Forvaltningsrevisjonsprosjektet

Fylkesrevisjonen Forvaltningsrevisjonsprosjektet Tannhelsetilbudet til eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie November 2008 Foto: Rami Abood Mye i Media AS

Tidligere undersøkelser fra Fylkesrevisjonen i Nordland Ambulansetjenesten Lønn overordnede leger Budsjettgjennomføringen ved sykehusene Hurtigbåtkonflikten mellom Nordland Fylkeskommune og OVDS Flybonusordningen i Nordland Fylkeskommune Lønnet utdanningspermisjon for overleger ved sykehusene i Nordland Lønn overordnede leger Oppfølgingsprosjekt Del I Konsesjonskraftmidler og rettigheter i Svartisen Flyreiseavtalen med Braathens Boligforvaltningen Lønn overordnede leger Oppfølgingsprosjekt Del II og III Innkjøpsordningen Lønn gjennomgående kontroller IKT- funksjonen styring og organisering skommunes kunstsamling Telefonisaken Ressurssentervirksomheten Lønn, praktisering av hovedtariffavtalen Økonomifunksjonen i tannhelsetjenesten Momskompensasjonsordningen Lønn overføring undervisningspersonell fra statlig til kommunalt tariffområde Regionale utviklingsmidler i næringsog samferdselsavdelingen Inventar og utstyrskontroll IKT i fylkeskommunen Vedtaksoppfølging Naturalytelser og utgiftsgodtgjørelser Tilskuddsmidler i kulturavdelingen Rammeavtaler og innkjøpspraksis For ytterligere informasjon om våre undersøkelser se våre hjemmesider http://www.nfk.no

SAMMENDRAG Fylkesrevisjonen har i denne undersøkelsen sett nærmere på om eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie får det tannhelsetilbudet som de har krav på. Vi vurderer det slik at fylkeskommunen i stor grad har planer og organisering som tilsier at det er lagt til rette for et godt tannhelsetilbudet til denne gruppen pasienter. Etter vår vurdering bør det imidlertid utarbeides en ajourført overordnet tannhelseplan. Vi mener også at tannhelsetjenestens kvalitetssystem i større grad bør omtale kvalitet i forhold til pasienter i hjemmesykepleie, slik som det er gjort i forhold til pasienter i institusjon. Ved bruk av spørreundersøkelser rettet mot tannklinikker og mot pleie- og omsorgspersonalet i utvalgte kommuner, har vi samlet inn informasjon og vurdert om tannklinikkenes praksis er i tråd med de retningslinjer som gjelder. Vi finner at dette i ganske stor grad kan bekreftes. Det er dog flere områder som peker seg ut med forbedringspotensial, herunder bedre informasjonsflyt mellom tannklinikkene og pleie- og omsorgspersonalet, bedre opplæringsrutiner, bedre rutiner for formidling av rettigheter og bedre rutiner for innmelding av pasienter i den offentlige tannhelsetjenesten. Personalet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene er mindre fornøyd enn tannklinikkene når det gjelder samarbeid generelt sett. Disse forbedringspotensialer mener vi den offentlige tannhelsetjenesten i Nordland bør arbeides videre med. Fylkesrevisjonen i Nordland, november 2008 Side 2 av 14

Innholdsfortegnelse FORORD... 1 SAMMENDRAG... 2 1. INNLEDNING... 4 2. FORMÅL, PROBLEMSTILLINGER, AVGRENSNINGER OG DEFINISJONER... 4 3. METODER OG GJENNOMFØRING... 5 4. REVISJONS-/VURDERINGSKRITERIER. 5 5. FAKTABESKRIVELSE OG REVISJONENS VURDERING... 5 5.1. FYLKESKOMMUNENS PLANLEGGING, ORGANISERING OG TILRETTELEGGING.... 5 5.2. TANNKLINIKKENES OPPFØLGING AV FYLKESKOMMUNENS RETNINGSLINJER... 7 5.2.1 Informasjonsflyten... 7 5.2.2 Opplæring i munnstell... 9 5.2.3 Tilbud om tannbehandling... 10 5.2.4 Innkallingsintervall... 12 6. KONKLUSJON OG ANBEFALINGER... 13 7. FYLKESRÅDSLEDERS KOMMENTAR.. 13 LITTERATURLISTE:... 14 Vedlegg: Fylkesrådsleders brev datert 03.11.2008 Fylkesrevisjonen i Nordland, november 2008 Side 3 av 14

