Leveranse og journalføring i hjemmesykepleien

Oslo kommune Kommunerevisjonen Rapport 15/2007 Leveranse og journalføring i hjemmesykepleien 2007 Kommunerevisjonen integritet og verdiskaping

Rapport 15/2007 Publikasjoner fra Kommunerevisjonen i Oslo 1/2006 Offentlige anskaffelser etterlevelse av regelverk 2/2006 Innføring av Gerica i to bydeler i Oslo kommune 3/2006 Kvalitet i skolen. Resultater, undervisning og ledelse ved Groruddalen skole 4/2006 Offentlige anskaffelser konkurranse - elementet i kjøpsprosessen 5/2006 Analyse av pleie- og omsorgstjenester med bruk av KOSTRA 6/2006 Intern kontroll i økonomiforvaltningen samlerapport 2005 7/2006 Bevaring av kunst i Oslo kommune 8/2006 Økonomistyring i Friluftsetaten, Kultur- og idrettsetaten og Park og Idrett Oslo KF 9/2006 Intern kontroll i og rundt IT-systemer 10/2006 IKT-basert overvåkingssystem Oslo Havn KF 11/2006 Sykefravær i PRO-sektoren oppfølgingsundersøkelse 12/2006 Er nøkkeltall i KOSTRA fra de nye bydelene pålitelige? 13/2006 Bydelsbarnevernet i Oslo kommune 14/2006 Generelle IT-kontroller i Utdanningsetaten 15/2006 Langsiktig kapitalforvaltning av Boligbygg Oslo KFs eiendomsmasse i kjølvannet av eiendomsreformen 16/2006 Granskingsrapport. Undervisningsbygg Oslo KF 17/2006 Granskingsrapport. Anskaffelser i forbindelse med sikkerhetsoppgraderingen av Munchmuseet 18/2006 Beredskap i Oslo kommune 19/2006 Prioriteringer av lederoppgaver i grunnskolen 20/2006 Offentlige anskaffelser konkurranseeksponering og direktekjøp 21/2006 Brukerorientering overfor ikke-vestlige innvandrere i helsestasjonstjenesten 22/2006 Kontroll og oppfølging av tilskudd til kollektivtrafikk 23/2006 Psykisk helsearbeid bruk av individuelle planer i to bydeler 24/2006 Psykisk helsearbeid styringsinformasjon 25/2006 Tilgangskontroller i Gerica 26/2006 IKT i grunnskolen 2003 2005 (Oppfølging av rapport 17/2005) 27/2006 Granskingsrapport 2 Undervisningsbygg Oslo KF 28/2006 Virksomhetslederes lønn, reiseregninger og bilgodtgjørelse 1/2007 Oppfølgingsundersøkelse Undervisningsbygg Oslo KF 2/2007 Kontroller i og rundt det elektroniske bestillings- og fakturasystemet i Oslo kommune 3/2007 Intern kontroll i og rundt IT-systemer Samlerapport 2006 4/2007 Offentlige anskaffelser etterlevelse av regelverk 5/2007 Bydelenes bruk av korttidsplasser 6/2007 Økonomisk forvaltning av brukermidler i samlokaliserte boliger 7/2007 Bydelenes behandling av søknad om fast plass i sykehjem 8/2007 Tildelding av spillemidler til idrettsanlegg 9/2007 Skolefritidsordningen i Oslo kommune - status for tilbudet 10/2007 Saksbehandling døgnovernattingssteder 11/2007 Psykisk helsearbeid - tre bydelers samarbeid med spesialhelsetjenesten 12/2007 Anskaffelsesrutiner i Boligbygg Oslo KF 13/2007 Anskaffelsesrutiner i Oslo Havn KF 14/2007 Leveranser fra PEAB Norge AS til Undervisningsbygg Oslo KF 15/2007 Leveranse og journalføring i hjemmesykepleien For mer informasjon om Kommunerevisjonen og våre rapporter se, www.krv.oslo.kommune.no

Leveranse og journalføring i hjemmesykepleien Forord Forvaltningsrevisjon er en lovpålagt oppgave for Oslo kommune etter kommuneloven av 25.09.1992 med endringer av 12.12.2003. Formålet med forvaltningsrevisjon er med virkning fra 01.07.2004 nedfelt i kommuneloven 77 nr. 4 og har følgende ordlyd: «Kontrollutvalget skal påse at kommunens eller fylkeskommunens regnskaper blir revidert på en betryggende måte. Kontrollutvalget skal videre påse at det føres kontroll med at den økonomiske forvaltning foregår i samsvar med gjeldende bestemmelser og vedtak, og at det blir gjennomført systematiske vurderinger av økonomi, produktivitet, måloppnåelse og virkninger ut fra kommunestyrets eller fylkestingets vedtak og forutsetninger (forvaltningsrevisjon).» Formålet med forvaltningsrevisjon er å sette et kritisk søkelys på nåsituasjonen og avdekke eventuelle svakheter, mangler og muligheter for forbedring og videreutvikling av den kommunale virksomheten. I denne forvaltningsrevisjonen har vi undersøkt hjemmesykepleien i Bydel Gamle Oslo og Bydel Vestre Aker. Vi har vurdert både sider ved leveransene til brukerne og dokumentasjonen. Revisjonen er gjennomført av Kristin Reichborn-Kjennerud (prosjektleder) og Trine Wold Larsen (prosjektmedarbeider). Undersøkelsen er gjennomført på grunnlag av vedtak i kontrollutvalget 24.01.2007, sak 11. Prosjektet tilhører fokusområdet «Sektorer med store brukergrupper» i overordnet plan for forvaltningsrevisjon 2005-2007, som ble behandlet av bystyret 16.03.2005, sak 96. Vi vil takke de utvalgte bydelene og Helse- og velferdsetaten for nødvendig bistand. 31.10.2007 Lars Normann Mikkelsen fung. avdelingsdirektør Kristin Reichborn-Kjennerud revisjonsrådgiver Kommunerevisjonen 1

Forvaltningsrevisjonsrapport 15/2007 2 Kommunerevisjonen

Leveranse og journalføring i hjemmesykepleien Innhold Forord...1 Hovedbudskap... 5 Sammendrag... 5 1. Innledning... 6 1.1 Bakgrunn... 6 1.2 Formål og problemstillinger... 6 1.3 Metode... 6 1.4 Revisjonskriterier... 7 1.5 Om bydelene i undersøkelsen... 7 1.6 Rapportens oppbygning... 7 2. Om hjemmesykepleie ble levert som forutsatt.. 8 2.1 Om brukerne mottok hjemmesykepleie i henhold til vedtak... 8 2.1.1 Revisjonskriterier... 8 2.1.2 Faktabeskrivelse... 8 2.1.3 Kommunerevisjonens vurderinger. 9 2.2 Om brukerne mottok hjemmesykepleie i henhold til Oslo kommunes kvalitetskrav... 10 2.2.1 Revisjonskriterier... 10 2.2.2 Faktabeskrivelse... 10 2.2.3 Kommunevisjonens vurderinger...11 3. Journalføring i hjemmesykepleien...12 3.1 Praksis for journalføring... 12 3.1.1 Revisjonskriterier... 12 3.1.2 Faktabeskrivelse... 12 3.1.3 Kommunerevisjonens vurderinger 14 3.2 Hvordan ledelsen brukte Gerica til styring og kontroll... 14 3.2.1 Revisjonskriterier... 14 3.2.2 Faktabeskrivelse... 15 3.2.3 Kommunerevisjonens vurderinger... 16 4. Konklusjoner og anbefalinger... 17 4.1 Om brukerne får tjenester i henhold til vedtak 17 4.2 Om brukerne får tjenester i henhold til Oslo kommunes kvalitetskrav... 17 4.3 Praksis for journalføring... 17 4.4 Hvordan ledelsen bruker Gerica til styring og kontroll... 17 4.5 Anbefalinger... 17 5. Høringsuttalelser og Kommunerevisjonens vurdering av disse...18 5.1 Bydel Gamle Oslo... 18 5.2 Bydel Vestre Aker... 18 Referanser...19 Vedlegg 1 Undersøkelsens metoder... 20 Vedlegg 2 Revisjonskriterier... 22 Vedlegg 3 Høringsuttalelser... 24 Kommunerevisjonen 3

