Mistanke om snoking i Dette skjemaet benytter du hvis du mistenker at noen har snoket i din. I et behandlingsforløp vil det kunne være flere helsepersonell som har tjenestelig behov for oppslag i din, og disse vil vises i loggen over oppslag i din. Hvis det er gjort oppslag av personer du mener ikke har hatt tjenestlig behov, kan du melde fra om dette ved å fylle i tabellene nedenfor. Det kan være vanskelig å vite hvem du har vært i kontakt med i et behandlingsforløp, og oppslag kan også være gjort ved feil eller misforståelser. Det er en fordel hvis slike og tilsvarende uklarheter kan avklares før du melder fra om mistanke om snoking. helsepersonellet som har gjort oppslag i din vil vises fra og med 7 dager etter at oppslaget ble gjort. Du som signerer skjemaet må legge ved kopi av gyldig legitimasjon. Eksempler på hva som gir oppslag i din : Eksempel 1 kontakt med fastlegen og henvist til sykehus for poliklinisk time Du har kontaktet din fastlege for å be om ny resept og bestille ny time. Helsesekretær åpner og gjør resept klar. Fastlegen, eller vikar, sjekker allergier i og signerer resepten som går til apotek. Fastlegen bestemmer at du skal henvises til sykehus for en vurdering. På sykehuset vil pasientkoordinator og lege som vurderer henvisninger slå opp på. Eksempel 1 i loggen i din : Helsesekretær Pasienten har samtykket fastlegekontor Fastlege (navn, evt på vikar) Fastlegen fastlegekontor Sykepleier (Navn) Pasienten har samtykket (Navn) Unntak fra samtykke (sykehuset) (sykehuset)
Eksempel 2 besøk på legevakt med innleggelse sykehus via akuttmottak Du har kontaktet legevakt i helgen fordi du følte deg syk. Sykepleier på telefon sjekker mens han snakker med deg for å vurdere om det er annen relevant informasjon som vil endre hans anbefaling til deg. Du ankommer legevakten som avtalt pr telefon og sykepleier i skranken sjekker for å se om det finnes annen informasjon som gjør at du burde slippe å vente for å komme til legen. n sjekker KJ for å se etter relevant informasjon under samtalen, og han bestemmer at du skal innlegges akuttmottaet på sykehuset. Sykepleier som tar imot deg på sykehuset åpner din for å sjekke opplysninger. De starter behandling i akuttmottaket og legen sjekker når han skriver opp hvilke medisiner du skal ta mens du er på sykehuset. I tillegg kan det tenkes at sykepleier i AMK har åpnet din kjernejoural dersom det var spørsmål om du trengte ambulansetransport, og i det du overflyttes fra akuttmottaket til sykehuspost kan det og være oppslag i en din fra postlegen og sykepleier der. Eksempel 2 i loggen i din Sykepleier Sykepleier Sykepleier Unntak fra St.Olav hospital samtykke Unntak fra samtykke St.Olav hospital
Fyll inn så mange opplysninger som mulig slik at vi lettere kan identifisere vedkommende. Opplysninger om den du mistenker for snoking i din. Fyll inn så mange opplysninger som mulig slik at vi lettere kan identifisere vedkommende. Bruk blokkbokstaver Navn Fødseldato/fødselsnummer* Adresse* HPR-nummer til helsepersonellet* Navn på hvor personen er ansatt Aktiviteter i du mener er mistenkelige
I feltet nedenfor forklarer du kort hvorfor du mener det er snoket i din. Legg ved eget ark for ytterligere forklaring. Skriv tydelig.
Opplysninger om deg - bruk blokkbokstaver Navn Fødselsnummer Adresse Postnummer Poststed Telefonummer Underskrift Sted og dato Underskrift Kopi av gyldig legitimasjon av deg som gir fullmakt følger vedlagt (kryss av her): (Gyldig legitimasjon kan for eksempel være pass, førerkort, kopi av et annet id-kort som inneholder fødselsdato, navn, signatur og bilde (NB! Ikke send kopi av bankkort) Se mer informasjon om på helsenorge.no/. Har du spørsmål om kan du ringe 800HELSE (800 43 573). Skjemaet sendes til: Helsedirektoratet Postboks 7000 St. Olavs plass 0130 OSLO