1. INNLEDNING I henhold til Lov om tannhelsetjenesten 1-1, 2. ledd er det fylkeskommunen som har ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten. Den offentlige tannhelsetjenesten skal organisere forebyggende tiltak for hele befolkningen og gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til de prioriterte gruppene. En av de prioriterte gruppene er eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie, jf lovens 1-3, 1. ledd. I 2003 gjennomførte Helsetilsynet 1 en undersøkelse hvor blant annet omfanget av tannhelsetilbudet til eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie ble vurdert. Ifølge Helsetilsynets rapport (2004:7) gir tannhelsetilbudet til denne gruppen særlig grunn til bekymring i mange fylker. I flere fylkeskommuner har det også blitt gjennomført forvaltningsrevisjonsprosjekter opp mot den offentlige tannhelsetjenestens oppfølging av de prioriterte gruppene. I disse rapportene er det gjort funn av forhold som bør forbedres. Med dette som bakteppe har skommunes kontrollkomité i samråd med fylkesrevisjonen besluttet å undersøke tannhelsetilbudet til eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie. 2. FORMÅL, PROBLEMSTILLINGER, AVGRENSNINGER OG DEFINISJONER Formål Hovedmålsettingen med denne undersøkelsen er å finne ut om eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie i Nordland får det tannhelsetilbudet de etter loven har krav på. Problemstillinger Ut fra hovedmålsettingen har vi definert de enkelte problemstillingene til: 2.1 I hvilken grad har fylkeskommunen planlagt, organisert og lagt til rette for at gruppe C pasienter skal få det tilbudet de har krav på? 2.2 I hvilken grad er tannklinikkenes praksis i overensstemmelse med de retningslinjer 1 Rapport fra Helsetilsynet 5/2004 Tannhelsetjenesten i Norge og planer som er fastsatt for gruppe C- pasienter? Ved vurdering av problemstilling 2.2 har vi sett nærmere på: 2.2.1 Fungerer informasjonsflyten mellom tannklinikkene og pleie- og omsorgstjenesten i kommunene? 2.2.2 Gir tannklinikkene kommunenes pleieog omsorgspersonell opplæring i munnstell? 2.2.3 Nås alle pasienter i gruppe C med informasjon om det offentlige tannhelsetilbudet? 2.2.4 Får gruppe C pasientene en regelmessig innkalling i tråd med gjeldende bestemmelser? Avgrensning Som det fremgår av problemstillingene er undersøkelsen rettet mot tannhelsetjenesten. Kommunenes pleie og omsorgstjeneste vil også ha innvirkning på tannhelsetilbudet til gruppe C- pasienter. Det ligger imidlertid utenfor fylkesrevisjonens mandat å vurdere kommunenes praksis. Det presiseres også at vår undersøkelse ikke tar for seg kvaliteten på den utførte tannhelsetjenesten. Vårt fokus er om det er fastsatt rutiner og om disse fungerer i tråd med de krav og forutsetninger som er satt. Definisjoner/forkortelser DOT: Den Offentlige Tannhelsetjenesten Gruppe C-pasienter: Pasienter på sykehjem/sykehjemsavdeling Pasienter i hjemmesykepleien Alderspensjonister i aldershjem og ved aldershjemsavdeling Pasienter i dagopphold registreres som C-pasienter dersom de får et medisinsk behandlingstilbud ved institusjonen minst en gang i uken. Psykiatriske pasienter behandlet v/nordlandssykehuset Psykiatri eller har et regelmessig behandlingstilbud gjennom det lokale/kommunale behandlingsapparatet. Gruppe C1: Pasienter i institusjon Gruppe C2: Pasienter i hjemmesykepleien Fylkesrevisjonen i Nordland, november 2008 Side 4 av 14

3. METODER OG GJENNOMFØRING 4. REVISJONS-/VURDERINGSKRITERIER Dette forvaltningsrevisjonsprosjektet er gjennomført i samsvar med standard for forvaltningsrevisjon fastsatt av Norges Kommunerevisorforbund (RSK001). Vi har innhentet fakta gjennom dokumentanalyser, bruk av offisiell statistikk fra KOSTRA 2 og DOT, tre spørreundersøkelser, og ved samtaler med fylkestannlegen og nestleder ved fylkestannlegens kontor. Spørreundersøkelsene er gjennomført ved hjelp av verktøyet Questback. Vi har valgt fem kommuner innenfor hvert av de 5 av 6 tannhelsedistriktene 3 i Nordland. Disse fem kommunene er valgt i forhold til befolkningstall. Kommunene er gradert som stor, middels og liten. Store kommuner har over 10000 innbyggere, middels kommuner har mellom 2001-10000 innbyggere og små kommuner har opptil 2000 innbyggere. Innenfor hvert tannhelsedistrikt har vi valgt en stor kommune, to middels kommuner og to små kommuner. Kommunene er valgt tilfeldig ved loddtrekning. To av spørreundersøkelsene ble sendt til ledere innen pleie- og omsorgstjenesten i 24 kommuner i Nordland, henholdsvis 39 institusjoner og 38 enheter for hjemmesykepleie. Svarprosenten på spørreundersøkelsene lå på 85% for institusjon og 84% på hjemmesykepleie. Den tredje spørreundersøkelsen ble sendt til alle bemannede hovedtannklinikker som behandler C-pasienter. Det ble sendt ut 46 skjema og svarprosenten ble 94%. Revisjonens vurderinger bygger på en sammenligning av fylkeskommunens praksis mot revisjons-/vurderingskriterier som sier noe om hvordan praksisen bør være. Revisjons-/ vurderingskriterier kan utledes fra politiske vedtak, lover og forskrifter, anerkjent praksis osv. De kriteriene som vi vurderer fakta mot i denne undersøkelsen er hentet fra følgende dokumenter: Lov om tannhelsetjenesten (3.juni 1983 nr. 54) Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (20 des 2002 nr. 1731) Forskrift om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten (24. mai 1984 nr. 1268) Lov om helsetjenesten i kommunene (19. november 1982 nr. 66) Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (27.juni 2003 nr 792) Rundskriv I-13/97 Kvalitet i pleie og omsorgstjenestene Veileder Statens helsetilsyn 1999 Tenner for livet Veiledninga Kvalitetssystem for Den offentlige tannhelsetjenesten i Nordland 5. FAKTABESKRIVELSE OG REVISJONENS VURDERING 5.1. Fylkeskommunens planlegging, organisering og tilrettelegging. 2 KOSTRA (KOmmune STat-RApportering) er et nasjonalt informasjonssystem som gir informasjon om kommunal og fylkeskommunal virksomhet. 3 De seks tannhelsedistriktene er: Sør- Helgeland, Nord-Helgeland, Salten, Ofoten, Lofoten og Vesterålen, og Tannhelsetjenestens kompetansesenter. Kompetansesenteret (distrikt 6) er ikke med i undersøkelsen, da denne omfatter alle spesialist- og spesialtannlegeklinikkene i Nordland. I dette punktet gjør vi en vurdering av hvorvidt fylkeskommunen har innført system, planer og rutiner som sikrer at gruppe c- pasienter får det tannhelsetilbud de etter loven har krav på. 5.1.1 Revisjonskriterier I henhold til tannhelsetjenestelovens 1-3a skal fylkeskommunen planlegge, organisere og legge til rette for at fylkeskommunen, tannhelsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Fylkesrevisjonen i Nordland, november 2008 Side 5 av 14