Forvaltningsrevisjonsrapport 15/2007 4 Kommunerevisjonen

Leveranse og journalføring i hjemmesykepleien Hovedbudskap Kommunerevisjonens stikkprøver i Gerica viste betydelige avvik mellom journalført tid og oppgaver og vedtatt tid og oppgaver. Det var både positive og negative avvik. Vi vet ikke om de negative avvikene skyldes mangler ved utført hjemmesykepleie eller ved journalføringen. Undersøkelsen viser at det var svakheter ved journalføringen. Dokumentasjonen i Gerica var av for dårlig kvalitet til å fastslå i hvilken grad brukerne fikk hjemmesykepleietjenester i henhold til vedtak. Rapporten i Gerica som viser vedtatt, planlagt og journalført tid, ga ikke troverdig informasjon og kunne ikke brukes i oppfølgingen av leverandørene av hjemmesykepleie. Ifølge leverandørene av hjemmesykepleie i bydelene Gamle Oslo og Vestre Aker har de sørget for nødvendig helsehjelp til brukerne Sammendrag I denne rapporten presenterer Kommunerevisjonen en undersøkelse om hjemmesykepleien. Formålet har vært å undersøke noen viktige sider ved levering, journalføring og styring av hjemmesykepleietjenester.to bydeler er valgt ut i undersøkelsen: Bydel Gamle Oslo og Bydel Vestre Aker. Kommunerevisjonen baserer seg på tilsendt dokumentasjon, data fra Gerica, intervjuer og møter med administrativ ledelse i bydelene, intervjuer med bestillerkontorene, Helse- og velferdsetaten og leverandørene av hjemmesykepleietjenester. Oppsummering av de viktigste konklusjonene Kommunerevisjonens stikkprøver i Gerica viste betydelige avvik mellom vedtatt, planlagt og journalført tid og oppgaver hos brukerne. Ifølge ledelsen og de ansatte i bydelene Gamle Oslo og Vestre Aker skyldtes dette mangler ved dokumentasjonspraksis og ikke at det var mangler ved hjelpen som ble gitt. Mange brukere i bydelene fikk ikke innfridd ønskene sine om tidspunkt for morgen- og kveldsstell. Det kunne også forekomme forsinkelser som følge av personalmangel, mangel på fagkompetanse, sykdom eller uforutsette hendelser. Brukere i bydelene fikk lite eller ingen skriftlig informasjon om kvalitetskriteriene til Oslo kommune. Brukerne måtte forholde seg til mange ulike ansatte. Systemet med primærkontakter var ikke i bruk før i august 2007 i Bydel Gamle Oslo. Begge bydelene hadde utfordringer med å få de ansatte til å journalføre informasjon på riktig måte. Bydel Gamle Oslo brukte funksjonalitet for ressurs, tids- og oppgaveplanlegging i Gerica. Bydel Vestre Aker brukte ikke denne funksjonaliteten og støttet seg i stedet til manuelle systemer. Rapporten som viste vedtatt, planlagt og journalført tid og oppgaver i Gerica var av for dårlig kvalitet til at ledelsen kunne bruke den til å kontrollere om tjenestene ble levert i henhold vedtak. Hjemmesykepleien i de to bydelene kommuniserte med bestillerkontorene via beskjedsystemet i Gerica. Det var imidlertid en viss treghet i disse beskjedsystemene. Kommunerevisjonen anbefaler at bydelene iverksetter tiltak som sikrer at hjemmesykepleie leveres i tråd med vedtak og kommunens kvalitetskrav gjør det lettere å følge opp at hjemmesykepleien leveres om forutsatt sikrer tilfredsstillende journalføring i Gerica Høringsuttalelser Kommunerevisjonen har mottatt høringsuttalelser fra Bydel Gamle Oslo og Bydel Vestre Aker. Bydel Gamle Oslo skriver at konklusjonene og anbefalingene i rapporten gir et godt grunnlag for bydelens videre arbeid. Det er iverksatt tiltak for å følge opp rapportens anbefalinger. Bydel Vestre Aker sier seg i det alt vesentlige enig i konklusjoner og anbefalinger mht. Gerica som planleggings-, dokumentasjons- og kvalitetssikringsverktøy. Bydelen varsler ikke nye tiltak for å rette opp avvikene som er påpekt i rapporten, men viser til arbeid som allerede er i gang, og som vil videreføres i 2008. Ingen av uttalelsene gir grunnlag for å endre Kommunerevisjonens vurderinger, konklusjoner og anbefalinger. Kommunerevisjonen 5

Forvaltningsrevisjonsrapport 15/2007 1. Innledning 1.1 Bakgrunn Siden midten av 1990 tallet har det vært en klar vekst i antall brukere av kommunale pleie og omsorgstjenester. 1 Særlig har antallet som får hjemmesykepleie økt. 2 Denne utviklingen ser vi også i Oslo kommune. Bruk av helsetjenester i eget hjem skal, ifølge Oslo kommunes budsjett for 2007, prioriteres framfor bruk av sykehjemsplasser. Fra 2004 til 2006 gikk antallet brukere av hjemmesykepleie opp, mens antallet sykehjemsplasser som bydelene forvalter gikk ned. 3 Sett i lys av denne utviklingen blir det viktig å sikre at brukerne får et godt nok tilbud hjemme og at det finnes kontroll- og oppfølgingssystemer som sikrer dette. Både bydeler som bruker private leverandører og bydeler som fremdeles har kun kommunal hjemmesykepleie, er organisert etter bestiller-utfører modellen. Bestiller-utfører modellen krever at bestiller følger opp hvorvidt kontrakten med de private leverandørene er oppfylt. Også de kommunale utførerne må følges nærmere opp ettersom bestillende og utførende enheter er skilt i ulike organisatoriske enheter. I lys av kravene til kontroll og oppfølging, er det sentralt at journalføringen og annen dokumentasjon i hjemmesykepleien er så god at den gir grunnlag for kontroll og oppfølging. Kommunerevisjonen har tidligere gjort undersøkelser som viser at pleie- og omsorgssektoren har utfordringer med å ta i bruk fagsystemet Gerica. I forbindelse med høringen av rapport 2/2006 Innføring av Gerica i to bydeler i Oslo kommune uttrykte Byrådsavdelingen for velferd og sosiale tjenester bekymring for at mangelfull bruk av Gerica-systemet vil kunne få følger for kvalitetssikring, dokumentasjon og rapportering. I forbindelse med rapport 24/2004 Gerica i pleie- og omsorgssektoren opplyses også at byrådsavdelingen og de aktuelle bydelene vil vurdere Kommunerevisjonens forslag til kontrolltiltak for å sikre bedre samsvar mellom vedtak og utførte tjenester. Det er altså generelt et ønske om å bedre internkontrollen og styringsinformasjonen til ledelsen for å sikre at brukerne får de tjenestene de har krav på. 1. NOU 2005:3. Fra stykkevis til helt. En sammenhengende helsetjeneste 2. St.meld. nr. 25 (2005 2006) Mestring, muligheter og mening Framtidas omsorgsutfordringer 3. Årsstatistikk for bydelene 2006, Notat 1/2006. Oslostatistikken. Oslo kommune, Byrådsavdeling for finans og utvikling. Fra 01.01.2007 er sykehjemmene overtatt av Sykehjemsetaten. 1.2 Formål og problemstillinger Formålet med prosjektet har vært å undersøke noen viktige sider ved levering, journalføring og styring av hjemmesykepleietjenester. Undersøkelsen setter fokus på forbedringsområder for bydelene og kan bidra til bedre dokumentasjonspraksis og leveranser. I undersøkelsen tar vi for oss følgende problemstillinger: I hvilken grad mottok brukerne hjemmesykepleie i henhold til vedtak og kvalitetskravene vedtatt av bystyret? Ga journalføring m.v. i hjemmesykepleien tilfredsstillende informasjon til å overvåke at brukerne mottok hjemmesykepleie iht. vedtak? I forbindelse med den første problemstillingen ser vi nærmere på innholdet i vedtaksbrevene, hvilke tidspunkt brukerne fikk bistand, samt i hvilken grad brukerne fikk levert tjenestene som er beskrevet i vedtakene. Tjenesten vurderes også opp mot enkelte sentrale kvalitetskriterer. Vi har ikke vurdert om hjemmesykepleien ble utført iht. medisinske og sykepleiefaglige standarder I forbindelse med den andre problemstillingen ser vi nærmere på praksis for journalføring og ledelsens bruk av Gerica for styring og kontroll. 1.3 Metode Undersøkelsen er gjennomført ved intervjuer med ledere og ansatte, dokumentgjennomgang og analyse av et utvalg vedtak, planer og journaler i Gerica. Datainnsamlingen ble gjennomført i mai 2007. Det er, i undersøkelsen, tatt et utvalg på til sammen 50 brukere fra hjemmesykepleien i uke 17 i 2007, hhv. 20 brukere i Bydel Gamle Oslo og 30 brukere i Bydel Vestre Aker. Disse stikkprøvene er valgt ut tilfeldig, men er ikke representative for samtlige brukere i bydelene. Stikkprøvene ble tatt ut i mai 2007. I september 2007 ble tall for vedtatt tid, planlagt tid og journalført tid for alle brukere i de to bydelene tatt ut for hele april måned. Det kan forekomme noe avvik fra bydelenes egne tall på grunn av korrigeringer i ettertid i bydelene. I undersøkelsen refereres det til resultater fra brukerundersøkelsen for hjemmetjenesten i Oslo gjennomført i november og desember 2006. 4 Kommunerevisjonen tar utgangspunkt i svarene fra brukerundersøkelsen som gjelder for hjemmesykepleien i Bydel Gamle 6 Kommunerevisjonen

