DEN OFFENTLIGE OPPLAND

Transkript

1 DEN OFFENTLIGE TANNHELSETJENESTEN I OPPLAND Oppland fylkeskommune Innlandet Revisjon IKS Rapport /GSL

2 FORORD Denne rapporten er et resultat av forvaltningsrevisjonsprosjektet «Offentlig tannhelsetjeneste i Oppland» som er gjennomført på oppdrag av kontrollutvalget i Oppland Fylkeskommune. Forvaltningsrevisjon er en lovpålagt oppgave. Kontrollutvalget har ansvaret for å påse at det føres kontroll med at det blir gjennomført systematiske vurderinger av økonomi, produktivitet, måloppnåelse og virkninger ut fra kommunestyrets/fylkestingets vedtak og forutsetninger (Kommunelovens 77. nr 4). Prosjektarbeidet er utført i perioden medio 2012 til september 2013 av Guro Selfors Lund. Utkast til rapport er sendt fylkesrådmannen til uttalelse. Svaret fra fylkesrådmannen er vedlagt rapporten. Lillehammer, september 2013 Innlandet Revisjon IKS Side 2

3 INNHOLDSFORTEGNELSE FORORD... 2 INNHOLDSFORTEGNELSE... 3 SAMMENDRAG INNLEDNING KONTROLLUTVALGETS BESTILLING FORMÅL OG PROBLEMSTILLINGER DEFINISJONER OG AVGRENSING METODE REVISJONSKRITERIER LOV/ FORSKRIFT INTERNE DOKUMENT UTLEDING AV REVISJONSKRITERIER TIL DE ENKELTE PROBLEMSTILLINGENE: PLANLEGGING, ORGANISERING OG TILRETTELEGGING FOR GRUPPE C REVISJONSKRITERIER ORGANISERING AV DEN OFFENTLIGE TANNHELSETJENESTEN I OPPLAND PLANLEGGING OG TILRETTELEGGING REVISJONENS VURDERINGER TANNKLINIKKENES OPPFØLGING AV VEDTATTE RETNINGSLINJER INFORMASJONSFLYT REVISJONSKRITERIER DATA VEDR INFORMASJONSFLYT/ SAMARBEID MELLOM DOT OG KOMMUNENE REVISJONENS VURDERING OPPLÆRING REVISJONSKRITERIER DATA VEDR OPPLÆRING AV PERSONALET REVISJONENS VURDERING Innlandet Revisjon IKS Side 3

4 5.3 INFORMASJON OM HVEM SOM ER I GRUPPE C? NÅS PASIENTER I GRUPPE C MED INFO OG TILBUD OM GRATIS TANNHELSETJENESTER? REVISJONSKRITERIER DATA VEDR INFORMASJON OM PASIENTGRUPPENE OG OM PASIENTENE NÅS REVISJONENS VURDERING PROBLEMSTILLING KONKLUSJONER OG ANBEFALINGER REFERANSER VEDLEGG 1 FYLKESRÅDMANNENS UTTALELSE Innlandet Revisjon IKS Side 4

5 SAMMENDRAG Bakgrunn Innlandet Revisjon IKS fikk i kontrollutvalgsmøte den i oppdrag å gjennomføre et forvaltningsrevisjonsprosjekt innenfor temaet «tannhelsetjenester til gruppe C. Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie». Formålet med prosjektet var å undersøke om eldre, uføre og langtidssyke i institusjon og hjemmesykepleie får det offentlige tannhelsetjenestetilbudet de etter loven har krav på. Problemstillingene det har vært arbeidet etter: 1. I hvilken grad har Oppland fylkeskommune planlagt, organisert og lagt til rette for at gruppe C pasienter skal få tilbudet de har krav på? 2. Gjennomføres ordningen i tråd med lovverket og vedtatte retningslinjer? (I hvilken grad er tannklinikkenes praksis i overensstemmelse med de retningslinjer og planer som er fastsatt for gruppe C pasienter?) Ved vurdering av den andre problemstillingen har vi hatt et særlig fokus på følgende: A. Fungerer informasjonsflyten mellom tannklinikkene og pleie- og omsorg i kommunene? B. Gir tannklinikken kommunenes personell innen pleie- og omsorg opplæring i munnstell for gruppe C? C. Mottar tannklinikkene informasjon om hvem som er i gruppe C i den enkelte kommune? I hvilken grad nås pasienter i gruppe C med info og tilbud om gratis tannhelsetjenester? 3. Gitt at det avdekkes manglende overholdelse av lovverk eller vedtatte retningslinjer: Hva er konsekvensene av manglende overholdelse? Hva er årsaken(e) til at ordningen ikke fungerer optimalt? Kriteriegrunnlag Revisjonskriteriene er hentet fra bestemmelser i lov og forskrift. Sentralt her er lov om tannhelsetjenesten, forskrift om vederlag for tannhelsetjenester og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten. Videre er kriteriene hentet fra fylkeskommunale bestemmelser, Kvalitetshåndbok «Tannhelsetjenesten» i Oppland Fylkeskommune og Samarbeidsrutiner mellom kommunene og de offentlige tannklinikkene. Metode Det er gjennomført intervjuer og møter med den offentlige tannhelsetjenesten i Oppland. Videre ble det sendt ut brev med spørsmål om tannhelsetjeneste til alle tannklinikkene i Oppland, og til institusjoner og hjemmesykepleie i alle kommuner i Oppland. Fra tannklinikkene fikk vi inn en svarprosent på 77%. Vi fikk svar fra 65% av kommunenes institusjoner og fra 54% av kommunenes hjemmesykepleie. Ser en samlet på alle svarene vi fikk inn, var det kun to kommuner som ikke var representert med svar hverken fra institusjon, hjemmesykepleie eller tannklinikk. Konklusjoner Gjennomgangen viser at Tannhelsetjenesten i Oppland i stor grad har fokus på å nå ut til pasienter i institusjon og pasienter i hjemmesykepleien. Revisjonens inntrykk er at den offentlige tannhelsetjenesten i Oppland har tilfredsstillende system for planlegging, organisering og tilrettelegging av tilbud til pasientene i institusjoner og hjemmesykepleie. Det er klargjort i Innlandet Revisjon IKS Side 5

6 kvalitetshåndbok hvilke mål/ tiltak og prosedyrer som skal gjennomføres av tannklinikkene videre er det laget avtale (samarbeidsrutiner) for å klargjøre ansvarsfordelingen også for kommunene. Tannklinikkene har også rutine bestående av en tiltaksplan der det skal kvitteres for utført handling. For å svare på om ordningen gjennomføres i tråd med lovverket og vedtatte retningslinjer, hadde vi fokus på tre områder, dette var informasjonsflyt, samarbeid og opplæring. Revisjonen anser informasjonsflyten som viktig siden de to forvaltningsnivåene er avhengige av informasjon fra hverandre for å kunne gi pasientene tjenestetilbudet de har krav på. Definert som tannhelsetjenestens ansvar er at «det bør være samarbeidsmøter mellom pleie- og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten hvert år». Tannhelsetjenesten har ansvar for å kalle inn til møtene. Funn viser at dette ikke blir gjennomført av alle tannklinikker i alle kommuner. Tannklinikkene besøker årlig institusjonene for screening av pasienter som bor i institusjonene, det vil si at de har en viss kontakt med tjenesten selv der det ikke gjennomføres årlige samarbeidsmøter. Når det gjelder hjemmesykepleien er det ikke slike møtepunkt med tjenesten. Funnene våre viser at flere så behov for et tettere og mer formalisert samarbeid mellom tannhelsetjenesten og kommunene enn det som eksisterer i dag. Tannklinikkene har ansvar for å gi opplæring i munnstell til pleierne i kommunene. Våre funn viser et misforhold i flere kommuner mellom det tilbudet om opplæring tannklinikkene ga, og det tilbudet institusjonene og hjemmesykepleien opplevde å få. Tannklinikkene fortalte om flere forsøk på å tilby opplæring for pleierne der det var få eller ingen som møtte opp til avtalt opplæring. Fra kommunene var det flere som sa de ikke var tilbudt opplæring, og flere som sa de gjerne kunne tenkt seg å motta mer opplæring. Dette misforholdet mellom dem tyder på manglende kommunikasjon mellom de to forvaltningsnivåene. Samtidig er det viktig å understreke at tannhelsetjenesten kun har ansvar for å tilby opplæring, kommunene selv må bidra til å sette av tid og ressurser til at opplæringen faktisk kan gjennomføres. Mottar tannklinikkene informasjon om hvem som er i gruppe C i den enkelte kommune, og i hvilken grad nås pasienter i gruppe C med info og tilbud om gratis tannhelsetjenester? Våre funn viste at tannklinikkene har god oversikt over pasientene som bor i institusjon. Denne oversikten skaffer de seg i stor grad selv, gjennom sine årlige besøk ved institusjonene. Når det gjelder pasienter i hjemmesykepleien har tannklinikkene mindre totaloversikt over brukerne, noe som henger sammen med at tannhelsetjenesten er avhengig av å få informasjon fra hjemmesykepleien i kommunene. Flere kommuner sendte systematisk inn skjema til tannklinikken når de fikk nye brukere. I noen kommuner mente de det var pasientens eget ansvar å kontakte tannhelsetjenesten etter at pleier hadde opplyst om rettigheten til å motta tjenesten. Det viser seg at tannhelsetjenesten ikke mottar oversikter (lister over pasienter) fra alle kommunene, blant annet med henvisning til taushetsplikt/personvernhensyn. Innlandet Revisjon IKS Side 6

7 Det å informere nye brukere om tannhelsetjenestens tilbud er kommunenes ansvar. Tannhelsetjenesten kan bare forsøke å påvirke kommunene til å være bevisst på ansvaret. Nesten alle tannklinikkene oversender informasjonsmateriell til kommunene, dette er noe alle klinikkene bør sørge for å gjøre. I den tredje problemstillingen ble det konkludert med at ut fra de opplysninger vi har innhentet, fungerte tilbudet til dem som bor ved institusjon langt på veg etter intensjonen. Når det gjelder hjemmesykepleien ble det henvist til de anbefalinger vi viser her. - De offentlige tannklinikkene i Oppland bør formidle skjema «tilbud om gratis tannbehandling» til hjemmesykepleien i alle kommunene i Oppland. - Med bakgrunn i funn anbefaler revisjonen at det innarbeides ett nytt punkt i kvalitetshåndboka. Dette bør omfatte en presisering av at det skal være samarbeid mellom DOT og hjemmesykepleien i kommunene. (Dette er innarbeidet i «samarbeidsrutiner» som noen tannklinikker bruker overfor kommunene). - Revisjonen anbefaler at nytt punkt i kvalitetshåndboka følges opp i tiltaksplanen. - At det skal/bør gjennomføres årlige møter mellom tannklinikkene og hjemmesykepleien i kommunene. - Revisjonen anbefaler at de offentlige tannklinikkene og kommunene foretar en forventningsavklaring hva gjelder innhold og hyppighet på opplæring som tannklinikkene skal utføre overfor personalet i kommunene. Innlandet Revisjon IKS Side 7