Videre følger det av forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten at det skal utarbeides systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. Av forskriftens 3 og 4 utleder vi at tannhelsetjenesten skal beskrive hovedoppgaver og mål for virksomheten og sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet. Det skal videre foretas en systematisk gjennomgang av interkontrollen for å sike at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Internkontrollen skal iflg forskriftens 5 dokumenteres og til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. 5.1.2 Fakta Tannhelsetjenesten opplyser at de overordnede planer og styringsdokumenter som gjelder på området er Lov om tannhelsetjeneste og hovedstrategiene fra tannhelseplanen for 1995-1998. Etter 1998 har det ikke vært utarbeidet tannhelseplaner. I stedet har det vært utarbeidet 3 rapporter om klinikkstruktur i Nordland, jf fylkestingssakene 123/01, 58/06 og 78/08. Fylkestannlegen opplyser at hun ser behov for å utarbeide ny tannhelseplan hvor fylkestinget får anledning til å vurdere og vedta mer oppdaterte mål og strategier for hele virksomheten. Det opplyses at det vil tas initiativ til å få utarbeidet ny tannhelseplan. Det er laget et skriftlig kvalitetssystem for tannhelsetjenesten i Nordland. Dette består av Veiledninga" og HMS-perm. I Veiledninga er det tatt inn beskrivelse av mål, organisering, lover, forskrifter og rundskriv, rutiner rundt pasientbehandling, administrative rutiner og rutiner rundt arbeidsforhold. Veiledninga oppdateres med jevne mellomrom, fra en til flere ganger i året. Hver tannklinikk har et eksemplar av Veiledninga. Endring av rutiner, oppdateringer med mer av Veiledninga blir sendt ut som rundskriv til tannklinikkene. Tannhelsepersonell som henvender seg til overtannlegekontorene og til fylkestannlegens kontor, blir henvist til og oppfordret til å slå opp i Veiledninga når det blir stilt spørsmål hvor svarene er beskrevet. I Veiledninga kap 3.5 fremgår plankravet/aktivitetskravet for gruppe C: Alle pasienter med egne tenner, alle nye pasienter og alle planlagte innkalte pasienter skal behandles i løpet av året. Pasienter som er helt tannløse og har helprotese i over- og underkjeve eller bare i overkjeven, kan dersom tannlege/tannpleier mener protesen(e) fungerer godt og pasienten og pårørende er fornøyd, ha lange innkallingsintervaller, også lenger enn 2 år. Gruppe C inngår i det frie klientell og har prioritet foran betalende pasienter. Det betyr at gruppe C prioriteres foran ungdom 19-20 år og voksne betalende pasienter. Dette er beskrevet i Veiledninga. Fylkestannlegen mener at ut fra vedtatt klinikkstruktur og bemanning ved tannklinikkene samt årsplaner og driftsrutiner for tannhelsetjenesten, så vurderes tilbudet til gruppe C pasienter som godt og dekkende. Tannhelsetjenesten har et plan- og rapporteringssystem for virksomheten som er rettet inn mot å dekke både sentrale krav i forhold til KOSTRA-rapportering og plankrav som er fastlagt for å ta i bruk bonusordningen 4 i tannhelsetjenesten i Nordland. Overtannleger/ledere og fylkestannlegen utarbeider for det enkelte driftsår klinikkplaner, distriktsplaner og plan for hele fylket. Fylkesplanen og distriktsplanene er basert på klinikkplanene. Årsplanene inneholder informasjon om personellressurser, antall personer i de prioriterte gruppene (herunder gruppe C) og forventet inntekt fra tannbehandling av betalende pasienter. Tannklinikkene rapporterer også månedlig til overtannlege/leder som sender distriktsrapporten til fylkestannlegen. Disse inneholder informasjon om tilgjengelige personellressurser, hvordan personellressursene er anvendt, antall ferdigbehandlede pasienter og hvilken inntjening som er oppnådd. Overtannleger/ledere har ved gjennomgang av oversendt månedsrapport kommunikasjon med klinikkene dersom det er forhold som avviker fra forventet resultat. Fylkestannlegen avholder 7-8 overtannlegemøter pr år. Her blir blant annet utført aktivitet gjennomgått og vurdert, herunder tannhelse og dekningsgrad for de prioriterte gruppene (inkl gruppe C). Det foreligger ingen skriftlige avtaler mellom pleie og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten vedrørende gruppe C. Samarbeidet 4 Lokal særavtale om bonusordning i tannhelsetjenesten mellom Nordland fylkeskommune og Den norske tannlegeforening, fagforbundet, KFO og flerfaglig fellesorganisasjon. Fylkesrevisjonen i Nordland, november 2008 Side 6 av 14