Leveranse og journalføring i hjemmesykepleien Oslo og Bydel Vestre Aker. Brukerundersøkelsen ble gjennomført som en postal undersøkelse og ble distribuert til brukerne gjennom de ansatte i hjemmetjenesten 5. For Oslo totalt var svarprosenten på brukerundersøkelsen 29 prosent. For hjemmesykepleien i Bydel Gamle Oslo og Bydel Vestre Aker var svarprosenten på 32 prosent. Svarene i brukerundersøkelsen må tolkes med forsiktighet, bl.a. ettersom en såpass liten andel av brukerne har svart. Det er også andre forbehold knyttet til denne typen brukerundersøkelser som vi gjør nærmere rede for i eget vedlegg om metode. 6 For enkelte av forholdene som er undersøkt baserer Kommunerevisjonen seg kun på bydelenes egne utsagn om hvordan forholdene i tjenesten er. Der dette er tilfellet framgår det av faktabeskrivelsen. Når det henvises til vedtatt tid i undersøkelsen tilsvarer dette beregnet vedtakstid i Gerica. 7 Når det henvises til planer tilsvarer dette oppdrag og tidsplaner i tjenestebildet eller tiltaksplanen. 8 Det redegjøres nærmere for den metodiske tilnærmingen i rapportens vedlegg 1. 1.4 Revisjonskriterier Revisjonskriteriene utgjør målestokken som ligger til grunn for revisjonens vurderinger av hjemmesykepleien. Revisjonskriteriene er utledet fra lover og forskrifter, budsjettdokumenter, politiske vedtak, styringsdokumenter m.v. De viktigste kildene er: Helsepersonellloven, kommunehelsetjenesteloven og forskrift om pasientjournal Vedtak i bystyret og i byrådet Fellesskriv og rundskriv fra Byrådsavdeling for velferd og sosiale tjenester Oslo kommunes økonomireglement Gerica veiledere og -manualer Revisjonskriteriene presenteres i påfølgende kapitler. Det redegjøres nærmere for grunnlaget for revisjonskriteriene i rapportens vedlegg 2. 1.5 Om bydelene i undersøkelsen Undersøkelsen er avgrenset til bydelene Gamle Oslo og Vestre Aker. Totalt har hjemmesykepleien i Bydel Gamle Oslo 460 brukere. Hjemmesykepleien i Bydel Vestre Aker har 664 brukere hvorav 44 betjenes av private leverandører. Hjemmesykepleien i Bydel Gamle Oslo er organisert i to enheter, Hagegata og Grenseveien. Bydel Vestre Aker er organisert i 3 distrikter: Hovseter, Røa og Vinderen. Bydel Gamle Oslo har 60 prosent direkte brukertid i hjemmesykepleie som norm, hvilket innebærer at hjemmesykepleierne skal levere tjenester til brukerne 60 prosent av tiden de er på jobb. I Bydel Vestre Aker skal 55 prosent av tiden til hjemmesykepleien anvendes hjemme hos brukerne. 9 Bydel Vestre Aker er den eneste bydelen som tilbyr brukervalg av hjemmesykepleie. Et pilotprosjekt ble startet opp 01.10.2006 og varer til 31.03.2008. 10 Bydelen har inngått rammeavtale om kjøp av hjemmesykepleie med leverandørene Attendo Care AS, Carema omsorg og Oslo Helse og Omsorg AS. I tillegg kommer bydelens egen hjemmesykepleie. 1.6 Rapportens oppbygning I rapportens kapittel 2 belyses spørsmålet om i hvilken grad brukerne mottar hjemmesykepleie i henhold til vedtak og i henhold til kvalitetskriteriene Oslo kommune har vedtatt. I kapittel 3 ser vi på journal- og styringsinformasjonen, praksis for journalføring og hvordan ledelsen bruker informasjonen i Gerica til styring og kontroll av tjenesten. I kapittel 4 presenteres revisjonens konklusjoner og anbefalinger og i kapittel 5 framkommer bydelenes høringsuttalelser og Kommunerevisjonens vurdering av disse. 4. Brukerundersøkelsen er ett av tre elementer som inngår i Oslo kommunes kvalitetsmålingssystem for hjemmetjenesten. Brukerundersøkelsen er gjennomført av TNS Gallup på oppdrag fra Helse- og velferdsetaten. 5. De ansatte delte ut frankerte svarkonvolutter 6. Bydelene var også i en omorganiseringsprosess på det tidspunktet brukerundersøkelsen ble gjennomført, noe som kan ha påvirket resultatene. Bydel Gamle Oslo skal derfor gjennomføre en ny brukerundersøkelse spesielt med fokus på tilfredshet med antall ansatte 7. Beregnet vedtakstid er vedtakstid korrigert for midlertidig stopp ved sykehusinnleggelser og liknende. 8. Oversikt over dette fikk vi gjennom å gå gjennom tiltaksrapporten i Gerica 9. Resten av tiden brukes til administrative oppgaver som rapport og dokumentasjon, transport, tverrfaglig samarbeid m.v. 10. April 2007 var første måned med innsatsstyrt finansiering for alle distriktene i hjemmesykepleien i Bydel Vestre Aker. Kommunerevisjonen 7

Forvaltningsrevisjonsrapport 15/2007 2. Om hjemmesykepleie ble levert som forutsatt Dette kapitlet bygger på en gjennomgang av vedtak, planer og journaler for et utvalg på 50 brukere fra fagsystemet Gerica. Det er også gjennomført intervjuer med ledelsen og ansatte i hjemmesykepleien i bydelene Vestre Aker og Gamle Oslo, samt med de private leverandørene av hjemmesykepleie i Bydel Vestre Aker. 2.1 Om brukerne mottok hjemmesykepleie i henhold til vedtak I det følgende ser vi nærmere på innholdet i enkeltvedtak, om det gjøres avtaler med bruker om tidspunkt for når hjelpen gis og om hjemmesykepleiens innhold og omfang er i tråd med vedtak. 2.1.1 Revisjonskriterier Revisjonskriteriene er utledet av fellesskriv 20/2002 fra Byrådsavdeling for velferd og sosial tjenester og bystyresak 204/99. Vi har lagt følgende revisjonskriteriterier til grunn: Vedtaket skal ( ) definere den ytelse som tilstås. Det anbefales videre at antall timer eller besøk som bruker er tildelt spesifiseres Det skal gjøres avtale med bruker om tidspunkt for når hjelpen skal gis, innen en tidsramme på en time. Tjenestenes innhold og omfang skal være i tråd med enkeltvedtak 2.1.2 Faktabeskrivelse Bydel Gamle Oslo Innholdet i vedtaket De undersøkte vedtaksbrevene fra Bydel Gamle Oslo inneholdt informasjon om type bistand og hvor mange timer hjemmesykepleie brukeren hadde fått innvilget. Vedtakene spesifiserte ikke når på dagen oppdragene skulle gjennomføres. I flere vedtak var det spesifisert om tjenesten skulle leveres morgen, kveld eller natt. Avtale om tidspunkt Ifølge informantene ble det avtalt tidspunkt for besøket de første gangene hjemmesykepleien kom til brukerne. Det ble informert om at hjemmesykepleien normalt kunne komme for morgenstell i intervallet 8.30 til 11.30 og til kveldsstell mellom 19.30 og 21. Innenfor disse tidsrammene ble det gjort avtaler med brukerne om når hjemmesykepleien skulle komme. Tjenesten som er levert Ifølge informantene ønsket alle brukerne seg helst morgenstell kl.9.00, men i praksis fikk sistemann hjelp kl.11.00. De fleste brukerne ønsket å legge seg ca. kl.22.30. De første brukerne måtte imidlertid legge seg mellom kl.19.30 og 21. For den stikkprøven på 20 brukere som Kommunerevisjonen har tatt fra Gerica viste gjennomgangen at tjenesten var levert i henhold til vedtak i kun 1 tilfelle. I de 19 resterende tilfellene var det avvik i større eller mindre grad. Det var avvik mellom vedtatt, planlagt og journalført tid og oppgaver. Det var til dels slik at brukeren mottok mindre enn vedtatt, men han eller hun kunne også motta andre tjenester eller mer enn vedtaket tilsa. Det var generelt mindre avvik mellom planlagt og journalført tid og oppgaver enn mellom vedtatt og journalført tid og oppgaver. 11 I uke 17 var vedtakstiden på 141 timer, mens 52 timer ble levert ut fra det man kunne lese fra Gerica. For samtlige brukere i april måned viste tallene, hentet ut i september, beregnet vedtakstid på 6439 timer, beregnet tiltakstid på 5983 timer og journalført tid på 6751 timer. At samsvaret er bedre for hele april måned enn for stikkprøven forklarte Helse- og velferdsetaten med at positive og negative avvik kan utlikne hverandre. Ifølge ansatte og ledelsen i Bydel Gamle Oslo skulle ikke denne informasjonen tolkes dit hen at brukerne ikke har fått nødvendige bistand. Brukerne har fått hjelpen de skulle ha. Det er bare ikke blitt tilstrekkelig dokumentert, sa informantene. I en evaluering som ble sendt til bydelsutvalget 06.08.2007 skriver bydelsdirektøren at hjemmesykepleien ofte utfører oppgaver som ikke er omfattet av vedtaket fordi brukers behov har endret seg og andre oppgaver er nødvendige å utføre. Det opplyses også at avvik kan skyldes at brukere eksempelvis ikke ønsket enkelte tjenester den dagen Brukerundersøkelsen fra 2006 viser at på spørsmålet om personalet holder hva de lover svarte 55 prosent av de 125 respondentene at de var fornøyd. 16 prosent svarte at de var misfornøyd. På spørsmål om personalet kommer i rett tid, svarte 60 prosent de var fornøyd. 23 prosent svarte at de var misfornøyd. Under Kommunerevisjonens intervjuer med ledere og ansatte kom det fram at det kunne oppstå forsinkelser som gjorde 11. Årsaken til avvik mellom vedtatte og planlagte oppgaver kan ifølge informantene være at hjemmesykepleien ikke har meldt fra til bestillerkontoret om endringer eller at det tar tid før bestillerkontoret får oppdatert vedtaket. 8 Kommunerevisjonen