8 1. INNLEDNING 1.1 KONTROLLUTVALGETS BESTILLING Den offentlige tannhelsetjenesten i Norge er organisert som et fylkeskommunalt ansvar i henhold til Lov om tannhelsetjenester. I følge Lov om tannhelsetjenester skal fylkeskommunen sørge for at tannhelsetjenester i rimelig grad er tilgjengelige for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket. Den offentlige tannhelsetjenesten skal organisere forebyggende tiltak, og den skal gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til prioriterte grupper. Kontrollutvalget i Oppland Fylkeskommune bestilte i møte en foranalyse om temaet «tannhelse». Foranalysen ble presentert i kontrollutvalgsmøte og det ble vedtatt å gjennomføre et forvaltningsrevisjonsprosjekt. Det ble vedtatt at prosjektet skulle avgrenses til tannhelsetjenestens tilbud til «gruppe C». Gruppe C består av «Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie». 1.2 FORMÅL OG PROBLEMSTILLINGER Tannhelsetilbudet til gruppe C eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie er i stor grad avhengig av gode samarbeidsordninger mellom de fylkeskommunale tannklinikkene og den kommunale pleie- og omsorgstjenesten. Kommunale vedtak kvalifiserer brukerne til gratis tannpleie, det vil si at vedtak om hjemmesykepleie over tre måneder og vedtak om institusjonsplass gir brukerne rettigheter. Det er også kommunene som direkte må informere berørte personer om deres rettigheter, forespørre dem om interessen for å benytte seg av tilbudet, og deretter melde dette til nærmeste tannklinikk. Formålet med undersøkelsen er å undersøke om eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie i Oppland får det offentlige tannhelsetilbudet de etter loven har krav på. I løpet av gjennomføringen av prosjektet har vi endret noe på problemstillingene i forhold til det som ble formulert i prosjektplanen, men formålet med prosjektet har hele tiden har vært det samme. Årsaken til endringer i problemstillingene er først og fremst behovet for å få til en mer hensiktsmessig systematisering av rapporten. Endringene har vært lagt fram for kontrollutvalgets sekretariat. Problemstillingene det har vært arbeidet etter er som følger: 4. I hvilken grad har Oppland fylkeskommune planlagt, organisert og lagt til rette for at gruppe C pasienter skal få tilbudet de har krav på? 5. Gjennomføres ordningen i tråd med lovverket og vedtatte retningslinjer? (I hvilken grad er tannklinikkenes praksis i overensstemmelse med de retningslinjer og planer som er fastsatt for gruppe C pasienter?) Ved vurdering av den andre problemstillingen har vi hatt et særlig fokus på følgende: D. Fungerer informasjonsflyten mellom tannklinikkene og pleie- og omsorg i kommunene? Innlandet Revisjon IKS Side 8

9 E. Gir tannklinikken kommunenes personell innen pleie- og omsorg opplæring i munnstell for gruppe C? F. Mottar tannklinikkene informasjon om hvem som er i gruppe C i den enkelte kommune? I hvilken grad nås pasienter i gruppe C med info og tilbud om gratis tannhelsetjenester? 6. Gitt at det avdekkes manglende overholdelse av lovverk eller vedtatte retningslinjer: Hva er konsekvensene av manglende overholdelse? Hva er årsaken(e) til at ordningen ikke fungerer optimalt? 1.3 DEFINISJONER OG AVGRENSING Lov om tannhelsetjenesten 1-3. (Omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten), viser til grupper som Den offentlige tannhelsetjenesten skal gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til. Prioritert gruppe C: Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie (gratis behandling etter 3 måneder) Tannhelsetjenesten deler pasientene i gruppe C i to: Gruppe C1: pasienter i institusjoner Gruppe C2: pasienter som har tilbud i hjemmesykepleien. I rapporten vil Den offentlige tannhelsetjenesten omtales med forkortelsen DOT. Det er kun snakk om den offentlige tannhelsetjenesten i rapporten. Pleie- og omsorgstjenester (PLO) i kommunen: I lov om tannhelsetjenesten (1983) brukes begrepene institusjon og hjemmesykepleie. I Oppland Fylkeskommune sin kvalitetshåndbok for tannhelsetjenesten er det definert at disse begrepene tilsvarer «pleie- og omsorgstjenesten» etter dagens organisering i kommunene. Screening: Tannhelsetjenesten bruker begrepet screening av pasienter. Dette innebærer i denne sammenhengen at tannlegene besøker institusjonene og ser over tennene hos beboerne, og ut fra dette foretar en vurdering av om det er behov for nærmere undersøkelse. Avgrensing: Det er vesentlig at undersøkelsene er rettet mot den offentlige tannhelsetjenesten, gjennom problemstillingene er det lagt vekt på dette. Pleie- og omsorgstjenestene i kommunene vil ha innvirkning på tannhelsetilbudet til gruppe C-pasienter. Vi har kontaktet kommuner for å høre deres oppfatning av gjeldende praksis, men forvaltningsrevisjonen er ikke en revisjon av kommunene som sådan. Innlandet Revisjon IKS Side 9

10 2. METODE Gjennomføring av prosjektet er basert på datainnsamling ved dokumentgjennomgang, og vi har hatt møter og intervjuer med DOT i Oppland. Vi har sendt spørreskjema til alle de offentlige tannklinikkene i Oppland. Vi har også sendt spørsmål til alle kommunene i Oppland (både til hjemmesykepleie og til institusjoner) om temaet tannhelse for gruppe C. Spørsmålene ble utformet noe forskjellig til dem som yter hjemmesykepleie og til dem som arbeider ved institusjonene, da deres forhold til pasienten er noe ulikt. Vi sendte også spørsmål til alle tannklinikkene i Oppland. Når vi setter sammen både svar fra hjemmesykepleie og fra institusjoner, ser vi at vi har fått inn svar fra 21 av 26 kommuner, dvs 80%. Av svarene vi fikk inn, var det 65% av kommunenes institusjoner som svarte, og 54% fra kommunenes hjemmesykepleie. Fra tannklinikkene var det en svarprosent på 77%. Oppland fylkeskommune har delt inn tannklinikkene i seks tannhelsedistrikt med hver sin overtannlege/distriktsleder, alle tannhelsedistriktene er representert i svarene. Ser vi samlet på alle svarene vi har fått inn, er det kun to av de 26 kommunene i Oppland der vi hverken har fått inn svar fra tannklinikk eller fra kommunen. Det er ikke innhentet informasjon direkte fra brukerne, revisjonen må derfor ta forbehold om at brukerne kan ha et annet syn på tannhelsetilbudet enn hva som framkommer i rapporten. Vi mener likevel at datagrunnlaget er tilstrekkelig for å underbygge rapportens vurderinger, konklusjoner og anbefalinger. Innlandet Revisjon IKS Side 10

11 3. REVISJONSKRITERIER Med revisjonskriterier mener vi de lover, forskrifter, retningslinjer, kommunale vedtak, faglige standarder mv som sier noe om hvordan virksomheten skal drives. Hensikten med revisjonskriteriene er at det skal settes opp noen autoritative standarder som kommunens praksis kan måles opp mot og som er grunnlaget for revisjonens vurderinger. 3.1 LOV/ FORSKRIFT Lov om tannhelsetjenester 1-3a. Fylkeskommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at fylkeskommunen, tannhelsetjenestene og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt eller i medhold av lov og forskrift. 1-3 første ledd bokstav C. «Den offentlige tannhelsetjenesten skal organisere forebyggende tiltak for hele befolkningen. Den skal gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til: ( ) c. Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie». 2-1 annet ledd. «Den offentlige tannhelsetjenesten skal gi den som søker eller trenger tannhelsehjelp, de opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett, og se til at det ikke påføres unødig tap, tidsspille eller uleilighet». Forskrift om vederlag for tannhelsetjenester FOR nr 1268: Forskrift om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten. I 2 framgår blant annet: «Når eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie har hatt institusjonsopphold eller pleie av hjemmesykepleien i sammenhengende 3 måneder eller mer, skal disse gis vederlagsfrie tannhelsetjenester, inkludert eventuelle utgifter til tanntekniske arbeider, så lenge oppholdet eller pleien varer». Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten FOR nr 792: Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten: I 3 oppgaver og innhold i tjenesten framkommer blant annet: «For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunene utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med dette menes bl.a 2. nødvendig tannbehandling og munnhygiene» Innlandet Revisjon IKS Side 11

12 Det følger av forskrift om kvalitet i pleie- og omsorg at det er personalet innen pleie- og omsorg som har ansvar for å sørge for at det daglige munnstellet hos brukerne blir gjennomført. Tannhelsetjenesten har derimot ansvar for å sørge for at personalet blir gitt opplæring i munnstell. Interkontrollforskriften i sosial og helsetjenesten Internkontrollforskriften handler om virksomhetens interne styring og egen kontroll, og utgjør et ledelsesverktøy. Det følger av forskrift at det skal utarbeides systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med kravene i lovgivningen. Formål med forskrift er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og at helse- og omsorgslovgivningen oppfylles gjennom krav om systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene. 3.2 INTERNE DOKUMENT Kvalitetshåndbok «Tannhelsetjenesten» Oppland Fylkeskommune. Gjelder fra Sist oppdatert Kvalitetshåndbok / IK system for Tannhelsetjenesten i Oppland Fylkeskommune Tiltak, tannhelsetjenestens oppgaver: 1. Institusjon: årlig besøk med screening av alle pasienter og opplæring av personalet. 2. Pleie- og omsorgstjenesten: sørge for at personalet kjenner brukernes rettigheter og gir dem nødvendig informasjon, opplæring av personalet. DOT i Oppland definerer eksplisitt at de skal besøke institusjonene årlig, og gjennomføre screening av pasientene og opplæring av personalet. Det er ikke tilsvarende uttrykt gjennom kvalitetshåndboken hvordan samarbeid og oppfølging av pasientene innen hjemmesykepleie skal følges opp. Punkt 2 under «tiltak» henviser i kvalitetshåndboken til «pleie- og omsorgstjenesten» - ut fra tannhelsetjenestens definisjonsavklaring i samme dokument gjelder dette både institusjonsbeboere og de som mottar hjemmesykepleie. For at tannhelsetjenesten skal kunne gjennomføre eget tiltak der de sørger «for at personalet kjenner brukernes rettigheter og gir dem nødvendig informasjon, opplæring av personalet» må det nødvendigvis være kontakt mellom tannklinikkene og hjemmesykepleien. Dette på lik linje med kontakten med institusjonene. Samarbeidsrutiner Fra tannhelsetjenesten har vi fått tilsendt dokumentet «samarbeidsrutiner», som er en standard avtale mellom pleie- og omsorg og tannhelsetjenesten. Dette er i følge Fylkestannlegen dokument som skal brukes av de offentlige tannklinikkene, men det er ikke gitt pålegg om at det skal inngås Innlandet Revisjon IKS Side 12