foregår ved kontakt- /samarbeidsmøter mellom tannhelsetjenesten og ledere for pleie- og omsorgsinstitusjoner og hjemmesykepleien. Fylkestannlegen vurderer samarbeidet som godt i mange kommuner. I kommuner som har høy turnover blant pleie- og omsorgspersonale, kan det være problemer med å få til god kontinuitet i samarbeidet. På samme måte er det en utfordring for Tannhelsetjenesten å holde kontakt med pleie- og omsorgstjenesten når det er ledighet i tannlegestillinger på entannlegeklinikker. Tannhelsetjenesten har utarbeidet skriftlige rutiner som pleie- og omsorgstjenesten samarbeider med tannhelsetjenesten om å utføre. Disse rutinene er beskrevet i Veiledninga. Det er også utarbeidet en informasjonsbrosjyre om Dine rettigheter som pasient ved tannklinikkene i Den offentlige tannhelsetjenesten. Brosjyrene er sendt til tannklinikkene og er forutsatt lagt ut på venteværelsene. Det er videre utarbeidet informasjonsskriv om tannhelsetilbudet til gruppe C. Kommunens personell deler ut dette skrivet til nye pasienter. Det er også utarbeidet egne informasjonsskriv til pleiepersonell i kommunene. Pasienter i hjemmesykepleien får tilsendt innkallingen pr post fra tannklinikken. Pasienter i institusjon blir undersøkt i institusjon av tannlege eller tannpleier. Pasienter som vurderes å ha behov for tannbehandling blir innkalt til tannklinikken gjennom henvendelse til institusjonen enten pr post eller telefon. 5.1.3 Revisjonens vurdering institusjon, mens pasienter i hjemmesykepleie ikke omtales like ofte. Det stilles derfor spørsmål ved om rutiner rundt C2-pasienter (i hjemmesykepleie) bør presiseres bedre, eventuelt at det tydeligere fremgår at det som gjelder for C1-pasienter (i institusjon) i stor grad også gjelder for C2-pasienter. Vi har fått dette bekreftet skriftlig av fylkestannlegen, men mener det er grunn til å presisere dette også i DOTs kvalitetssystem. 5.2. Tannklinikkenes oppfølging av fylkeskommunens retningslinjer I dette punktet ser vi nærmere på om tannhelsetjenestens praksis er i tråd med de beskrevne rutiner og retningslinjer for behandling av denne gruppen pasienter. 5.2.1 Informasjonsflyten Her har vi undersøkt hvordan informasjonsflyten mellom tannklinikkene og pleie- og omsorgspersonalet i kommunene fungerer. 5.2.1.1 Revisjonskriterier Tannklinikkene skal holde et samarbeidsmøte med institusjonen årlig. Dette følger av Veiledninga s kap 2B.1 om kvalitetskriterier for eldre i institusjon. Det samme er imidlertid ikke skriftlig uttrykt for hjemmesykepleien, men Fylkestannlegen uttaler at det også skal holdes et årlig samarbeidsmøte med hjemmesykepleien 5. Vi mener at det bør utarbeides en ajourført tannhelseplan, da den som foreligger er fra 1998. Vi ser positivt på fylkestannlegens initiativ til å oppdatere denne. Basert på de opplysningene revisjonen har fått fra Fylkestannlegen, er vårt inntrykk at fylkeskommunen har et tilfredsstillende system for planlegging, organisering og tilrettelegging for å følge opp gruppe C pasienter. De krav som lovgiver har satt til internkontroll synes i stor grad å være satt på dagsorden og fullt opp gjennom et skriftlig kvalitetssystem innen tannhelsetjenesten i Nordland. Vårt inntrykk er at dette er et godt system som legger til rette for gode rutiner. Som det fremgår av rapportens kapittel 5.2 omtaler kvalitetssystemet ofte pasienter i For å vedlikeholde og oppdatere oversikten over C-pasienter skal tannklinikken sende flere skjema til institusjon og hjemmesykepleie. Pleie- og omsorgstjenesten melder inn pasienter ved å sende inn egne forhåndsdefinerte skjema. Dette følger av Veiledninga kap 2B.7. 5.2.1.2 Fakta Vi har spurt tannklinikkene og kommunene om det gjennomføres et årlig samarbeidsmøte. 75% av tannklinikkene som betjener en institusjon og 60% av tannklinikkene som betjener flere institusjoner bekrefter at det gjennomføres samarbeidsmøte med alle institusjonene. Av tannklinikkene som betjener flere institusjoner svarer 10% at møter 5 Jf. Referat fra møtet med Fylkestannlegen den 03.04.08 Fylkesrevisjonen i Nordland, november 2008 Side 7 av 14

avholdes med mange og 26% at møter avholdes med noen. Innen hjemmesykepleien er det 45% av tannklinikkene som opplyser å avholde slike årlige samarbeidsmøter. Når vi spør kommunens pleie- og omsorgstjeneste om det samme, er svaret at 49% av institusjonene og kun 10% av hjemmesykepleien har årlige samarbeidsmøter med tannklinikkene. Vi har spurt tannklinikkene og kommunene om utsendelse av de aktuelle skriv og skjema. Resultatet av dette fremgår av tabellene nedenfor Tabell nr. 5.1 Utsendelse til institusjoner: Skjema 2G 6 2H 7 2I 8 Arkivliste Bekreftes utsendt av 98% 87% 74% 79% tannklinikker Bekreftes mottatt av institusjoner 59% 42% 31% 59% Tabell nr. 5.2 Utsendelse til hjemmesykepleie: Skjema 2G 2H 2I Arkivliste Bekreftes utsendt av 95% 84% 76% 95% tannklinikker Bekreftes mottatt av hjemmesykepleien 75% 44% 31% 69% Som det fremgår av tabellene over så sender tannklinikkene i stor grad ut alle nødvendige informasjonsskriv til både institusjonene og til hjemmesykepleien. Av de samme tabellene ser vi dog at det er en betydelig lavere andel av respondenter i kommunene som bekrefter det samme. Vi har også spurt tannklinikkene og kommunene om en vurdering 10 av samarbeidet med tanke på innmelding av nye pasienter, oppdatering av pasientlister og generell informasjonsutvikling. Samarbeidet rundt innmelding av nye pasienter vurderes av tannklinikkene som positivt 11, dog mer positiv med institusjonene (80% er positive) enn med hjemmesykepleien (75% er positive). Kommunens personale er mindre fornøyd med samarbeidet enn personalet ved tannklinikkene. 57% av de spurte innen institusjon og 53% innen hjemmesykepleie svarer at de opplever samarbeidet som positivt. Samarbeidet rundt oppdatering av pasientliste vurderes av tannklinikkene som positivt, dog mer positiv med institusjonene (88% er positive) enn med hjemmesykepleien (70% er positive). Kommunens personale er mindre fornøyd med samarbeidet enn personalet ved tannklinikkene. 54% av de spurte innen institusjon og 49% innen hjemmesykepleie svarer at de opplever samarbeidet som positivt. Samarbeidet rundt generell informasjonsutveksling vurderes av tannklinikkene som positivt, dog mer positiv mot institusjonene (80% er positive) enn mot hjemmesykepleien (60% er positive). Kommunens personale er mindre fornøyd med samarbeidet enn personalet ved tannklinikkene. 45% av de spurte innen institusjon og 22% innen hjemmesykepleie svarer at de opplever samarbeidet som positivt. 5.2.1.3 Revisjonens vurdering 6 2G: Innmeldingsskjema registrering av pasienter i hjemmesykepleie, psykiatrisk pleie og institusjon. 7 2H: Informasjonsskriv til personell ved kommunale alders- og sykehjem, psykiatrisk pleie og hjemmesykepleie i. 8 2I: Informasjon til nye klienter i kommunale alders- og sykehjem, hjemmesykepleie og psykiatriomsorgen i. 9 Arkivliste: Liste som skal sendes ut ved årets start for ajourføring av pasientgruppen. I utgangspunktet forventer vi at alle tannklinikkene gjennomfører et årlig samarbeidsmøte siden dette følger av Veiledninga i tannhelsetjenesten i Nordland. En relativt stor andel av tannklinikkene gjennomfører da også disse møtene, men vi er noe overrasket over den relativt store andel av tannklinikker som opplyser at dette ikke gjennomføres. Dette gjelder særlig i forhold til hjemmesykepleien. Når vi ser på svarene fra kommunenes pleie- og omsorgstjeneste blir 10 Vurderingen er gradert fra 1 til 6. 1 er veldig dårlig og 6 er veldig bra. 11 Positiv: sum av svaralternativene 4, 5 og 6. Negativt: sum av svaralternativene 1, 2 og 3. Fylkesrevisjonen i Nordland, november 2008 Side 8 av 14