Leveranse og journalføring i hjemmesykepleien at de ansatte ikke kom til rett tid. Det kunne også være tilfeller der brukerne ikke fikk besøk til de tidspunktene de selv ønsket. Dette forekom gjerne i situasjoner der det ikke var nok personer på jobb, der det var for lite fagpersonale tilgjengelig eller der det hadde skjedd noe utforutsett hos noen av brukerne. I en evaluering sendt til bydelsutvalget 06.08.2007 skriver bydelsdirektøren at hjemmesykepleien har utsatt oppdrag fordi de ikke har klart å dekke opp for fravær. Bydelsdirektøren bekreftet imidlertid i den forbindelse at bemanningen nå skulle være tilstrekkelig til å dekke behovet i bydelen. Bydel Vestre Aker Innholdet i vedtaket I vedtaksbrevene til hjemmesykepleien i Bydel Vestre Aker ble det opplyst om type bistand og om vedtakstid pr. uke, men ikke om når oppdragene skulle gjennomføres utover om hjemmesykepleien skulle komme før eller etter 17.00 12. Avtale om tidspunkt Ifølge informantene ble det avtalt tidspunkt for når brukerne kunne forvente bistand de første gangene hjemmesykepleien var på besøk hos dem. Hos den kommunale tjenesteutøveren kunne morgenstell forventes mellom 8.30 og 12.00 og kveldstell mellom kl. 21.00 og 22.00. Fra kl. 22.00 til 24.00 utførte bydelens natt-tjeneste hjemmesykepleien. 13 Det ble gjort avtaler med brukerne om når hjemmesykepleien skulle komme innenfor disse tidsrommene. Tjenesten som er levert Ifølge informantene ønsket de fleste brukerne frokost og morgenstell mellom kl. 9.00 og 10.00. Dette var imidlertid ikke mulig å imøtekomme for alle. De siste fikk besøk kl.12.00. De fleste brukerne ønsket heller ikke å legge seg før kl.22.00, men de som bare trengte hjelp til å stelle seg og kle av seg, og som kunne legge seg uten ytterligere bistand, fikk hjelp mellom 18.00 og 21.00. For brukere som hadde valgt kommunal leverandør, kunne natt tjenesten bistå med legging fra kl. 22. For den stikkprøven på 30 brukere som Kommunerevisjonen har tatt fra Gerica viste gjennomgangen at tjenesten var registrert levert i henhold til vedtak i 5 av 30 tilfeller. For 4 av disse 5 var det snakk om enkle vedtak, som for eksempel utlevering av medisindosett en gang 12.Denne tidsangivelsen har sammenheng med ulikt faktureringsgrunnlag for private leverandører før og etter 17.00. 13. Brukervalget omfatter ikke perioden fra kl.00.00 til kl.07.00. For denne tidsperioden fattes det derfor egne vedtak som utføres av den kommunale natt-tjernesten. i uken eller dusj en gang i uken. For de resterende 25 vedtakene var det større eller mindre avvik mellom vedtak, planlagt og journalført tid og oppgaver. Det var til dels slik at brukerne mottok mindre enn lovet i vedtaket, men også at han eller hun kunne motta andre tjenester eller mer enn vedtaket tilsa. Vår stikkprøve viste at den journalførte tiden var mindre enn halvparten av den beregnede vedtakstiden. Data for alle brukerne til den kommunale hjemmesykepleien for hele april måned viste også avvik mellom beregnet vedtakstid, planlagt og journalført tid. Beregnet vedtakstid var 2252 timer, planlagt tid 350 timer og journalført tid 1590 timer. 14 Ifølge informantene hadde brukerne fått nødvendig helsehjelp. Forsinkelser eller forglemmelser kunne allikevel forekomme. Det ble oppgitt at den viktigste årsaken til at slikt skjedde var sykdom hos de ansatte eller uforutsette hendelser, men at i slike tilfeller ble de brukerne som ventet på besøk varslet. Informantene fortalte at rutene tok mer tid ved sykdom, noe som igjen kunne føre til forsinkelser. Dette var først og fremst en utfordring for den kommunale leverandøren som hadde ansvar for 620 brukere. Ellers kunne det være tilfeller der brukerne ikke fikk besøk til de tidspunktene de selv ønsket. Brukerundersøkelsen fra 2006 viser at på spørsmålet om personalet holder hva de lover svarte 49 prosent av de 195 respondentene at de var fornøyd. 13 prosent svarte at de var misfornøyd. På spørsmål om personalet kommer i rett tid, svarte 44 prosent at de var fornøyd. 32 prosent svarte at de var misfornøyd. 2.1.3 Kommunerevisjonens vurderinger Kommunerevisjonen vurderer informasjonen i de undersøkte vedtakene i begge bydelene som dekkende med hensyn til type bistand og bistandens omfang. I Kommunerevisjonens stikkprøver var det store avvik mellom vedtatt, planlagt og journalført tid og oppgaver i Gerica. Den journalførte tiden var mindre enn halvparten av den beregnede vedtakstiden for de kommunale leverandørene av hjemmesykepleie. Informantene oppga at dette skyldes mangler ved dokumentasjonspraksis, dvs. at tjenesten ble levert, men ikke dokumentert. Vi går nærmere inn på journalføring i kapittel 3 i rapporten. 14.Dette er gjennomsnittstall for alle distrikter i den kommunale hjemmesykepleien for Bydel Vestre Aker i april 2007. Tallene ble hentet ut fra Gerica i september måned. Bydelen gjorde korrigeringer etter dette for å få tallene til å stemme med det som faktisk var utført. Bydelenes egne tall er derfor beregnet vedtakstid: 2348 og journalført tid: 2297. Kommunerevisjonen 9

Forvaltningsrevisjonsrapport 15/2007 Mange brukere fikk ikke morgen- og kveldsstell til de tidspunktene de ønsket. Det kunne også forekomme forsinkelser som følge av personalmangel, mangel på fagkompetanse, sykdom eller uforutsette hendelser. 2.2 Om brukerne mottok hjemmesykepleie i henhold til Oslo kommunes kvalitetskrav I det følgende ser vi nærmere på informasjon om tjenesten, antall personer som yter hjelp til den enkelte bruker og om brukerne har egen kontaktperson. 2.2.1 Revisjonskriterier Revisjonskriteriene er utledet av bystyresak 204/99. Vi har lagt følgende kriterier til grunn: Brukeren skal gis tilstrekkelig informasjon om tjenesten og hva som kan forventes. Informasjon om kvalitetskrav til tjenesten ( ) skal gis skriftlig. Antallet personer som yter hjelp i brukerens hjem skal begrenses mest mulig Brukerne har rett til egen kontaktperson. 2.2.2 Faktabeskrivelse Bydel Gamle Oslo Informasjon til brukerne I vedtaksbrevene til brukerne ble det informert om klageadgang. Det ble ikke gitt skriftlig informasjon om kvalitetskriteriene i hjemmesykepleien. Det er bestillerkontoret som har ansvar for informasjon til nye brukere av hjemmesykepleien. Dette skjer hovedsakelig i forbindelse med besøk hos ny bruker etter at søknaden om hjemmesykepleie er blitt innvilget. Ledelsen og representanten for bestillerkontoret i Bydel Gamle Oslo opplyste at bestillerkontoret ikke hadde noen brosjyre å gi ut, men at saksbehandlerne hadde god kjennskap til hva som tilbys i hjemmesykepleien og mulighet til å informere muntlig. Brukerundersøkelsen for Bydel Gamle Oslo viste at av de 125 respondentene var flere misfornøyde enn fornøyde med informasjonen om hvilken hjelp de har rett til. Antall ansatte på besøk hos brukerne Analysen av Gericadata viste at antall ansatte på besøk hos den enkelte bruker i løpet av uke 17 varierte mellom 1 og 14. Brukere med mindre hjelpebehov, her definert som brukere med mindre enn 7 timers vedtakstid, hadde i gjennomsnitt 4-5 ansatte på besøk Brukere med større hjelpebehov, her definert som brukere med vedtak på 7 timer eller mer, hadde i gjennomsnitt 8-9 ansatte på besøk. Brukerundersøkelsen for hjemmesykepleien i Bydel Gamle Oslo viste at, av de 125 respondentene, så var det flere som var misfornøyde med antall brukere som kom hjem til dem enn det var fornøyde. Brukernes kontaktperson Ifølge ledelsen av hjemmesykepleien opererte de ikke med primærkontakter. For å sikre at brukerne ble betjent av ansatte de kjente, hadde hjemmesykepleien i stedet en fast stab som dekket et visst område. Grenseveien enhet opererte med ruter og Hagegata enhet opererte med soner. I en evaluering sendt til bydelsutvalget 06.08.2007 skriver bydelsdirektøren at tiltak ble satt i verk fra august 2007 for at alle brukere skal få en kjent primær- og sekunderkontakt. Bydel Vestre Aker Informasjon til brukerne I vedtaksbrevene ble det informert om klageadgang og fritt brukervalg. Ifølge bestillerkontoret ble informasjon om brukervalg gitt i første besøk hos nye brukere. Da ble en egen brukervalgsbrosjyre utlevert. Informasjonen brukerne trengte om den kommunale og de private utførerne sto i denne brosjyren. Ellers ble det gitt ut nyttige telefonnumre og annen informasjon som brukerne kunne ha nytte av. Serviceerklæring ble for tiden ikke levert ut da den skulle komme ut i ny utgave. Bestillerkontoret ga ut skriftlig informasjon om enkelte av kvalitetskriteriene, herunder at brukerne får fast kontaktperson og at hjelp vedtatt av bestillerkontoret utføres. Brukerundersøkelsen for Bydel Vestre Aker viste at 39 prosent av de 195 respondentene var fornøyde med informasjonen om hvilken hjelp de har rett til. 29 prosent var misfornøyd. 10 Kommunerevisjonen