13 som en skriftlig avtale mellom den offentlige tannhelsetjenesten og kommunene 1. I dokumentet står det under tannhelsetjenestens ansvarsområde at «det bør være samarbeidsmøter mellom pleie- og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten hvert år. Tannhelsetjenesten har ansvar for å avtale møtedato og for at referat blir skrevet». Tiltaksplan - tannhelsetjenesten Det er utarbeidet en mal for «tiltaksplan» som brukes av DOT i Oppland. I tiltaksplan for tannklinikkene står det som ett av punktene at det skal gjennomføres årlig besøk på sykehjemmene. Det er personalet på sykehjemmet som har ansvar for den daglige oppfølgingen av beboerne. Tannhelsepersonalets oppgaver er å undersøke/screene beboerne og lære opp sykehjempersonalet. I tiltaksplanen skal det både stå hvem som er ansvarlig for å utføre tiltaket, det skal stå når det er utført, og det skal stå hva som er gjennomført. 3.3 UTLEDING AV REVISJONSKRITERIER TIL DE ENKELTE PROBLEMSTILLINGENE: Tannhelsetjenesten skal etter loven sørge for at tannhelsetjenester i rimelig grad er tilgjengelig for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket. De skal gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til prioriterte grupper. For å kunne yte de lovpålagte tjenestene, er tannhelsetjenesten avhengig av et fungerende samarbeid med pleie- og omsorg i kommunene, da det er de som fatter vedtak som gir rett til gratis tannhelsetjeneste. Av lov og forskrift som er vist over, har vi utledet vi følgende revisjonskriterium for problemstilling 1. (I hvilken grad har Oppland fylkeskommune planlagt, organisert og lagt til rette for at gruppe C pasienter skal få tilbudet de har krav på?) - Det forutsettes at tannhelsetjenesten planlegger, organiserer og legger til rette for at krav fastsatt i lov eller i medhold av lov og forskrift kan oppfylles. - Det må forutsettes at tannhelsetjenesten har system der de beskriver hovedoppgaver og mål for virksomheten. Under den andre problemstillingen valgte vi ut tre underpunkt å se nærmere på. Problemstillingen var om ordningen gjennomføres i tråd med lovverket og vedtatte retningslinjer, og i hvilken grad tannklinikkenes praksis var i overensstemmelse med de retningslinjer og planer som var fastsatt for gruppe C pasienter? A. Fungerer informasjonsflyten mellom tannklinikkene og pleie- og omsorg i kommunene? Revisjonskriterium: Det følger av det vi har vist over at tannklinikkene og PLO bør holde årlige samarbeidsmøter. DOT skal årlig besøke institusjonene for screening av pasientene. DOT skal sørge 1 J.fr e-post fra Fylkestannlegen Innlandet Revisjon IKS Side 13

14 for at personalet innen PLO kjenner brukernes rettigheter og at de har nødvendig informasjon (og opplæring dette tas opp i neste pkt). B. Gir tannklinikken kommunenes personell innen pleie- og omsorg opplæring i munnstell for gruppe C? Revisjonskriterium: Tannhelsetjenestens oppgaver består blant annet av - i følge kvalitetshåndboken - av å foreta årlige besøk ved institusjonene der de skal foreta screening av pasienter og opplæring av personalet. De skal også gi informasjon og foreta opplæring av personalet som yter hjemmesykepleie. C. Mottar tannklinikkene informasjon om hvem som er i gruppe C i den enkelte kommune, og i hvilken grad nås alle pasienter i gruppe C med info og tilbud om gratis tannbehandling? Revisjonskriterium: DOT forutsettes å foreta årlig besøk ved institusjonene slik at de gjør seg kjent med brukerne i denne gruppen (C1). DOT har utarbeidet et skjema «Tilbud om gratis tannbehandling». Det forutsettes at dette er gjort kjent for alle som yter hjemmesykepleie, og at hjemmesykepleien i de enkelte kommunene benytter skjemaet i registrering av nye pasienter (C2). For problemstilling 3 er det ikke utarbeidet revisjonskriterium. Innholdet i dette kapittelet er å betrakte som en kommentar til de funn som er gjort i de foregående problemstillingene. Problemstillingen var: Gitt at det avdekkes manglende overholdelse av lovverk eller vedtatte retningslinjer: - Hva er konsekvensene av manglende overholdelse? - Hva er årsaken(e) til at ordningen ikke fungerer optimalt? Innlandet Revisjon IKS Side 14

15 4. PLANLEGGING, ORGANISERING OG TILRETTELEGGING FOR GRUPPE C I hvilken grad har Oppland fylkeskommune planlagt, organisert og lagt til rette for at gruppe C pasienter skal få tilbudet de har krav på? 4.1 REVISJONSKRITERIER Av lov og forskrift er følgende revisjonskriterium utledet for den første problemstillingen: - Det forutsettes at tannhelsetjenesten planlegger, organiserer og legger til rette for at krav fastsatt i lov eller i medhold av lov og forskrift kan oppfylles. - Det må forutsettes at tannhelsetjenesten har system der de beskriver hovedoppgaver og mål for virksomheten. 4.2 ORGANISERING AV DEN OFFENTLIGE TANNHELSETJENESTEN I OPPLAND Den offentlige tannhelsetjenesten (DOT) i Oppland ivaretar fylkeskommunens ansvar for den offentlige tannhelsetjenesten i fylket. I henhold til fylkeskommunens egne hjemmesider driver de helsefremmende og forebyggende arbeid, og de gir gratis tannbehandling til prioriterte grupper. Sentraladministrasjonen er lokalisert på fylkeshuset i Lillehammer. Organisasjonskartet for DOT i Oppland er vist i figuren under. Fig 4.1. Organiseringen av tannhelsetjenesten i Oppland: Kilde: Informasjonsbrosjyre Tannhelsetjenesten Oppland fylkeskommune, oktober (Endring etter at denne brosjyren ble lager er at Tannklinikken Hadeland betjener Lunner og Gran). Innlandet Revisjon IKS Side 15

16 I Oppland består DOT av 22 tannklinikker med til sammen 140 ansatte 2. DOT i Oppland er organisatorisk delt inn i seks tannhelsedistrikter. Disse er Gjøvik-Regionen, Toten, Valdres, Hadeland, Lillehammer-regionen, og Midt- og Nord-Gudbrandsdal. Fagenhetens ledelse er lokalisert på fylkeshuset og ledes av fylkestannlegen. Vi ser av figuren at fagenheten har stabs- og støttefunksjoner lagt til sentraladministrasjonen. Vi har videre fått opplyst at hvert tannhelsedistrikt er ledet av overtannlege/distriktsleder, og alle klinikkene har en egen klinikkansvarlig. Det gjennomføres et årlig personalseminar for alle ansatte ved tannklinikkene i Oppland. Tema på personalseminarene har blant annet vært fokus på medarbeiderskap, bekymringsmeldinger til barnevernet og den «vanskelige» unge pasienten. Tidligere personalseminar har også etikk, arbeidsmiljø, folkehelse og tannhelsefaget vært tema. Overtannleger/ledere utgjør sammen med fylkestannlegen ledergruppa i DOT i Oppland. Overtannleger/ledere har ansvar for flere klinikker, ikke bare den klinikken der de arbeider selv. Ledergruppen har møter ca. hver tredje måned. Lederansvaret innebærer bl.a. personalansvar, medarbeidersamtaler og økonomioppfølging (distriktsramme, kursramme m.m.). Ansvaret innebærer også å se til at planer følges opp, arrangere distriktsmøter og det innebærer å være tilgjengelig for medarbeidere ved spørsmål om praktisk drift, arbeidsmiljø, pasienter m.m. Alle klinikkene har en klinikkansvarlig, dette er oftest en tannhelsesekretær. Klinikkansvarlig har ikke personalansvar, men har det praktiske ansvaret for at oppgaver ved kontoret blir utført. Dette kan være oppgaver som f.eks. fraværslister, bestille varer, attestasjonsfullmakt m.m. 4.3 PLANLEGGING OG TILRETTELEGGING Kvalitetshåndbok for tannhelsetjenesten i Oppland DOT har utarbeidet et kvalitetssystem i form av «kvalitetshåndbok for tannhelsetjenesten i Oppland». Kvalitetssystemet har vært gjeldende fra Systemet fungerer som overordnede/ styrende dokument og inneholder bl.a. stillingsbeskrivelser for alle yrkesgrupper; tannlege, tannpleier, tannhelsesekretær, fylkestannlege, overtannlege og klinikkansvarlig. I følge opplysninger innhentet via intervju, foreligger ikke kvalitetssystemet i papirutgaver/permer, men som elektroniske dokumenter på Fellesområdet til Tannhelsetjenesten på fylkeskommunens sentralserver. Dette er for å sikre at det alltid er den nyeste versjonen som er tilgjengelig ute ved tannhelsetjenestens klinikker. 2 Innlandet Revisjon IKS Side 16