resultatet enda dårligere. Kun halvparten av institusjonene og 10% av hjemmesykepleien mener det gjennomføres årlige samarbeidsmøter. Det er etter revisjonens oppfatning uheldig at det ikke gjennomføres årlige samarbeidsmøter som forutsatt i veiledningen. Vi anbefaler at det ses nærmere på hva årsaken til de manglende samarbeidsmøter er, og hvorfor det er forskjeller i oppfatning mellom tannklinikker og kommunene. Selv om mange av tannklinikkene opplyser at de sender ut de forventede skjema og skriv er det likevel flere klinikker som ikke følger rutinene på dette punktet. Et annet problem i denne sammenheng er at kommunene i langt større grad enn tannklinikkene mener at de ikke får tilsendt de aktuelle skjema. Kommunens personale er generelt sett mindre fornøyd med samarbeidet enn personalet ved tannklinikkene innen alle de områder vi har spurt om. Oppsummert mener vi at informasjonsflyten mellom tannklinikkene og kommunene kan bli bedre Dette gjelder både gjennomføringsgraden av avholdte samarbeidsmøter og utsending av skriv og skjema. 5.2.2 Opplæring i munnstell Her har vi sett nærmere på om tannklinikkene gir kommunens pleie- og omsorgspersonale faglig veiledning/ opplæring. 5.2.2.1 Revisjonskriterier Det er omsorgspersonalet i kommunene som skal sørge for at det daglige munnstellet hos brukeren blir gjennomført, dette følger av forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten. DOT skal imidlertid bidra til at pleieog omsorgspersonellet får nødvendig opplæring (Tenner for livet, 1999:11). DOT har satt kvalitetskriterier for forebyggende tiltak. Alle tannklinikkene skal gjennomføre noen bestemte forebyggende tiltak og det skal være en minimumsstandard på innholdet i disse. Et av tiltakene er å gjennomføre et samarbeidsmøte med institusjon pr år og dokumentere dette. Formålet med kvalitetskriteriene er å bistå helsepersonell i institusjon slik at den daglige munnpleien kan gjennomføres til beste for beboerne. Innholdet i det årlige samarbeidsmøtet skal være undervisning/ veiledning av pleiepersonell i munnstell, rådgivning om hjelpemidler og munnpleieprodukter til munnstell og å bistå ved utarbeidelse av munnstellrutiner som inngår i beboernes individuelle plan. Dette følger av Veiledninga kap 2B.1. Det er ikke uttrykkelig satt tilsvarende kvalitetskriterier overfor pasienter i hjemmesykepleien. Fylkestannlegen uttaler dog at tannklinikkene skal ha samarbeidsmøter med både institusjoner og med hjemmesykepleien. Sett i forhold til bonuskravene i tannhelsetjenesten, kreves det bare dokumentasjon på møter med institusjonene. 5.2.2.2 Fakta Vi har spurt tannklinikkene og kommunene om det gis tilbud om opplæring. 95% av tannklinikkene bekrefter at det gis opplæring i institusjon. 5% svarer dog at det ikke gis opplæring og veiledning. Kun 62% av tannklinikkene opplyser at det gis opplæring rettet mot ansatte i hjemmesykepleien, dette er altså vesentlig lavere enn opplæring rettet mot ansatte ved institusjon. På samme spørsmål til kommunene bekrefter 73% av de spurte ved institusjoner at de mottar tilbud om slik opplæring. Innen hjemmesykepleie er det imidlertid kun 32% som bekrefter at de får tilbud om opplæring. Avvikene mellom tannklinikkenes og kommunenes opplysninger er som en ser relativt store. Vi har spurt tannklinikkene og kommunene hvor ofte det gis tilbud. Tannklinikkene svarer at det i all hovedsak gis opplæring/veiledning en til flere ganger i året. For de klinikker som har ansvaret for flere institusjoner svarer hele 93% at de gir slik opplæring minst en gang per år. For de klinikker som har ansvaret for kun en institusjon er det 64% av klinikkene som gir årlig opplæring. Tannklinikkene yter oftere opplæring/veiledning til institusjonene enn til hjemmesykepleien. 70% av tannklinikkene svarer at der hjemmesykepleien ønsker opplæring så gis dette en gang i året, mens 11,5% svarer at de gir dette sjeldnere enn hvert 3. år. 84% av de ansatte ved institusjon svarer at det gis opplæring en eller flere ganger i året. De ansatte i hjemmesykepleien svarer at ca 20% av dem takker nei til tilbudet fra tannklinikkene, at 30% får opplæring en gang i året, 10% annen hvert år, 10% hvert tredje år og at 30% får dette sjeldnere enn hvert 3. år. Vi har spurt tannklinikkene og kommunene om tema for samarbeidsmøtene. Tannklinikkene Fylkesrevisjonen i Nordland, november 2008 Side 9 av 14