Leveranse og journalføring i hjemmesykepleien Antall ansatte på besøk hos brukerne Antall ansatte på besøk hos brukerne i løpet av uke 17 varierte mellom 1 og 15 15. Brukere med mindre hjelpebehov, her definert som brukere med mindre enn 7 timers vedtakstid, hadde i gjennomsnitt 5-6 ansatte på besøk Brukere med mer hjelpebehov, her definert som brukere med vedtak på 7 timer eller mer, hadde i gjennomsnitt 10 ansatte på besøk. Ledelsen og ansatte i Bydel Vestre Aker informerte om at den kommunale leverandøren av hjemmesykepleie prøvde ut et nytt teamsystem for å redusere antall hjelpere til brukerne. Det ble lagt opp til et team av hjelpepleiere/ omsorgsarbeidere og sykepleiere som skal betjene samme gruppe brukere. Brukerundersøkelsen i 2006 for hjemmesykepleien i Bydel Vestre Aker viste at 35 prosent av de 195 respondentene var misfornøyd med antall hjelpere som kom hjem til dem. 40 prosent var fornøyd. Brukernes kontaktperson Gjennomgangen av Gericadata viste at 12 av 30 brukere hadde fått tildelt primærkontakt. At 18 av brukerne ikke hadde fått primærkontakt stemte ifølge ledelsen ikke. Årsaken til at Kommunerevisjonen ikke fant alle primærkontaktene i Gerica var, ifølge ledelsen, at oversikten over primærkontaktene delvis lå i et manuelt kortsystem i en perm og delvis i Gerica. 16 I en oversikt over primærkontakter Kommunerevisjonen fikk tilsendt av bydelen i ettertid står alle brukerne oppført med primærkontakt. 2.2.3 Kommunevisjonens vurderinger Bydel Gamle Oslo ga ikke ut informasjon til brukerne om Oslo kommunes kvalitetskriterier verken i vedtaksbrevene eller gjennom andre skriftlige kilder, mens Bydel Vestre Aker bare ga skriftlig informasjon om enkelte kriterier. Brukerne i de to bydelene måtte forholde seg til mange ulike ansatte og mange av respondentene i brukerundersøkelsen var misfornøyde med antall hjelpere som kom hjem til dem. Primærkontaktsystemet i Bydel Gamle Oslo ble ikke tatt i bruk før i august i 2007. 15. Det var kun en bruker med 9 timers vedtakstid pr. uke som hadde besøk av 15 ansatte 16.Hjemmesykepleien er, ifølge ledelsen, i gang med å legge samtlige over til Gerica. Kommunerevisjonen 11

Forvaltningsrevisjonsrapport 15/2007 3. Journalføring i hjemmesykepleien For å belyse problemstillingen om journalføring i hjemmesykepleien ga tilfredsstillende informasjon til å overvåke at brukerne mottok hjemmesykepleie iht. vedtak, gikk Kommunerevisjonen gjennom dokumentasjon fra hjemmesykepleien i bydelene samt vedtak 17, planer og journaler for et begrenset utvalg brukere fra hjemmetjenestens fagsystem, Gerica. Det er også gjennomført intervjuer med ledelsen i bydelen, bestillerkontoret og ledere og ansatte i hjemmesykepleien. I tillegg baserer vi oss på informasjon mottatt av fagsystemavdelingen i PROSIT-prosjektet i Helse- og Velferdsetaten. Sentrale funksjonaliteter i Gerica: Vedtaksfunksjonalitet Vedtaksrutinen ligger hos bestillerkontoret. Når vedtak er fattet skal leverandørene av hjemmesykepleie legge inn mer detaljerte prosedyrer for hvordan oppdrag skal utføres. Funksjonalitet for tids- og oppgaveplanlegging Leverandørene av hjemmesykepleie legger inn oppdrag, tidsplan og prosedyrer for hvordan oppdrag skal utføres i tjenestebildet eller i tiltaksplan. Når dette er lagt inn kan arbeidsoppgavene fordeles på de ansatte. Funksjonalitet for planlegging av ressursbruk Gjennom arbeidslistefunksjonaliteten fordeles oppgavene på de ansatte. Det genereres først en sentral arbeidsliste for ledelsen. 18 Deretter genereres arbeidslistejournaler pr. ansatt som de ansatte tar med seg ut. Etter at de ansatte har vært ute hos bruker skal arbeidslistejournalene omgjøres til sykepleierjournaler som en dokumentasjon på at oppdrag er utført. Kommunikasjonsfunksjonalitet Gjennom beskjedsystemet i Gerica (beskjedjournaler og revurderingsjournaler) går endringsmeldinger og informasjon om brukerne mellom bestillerkontoret og leverandørene av hjemmesykepleietjenester. 3.1 Praksis for journalføring I det følgende ser vi på hvordan Gerica brukes i hjemmesykepleien i de to bydelene. 17. Merk at det er tatt utgangspunkt i beregnet vedtakstid, jf. Metodekapittel. 18.Det er en sentral arbeidsliste pr. vakt pr dag. 3.1.1 Revisjonskriterier Revisjonskriteriene er utledet av Byrådssak 1380/ 2002, Gericamanualer og veiledere, lov om helsepersonell, forskrift om pasientjournal og føringer gitt av fagsystemavdelingen i Helse- og velferdsetaten 20.06.2007: Den som yter helsehjelp skal registrere opplysninger i en journal for den enkelte pasient. Pasientjournalen skal inneholde opplysninger om når og hvordan helsehjelp er gitt. Tjenesteutøver skal legge inn type oppdrag, planlagt tidsbruk og evt. prosedyrebeskrivelser i tjenestebildet eller i tiltaksplanen. Denne funksjonaliteten var forutsatt innført i løpet av 2005 og skal sikre mer effektiv tjenesteproduksjon og bedre kvalitet på tjenestene. Ledelsen skal generere arbeidslister i Gerica. Etter at de ansatte har utført arbeidsoppgavene sine skal arbeidslistene bekreftes (omgjøres til sykepleierjournaler). Gjenværende arbeidslister skal slettes etter en uke. Denne funksjonaliteten var forutsatt innført i løpet av 2005 og skal sikre mer effektiv tjenesteproduksjon og bedre kvalitet på tjenestene. Den faktiske tiden de ansatte har vært hjemme hos brukeren skal dokumenteres i sykepleierjournalene. Ansatte som arbeider for hjemmesykepleien bør dokumentere i sykepleierjournal. 3.1.2 Faktabeskrivelse Bydel Gamle Oslo Registreringspraksis Kommunerevisjonens gjennomgang av Gericajournaler (jf. Kapittel 2 foran) viste at det ofte var avvik mellom vedtatte og utførte tjenester. Bydel Gamle Oslo mente at det skyldes utfordringer knyttet til journalføringen. I intervjuene ble det oppgitt som en utfordring at Gericasystemet krevde mer administrativ kompetanse enn tidligere og at dokumentasjon opplevdes som mindre sykepleierfaglig enn før. Det var også mange fremmedspråklig ansatte i hjemmesykepleien og mange hadde ikke erfaring med å bruke data. Enda mer grunnleggende var det at mange kviet seg for å skrive norsk, fordi de ikke klarte å formidle budskapet godt nok skriftlig. Opplæringsbehovet var også stort ettersom det var stor utskiftning av ansatte. Disse utfordringene framkom også i en evaluering sendt til bydelsutvalget 06.08.2007. Det ble i evalueringen opplyst at det er iverksatt tiltak for å bedre disse forholdene. Ledelsen opplyste også at det ble satt av tid for de ansatte til å dokumentere i løpet av arbeidsdagen. De 12 Kommunerevisjonen