17 Kvalitetshåndbokens kapittel 6 omhandler «tannhelsetjenestetilbud til gruppe C», det vil si til eldre og uføre i institusjon og som mottar hjemmesykepleie. I kvalitetshåndboken avgrenses hvem som befinner seg i gruppe C, det er definert mål for tjenesten og det er definert hvilke tiltak som skal gjennomføres. Følgende står i kvalitetshåndboken: «Tannhelsetjenestens oppgaver: 1. Institusjon: årlig besøk med screening av alle pasienter og opplæring av personalet 2. Pleie-/ omsorgstjenesten: sørge for at personalet kjenner brukernes rettigheter og gir dem nødvendig informasjon, opplæring av personalet. 3. Undervisning helse- og sosiallinjer, sykepleierhøgskole etc. Pleie- og omsorgstjenesten (inkl. institusjonene) har ansvar for at brukerne får nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene (Kvalitetsforskriften)». Kapittel 6 inneholder også prosedyrer for tilsyn, for forebyggende tiltak og for behandling for denne gruppen. Når det gjelder tilsyn skal det gis et gratis oppsøkende tilbud til alle som er i gruppe C. Forebyggende skal alle få nødvendig hjelp til munnstell, og alle med egne tenner skal ha ekstra fluortilskudd. Behandling skal vurderes etter pasientens medisinske status. Tiltak skal tilpasses etter om den medisinske statusen er lav, mindre god, akseptabel eller god. Målene kan være å lindre, fordrøye, bevare eller rehabilitere. Det ble sagt i intervju med en av overtannlegene at Kvalitetshåndboka oppdateres jevnlig og at eventuelle endringer drøftes i ledergruppa. Tiltaksplan Alle tannklinikkene i Oppland skal sette opp en årlig tiltaksplan. I tiltaksplanen er ett av punktene fra kvalitetshåndbokens kapittel 6 videreført dette er «årlig besøk på sykehjemmene for screening av pasientene og opplæring av personalet». De øvrige punktene i tiltaksplanen er: «årlig møte med helsestasjon» og «årlig besøk i 8. klasse». Ut over disse tre faste punktene er det i tiltaksplanen rom for at den enkelte tannklinikk kan legge inn flere punkt som skal gjennomføres i løpet av året. Tiltaksplanen skal være klar ved årets begynnelse, og ansvarlig for utførelsen av det aktuelle punkt skal stå ved navns nevnelse. Ved årets slutt skal vedkommende signere på at tiltaket er gjennomført. Det er den enkelte tannklinikk som bestemmer hvem som skal utføre de ulike oppgavene. Vi har sendt ut brev til alle de offentlige tannklinikkene i Oppland, og vi fikk svar fra tannklinikker som til sammen dekker 20 av kommunene i Oppland. 14 av disse la ved tiltaksplaner slik vi ba dem om. I ni tiltaksplaner var det kvittert for gjennomført årlig besøk ved sykehjem med screening og opplæring av personalet. Fire klinikker sendte over tiltaksplaner for 2013 disse var ikke kvittert for gjennomført tiltak enda. Fire klinikker (som til sammen dekker 6 kommuner) sa de både var kjent med og brukte tiltaksplaner, men de sendte dem ikke over til revisjonen for å dokumentere dette. Vi har sendt ut tilsvarende spørreskjema til alle 26 kommuner i Oppland. Det kom inn svar fra 17 sykehjem. Fra femten kommuner ble det bekreftet at tannklinikkene gjennomført årlig screening ved institusjonen, en kommune svarte ikke på spørsmålet. Fra en kommune ble det sagt at det ikke ble gjennomført årlig screening av pasientene ved deres institusjon, de sier derimot at de mottar årlig Innlandet Revisjon IKS Side 17

18 opplæring av tannhelsetjenesten i munnstell. (Her er det uenighet, da tannklinikken i samme kommune sier at de foretar årlig screening). Vi så i forrige avsnitt at tiltaksplanen inneholder punkt fra kvalitetshåndbokens kapittel 6 hva gjelder «årlig besøk på sykehjemmene for screening av pasientene og opplæring av personalet». Når det gjelder samarbeidet overfor pasienter i hjemmesykepleien er ikke dette ikke tatt inn i tiltaksplanen. Fire klinikker har selv valgt å legge inn et punkt i tiltaksplanen som omhandler «årlig møte med hjemmesykepleie». Det vil si at det interne kvalitetssystemet ikke har i seg en «kvittering» for det arbeidet som gjøres overfor denne prioriterte gruppen. Samarbeidsrutiner Det kan være en utfordring at to forvaltningsnivåer må samarbeide for å få til et godt tilbud om tannhelsetjenester til gruppe C1 og C2 i kommunene. Det er utarbeidet samarbeidsrutiner for hvordan samarbeidet mellom pleie- og omsorg og DOT skal foregå. Revisjonen har fått kopi av disse samarbeidsrutinene fra flere av tannklinikkene. I tilbakemeldinger fra tannklinikkene legges det ulike vekt på disse avtalene. Fylkestannlegen sier at innholdet i dokumentet skal følges av de offentlige tannklinikkene, men at det ikke er gitt «pålegg» til tannklinikkene om at de skal ha skriftlige avtaler med kommunene. Innholdet i «samarbeidsrutinene» gir en oversikt over hvilke lover som er styrende for arbeidet, Lov om tannhelsetjenester og Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Videre defineres det i avtalen hva som er pleie- og omsorgstjenestens ansvar og hva som er tannhelsetjenestens ansvar. I dette kapittelet registrerer vi at det er opprettet dokument som definerer innhold i samarbeidet. Dette er med på å dokumentere hvordan Fylkeskommunen har planlagt og lagt til rette og organisert tjenesten. Vi kommer nærmere inn på hvordan dette faktisk følges opp i neste kapittel som bl.a omhandler informasjonsflyt og opplæring av personalet i pleie og omsorg i kommunene. Informasjonsmateriell DOT har utarbeidet er skjema «tilbud om gratis tannbehandling». Skjemaet skal brukes som informasjon til brukere av hjemmesykepleie i kommunene i Oppland. I skjemaet står det at «du som har hjemmesykepleie og har behov for hjelp til personlig hygiene minst 1 gang pr. uke i 3 måneder eller mer, kan få tannbehandling i Den offentlige tannhelsetjenesten. Tannbehandlingen er gratis. Det er egenandel ved skyssutgifter. Vennligst lever skjemaet tilbake til pleier». På skjemaet står det at brukerne skal krysse av for om de ønsker tilbudet eller ikke, og returnere skjemaet til pleier. Intern spørreundersøkelse fra tannhelsetjenesten overfor kommunene I 2011 laget tannhelsetjenestens ledergruppe en spørreundersøkelse overfor alle kommunene i Oppland. De ba om opplysninger om hvordan kommunene fulgte opp sin informasjonsplikt overfor brukerne. Hensikten med kartleggingen var å undersøke hvilken informasjon som ble gitt til den enkelte bruker i kommunene i Oppland. Det ble sendt ut spørsmål til kommunene i Oppland, og de mottok 16 svar. Resultatene ble drøftet i fagenhetens ledergruppe. Konklusjonen etter undersøkelsen var at DOT ikke ville følge opp undersøkelsen ytterligere, og at de anså hensikten med kartleggingen som oppnådd. Det ble konkludert med at de ikke ville sette i verk ytterligere tiltak for å Innlandet Revisjon IKS Side 18

19 formidle informasjon til de enkelte kommunenes pleie- og omsorg. Ledergruppen konkluderte med at de ønsket å fortsette med formidling av informasjon gjennom årlige samarbeidsmøter med pleieog omsorgsavdelingene i de enkelte kommunene 3. Lokalisering av tannklinikker Når det gjelder hvordan det legges til rette for at pasienter som har rett til gratis tannpleie skal få denne tjenesten, har lokalisering av tannklinikkene vært et aktuelt tema for fylkeskommunen. Vi har fått opplyst at det tidvis har vært problematisk å rekruttere tannleger til tannklinikkene i distriktet. For å møte problemet med rekruttering, har DOT i Oppland jobbet med å etablere større fagmiljø for tannlegene. De har sett et behov for å komme bort ifra små tannklinikker med kun én tannlege tilsatt. Av denne grunnen ble det blant annet etablert en felles tannklinikk for Midtdals-kommunene. 4.4 REVISJONENS VURDERINGER Den offentlige tannhelsetjenesten skal gi langtidssyke og funksjonshemmede som forventes å bli i institusjon eller i hjemmesykepleie i mer enn tre måneder gratis tannbehandling. Fylkeskommunen har utarbeidet et skriftlig system som inneholder plan for tjenesten, det er klare linjer i organisasjonen og det er avklart ansvarsforhold til de enkelte i tjenesten gjennom stillingsbeskrivelser i kvalitetshåndboka. Tiltak som er satt opp i kvalitetshåndboka kapittel 6 er fulgt opp i egen tiltaksplan der det skal kvitteres for utført handling. Her er blant annet årlig besøk ved institusjonene satt opp som eget punkt. Revisjonen registrerer at tilsvarende kvittering for kontakt med kommunenes hjemmesykepleie ikke er tatt inn i tiltaksplanen og mener dette burde vært tatt inn for også å ha fokus på at denne pasientgruppen følges opp. Tannhelsetjenesten har utarbeidet samarbeidsrutiner en avtale som avklarer ansvarsforhold i forholdet mellom DOT og kommune. For at kommunene skal være kjent med hva tannhelsetjenesten tilbyr og at de skal gi lik informasjon ut til pasientene i hjemmesykepleien er det utarbeidet skjema som hjemmesykepleien skal bruke for å informere pasienter, og for å registrere behov som meldes tilbake til tannhelsetjenesten. Basert på de opplysningene revisjonen har fått fra DOT i Oppland, er vårt inntrykk at fylkeskommunen har et tilfredsstillende system for planlegging, organisering og tilrettelegging for å følge opp pasienter i gruppe C. De krav lovgiver har stilt synes i stor grad å være satt på dagsorden, og fulgt opp gjennom et skriftlig kvalitetssystem innen den offentlige tannhelsetjenesten i Oppland. Vårt inntrykk er at dette er gode systemer som legger til rette for at pasientene skal kunne få tilbudet de har krav på dersom systemet følges. 3 Informasjon om spørreundersøkelsen er mottatt fra overtannlege Siri Høsteng-Haugen i intervju 3.des Innlandet Revisjon IKS Side 19