svarer at alle de tema som er angitt i DOTs kvalitetskriterier i stor grad blir berørt på samarbeidsmøtene. Det er relativt få svar fra kommunens side på dette spørsmålet, dette fordi det var få enheter som hadde gjennomført samarbeidsmøter. Hovedtema synes dog å være undervisning i munnstell og rådgivning om hjelpemidler og produkter. Vi har spurt tannklinikkene og kommunene om en vurdering av samarbeidet med tanke på opplæring. Tannklinikkene har en veldig variabel vurdering av samarbeidet mot kommunens pleie og omsorgstjeneste. Tannklinikkene er gjennomgående mer positiv i vurderingen av samarbeidet mot institusjon enn mot hjemmesykepleie. Samlet sett mener 62% av tannklinikkene at samarbeidet med institusjonene er bra. Kun 38,5% av tannklinikkene mener samarbeidet med hjemmesykepleien er bra. Når vi spør personellet i kommunens pleie- og omsorgstjeneste er tendensen litt mindre positiv. 54% av de spurte innen institusjon og 22% av de spurte innen hjemmesykepleien synes samarbeidet med tannklinikkene er bra. 5.2.2.3 Revisjonens vurdering Det synes å være en betydelig forskjell i omfanget av tannklinikkenes opplæringstilbud rettet mot henholdsvis institusjoner og hjemmesykepleien. Opplæringen innen hjemmesykepleie er av betydelig mindre omfang enn mot institusjon. Innen hjemmesykepleie er det imidlertid mange enheter som takker nei til tilbudet. Hos de som takker ja gis det likevel relativt sjeldent opplæring. 5.2.3 Tilbud om tannbehandling Her har vi vurdert i hvilken grad alle pasienter i gruppe C nås med informasjon og tilbud om tannbehandling. 5.2.3.1 Revisjonskriterier Tannhelsetjenesten har ansvaret for å etablere en tilsynsordning for målgruppen C- pasienter. Hver institusjon skal ha fått oppnevnt en personlig tilsynstannlege som kan kontaktes når særlige behov melder seg. Dette følger av Veiledninga kap 2B.7. Fylkestannlegen presiserer at også hjemmesykepleien skal ha tilsynstannlege. C-pasienter skal få gratis nødvendig tannbehandling fra første dag de er lagt inn på institusjon, så lenge en vet at oppholdet ved institusjonen blir på 3 måneder eller mer. For pasienter i hjemmesykepleien betyr det at de skal få gratis nødvendig tannbehandling fra første dag de mottar hjemmesykepleie. Det er dog en forutsetning at de skal ha hjemmesykepleie i 3 måneder eller mer og at de får det minst en gang i uken. I henhold til tannhelsetjenesteloven 1-3 første ledd bokstav C skal DOT gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie. For at en skal kunne få dette tilbudet må en bli registrert inn i DOTs system. Dersom innmeldingsrutinene mellom kommunene og tannklinikkene følges, skal alle eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie kunne nås med tilbud om gratis, nødvendig tannbehandling. Alle tannklinikkene skal i utgangspunktet gi årlig tilbud om opplæring til både institusjoner og hjemmesykepleie. Dette synes ikke å være gjennomført fullt ut i praksis. Der det faktisk gjennomføres samarbeidsmøter blir de pålagte tema i all hovedsak tatt opp. Både tannklinikkene og pleiepersonalet synes å være middels fornøyd med samarbeidet rundt opplæring. Tannklinikkene er dog mer fornøyd enn pleiepersonalet. Her ligger det et potensial til forbedring av opplæringsrutinene. Oppsummert vurderer vi det slik at det gis relativt god og hyppig opplæring innen institusjon, mens det gis betydelig mindre og sjeldnere opplæring innen hjemmesykepleie. 5.2.3.2 Fakta Vi har spurt tannklinikkene og kommunene om det er oppnevnt tilsynstannlege. De fleste tannklinikker bekrefter å ha oppnevnt tilsynstannlege ved de ulike institusjonene og i hjemmesykepleien. De tannklinikker som ikke svarer bekreftende på dette forklarer dette med at klinikken for tiden er uten tannlege (vakanse/permisjon) eller at det er tannpleier som har tilsynsansvaret. Graden av oppnevnt tilsynstannlege er ca 75% ved tannklinikker som betjener en institusjon og 87% hos de som betjener flere institusjoner. Ved de tannklinikkene som betjener hjemmesykepleien er graden ca 79%. Når vi spør lederne innen institusjon og hjemmesykepleie i kommunene om de har fått Fylkesrevisjonen i Nordland, november 2008 Side 10 av 14

oppnevnt tilsynstannlege, er det imidlertid en relativt stor andel som enten svarer nei eller vet ikke. Kun 53% innen institusjon og 47% innen hjemmesykepleie bekrefter at de har fått oppnevnt tilsynstannlege. Vi har også spurt tannklinikkene og kommunene om de er klar over at C-pasienter har rett til gratis nødvendig tannbehandling fra første dag. 93% av tannklinikkene, 94% av institusjonene og 91% av hjemmesykepleien svarer bekreftende på dette. På spørsmål om hvilken informasjonsform som brukes for å formidle denne rettigheten, svarer de aller fleste at dette gis i møter, via informasjonsskriv eller pr telefon. Vi har samlet inn tall og statistikk for C- pasienter, både fra DOT og fra KOSTRA. I tannhelsetjenesten brukes begrepet under tilsyn. Innholdet i begrepet er endret fra og med året 2007. Tallene i tabell 5.3 og 5.4 fremstiller derfor begrepet både slik det var definert før 2007 og fra og med 2007. Tabell nr. 5.3 DOTs statistikk for institusjon: Tabell nr. 5.4 DOTs statistikk for hjemmesykepleie: Omfang/år: 2005 2006 2007 Undersøkt/behandl. 2067 51 % 2249 47 % 2330 45 % Planlagt ikke innkalt 507 12 % 737 15 % 526 10 % Under tilsyn (før) 2574 63 % 2986 62 % 2856 55 % Etterslep 364 9 % 414 9 % 261 5 % Etterslep fra tidl. år 417 8 % Under tilsyn (nå) 2938 72 % 3400 71 % 3534 69 % Takket nei 927 23 % 1234 26 % 1488 29 % Innkalt, ikke møtt 149 4 % 160 3 % 127 2 % Ikke innkalt 60 1 % - 0 % - 0 % Ikke under tilsyn 1136 28 % 1394 29 % 1615 31 % Sum 100 % 100 % 100 % Sum pasienter 4074 4794 5149 Det har også for C2-pasientene vært en økning i totaltallet de siste årene. For pasienter i hjemmesykepleien har andelen som er under tilsyn gått ned fra 72% til 69% på tre år. Dette samtidig som antall pasienter totalt sett har økt med ca 26%. En betydelig andel av pasientene takker nei til tilbudet. Andelen som takker nei har økt fra 23% til 29% på tre år. Omfang/år: 2005 2006 2007 Undersøkt/behandl. 1560 64 % 1585 61 % 1641 61 % Planlagt ikke innkalt 513 21 % 556 21 % 430 16 % Under tilsyn (før) 2073 86 % 2141 82 % 2071 77 % Etterslep 12 103 4 % 158 6 % 137 5 % Etterslep fra tidl. år 136 5 % Under tilsyn (nå) 2176 90 % 2299 88 % 2344 87 % Takket nei 174 7 % 291 11 % 347 13 % Innkalt, ikke møtt 14 1 % 25 1 % 5 0 % Ikke innkalt 60 2 % - 0 % - 0 % Ikke under tilsyn 248 10 % 316 12 % 352 13 % Sum 100 % 100 % 100 % Sum pasienter 2424 2615 2696 Som tabellen viser har det vært en økning i totaltallet for C1-pasienter de siste årene. For pasienter i institusjon har andelen som er under tilsyn av tannhelsetjenesten gått ned fra 90% til 87% på tre år. Dette samtidig som antall pasienter totalt sett har økt med ca 11%. Andelen som takker nei til tilbudet har økt fra 7% til 13% på disse tre årene. 12 Etterslep defineres som personer som ikke Tabell nr. 5.5 Sammenligning mellom DOTs statistikk og KOSTRA innen pleie og omsorgstjenesten i kommunene - institusjon: Omfang/år: 2005 2006 2007 Totalt i gruppen iflg årsrapport DOT 2424 2615 2696 Eldre, langtidssyke og uføre 3215 3183 *) i institusjon iflg Kostra Differanse 791 568 Tabell nr. 5.6 Sammenligning mellom DOTs statistikk og KOSTRA innen pleie og omsorgstjenesten i kommunene hjemmesykepleie: Omfang/år: 2005 2006 2007 Totalt i gruppen iflg årsrapport DOT 4074 4794 5149 Eldre, langtidssyke og uføre 7821 8027 *) i hjemmesykepleie iflg Kostra Differanse 3747 3233 *) Tall for 2007 foreligger ikke pr. september 2008. KOSTRA begrunner dette med at det i 2007 har vært endring i kommunenes rapportering av statistikk vedrørende pleie og omsorg. er innkalt til planlagt tid. Fylkesrevisjonen i Nordland, november 2008 Side 11 av 14

