortløpende tilførsel (infusjon) av morfin via underhuden, intravenøst, eller epiduralt kjærkomne alternativer (se punktene 39-45). 28. Blir morfin mindre effektivt etter hvert? Dersom kreft vokser og sprer seg til andre organer, kan dette resultere i økt smerteintensitet. For å holde smerten i sjakk, trengs det høyere dose morfin. Pasienter med stabil sykdom, dvs. uten særlig vekst og spredning av kreften, har vist at man kan klare seg uten doseøkning over lang tid, dvs. morfin forblir like effektivt. 29. Hvorfor trenger noen mennesker mer morfin enn andre? Dette har mange årsaker. Sykdoms aktiviteten og resulterende smerte, hvilken type smerte man behandler (se punkt 25), smertetoleransen (se punkt 1), alder (se punkt 36), sosial og kulturell bakgrunn, og pasientens evne til å mobilisere endorfiner (se punkt 14) har alle betydning for nødvendig morfindose. Kjønn og vekt synes ha mindre betydning. Nyere forskning har avdekket at forskjell i gener fra menneske til menneske kan ha store konsekvenser både for hvor godt morfin virker hos den enkelte og variasjoner i menneskers evne til å produsere endorfiner! Det er også forskjeller på hvordan ulike mennesker tar opp morfin fra tarmen. Man skal derfor ikke bli overrasket over at noen mennesker trenger relativt mye morfin for å få god smertelindring mens andre klarer seg med 19
mindre. Som nevnt er det også viktig at man har kommet i gang tidsnok, slik at ikke smerten har fått utvikle seg til en kronisk smerte som er vanskelig å lindre med «normale» morfindoser. 30. Hvordan passer morfin sammen med mat og andre medisiner? Morfin kan tas enten til eller utenom måltider. Virkningen av andre medisiner reduseres ikke hvis de brukes sammen med morfin. Samtidig inntak av beroligende midler kan gi økt døsighet og kanskje innvirkning på åndedrettet, særlig de første dagene i behandlingen. Det samme gjelder alkohol. 31. Må jeg avstå fra alkohol under morfinbehandlingen? Hvis inntak av alkohol ikke gir noe ubehag, er det ikke grunn til å fraråde et moderat alkoholforbruk. Alkohol kan i likhet med beroligende midler forsterke morfinets bivirkninger på bevisstheten og f. eks. lede til økt døsighet og forvirring. Noen kreftpasienter vil erfare endret smaksopplevelse av mat og drikke, slik også av alkohol, men ikke pga. morfin. 20