20 5. TANNKLINIKKENES OPPFØLGING AV VEDTATTE RETNINGSLINJER Gjennomføres ordningen i tråd med lovverket og vedtatte retningslinjer? (I hvilken grad er tannklinikkens praksis i overensstemmelse med de retningslinjer og planer som er fastsatt for gruppe C pasienter?) Ved vurdering av den andre problemstillingen har vi hatt et særlig fokus på følgende: A. Fungerer informasjonsflyten mellom tannklinikkene og pleie- og omsorg i kommunene? B. Gir tannklinikken kommunenes personell innen pleie- og omsorg opplæring i munnstell for gruppe C? C. Mottar tannklinikkene informasjon om hvem som er i gruppe C i den enkelte kommune? I hvilken grad nås pasienter i gruppe C med info og tilbud om gratis tannbehandling? 5.1 INFORMASJONSFLYT Vi har undersøkt hvordan informasjonsflyten mellom tannklinikkene og pleie- og omsorgspersonalet i kommunene fungerer REVISJONSKRITERIER - Tannklinikkene og PLO (herunder både sykehjemmene og hjemmesykepleie) bør holde årlige samarbeidsmøter. - DOT skal årlig besøke institusjonene for screening av pasientene. - DOT skal sørge for at personalet innen PLO kjenner brukernes rettigheter og at de har nødvendig informasjon og opplæring DATA VEDR INFORMASJONSFLYT/ SAMARBEID MELLOM DOT OG KOMMUNENE For å vurdere informasjonsflyten mellom tannklinikkene og kommunene har vi for det første sett på hvilket samarbeid det er mellom tannhelsetjenesten og kommunene i Oppland. Deretter har vi sett på hvilken informasjon som utveksles ut over eventuell gjennomføring av samarbeidsmøter. Samarbeid I henvendelsen vår som ble sent ut til både kommunene og tannklinikkene spurte vi om det gjennomføres samarbeidsmøter mellom kommunen og den offentlige tannhelsetjeneste. Slik vi har forstått det, er «samarbeidsmøter» og «årlig screening» ikke det samme. (Noen tannklinikker velger å legge samarbeidsmøtene med institusjonene på samme dag som de har screening, men det er likevel to forskjellige hendelser det er snakk om her er det samarbeidsmøtene det refereres til). I samarbeidsrutinene står det at det er tannklinikkene som har ansvar for å avtale møtedato og for at referat blir skrevet. Innlandet Revisjon IKS Side 20

21 Tabell 5.1. Gjennomføres årlig møte mellom DOT og kommunen? Gjennomføres årlig møte mellom DOT og kommunen? Svar fra kommunen Svar fra tannklinikk: Institusjon Hjemmesykepleie Ja Møter sjeldnere enn årlig Planlegger å starte opp med årlige møter Nei I tabellen over har vi vist en oversikt over svarene vi fikk inn hva gjelder faste samarbeidsmøter mellom DOT og kommunens institusjoner og hjemmesykepleie. Tannklinikkene i seks kommuner svarer at det gjennomføres årlige møter med kommunen. To klinikker svarer at de har møter med kommunene noe sjeldnere enn årlig, og fire sier at de planlegger å starte opp med årlige møter nå 4. Fra seks offentlige tannklinikker svarte de at det ikke gjennomføres faste samarbeidsmøter med kommunene. Av dem som ikke gjennomfører faste møter, begrunnes det med at de enten ikke ser behov for samarbeidsmøter eller at samarbeidet er ivaretatt gjennom uformell kontakt. Fra en tannklinikk blir det svart at det ikke gjennomføres samarbeidsmøter fordi dette ikke har vært etterspurt fra kommunens side. Fra kommunenes institusjoner er det også seks som svarer at det gjennomføres årlige samarbeidsmøter mellom dem og de offentlige tannklinikkene. Fra elleve kommuner fikk vi til svar at det ikke gjennomføres årlige samarbeidsmøter med tannklinikkene. Av svarene i forrige kapittel så vi at alle tannklinikkene svarte at de gjennomfører årlig screening av pasientene ved sykehjem. Noen av klinikkene nevner gjennomføring av screening under svaret om de gjennomfører årlige samarbeidsmøter. De forteller at de gjennomfører møte med pleierne etter screening og de spør da om det er særlige saker de ønsker å ta opp. Andre klinikker skiller dette og sier de gjennomfører årlig samarbeidsmøte ved siden av at de gjennomfører årlig screening. I svarene fra hjemmesykepleien er det også seks kommuner der de sier at det avholdes årlige samarbeidsmøter mellom hjemmesykepleien og DOT. Åtte svarer at det ikke gjennomføres slike samarbeidsmøter. I flere av svarene fra både institusjonene og hjemmesykepleien forteller de om god kommunikasjon med DOT og at de har godt samarbeid rundt aktuelle enkeltbrukere. Disse positive svarene synes å være uavhengig av om det er etablert et systematisk samarbeid gjennom samarbeidsmøter med tannklinikkene eller ikke. Noen av dem som ikke opplevde samarbeidet med DOT som velfungerende, kommenterte følgende: «Samarbeid med DOT oppleves som ikke tilfredsstillende. Ønsker nærmere samarbeid og faste møter/ info en gang i året» «Oppfatter ikke samarbeidet med DOT som tilfredsstillende. Ønsker oss jevnlige faste møter, minst 3 ganger pr år». «Opplever ikke samarbeidet 4 Når vi viser til svarene fra tannklinikkene, forholder vi oss til kommuneinndeling. F.eks omtales tannklinikken Hadeland som to svar, fordi svaret gjelder både for Lunner og Gran kommune. Svar fra Midt-Gudbrandsdal tannklinikk omtales som tre svar, da de har både Ringebu, Sør-Fron og Nord-Fron å forholde seg til. Her kan de også ha foretatt noen presiseringer i svarene sine der det er forskjeller mellom de kommunene de server. Innlandet Revisjon IKS Side 21

22 som tilfredsstillende, men behovet er der. Det er imidlertid noe uklart ift hjemmeboende da det ofte er pasienten/ pårørende som ordner tannlegetimer. Flere pasienter velger også ikke å benytte seg av tannlege, grunnet lang reisevei og at det er svært kostbart med taxi». I fylkeskommunens årsmelding for 2012 blir det for tannhelsetjenesten rapportert at «Alle tannklinikkene har gjennomført møter/undervisning med ( ) sykehjemmene». Det samme ble rapportert i årsmeldingen for Alle klinikkene har rapportert til oss at de har gjennomført screening ved institusjonene. Det rapporteres derimot ikke om samarbeidsmøter med alle, og heller ikke om undervisning overfor alle sykehjem. (Vedr opplæring, så kommer vi tilbake til dette i kap Informasjon DOT har utarbeidet er skjema «tilbud om gratis tannbehandling». Skjemaet skal brukes som informasjon til brukere av hjemmesykepleie i kommunene i Oppland (gruppe C2). I skjemaet står det at «du som har hjemmesykepleie og har behov for hjelp til personlig hygiene minst 1 gang pr. uke i 3 måneder eller mer, kan få tannbehandling i Den offentlige tannhelsetjenesten. Tannbehandlingen er gratis. Det er egenandel ved skyssutgifter. Vennligst lever skjemaet tilbake til pleier». På skjemaet skal brukerne krysse av for om de ønsker tilbudet eller ikke, og returnere skjemaet til pleier. Som vist i forrige kapittel spurte vi tannklinikkene om de formidler til kommunene informasjonsmateriell som skal brukes for å informere alle brukerne i gruppe C2 om deres rett til gratis tannhelse? Alle svarte bekreftende på dette unntatt tre klinikker. En av disse svarte at de legger ut informasjonsbrosjyre på venterommet, mens de to andre henviste til at pasienten selv må ta kontakt ved behov for hjelp. For at tannklinikkene skal kunne nå brukerne som har rett til gratis tannbehandling er de avhengig av et samarbeid med kommunene og de er avhengig av at kommunene er klar over sitt ansvar for å informere brukerne. Det er vedtak fattet i kommunene som utløser retten til gratis tannhelsetjeneste. Vi spurte også kommunenes hjemmesykepleie om de sørger for at tannklinikkene får informasjon om hvilke brukere som har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven. Fra sju kommuner svarer de at de sender inn skjemaene «tilbud om gratis tannbehandling» ferdig utfylt til tannklinikken. To svarer at de gir en muntlig orientering om nye brukere, mens fire svarer at de ikke gir noen informasjon til tannklinikkene to kommuner svarer også at de er ukjent med skjema utarbeidet av DOT. Kommunenes oppfølging av samarbeid med tannhelsetjenesten Selv om dette er en revisjon av fylkeskommunen og den offentlige tannhelsetjenesten, er det vesentlig å huske at ytelsen av gratis tannhelsetjenester også er avhengig av hvordan det kommunale nivået følger opp samarbeidet med tannhelsetjenesten. Vi spurte derfor institusjonene og hjemmesykepleien «på hvilken måte følger kommunen selv opp samarbeid med tannhelsetjenesten?» Innlandet Revisjon IKS Side 22

23 Vi gir her et sammendrag fra noen av svarene fra institusjonene: Institusjonen fyller ut medisinskjema til tannhelsetjenesten når vi får nye brukere, og ved endinger i medisiner. Institusjonen rapporterer på Iplos. Institusjonen tar kontakt med DOT ved behov. Helseskjema gjennomgås før screening sammen med DOT. Vi forsøker å ha fokus på tannhelse hele året, men screening av pasientene setter alltid ekstra fokus på tannhelsen til pasientene. Personalet får opplæring og det er fokus på at tannhelse er viktig. Opplæring/ kurs har ikke blitt prioritert tidligere. Tror holdningene er gode, men det er alltid behov for opplæring og fokus på dette. Oppfølgingen kan bli mye bedre. Kjenner ikke til at det arrangeres kurs i munnhygiene, hadde det gjort det hadde vi prioritert det. Ved den årlige kontrollen sendes det oppdaterte lister over pasienter som er inneliggende ved institusjonen i forkant. Kommunen har ikke gode/ har ikke rutiner med å følge opp samarbeid med tannhelsetjenesten. Utdrag fra noen av svarene fra hjemmesykepleien: Hjemmetjenesten tar kopi av underskrevet skjema og returnerer til tannhelsetjenesten. I tillegg legges ved medisinliste over medisiner brukerne står på. Ledelse og ansatte har generelt høyt fokus på tannhelse da dette henger nøye sammen med ernæring hos brukerne vi betjener. Fører egen liste over pasienter som har blitt orientert om DOT og skal føre opp både de som takker ja og de som takker nei. Det er nærmest totalt manglende samarbeid mellom hjemmetjenesten og DOT. Det burde vært mer informasjon tilgjengelig og faste møter evt en kontaktperson. Ønsker faste møter og informasjon om hva som er kommunens plikter i forhold til tannhelsetjenesten. Det finnes ingen rutiner for melding av brukere som mottar tannhelsetjenester hverken til eller fra tannhelsetjenesten. Munnstell blir utført i hjemmet ved behov. Det er ingen rapportering fra kommune til tannklinikk mht de pasienter som evt har behov for tannhelsetjenester. Vi hadde en internkontrollgjennomgang på kontrollforskriften på slutten av mai 2012 som viste at munn- og tannhygiene er et område vi kunne ha fulgt opp bedre. Kommunen er ikke flink til å følge opp samarbeid med tannhelsetjenesten. Det er jo ganske så klart at vi har et stort samarbeidspotensiale. Nødvendigheten av å gjennomføre samarbeidsmøter er absolutt tilstede. Hjemmetjenesten og tannhelsetjenesten må utarbeide prosedyre for hvordan vi skal samarbeide med hverandre REVISJONENS VURDERING Vi har forstått det slik at samarbeidsmøter er vurdert av tannhelsetjenesten i Oppland som å være en vesentlig arena der DOT og kommunene håndterer informasjonsflyt seg imellom på et administrativt/ overordnet nivå. I utgangspunktet forventer vi at det avholdes årlige samarbeidsmøter i alle kommuner da dette følger av «samarbeidsrutiner» og det er rapportert i årsmelding for 2012 at «alle tannklinikkene har gjennomført møter/undervisning med helsestasjonene, ungdomsskolene og sykehjemmene». Svarene revisjonen fikk, både fra tannklinikker, institusjoner og hjemmesykepleie, viste likevel at i relativt få av kommunene gjennomføres møtene årlig. Innlandet Revisjon IKS Side 23