Som tabellene over viser så er det en viss forskjell i tallene på hvem som inngår i gruppe C iflg DOT og de brutto tall som rapporteres inn i KOSTRA fra pleie og omsorgstjenesten i kommunene. Vi registrerer at i 2006 var det 82% av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og 60% innen hjemmesykepleie som var registrert inn i DOTs register, enten som under tilsyn eller ikke under tilsyn. Det er spesielt innen hjemmesykepleien at det er store forskjeller i tallene, Vi har derfor spurt både tannklinikkene og kommunene om hva de mener er årsaken til dette. Foruten de pasienter som blir registrer med at de har takket nei, synes årsakene oppsummert å være: Manglende formidling fra hjemmesykepleie til pasient om rettigheter. Manglende innsendelse av innmeldingsskjema fra hjemmesykepleie til tannklinikk for de som takker nei til tilbudet. 5.2.3.3 Revisjonens vurdering Størsteparten av tannklinikkene opplyser at de har oppnevnt tilsynstannlege, eventuelt tilsynstannpleier. Det er dog en vesentlig lavere andel av personalet i kommunene som bekrefter dette. Denne meningsforskjellen er uheldig og kan tyde på manglende informasjon /kommunikasjon mellom tannhelsetjenesten og pleie- og omsorgspersonalet. Det er flere forhold som kan forklare forskjellen i totaltall for gruppen etter vår vurdering. En ting er at brukerne ikke fyller kravene for å bli registrert inn i DOT. Kommunen rapporterer inn alle brukerne, uavhengig av omfang på tjenesten. For å bli registrert i DOT må visse kriterier for omfang oppfylles, jf beskrivelse av revisjonskriterier. Vi kan ikke av Kostra-tallene lese ut om alle som er berettiget, faktisk er registrert inn i DOT. Tannklinikkene er avhengig av at pleie- og omsorgspersonalet rapporterer inn alle som er berettiget tannhelsetjenester fra DOT. Oppsummert vurderer vi det slik at pasientene i gruppe C kun i noen grad nås med informasjon og tilbud om tannbehandling. Vi mener det er grunn til å si at rutinene rundt formidling av rettigheter og rundt innsendelse av innmeldingsskjema bør innskjerpes for å sikre at alle i gruppen nås. 5.2.4 Innkallingsintervall Her har vi undersøkt om gruppe C pasienter får en regelmessig innkalling til tannbehandling. 5.2.4.1 Revisjonskriterier I henhold til tannhelsetjenesteloven 1-3 første ledd, skal tannhelsetjenesten gi et regelmessig tilbud til gruppe C pasienter. Hva som ligger i begrepet regelmessig er ikke nærmere presisert i loven. Frem til året 1984 var det et pålegg om årlig innkalling av pasientene. Dette gjelder ikke lenger. Både prioritert klientell, herunder C pasienter, og betalende voksne innkalles etter individuell vurdering. I henhold til Statens helsetilsyns Tenner for livet (1999:44) har undersøkelser vist at det er faglig forsvarlig å forlenge innkallingsintervallene opp mot 24 måneder for mennesker med god tannhelse. For andre kan det være behov for oppfølging med kortere intervaller. For eldre bør det foreligge en samlet vurdering av helsetilstanden, særlig med henblikk på oral sykdomsutvikling ved bestemmelse av innkallingsintervallene. I henhold til Veiledninga kap. 3.5, er plankravet for gruppe C at alle pasienter med egne tenner skal behandles i løpet av året. Ifølge fylkestannlegen kan C pasienter som er helt tannløse og har helprotese i over- og underkjeve eller bare i underkjeven, dersom tannlege/tannpleier mener protesen(e) fungerer godt og pasienten og pårørende er fornøyd, ha lange innkallingsintervaller, også lengre enn 2 år. 5.2.4.2 Fakta Vi har spurt tannklinikkene om innkallingsintervallet for pasienter med egne tenner. 98% av tannklinikkene svarer at det er årlig innkallingsintervall på institusjon og 95% svarer at det er årlig innkallingsintervall blant pasienter i hjemmesykepleien. De øvrige har svart vet ikke. Vi har spurt tannklinikkene om innkallingsintervallet for pasienter som er tannløse og har helprotese i over- og underkjeven eller bare i underkjeven (jf Veiledninga ). Det er stor variasjon på innkallingsintervallet. For pasienter i institusjon svarer 20% av tannklinikkene at det er årlig innkalling, 34% innkaller hvert annet år, 29% innkaller hvert Fylkesrevisjonen i Nordland, november 2008 Side 12 av 14