Leveranse og journalføring i hjemmesykepleien ansatte brukte ulik tid på å dokumentere og det hendte de måtte vente på ledig maskin. Både ledelsen og de ansatte opplevde at Gerica ofte lå nede, blant annet pga. endringer og konverteringer, eller at maskinen hang. Hendelser skulle dokumenteres i en bok i mellomtiden. De ansatte skulle da i prinsippet inn i Gerica senere for å dokumentere, noe som kunne representere en utfordring i praksis. Det var heller ikke alltid idéelt samsvar mellom beskrivelsene i vedtakene, kodene brukt i tjenestebildet og kodene 19 brukt i journalen, men ledelsen jobbet med å få ansatte til å dokumentere på høyeste kodenivå fordi dette var arbeidsbesparende og mer oversiktlig. Planlagte oppdrag, tidsbruk og prosedyrebeskrivelser Analysen av data fra Gerica viste at det for 18 av 20 brukere i Bydel Gamle Oslo var registrert oppdrag og tidsplaner i tjenestebildet eller i tiltaksplan. I 19 av 20 tilfeller var det angitt hvor lang tid hvert enkelt oppdrag skulle ta. 20 Et knapt flertall av brukerne hadde prosedyrebeskrivelser som ga den ansatte en nærmere forklaring på hvordan oppdraget skulle utføres. Arbeidslister Ledelsen av hjemmesykepleien i Bydel Gamle Oslo opplyste at de benyttet arbeidslistefunksjonaliteten i Gerica, men at det gjensto noen utfordringer når det gjaldt dokumentasjon. Det ble også opplyst at det hendte ansatte i Bydel Gamle Oslo ikke omgjorde arbeidslister til sykepleierjournal (bekreftet arbeidslisten). Det forekom også at ansatte bekreftet bare ett av enkeltoppdragene på et besøk. Da ble bare en av oppgavene dokumentert selv om en ansatt hadde vært inne og gjort flere oppgaver. Det hendte også at ansatte attesterte arbeidsliste for feil dag. Den ansatte som hadde vakt neste dag så da ikke dagens arbeidsliste og opprettet en ny sykepleierjournal i stedet for å omgjøre arbeidslisten til sykepleiejournal. Da ble oppgaver liggende to ganger i systemet. 21 Ledelsen fortalte at det var laget en rutine på å slette ubekreftede arbeidslister en uke etter at de skulle vært omgjort til sykepleierjournaler, men implementeringen av denne har tatt noe tid. Det var ikke fast praksis å slette arbeidslister fordi det var mye treghet i systemet og mange ansatte gjorde, ifølge ledelsen, mye feil. Det 19.Aktivitetene i Gerica kan splittes opp i mange underaktiviteter. Kodene er ordnet i et hierarki, der deloppgaver sorterer under hovedoppgaver. 20.I tiltaksrapporten. 21.Sykepleiejournal refererer her til begrepet slik det brukes i Gerica. var derfor ønskelig at de ansatte fikk en sjanse til å rette opp feilene. I intervjuene kom det fram at hjemmesykepleien ikke stolte på arbeidslistene i Gerica. De hadde en manuell liste ved siden av arbeidslisten i tilfellet Gerica lå nede eller det oppsto feil i systemet. Tidsregistrering i sykepleierjournal Under intervjuene kom det fram at praksisen for dokumentasjon av tid varierte mellom de ansatte. Noen bekreftet den planlagte tiden som ligger i arbeidslistene, mens andre skrev inn den faktiske tiden de har vært ute hos brukeren. Ifølge ledelsen skal de ansatte legge inn tiden de faktisk har vært ute før de bekrefter en arbeidsliste. Informantene fortalte at de faglærte i hjemmesykepleien i Bydel Gamle Oslo dokumenterte i sykepleierjournal, mens de ufaglærte som jobbet i hjemmesykepleien, dokumenterte i praktisk bistand journal. Det medførte at ledelsens rapport, som viste sammenhengen mellom vedtakstid, planlagt- og journalført tid i hjemmesykepleien (BUM-rapporten), ble misvisende. Bare planlagt tid dokumentert i sykepleierjournalene ble aggregert i denne rapporten. Bydel Vestre Aker Registreringspraksis Som nevnt viste Kommunerevisjonens gjennomgang av Gericajournaler at det ofte var avvik mellom beregnet vedtakstid og journalførte tjenester i Gerica. Bydel Vestre Aker hadde også utfordringer knyttet til dokumentasjonspraksis. Informantene hevdet i intervju at det kunne bli en viss underregistrering av hva hjemmesykepleien faktisk gjorde. Hvis de ansatte hadde mer presserende oppgaver, ble dette prioritert framfor å dokumentere. Feilregistreringer forekom også. Ettersom Bydel Vestre Aker ikke brukte arbeidslistefunksjonaliteten i Gerica, kunne ansatte komme i skade for å legge inn feil dato, for eksempel mai måned i stedet for juni eller de kunne registrere feil fordi det ble operert både med desimaltall og klokketid i Gerica. Morgenstell ble dokumentert av natt-tjenesten hvis de hadde tatt morgenstell når bruker skulle på aktiviteter tidlig om morgenen. Som i Bydel Gamle Oslo kunne både kodepraksis og etterregistrering være en utfordring. De ansatte og ledelsen oppga at datamaskinene ofte hadde lang responstid og at forhåndsannonsert driftsstans kunne forekomme. Gerica måtte være mer stabil før hjemmesykepleien skulle stole på at det var trygt å dokumentere kun i Gerica. Det ble opplyst at det gjøres Kommunerevisjonen 13

Forvaltningsrevisjonsrapport 15/2007 mye dobbelt arbeid ettersom hjemmesykepleien ikke turte å stole på Gerica, men hadde manuelle sikkerhetskopier. Planlagte oppdrag, tidsbruk og prosedyrebeskrivelser Gjennomgangen av Gericadata i Bydel Vestre Aker viste at 16 av 30 brukere hadde oppdrag og tidsplaner registrert i tjenestebildet eller tiltaksplanen. For 7 av 30 brukere var det estimert hvor lang tid hvert enkelt oppdrag skulle ta. 12 av 30 brukere hadde prosedyrebeskrivelser som ga den ansatte en nærmere forklaring på hvordan oppdraget skulle utføres. Tall fra Gerica for alle brukere i hele april måned bekrefter også at tiltaksplan i Gerica i liten grad var i tatt i bruk i Bydel Vestre Aker. 22 I gjennomsnitt var tidsbruk i den kommunale hjemmesykepleien planlagt for bare 15 prosent av vedtakstiden i Gerica. Tilsvarende tall for de private leverandørene var 18 prosent. Hos den kommunale hjemmesykepleien lå informasjon om tider, arbeidsoppgaver og prosedyrer i stedet i en sentral arbeidsliste i excel og i informasjonspermer hjemme hos brukerne. I denne permen signerte de ansatte for oppmøte og for å ha gitt medisin m.v. Ledere og hjemmesykepleiere hos den kommunale leverandøren var på kurs våren 2007 for å lære om tiltaksplan i Gerica. Arbeidsliste Ifølge ledelsen i Bydel Vestre Aker ble innføringen av arbeidslister i hjemmesykepleien utsatt pga. brukervalgordningen. Verken kommunens leverandør av hjemmesykepleie, Oslo Helse og Omsorg AS, Attendo Care eller Carema Omsorg AS har tatt i bruk arbeidslistefunksjonaliteten i Gerica, men baserer seg på manuelle systemer. Både ledelsen og de ansatte oppga i intervjuene at de manuelle systemene for arbeidsfordeling fort kan bli uoversiktige, spesielt når det må gjøres endringer i arbeidsprogrammene, noe som ofte skjer når ansatte er syke. De ansatte mente også at de manuelle systemene for ressursplanlegging og kontroll var tidkrevende. Kommunal leverandør av hjemmesykepleie regnet med å komme i gang med bruken av arbeidslister høsten 2007. Tidsregistrering i sykepleierjournal Det ble opplyst i intervju at de ansatte opprettet ny sykepleierjournal i Gerica da arbeidslister enda ikke var tatt i bruk. Både de private og de kommunale tjenesteutøverne oppga at tiden som registreres i journalen korresponderte med faktisk tid de hadde vært hos brukeren. 22.Ifølge Gericakoordinator brukes manuell tiltaksplan 3.1.3 Kommunerevisjonens vurderinger Undersøkelsen viste at det var mangler ved bydelenes journalføring i Gerica og at bydelene forklarte dette med utfordringer knyttet til dokumentasjonspraksis. Kommunerevisjonen understreker betydningen av korrekt registrering i Gerica for å sikre riktig behandling og bedre styring og kontroll av virksomheten, samt etterlevelse av helselovgivingens bestemmelser om journalføring og internkontroll. Sentrale funksjonaliteter i Gerica som tiltaksplan og arbeidsliste skulle vært innført i bydelene i løpet av 2005. At Bydel Vestre Aker ikke har gjort det, reduserer, etter Kommunerevisjonens vurdering, muligheten for å realisere de forutsatte gevinstene ved innføringen av systemet. 3.2 Hvordan ledelsen brukte Gerica til styring og kontroll Avdelingsledelsen som har ansvar for hjemmetjenesten og bestillerkontorene i bydelene 23 har et overordnet ansvar for å påse at brukerne får de tjenestene de har rett til og at systemene fungerer som de skal. Bestillerkontorene har ansvar for å vurdere og gi informasjon til nye søkere, innvilge vedtak og følge opp kommunikasjonen mellom bestiller og utfører, mens ledelsen i hjemmesykepleien har ansvar for at de tjenestene som er vedtatt av bestillerkontoret blir levert. Vi har vært i kontakt med ledere på alle de tre organisasjonsnivåene for å belyse styring og kontroll i hjemmesykepleien. 3.2.1 Revisjonskriterier Revisjonskriteriene er utledet fra rundskriv 23/2002 fra Byrådsavdelingen for finans og utvikling 24, fra fellesskriv 20/2002 fra Byrådsavdeling for velferd og sosiale tjenester 25, fra Gericamanualer og veiledere samt fra bystyresak 204/99. Kriteriene er de følgende: Det skal kjøres ut rapporter fra Gerica daglig for å få oversikt over saker som venter på tildeling, melding om nye brukere eller endrede behov. Ved hvert vaktskifte tas det ut rapport fra journalbildet. Tjenesteutførere skal sende beskjeder gjennom beskjedjournalene i Gerica. Virksomhetene skal ha rutiner som sikrer kontroll med at resultatene som oppnås står i et tilfredsstil- 23.Organisasjonsstrukturen i bydelene er noe ulik og avdelingene har forskjellige navn. Vi sikter til ansvarlig ledelse som er hierarkisk overordnet bestillerkontoret og hjemmesykepleien. 24.«Internkontroll i Økonomiforvaltningen i Oslo kommune.» 25. «Informasjon til søker etter enkelt vedtak om hjemmetjenester.» 14 Kommunerevisjonen