24 Selv om det ikke gjennomføres årlige samarbeidsmøter ved flere av institusjonene (gruppe C1) er DOT likevel årlig til stede. I alle kommuner gjennomføres årlig screening og oppfølging av pasientene. Dette betyr at det er en årlig møteplass mellom tannhelsetjenesten og institusjonene, selv om ikke de planlagte årlige samarbeidsmøtene gjennomføres i alle kommuner. Det opprettes en kontakt med pasientene i hjemmesykepleien via kommunene. Tannhelsetjenestens ansvar er å sørge for at personalet i hjemmesykepleien kjenner pasientenes rettigheter. Ut fra kvalitetssystemet som er beskrevet fra tannhelsetjenesten skal skjema «tilbud om gratis tannhebehandling» benyttes. Ikke alle tannklinikkene formidlet skjema til kommunenes hjemmesykepleie. De fleste men ikke alle kommunene var kjent med at det eksisterte et skjema de skulle bruke for å informere pasientene om retten til gratis tannhelsetjenester. Tilbakemeldingene fra kommunene særlig fra hjemmesykepleie viste at flere ønsker et tettere samarbeid med tannhelsetjenesten enn det de har i dag. Tannklinikkene har ansvar for å kalle inn til møter og å skrive referat. Fra noen tannklinikker ble manglende gjennomføring av årlige samarbeidsmøter begrunnet med at en ikke så behov for å ha så ofte møter. Revisjonen mener da tannklinikkene må forsikre seg om at kommunens representanter er enige i betraktningen om at samarbeidet ivaretas på en god nok måte gjennom sjeldnere møter og gjennom uformell kontakten. Av de tilbakemeldingene vi har fått synes det ikke som at alle innen hjemmesykepleien har god nok kunnskap om eget ansvar for å informere pasientene om retten til gratis tannhelsetjeneste. For at informasjonsflyten kan sies å fungere bra ut fra de forutsetninger som er lagt til grunn i rutinebeskrivelsene, må begge partene oppleve kontakten som tilfredsstillende. Innlandet Revisjon IKS Side 24

25 5.2 OPPLÆRING Her har vi sett nærmere på om DOT yter opplæring til ansatte i kommunenes pleie- og omsorgstjenester. Dette gjelder både for dem som arbeider i hjemmesykepleien i kommunene og dem som arbeider ved institusjonene REVISJONSKRITERIER Det er pleie- og omsorgspersonalet i kommunene som har det daglige ansvaret for at pasientene får nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene. Dette følger av forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten. DOT skal imidlertid bidra til at pleie- og omsorgspersonellet får nødvendig opplæring. J.fr. kvalitetshåndboken skal tannhelsetjenesten: «foreta årlige besøk ved institusjonene der de skal foreta screening av pasienter og opplæring av personalet». De skal også «gi informasjon og foreta opplæring» av personalet som yter hjemmesykepleie DATA VEDR OPPLÆRING AV PERSONALET Tannhelsetjenesten i Oppland har utarbeidet et felles undervisningsopplegg for alle klinikkene «Tann og munnstell for eldre og langtidssyke». Dette er i følge Fylkestannlegen en samordning av informasjon i det forebyggende arbeidet. Fylkestannlegen sier det kan variere i hvilken grad undervisning faktisk gjennomføres. Særlig på grunn av at det kan være vanskelig å få til avtale med kommunene av ulike årsaker som f.eks turnusarbeid om høy turnover av tilsatte i pleie- og omsorg. I spørsmålene som ble sendt ut til alle tannklinikkene ble de spurt om de «gir dere tilbud om opplæring i munnstell?». Fra tannklinikkene svarte alle unntatt en klinikk at de gir tilbud om opplæring. Den ene klinikken som svarte at de ikke hadde gitt tilbud om opplæring, svarte at de hadde forsøkt å tilby opplæring tidligere, men at det hadde vært svært liten interesse i kommunen for tilbudet. Noen av tannklinikkene forteller at de har god erfaring fra å drive opplæring blant pleiepersonalet, men ikke alle har denne erfaringen. I svarene fra ti av tannklinikkene gis det uttrykk for frustrasjon over kommunenes manglende oppmøte og interesse når det avholdes kurs med opplæring i munnstell. Flere av tannklinikkene skriver at de har gitt tilbud om opplæring, men at når de faktisk gjennomfører kursene møter de ansatte ved institusjonene og i hjemmesykepleien ikke opp. Under vises et utdrag fra kommentar fra en av klinikkene: «Tannhelsetjenesten har i alle år aktivt forsøkt å få til systematisk opplæring av pleiepersonell. Det har vært egne prosjekter og er utarbeidet eget undervisningsopplegg. I kommunen har vi etter iherdige forsøk fått til en avtale om undervisning for personalet i hjemmesykepleien. Det ble i samarbeid med pleie- og omsorgssektoren satt av tre dager med undervisning i den hensikt å nå alle. For den som skulle gi opplæring ble det en nedslående opplevelse. Første dagen kom en håndfull, de to neste dagene kom ingen.» «Det kan være grunn til å stille spørsmål om hvorfor interessen for opplæring blant kommunalt ansatte er så laber. Det kan være flere årsaker, men vi tror det viktigste er økonomi. Slik vi har forstått det, må pleiepersonalet bruke av sin fritid for å følge opplæringen, dette skulle naturligvis vært betalt arbeidstid.» Innlandet Revisjon IKS Side 25

26 Tannklinikkene bruker enten å arrangere egne møter der det er satt av tid til opplæring, eller de foretar opplæring av personalet da de er på institusjonene og foretar screening av pasientene. Noen gjør også begge deler. En klinikk skriver at de opplever at ledelsen i kommunen ønsker at det skal gjennomføres opplæring, men at dette ikke er godt nok forankret videre i organisasjonen. Fra noen blir det sagt at det burde være obligatorisk oppmøte når det avholdes opplæring. Kommunene ved hjemmesykepleien og institusjonene ble spurt om de mottok tilbud om opplæring. Fra kommunenes hjemmesykepleie var det sju som svarte at de mottok tilbud om opplæring, og sju som svarte at de ikke hadde mottatt tilbud om opplæring. Blant dem som skriver at de ikke har mottatt tilbud om opplæring, er det to som sier at de bare har samarbeid om munnstell og rutinebeskrivelse for munnstell overfor de pasientene som mottar tilbud. Fra institusjonene var det tretten kommuner som svarte at de mottok jevnlig opplæring, og fire hadde ikke mottatt slik tilbud skrev de. Et eksempel fra en kommune, er at de sier de mottar anbefalinger fra DOT f.eks ved bruk av flux/munnskyll og rensing av proteser, men at dette kun er info om enkeltpersoner. De skriver at det er ønskelig at DOT tar kontakt og tilbyr undervisning av personalet. Tannklinikken som betjener denne samme kommunen svarte at de gir sporadisk tilbud om opplæring i munnstell, og at de opplever at beskjeder/ instrukser ikke blir delt med andre ansatte når de informerer ved institusjonen. En av institusjonene der de skriver at de mottar opplæring forteller at: «Etter screening fyller tannlege ut kort med hvordan den enkelte pasients tannstell skal være, som vi henger opp på skap på bad slik at alle ansatte har lett tilgang til prosedyren. Etter behandling på klinikk følger det alltid med skriftlig dokumentasjon på videre oppfølging i forhold til tannstell. Bra at opplæring er individuell for den enkelte pasient.» Fra en kommune svarer både de fra hjemmesykepleien og fra institusjon at de ikke har mottatt tilbud om opplæring. Svaret fra tannklinikken i samme kommunen var derimot motsatt de forteller at de i flere år aktivt har forsøkt å få til opplæring av pleiepersonell, uten at de har fått positiv respons på dette fra kommunen REVISJONENS VURDERING Revisjonens mener DOT har laget systemer for å tilby og gjennomføre undervisning for kommunalt ansatt pleiepersonell. Svarene som gjelder opplæring viser at tannhelsetjenesten er frustrert over manglende oppmøte ved gjennomføring av opplæring. Samtidig er tilbakemeldingen fra hjemmesykepleie og institusjoner at det er behov for mer opplæring, og de sier at de etterspør mer opplæring. Vi ser av svarene over at langt flere av de offentlige tannklinikkene sier de gir tilbud om opplæring enn antall kommuner som sier de har fått tilbud om dette. Innlandet Revisjon IKS Side 26

27 Flere tannklinikkene beskriver at de møter vilje og interesse for å motta opplæring av pleiepersonell når de snakker med ledelsen i organisasjonene. Men når det kommer til gjennomføring av selve opplæringen synes dette ikke å være godt nok forankret ut i organisasjonen. Flere tannklinikker har avtalt opplæring, men få eller ingen fra institusjon/ hjemmesykepleie har møtt opp. Her ligger det derfor et stort forbedringspotensial hva gjelder kommunikasjonen om opplæring/ form på opplæring mellom de to forvaltningsnivåene, tannklinikkene og kommunene. Tannklinikkene har ansvar for å bidra til at pleiepersonalet får opplæring, fra kommunenes side må de selv bidra til å sette av tid og ressurser til at opplæringen faktisk kan gjennomføres. Innlandet Revisjon IKS Side 27