tredje år og 15% innkaller sjeldnere enn hvert tredje år. For pasienter i hjemmesykepleien svarer 10% av tannklinikkene at det er årlig innkalling, 36% innkaller hvert annet år, 31% innkaller hvert tredje år og 17% innkaller sjeldnere enn hvert tredje år. 5.2.4.3 Revisjonens vurdering Vi registrerer at Statens helsetilsyn mener at god tannhelse hjemler opptil 2 års innkallingsintervall, mens DOT i Nordland mener innkallingsintervallet i visse tilfeller kan overstige 2 år. Kvalitetskravene som er definert i DOT omtaler kun pasienter med egne tenner. Vi mener Veiledninga også bør omtale innkallingsintervall for de som ikke har egne tenner. Fylkestannlegens presisering av ulikt innkallingsintervall på pasienter som har egne tenner og de som ikke har egne tenner, synes å være gjort ut fra en faglig vurdering og er ikke noe revisjonen kan overprøve. For pasienter med egne tenner synes det å være meget god oppfølging ved tannklinikkene og i stor grad i tråd med plankrav i tannhelsetjenesten. For pasienter uten egne tenner er innkallingsintervallet mer variabelt. Dette synes også naturlig og i tråd med fylkeskommunens retningslinjer hvor det legges til grunn en individuell vurdering av behovet. Oppsummert vurderer vi det slik at gruppe C pasienter i stor grad får en regelmessig innkalling til tannbehandling. Der innkallingsintervallet overstiger 2 år forutsetter vi at dette bygger på et faglig skjønn. 6. KONKLUSJON OG ANBEFALINGER Vi mener at skommune i stor grad har planlagt, organisert og lagt til rette for at C-pasienter skal få den tannbehandling de har krav på. Vi mener det bør utarbeides en ajourført tannhelseplan. Kvalitetskriteriene i tannhelsetjenesten bør etter vår vurdering i større grad omtale rutiner for pasienter i hjemmesykepleie, og ikke bare i institusjon. Når det gjelder tannklinikkenes praksis, mener vi denne i ganske stor grad er i tråd med de retningslinjer og planer som er fastsatt for gruppe C-pasienter. Vi mener dog at det er forbedringspotensial innen flere områder. Informasjonsflyten mellom tannklinikkene og kommunene kan bli bedre. Dette gjelder både gjennomføringsgraden av samarbeidsmøter og utsending av skriv og skjema. Vår undersøkelse viser at pleie- og omsorgspersonalet i kommunene generelt sett er mindre fornøyd med samarbeidet enn det tannklinikkene er. Dette bør det etter vår vurdering arbeides videre mer. Det gis relativt god og hyppig opplæring innen institusjon, mens det gis betydelig mindre og sjeldnere opplæring innen hjemmesykepleie. Opplæringsrutinene innen hjemmesykepleie bør derfor etter vår vurdering forbedres. Pasientene i gruppe C nås kun i noen grad med informasjon og tilbud om tannbehandling. Vi mener det er grunn til å si at rutinene rundt formidling av rettigheter og rundt innsendelse av innmeldingsskjema bør innskjerpes for å sikre at alle i gruppen nås, spesielt innen hjemmesykepleie. De pasienter som er registrert inn i den offentlige tannhelsetjenesten får i stor grad en regelmessig innkalling til tannbehandling. 7. FYLKESRÅDSLEDERS KOMMENTAR Rapporten er forelagt fylkesrådsleder som i brev av 03.11.2008 har avgitt sin uttalelse. Fylkesrådsleder tar revisjonens rapportens innhold og konklusjoner til etterretning. Videre anmodes administrasjonen om å legge revisjonens anbefalinger til grunn i den videre utforming av tannhelsetilbudet til eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie. Fylkesrådsleders uttalelse foreligger i sin helhet i vedlegg til denne rapporten. Fylkesrevisjonen i Nordland, november 2008 Side 13 av 14

Litteraturliste: Fylkesrevisjonen i Hordaland. (2002). Den offentlege tannhelsetenesta i Hordaland. Hordaland. 21 s. Fylkesrevisjonen i Møre og Romsdal. (2005). Tiltak for styrka samarbeid mellom tannhelsetenesta og kommunehelsetenesta for å syte for god tannhelse til prioriterte klientgrupper. Molde. 27 s. Fylkesrevisjonen i Sogn og Fjordane. (2003). Tannhelsetilbodet til eldre og sjuke i institusjon og heimesjukepleien. Leikanger. 40 s. Fylkesrevisjonen i Sør-Trøndelag. (2004). Den offentlige tannhelsetjenesten i Sør-Trøndelag tjenestetilbud til barn og unge og til eldre i hjemmesykepleie. Trondheim. 33 s. Helsetilsynet. (2004). Tannhelsetjenesten i Norge. Rapport, 5/2004. 53 s. Helsetilsynet. (2005). Ulike fylke, ulike tannhelsetilbod? Rapport, 8/2005. 68 s. Veiledniningsserie, 1:1999. 68 s. Holst, Dorthe. (2001). Tannpleietilbud til eldre i Norden. Tandläkartidningen, 93 (2): 60-67. Holst, Dorthe & Grytten, Jostein. (2002). Hvor skjevfordelte er tannlegene i Norge? Den norske tannlegeforenings tidende, 112 (3): 172-177. Holst, Dorthe & Grytten, Jostein. (2005). NOU 2005:11 om tannhelsetjenesten feilaktige fremstillinger og manglende innhold. Den norske tannlegeforenings tidende, 115(14): 840-845. NOU (2005:11). Det offentlige engasjement på tannhelsefeltet. Oslo, Statens forvaltningstjeneste. 117 s. Rogaland Revisjon IKS. (2006). Tannhelsetilbudet til gruppe C. Stavanger. 26 s. Statens helsetilsyn. (1999). Tenner for livet Helsefremmende og forbyggende tiltak. Statistisk sentralbyrå. (2005). Tannhelsetjenesten 2001-2004.Oslo-Kongsvinger. 32 s. Fylkesrevisjonen i Nordland, november 2008 Side 14 av 14

WWW.NFK.NO