Leveranse og journalføring i hjemmesykepleien lende forhold til de oppsatte mål og ressursinnsatsen. Vedtak skal vurderes når behovene endres ( ). 3.2.2 Faktabeskrivelse Bydel Gamle Oslo Kontrollrutiner Ifølge ledelsen kjørte koordinator i hjemmesykepleien 26 ut journalrapporter fra Gerica. Koordinator gjennomgikk både disse og beskjeder i beskjedboken i forbindelse med rapportmøter til faste tidspunkter om morgenen, midt på dagen og ved dagens slutt. Hvis avvik forekom skrev de ansatte selv på ark eller formidlet muntlig til koordinator. Å skrive inn i Gericajournal var den enkelte ansattes eget ansvar. Ledelsen i hjemmesykepleien brukte ellers flere ulike rapporter i Gerica for å få oversikt over journalført tid, vedtakstid sett i forhold til tilgjengelige ressurser og for å følge opp enkeltbrukere og beskjeder. 27 I februar 2007 ble en ny rapport som gjør det mulig å sammenlikne vedtatt, planlagt og journalført tid gjort tilgjengelig i Gerica (BUM-rapporten). 28 Avdelingsledelsen oppga imidlertid at Gerica, etter deres mening, ikke ga tilstrekkelig dokumentasjon på om hjemmesykepleietjenester var levert. Avdelingsledelsen ønsket å bedre dokumentasjonen fra hver ansatt, men hjemmesykepleien hadde ikke kommet så langt per i dag. Informantene opplevde at tallene i denne rapporten, (BUM-rapporten), ikke ble korrekte og stolte derfor ikke på den. Det ble sagt at selv om Gerica var det verktøyet de hadde til å kontrollere så kunne ikke Gerica brukes til kontroll før dataene som ligger i systemet ble bedre. Det ble gjennomført en 4 ukers kartlegging av ressursbehov i hjemmetjenesten i juni 2007. Det var en evaluering iverksatt av avdelingsledelsen for å måle kvaliteten på tjenesten og for å måle ressursbehov opp mot innvilget vedtakstid. 29 26.Det er ofte en sykepleier som er gitt dette planleggingsansvaret. 27. Sentrale rapporter var «tjenestestatus», «journalopptelling», beskjedsystemet og enkeltbrukeres journaler 28.BUM rapporten gjør det mulig å kontrollere hvor mye tid som er journalført på brukerne sett i forhold til beregnet vedtakstid. 29.Evalueringen ble iverksatt etter forespørsel fra Bydelsutvalget. Evalueringen ble sendt bydelsutvalget 06.08.2007. Oppdatering og oppfølging av vedtak Ledelsen i hjemmesykepleien oppga at samarbeidet med bestillerkontoret i bydelen skjedde gjennom beskjedsystemet i Gerica. Beskjedene ble sjekket hver dag og det ble tatt ut rapporter av beskjedjournalene hver morgen og kveld. Ellers gikk kommunikasjonen via telefon. Ledelsen i hjemmesykepleien opplyste at endringer i helsesituasjonen til brukerne i noen tilfeller ikke ble fulgt opp raskt nok skriftlig i form av endringsmeldinger til bestillerkontoret. I andre tilfeller kunne det være at hjemmesykepleien ville se an brukerens helsesituasjon og derfor ventet med å oppdatere vedtak. Det forekom også at bestillerkontoret brukte lang tid på å endre vedtak. I evalueringen som ble sendt til Bydelsutvalget 06.08.2007 vises det til at praksisen med å utføre oppgaver til tross for at vedtak ikke enda er oppdatert viser at tjenesten er fleksibel og imøtekommer den enkeltes behov. Bydel Vestre Aker Ledelsesutfordringene i Bydel Vestre Aker skiller seg fra Bydel Gamle Oslo ved at Bydel Vestre Aker tilbyr brukervalg. Avdelingsledelsen oppga i intervju at alle tjenesteleverandører, inkludert den kommunale, skulle følges opp etter samme mal for kvalitetsoppfølging etter innføringen av brukervalg. Avdelingsledelsen oppga at den nye rapporten som viser vedtatt, planlagt og journalført tid (BUM-rapporten) gjorde det mulig å kontrollere hvor mye tid som var brukt ute hos bruker i forhold til vedtakstid, og at denne rapporten derfor var med på å sikre brukernes rettigheter. Bestillerkontoret Representanten for bestillerkontoret opplyste at de har ansvar for å følge opp at leverandørene utfører tjenester i henhold til vedtak. Bestillerkontoret tok ut rapporter 30 en gang i måneden for å følge opp vedtatt og journalført tid. Leverandørene skulle dokumentere hvorfor det var avvik i sykepleierjournalen til hver enkelt bruker. Hvis spriket ikke var dokumentert tok bestillerkontoret kontakt med leverandør. Ved endringsbehov som ble meldt inn fra utførere via endringsjournal i Gerica vurderte bestillerkontoret alltid om årsaken til endringen var rimelig blant annet ved å sjekke sykepleierjournalene i Gerica, før vedtaket eventuelt ble endret. Bestil- 30.Rapportene det refereres til er BUM-rapport og fakturagrunnlag. I tillegg tok bestillerkontoret jevnlig ut beskjedjournal og revurderingsjournal. Kommunerevisjonen 15

Forvaltningsrevisjonsrapport 15/2007 lerkontoret deltok også i bydelens oppfølgingsmøter med leverandørene Den kommunale hjemmesykepleien Kontrollrutiner Ifølge ledelsen i hjemmesykepleien ble flere ulike rapporter i Gerica brukt for å få oversikt over journalført tid, vedtakstid sett i forhold til tilgjengelige ressurser og for å følge opp enkeltbrukere og beskjeder. 31 Nye vedtak ble tatt ut daglig og rapport om midlertidig stopp ble tatt ut ved behov, minimum en gang pr. måned. Ellers var det muntlig oppfølging i fagmøter hver uke med gjennomgang av brukerne for å sikre at de fikk hjelpen de trengte. Ledelsen fortalte at koordinator i hjemmesykepleien kjørte ut faste rapporter fra Gerica. Disse ble gjennomgått på rapportmøter om morgenen, midt på dagen og ved dagens slutt sammen med beskjeder i beskjedboken. 32 Hvis avvik forekom skrev de ansatte selv på ark eller formidlet muntlig til koordinator. Å skrive inn i Gericajournalene var den enkelte ansattes eget ansvar. Oppdatering og oppfølging av vedtak Informantene oppga at brukerne fikk mer hjelp hvis de fikk økt behov for tjenester, men at det kunne ta tid før endringene ble oppdatert i Gerica. Bestillerkontoret kunne også bruke lang tid på å endre vedtak. I enkelte tilfeller, hvor hjemmesykepleien økte hjelpen, ventet de med å sende endringsmelding til bestillerkontoret fordi de ville se an brukerens helsesituasjon. 31. Sentrale rapporter var «tjenestestatus», «journalopptelling», beskjedsystemet og enkeltbrukeres journaler, og rapporter for nye saker. 32.Beskjedjournaler, kardexrapporter og journal for nye saker. Den private hjemmesykepleien Kontrollrutiner De private leverandørene jobbet i stor grad som den kommunale. Ledelsen oppga at de fulgte opp tjenesten gjennom rapporter i Gerica og avviksregistrering og at de ofte deltok i den daglige rapporten i vaktskiftet. Oppdatering og oppfølging av vedtak Det var imidlertid forbedringspotensial når det gjaldt kommunikasjon mellom enkelte av de private leverandørene og bestillerkontoret. Dette hevdet både bestillerkontoret og to av de private leverandørene. Begge parter opplevde at de fikk sen tilbakemelding gjennom beskjedsystemet i Gerica. De private leverandørene opplevde også at bestillerkontoret var vanskelig å få tak i over telefon. 3.2.3 Kommunerevisjonens vurderinger Bydelene tok ut flere ulike rapporter fra Gerica og brukte beskjedsystemet aktivt i oppfølgingen av brukerne. Kvaliteten på data i den nye BUM-rapporten var imidlertid ikke god nok til en effektiv kontroll av vedtak sett opp mot planer og journalført tid. Ifølge informantene ble beskjed- og journal systemet i Gerica brukt som foreskrevet, ved at beskjeder tas ut til faste tider. I visse tilfeller ble imidlertid ikke endringene fulgt raskt nok opp og kommunikasjonen mellom bestiller og de private leverandørene i Bydel Vestre Aker kunne oppleves som sen. Etter revisjonens vurdering kan det derfor være et forbedringspotensial når det gjelder hvor raskt kommunikasjonen går og dermed hvor raskt informasjonen oppdateres. Oppdatert informasjon er viktig både for å kunne gjøre vurderinger om endring av vedtak og for å sikre rett informasjon i styringssystemene. 16 Kommunerevisjonen