28 5.3 INFORMASJON OM HVEM SOM ER I GRUPPE C? NÅS PASIENTER I GRUPPE C MED INFO OG TILBUD OM GRATIS TANNHELSETJENESTER? Det er kommunene som fatter vedtak om at pasienter får motta institusjonsplass, og at de mottar hjemmesykepleie. For at pasientene skal kunne kalles inn til kontroll hos de offentlige tannklinikkene, er tannlegen avhengig av at de får vite hvem som har rett på å motta tjenesten fra kommunene REVISJONSKRITERIER DOT forutsettes å foreta årlig besøk ved institusjonene slik at de gjør seg kjent med brukerne i denne gruppen (C1). DOT har utarbeidet et skjema «Tilbud om gratis tannbehandling». Det forutsettes at dette er gjort kjent for alle som yter hjemmesykepleie, og at hjemmesykepleien i de enkelte kommunene benytter skjemaet i registrering av nye pasienter (C2) DATA VEDR INFORMASJON OM PASIENTGRUPPENE OG OM PASIENTENE NÅS Som vist i tidligere kapittel, rapporterte alle de offentlige tannklinikkene i Oppland om at de besøker institusjonene og at de foretar en årlig screening av pasientene. Når det gjelder pasientgruppen som bor på institusjon kan tannklinikkene på en relativt enkel måte skaffe seg oversikt, gjennom dette årlige besøket ved institusjonene. Dersom det er behov for oppfølging av pasienter utenom de årlige besøkene med screening, må ansatte ved institusjonene ta kontakt med tannklinikkene. Svarene fra institusjonene viste at 15 av 17 institusjoner synes dette samarbeidet fungerer tilfredsstillende. Tannklinikkene ble spurt om de formidler informasjonsmateriell til kommunene som skal brukes for å informere alle brukerne i gruppe C om deres rett til gratis tannhelsetjeneste. Tabell 5.2 Deles informasjonsmateriell ut til kommunene fra DOT? Ja 17 Nei 2 Brosjyre ligger på venterom 1 Som vist i tabellen formidler de fleste tannklinikkene informasjonsmateriell til kommunene om hvilken rettighet pasientene har til å motta gratis tannhelsetjenester. Vi spurte om tannklinikkene mottar lister fra kommunene over hvem som er i gruppe C2. Flere av tannklinikkene svarer at de ikke mottar lister, men de får inn utfylt skjema «tilbud om gratis tannbehandling» etter hvert som hjemmesykepleien får nye brukere. To tannklinikker sa de mottar lister/oppdatering fra kommunen om brukergruppe. Ved å motta lister får klinikkene oversikt over hele gruppen innen hjemmesykepleien som har rett på tjenester fra tannklinikken. Listen vil ikke samsvare med antallet som mottar tannhelsetjenester, for ikke alle ønsker å benytte seg av offentlig tannhelsetjeneste. På skjemaene «tilbud om gratis tannbehandling» skal det krysses for om de ønsker eller ikke ønsker å motta tilbud. I samarbeidsavtalen mellom tannklinikkene og pleie- og omsorgstjenesten står det at pleie- og omsorgstjenesten har ansvar for å informere nye brukere om Innlandet Revisjon IKS Side 28

29 tannhelsetjenestens tilbud, videre har de ansvar for å levere «ja-svar» til tannhelsetjenesten og de skal rapportere antall som svarer nei på om de ønsker tilbud. Flere tannklinikker har etterspurt lister over pasienter i kommunens hjemmesykepleie, men de fikk avslag grunngitt fra kommunene ut fra taushetsplikt og personvernhensyn. Tannklinikkene er ut fra dette, avhengig av at kommunens representanter opplyser alle pasientene om rettighetene de har hva gjelder gratis tannhelsetjenester. I rapport fra Helsetilsynet som tar for seg tannhelsetjenesten med særlig blikk på offentlige tannhelsetjenester til prioriterte grupper 5 omtaler de at et problem for tannhelsetjenesten har vært at «pleie og omsorg i noen kommuner har brukt taushetsplikten som et argument for å begrense informasjon til fylkeskommunen og den offentlige tannhelsetjenesten.» I rapporten vises det til at Helsedirektoratet mener dette en feiltolkning av lovens intensjoner. Revisjonen har ikke gjennomført en brukerundersøkelse der pasientene er spurt om de mottar informasjon om retten til gratis tannhelsetjenester som mottakere av hjemmesykepleie. En studie av dette ble imidlertid publisert i 2010 gjennomført blant pasienter i hjemmesykepleien i tolv bydeler i Oslo. Bakgrunn for studien var at «dårlig oral helse hos eldre kan få store konsekvenser for deres livskvalitet og helse». Kun 38% av pasientene som ble intervjuet sa de var blitt informert om sine rettigheter til fri tannbehandling. Samtidig var økonomiske forhold oppgitt som et hinder i forhold til det å gå regelmessig til tannlegen. En av konklusjonene forfatterne trakk, var at systematisering av informasjon om pasientenes rett til gratis tannbehandling måtte styrkes. Vi spurte hjemmesykepleien i kommunene om de har rutiner for å informere alle brukerne i gruppe C2 de som mottar hjemmesykepleie om deres rett til gratis tannhelsetjeneste. Elleve av kommunenes hjemmesykepleie som vi fikk inn svar fra sa at de informerer brukerne via skjemaet «tilbud om gratis tannbehandling» utarbeidet av DOT. Fra tre kommuner ble det sagt at informasjon om gratis tannbehandling blir gitt muntlig ved første vurderingsbesøk, og ved forespørsel fra pasient/ pårørende. En av disse kommunene skriver de at de tar selvkritikk på dette området. De opplever ikke i stor nok grad at pasienter i gruppe C nås med informasjon og tilbud om tannbehandling. Videre skriver de at de ikke er flinke nok til å samarbeide med tannhelsetjenesten, og at de har et stort potensiale for bedre samarbeid. En annen kommune opplyser at pasientene nås med informasjon, men at de likevel vil prøve å lage bedre rutiner. En tredje kommune skriver at «vi som tjenesteområde må bli flinkere til å bruke/melde behov til DOT». Tannklinikkene ble spurt om de opplever at pasienter i gruppe C nås med informasjon og tilbud om tannbehandling. Her er det blandede tilbakemeldinger. Tre klinikker svarer «nei» uten at de utdyper dette nærmere. Fra seks klinikker svarer de «ja» uten noen forbehold. Når det gjelder pasienter i gruppe C1 de som bor ved institusjonene svarer tannklinikkene at disse har de god kontroll på, fordi disse treffer de ved screening ved institusjonene. De sier de er litt mer usikre angående de som mottar hjemmesykepleie, gruppe C2. Det blir sagt at flere pasienter ønsker å fortsette hos sin faste tannlege, selv om de får tilbud om gratis tannlegetjenester fra det offentlige. 5 Rapport fra Helsetilsynet 1/2010. Februar Innlandet Revisjon IKS Side 29

30 Andre kan takke nei til tilbud om offentlige tannhelsetjenester av andre grunner. Det er derfor vanskelig for tannhelsetjenesten å vurdere om de faktisk når fram til alle de brukerne som har en rettighet til å få tjenester hos dem. Når det gjelder informasjon til pasientene og hvorvidt den når ut, opplyser tannklinikkene at de ikke har mulighet til å etterprøve at alle får informasjon. Det de sier at de kan gjøre er å samarbeide og følge opp pleie- og omsorg i kommunene for å være trygge på at de orienterer brukerne REVISJONENS VURDERING Revisjonen har gjennom undersøkelsene sett at de offentlige tannklinikkene har god oversikt over hvem som er i gruppe C1 i kommunene, dvs de som bor på institusjonene. Denne oversikten opparbeider de seg blant annet gjennom årlig besøk ved institusjonene. Alle tannklinikkene har rapportert til oss om at de besøker institusjonene årlig for screening av pasienter. Nesten alle tannklinikkene formidler informasjonsmateriell til kommunene, men tre klinikker gjør det ikke. Revisjonen mener, med grunnlag i hva som står i kvalitetshåndboka, at alle klinikkene har ansvar for å sørge for at pleierne kjenner brukernes rettigheter, og bør oversende informasjonsmateriell til kommunene. Når det gjelder gruppe C2, pasienter som mottar hjemmesykepleie, så har tannklinikkene få muligheter til å foreta en kontroll av om alle pasienter har mottatt informasjon om tjenestetilbudet. De må forholde seg gruppen gjennom skjema «tilbud om gratis tannbehandling» som de får inn. I to kommuner så vi at de gikk noe lengre med informasjonen overfor tannhelsetjenesten, de oversendte lister over brukergruppen og tannklinikkene mottok oppdateringer om endringer i brukergruppen. Andre kommuner mente dette var informasjonen de ikke kunne gi fra seg av personvernhensyn. Revisjonen har innhentet opplysninger som viser at praksis i kommunene ikke er forenelig med fortolkning gitt av Helsedirektoratet på området. Tannklinikkene må forholde seg til dem som henvender seg til tjenesten, enten via pleierne som tar kontakt, pasienten selv, eller deres pårørende. Tannklinikkene har utarbeidet skjema til bruk i kommunene, som skal lette arbeidet med informasjon til pasientene. I de kommunene skjemaene brukes systematisk vil tannklinikkene få inn utfylt skjema, og de kan sende innkalling til pasienter som har rett på tjenesten. Hjemmeboende pasienter er avhengig av å bli gjort oppmerksom på retten til gratis tannpleie via hjemmesykepleien. Når det gjelder informasjon til pasienter som har rett på gratis tannhelsetjeneste, og som ikke bor på institusjoner, synes det å være behov for et noe tettere samarbeid mellom DOT og kommunene. Selv om alle kommunene som svarte på spørreundersøkelsen sa at de enten ga skriftlig eller muntlig informasjon til brukerne var det flere som tok selvkritikk. Dette fordi de mente pasientene ikke i stor nok grad nås med nødvendig informasjon. Innlandet Revisjon IKS Side 30

31 6. PROBLEMSTILLING 3 Gitt at det avdekkes manglende overholdelse av lovverk eller vedtatte retningslinjer: Hva er konsekvensene av manglende overholdelse? Hva er årsaken(e) til at ordningen ikke fungerer optimalt? Eventuell manglende overholdelse av lovverk eller vedtatte retningslinjer vil først og fremst gjøre utslag på individnivå. Den enkelte pasient vil kunne ha unødvendige plager eller smerter ved ikke å få nødvendig behandling. På klinikknivå vil et dårlig tilbud til en gruppe pasienter kunne medføre at klinikken som helhet får dårlig rykte på seg. Vi har imidlertid ikke holdepunkter for å kunne trekke en slik konklusjon. Våre undersøkelser har ikke vist manglende overholdelse av lovverk, eller systematiske mangler i overholdelse av vedtatte retningslinjer fra DOT. Det ligger en utfordring i det at to forvaltningsnivåer har felles ansvar for at tjenesten skal nå fram til pasientene. Våre undersøkelser viser at det kun er gjennom et godt samarbeid mellom de offentlige aktørene at brukerne kan få det tilbudet de har krav på. Ut fra det materialet vi har hatt tilgang til, mener vi å kunne konkludere med at tilbudet til dem som bor på institusjonene langt på veg fungerer etter intensjonen både med grunnlag i lovverk og i vedtatte retningslinjer. Dette betyr ikke at ikke området kan forbedres, og det er forskjeller i hvor tett samarbeidet er mellom tannklinikker og de ulike kommunene. Vi kommer med anbefalinger i neste kapittel knyttet opp mot dette. Når det gjelder tannhelsetjenester til pasienter som mottar hjemmesykepleie, har vi heller ikke her noe grunnlag for å si at lovverket ikke følges. Det er derimot flere punkt i de vedtatte retningslinjene som med fordel kan følges opp tettere. Vi har sett at når det gjelder pasientene i hjemmesykepleien, kreves det mer av samarbeidet mellom kommunene og DOT enn for institusjonene. Pasientene i hjemmesykepleien er ikke en samlet gruppe, tannhelsetjenesten må med det systemet som er der i dag gå via kommunen/ pleierne i hjemmesykepleien for å nå pasientene. Uten tilfredsstillende samarbeid, opplæring og informasjon i forholdet mellom DOT og hjemmesykepleien, vil en konsekvens kunne være at en ikke når alle pasientene som har krav på tjenesten. Anbefalinger knyttet opp mot dette blir gitt i neste kapittel. Det er vesentlig å påpeke at dette er en revisjon av de fylkeskommunale tannklinikkene i Oppland og ikke av de enkelte kommunene. Mye av det som ligger i et forbedringspotensial innebærer også involvering fra kommunene. I arbeidet med forvaltningsrevisjonen har kommuner vært velvillige til å svare på spørsmål fra revisjonen, dette gjør at grunnlaget for våre vurderinger er bredere enn om kun tannklinikkene ble spurt. Innlandet Revisjon IKS Side 31

32 7. KONKLUSJONER OG ANBEFALINGER. Formålet med undersøkelsene i denne forvaltningsrevisjonen var å undersøke om eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie i Oppland får det offentlige tannhelsetilbudet de etter loven har krav på. For å undersøke dette, har vi arbeidet etter tre problemstillinger. Den første problemstillingen som ble undersøkt var i hvilken grad OFK har planlagt, organisert og lagt til rette for at pasienter i institusjoner og i hjemmesykepleie skal få tannhelsetjenestetilbudet de har krav på. Gjennomgangen viser at Tannhelsetjenesten i Oppland i stor grad har fokus på å nå ut til pasienter i institusjon og pasienter i hjemmesykepleien. Revisjonens inntrykk er at den offentlige tannhelsetjenesten i Oppland har tilfredsstillende system for planlegging, organisering og tilrettelegging av tilbud til pasientene i institusjoner og hjemmesykepleie. Det er klargjort i kvalitetshåndbok hvilke mål/ tiltak og prosedyrer som skal gjennomføres av tannklinikkene videre er det laget avtale (samarbeidsrutiner) for å klargjøre ansvarsfordelingen også for kommunene. Tannklinikkene har også rutine bestående av en tiltaksplan der det skal kvitteres for utført handling. Problemstilling to henger sammen med problemstilling én i den forstand at systemene som er opprettet må benyttes for at de skal fylle sin hensikt. Vi hadde fokus på tre områder for å undersøke dette nærmere. For å undersøke om ordningene gjennomføres i tråd med lovverk og vedtatte retningslinjer, la vi vekt på informasjonsflyt, samarbeid og opplæring. Første delspørsmål under problemstilling to, var om informasjonsflyten fungerer mellom tannklinikkene og pleie- og omsorg? Revisjonen anser informasjonsflyten som viktig siden de to forvaltningsnivåene er avhengige av informasjon fra hverandre for å kunne gi pasientene tjenestetilbudet de har krav på. Definert som tannhelsetjenestens ansvar er at «det bør være samarbeidsmøter mellom pleie- og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten hvert år». Tannhelsetjenesten har ansvar for å kalle inn til møtene. Funn viser at dette ikke blir gjennomført av alle tannklinikker i alle kommuner. Tannklinikkene besøker årlig institusjonene for screening av pasienter som bor i institusjonene, det vil si at de har en viss kontakt med tjenesten selv der det ikke gjennomføres årlige samarbeidsmøter. Når det gjelder hjemmesykepleien er det ikke slike møtepunkt med tjenesten. Funnene våre viser at flere så behov for et tettere og mer formalisert samarbeid mellom tannhelsetjenesten og kommunene enn det som eksisterer i dag. Det andre delspørsmålet under problemstilling to handler om opplæring i munnstell. Tannklinikkene har ansvar for å gi opplæring i munnstell til pleierne i kommunene. Det er tannklinikker som rapporterer at de gir opplæring til pleiere og at dette fungerer tilfredsstillende. Det er også slik at våre funn viser et misforhold i flere kommuner mellom det tilbudet om opplæring tannklinikkene ga, og det tilbudet institusjonene og hjemmesykepleien opplevde å få. Tannklinikkene fortalte om flere forsøk på å tilby opplæring for pleierne der det var få eller ingen som møtte opp til avtalt opplæring. Fra kommunene var det flere som sa de ikke var tilbudt opplæring, og flere som sa de gjerne kunne Innlandet Revisjon IKS Side 32

33 tenkte seg å motta mer opplæring. Dette misforholdet mellom dem tyder på manglende kommunikasjon mellom de to forvaltningsnivåene. Samtidig er det viktig å understreke at tannhelsetjenesten kun har ansvar for å tilby opplæring, kommunene selv må bidra til å sette av tid og ressurser til at opplæringen faktisk kan gjennomføres. Vi undersøkte i tredje delspørsmål om tannklinikkene mottar informasjon om hvem som er i gruppe C i den enkelte kommune, og i hvilken grad pasienter nås i gruppe C med info og tilbud om gratis tannhelsetjenester. Våre funn viste at tannklinikkene har god oversikt over pasientene som bor i institusjon. Denne oversikten skaffer de seg i stor grad selv, gjennom sine årlige besøk ved institusjonene. Når det gjelder pasienter i hjemmesykepleien har tannklinikkene mindre totaloversikt over brukerne, noe som henger sammen med at tannhelsetjenesten er avhengig av å få informasjon fra hjemmesykepleien i kommunene. Flere kommuner sendte systematisk inn skjema til tannklinikken når de fikk nye brukere. I noen kommuner mente de det var pasientens eget ansvar å kontakte tannhelsetjenesten etter at pleier hadde opplyst om rettigheten til å motta tjenesten. Det viser seg at tannhelsetjenesten ikke mottar oversikter (lister over pasienter) fra alle kommunene, blant annet med henvisning til taushetsplikt/personvernhensyn. Det å informere nye brukere om tannhelsetjenestens tilbud er kommunenes ansvar. Tannhelsetjenesten kan bare forsøke å påvirke kommunene til å være bevisst på ansvaret. Nesten alle tannklinikkene oversender informasjonsmateriell til kommunene, dette er noe alle klinikkene bør sørge for å gjøre. DOT har også aktivt kontaktet kommunene for å gjøre dem oppmerksomme på ansvaret overfor pasientene, blant annet gjennom en spørreundersøkelse der kommunene ble spurt hvordan de informerer pasientene om rettigheten. I den tredje problemstillingen ble det stilt spørsmål om konsekvenser og årsaker til eventuell manglende overholdelse av lovverk eller vedtatte retningslinjer. Det ble konkludert med at ut fra de opplysninger vi har innhentet, fungerte tilbudet til dem som bor ved institusjon langt på veg etter intensjonen. Når det gjelder hjemmesykepleien ble det henvist til de anbefalinger vi viser her. - De offentlige tannklinikkene i Oppland bør formidle skjema «tilbud om gratis tannbehandling» til hjemmesykepleien i alle kommunene i Oppland. - Med bakgrunn i funn anbefaler revisjonen at det innarbeides ett nytt punkt i kvalitetshåndboka. Dette bør omfatte en presisering av at det skal være samarbeid mellom DOT og hjemmesykepleien i kommunene. (Dette er innarbeidet i «samarbeidsrutiner» som noen tannklinikker bruker overfor kommunene). - Revisjonen anbefaler at nytt punkt i kvalitetshåndboka følges opp i tiltaksplanen. - At det skal/bør gjennomføres årlige møter mellom tannklinikkene og hjemmesykepleien i kommunene. - Revisjonen anbefaler at de offentlige tannklinikkene og kommunene foretar en forventningsavklaring hva gjelder innhold og hyppighet på opplæring som tannklinikkene skal utføre overfor personalet i kommunene. Innlandet Revisjon IKS Side 33

34 REFERANSER Akershus og Østfold fylkesrevisjon (2011): Prioriterte pasienter innen gruppe C i Tannhelsetjenesten i Østfold fylkeskommune. Fylkesrevisjonen i Nordland (2008): Tannhelsetilbudet til eldre, langtidssjuke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie i Nordland fylke. Bodø. Helsetilsynet 1/2010: Tannhelsetjenesten med særlig blikk på offentlige tannhelsetjenester til offentlige grupper. Februar 2010 KomRev Trøndelag IKS (2011): Prioriterte grupper i den offentlige tannhelsetjenesten. Nord- Trøndelag fylkeskommune. NOU (2005:11): Det offentlige engasjementet på tannhelsefeltet. Oslo, Statens forvaltningstjeneste. Oslo kommunerevisjon (2012): Informasjon om tannhelsetjenester til mottakere av hjemmesykepleie. Bydel Alna og Bydel Vestre Aker. Revisjon Midt-Norge IKS (2010): Den offentlige tannhelsetjenesten tjenester til prioritert og betalende klientell. Sør-Trøndelag fylkeskommune. Rogaland Revisjon IKS (2006): Tannhelsetjenestetilbudet til gruppe C. Stavanger. Rogaland Revisjon IKS (2010): Tannhelsetilbudet til psykisk utviklingshemmede over 18 år. Statens helsetilsyn (1999): Tenner for livet helsefremmende og forebyggende tiltak. Fornyings- og administrasjonsdepartementet 2006: Rettleiar til reglane om offentlege anskaffingar. Fylkeskommunale dokumenter: Kvalitetshåndbok «Tannhelsetjenesten» Oppland Fylkeskommune. Gjelder fra Sist oppdatert Oppland Fylkeskommune. «Samarbeidsrutiner». Standard avtale mellom pleie- og omsorg og tannhelsetjenesten. Oppland Fylkeskommune. «Tiltaksplan tannhelsetjenesten». Mal for «tiltaksplan» som brukes av DOT i Oppland. Oppland Fylkeskommune. Opplæringsmateriell «Tann og munnstell for eldre og langtidssyke». Innlandet Revisjon IKS Side 34

35 VEDLEGG 1 FYLKESRÅDMANNENS UTTALELSE Innlandet Revisjon IKS Side 35