Leveranse og journalføring i hjemmesykepleien 4. Konklusjoner og anbefalinger I dette kapittelet oppsummerer vi Kommunerevisjonens viktigste konklusjoner og kommer med anbefalinger. 4.1 Om brukerne får tjenester i henhold til vedtak Kommunerevisjonens stikkprøver viste store avvik mellom vedtatt, planlagt og journalført tid og oppgaver i Gerica. Det var både positive og negative avvik. Den journalførte tiden var mindre enn halvparten av den beregnede vedtakstiden for de kommunale leverandørene av hjemmesykepleie. Informantene oppga at dette skyldes mangler ved dokumentasjonspraksis, dvs. at tjenesten ble levert, men ikke dokumentert. Mange brukere fikk ikke morgen- og kveldsstell til de tidspunktene de ønsket. Det kunne også forekomme forsinkelser som følge av personalmangel, mangel på fagkompetanse, sykdom eller uforutsette hendelser. 4.2 Om brukerne får tjenester i henhold til Oslo kommunes kvalitetskrav Bydel Gamle Oslo ga ikke ut informasjon til brukerne om Oslo kommunes kvalitetskriterier verken i vedtaksbrevene eller gjennom andre skriftlige kilder, mens Bydel Vestre Aker bare ga skriftlig informasjon om enkelte kriterier. Brukerne i de to bydelene måtte forholde seg til mange ulike ansatte og mange av respondentene i brukerundersøkelsen var misfornøyde med dette. Primærkontaktsystemet i Bydel Gamle Oslo ble ikke tatt i bruk før i august i 2007. 4.3 Praksis for journalføring Undersøkelsen viste at det var mangler ved bydelenes journaler i Gerica og at bydelene forklarte dette med utfordringer knyttet til dokumentasjonspraksis. Kommunerevisjonen understreker betydningen av korrekt registrering i Gerica for å sikre riktig behandling og bedre styring og kontroll av virksomheten, samt etterlevelse av helselovgivingens bestemmelser om journalføring og internkontroll. Sentrale funksjonaliteter i Gerica som tiltaksplan og arbeidsliste skulle vært innført i bydelene i løpet av 2005. At Bydel Vestre Aker ikke har gjort det, reduserer, etter Kommunerevisjonens vurdering, muligheten for å realisere de forutsatte gevinstene ved innføringen av systemet. 4.4 Hvordan ledelsen bruker Gerica til styring og kontroll Bydelene tok ut flere ulike rapporter fra Gerica og brukte beskjedsystemet aktivt i oppfølgingen av brukerne. Kvaliteten på data i den nye BUM-rapporten var imidlertid ikke god nok til en effektiv kontroll av vedtak sett opp mot planer og journalført tid. Ifølge informantene ble beskjed- og journal systemet i Gerica brukt som foreskrevet, ved at beskjeder tas ut til faste tider. I visse tilfeller ble imidlertid ikke endringene fulgt raskt nok opp og kommunikasjonen mellom bestiller og de private leverandørene i Bydel Vestre Aker kunne oppleves som sen. Etter revisjonens vurdering kan det derfor være et forbedringspotensial når det gjelder hvor raskt kommunikasjonen går og dermed hvor raskt informasjonen oppdateres. Oppdatert informasjon er viktig både for å kunne gjøre vurderinger om endring av vedtak og for å sikre rett informasjon i styringssystemene. 4.5 Anbefalinger Kommunerevisjonen anbefaler at bydelene iverksetter tiltak som sikrer at hjemmesykepleie leveres i tråd med vedtak og kommunens kvalitetkrav gjør det lettere å følge opp at hjemmesykepleien leveres om forutsatt sikrer tilfredsstillende journalføring i Gerica Kommunerevisjonen 17

Forvaltningsrevisjonsrapport 15/2007 5. Høringsuttalelser og Kommunerevisjonens vurdering av disse Den 05.10.2007 sendte Kommunerevisjonen foreløpig rapport på høring. Bydelene Vestre Aker og Gamle Oslo ble bedt om å avgi høringsuttalelse til rapporten. Byråd for velferd og sosiale tjenester og Helse- og Velferdsetaten ble gitt anledning til å gi høringsuttalelse. Bydel Gamle Oslo avga høringsuttalelse til foreløpig rapport i brev av 24.10.2007. Bydel Vestre Aker avga høringsuttalelse til foreløpig rapport i brev av 25.10.2007. De øvrige instansene har ikke avgitt høringsuttalelser. Nedenfor oppsummerer og kommenterer Kommunerevisjonen de viktigste punktene i tilbakemeldingen fra bydelene. Bydel Gamle Oslo og Bydel Vestre Akers høringsuttalelse fremgår av vedlegg nr. 3. 5.1 Bydel Gamle Oslo Bydelens uttalelser I sin tilbakemelding skriver Bydel Gamle Oslo at konklusjonene og anbefalingene i rapporten er relevante og at rapporten gir et godt grunnlag for videre arbeid. Bydelen fremhever også at rapporten er nyttig og at den peker på områder der bydelen har forbedringspotensial. Bydelen viser til at den har satt i verk tiltak for å bøte på svakhetene som er påpekt i rapporten. Følgende tiltak er iverksatt: Alle ansatte i hjemmesykepleien har fått beskjed om å dokumentere i sykepleierjournal. Denne dokumentasjonspraksisen forenkler bruken av rapporter som oppfølgingsverktøy for ledelsen. Bydelens PC-park er oppgradert slik at det ikke lenger er et problem å måtte vente på ledige maskiner Informasjon om Oslo kommunes kvalitetskrav legges ved alle nye vedtak om innvilget hjemmesykepleie og langtidsplass. Kommunerevisjonens vurderinger Kommunerevisjonen merker seg at bydelen har satt i verk tiltak som vil sikre en mer korrekt journalføring, samt bedre muligheter for oppfølging og kontroll for ledelsen. Kommunerevisjonen merker seg også at bydelen har iverksatt tiltak for å bedre informasjonen til brukerne i tråd med Oslo kommunes kvalitetskrav. Kommunerevisjonen vil presisere at en hovedutfordring i forhold til å bedre dokumentasjonen i Gerica synes å være registreringspraksisen blant de ansatte. Det er forbedringspotensial i forhold til å bekrefte arbeidslister, registrere faktisk utført tid framfor planlagt tid m.m. Om bydelen lykkes med å få en kvalitativt god og korrekt informasjonen i fagsystemet Gerica avhenger i stor grad av tiltak på dette området. Relevante tiltak i forhold til dette ble annonsert i den evalueringen bydelsdirektøren sendte til bydelsutvalget 06.08.2007. Høringsuttalelsen gir ikke grunnlag for å endre Kommunerevisjonens vurderinger, konklusjoner og anbefalinger. 5.2 Bydel Vestre Aker Bydelens uttalelser Bydel Vestre Aker skriver i sin tilbakemelding at rapportens konklusjoner og anbefalinger når det gjelder bruk av Gerica «i det alt vesentlige» er i overensstemmelse med bydelens egen vurdering av status. Bydelen fastslår at kvalitetssikringen per i dag i for stor grad hviler på manuelle systemer. Bydelen melder ikke om nye tiltak for å rette opp svakhetene som rapporten har pekt på, men redegjør for arbeid som allerede er i gang for å heve kompetansen på Gerica. Bydelen nevner blant annet opplæring, holdningsarbeid og opprettelse av stillinger. Det vises til at Gerica fortsatt er et av hovedsatsningsområdene innen pleie- og omsorgstjenestene i planarbeidet for 2008. Bydelen har innvendinger mot måten brukerundersøkelsen i hjemmesykepleien gjengis på i rapporten. Den mener leseren kan få et uriktig bilde av hvor mange som faktisk var misfornøyd med tjenesten ved at kun andelen fornøyde oppgis. Kommunerevisjonens vurderinger Kommunerevisjonen merker seg at bydelen vurderer det som utilfredsstillende at kvalitetssikringen i stor grad hviler på manuelle systemer. Kommunerevisjonen merker seg også at bydelen ikke ser behov for å iverksette ytterligere tiltak utover de som allerede er igangsatt og som videreføres i 2008. Bydelen oppfatter presentasjonen av tallene fra brukerundersøkelsen som villedende. Kommunerevisjonen har endret framstillingen i rapporten i tråd med bydelens ønsker slik at andelen som ikke var fornøyd også framkommer. Høringsuttalelsen gir ikke grunnlag for å endre Kommunerevisjonens vurderinger, konklusjoner og anbefalinger. 18 Kommunerevisjonen