Virksomme tiltak ved antisosial atferd hos barn og ungdom Personlighetspsykiatri konferansen 2013 Antisosial personlighetsforstyrrelse, forebygging og behandling Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri 6. Desember 2013 Samfunnssalen, Oslo Terje Ogden Atferdssenteret - Unirand 12/16/2013 Slide 1 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
Alvorlige atferdsproblemer Alvorlige atferdsproblem eller antisosial atferd viser seg som fiendtlighet, fysisk aggressiv atferd, og hos ungdom omfatter den lovbrudd, vold, rømming, skulk og motarbeiding av voksen autoritet. Problematferden kan være stabil gjennom barndom og ungdomsalder og vanskelig å endre. Atferden påvirkes ikke nevneverdig av konsekvensene den utløser. Tilleggsproblemer er regelen heller enn unntaket, bl.a. ADHD, angst og depresjon. Atferden er oft overinnlært og hyppig praktisert. Den kan være svært funksjonell fordi barn og unge oppnår fordeler eller unngår å gjøre ting de ikke liker. Atferden kan også gi oppmerksomhet og status blant jevnaldrende. Atferden kan også støttes av de sosiale omgivelsene gjennom negative forventninger og inkonsekvent, ettergivende eller alt for streng oppdragelse. 12/16/2013 Side 2 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
Milepæler i arbeidet med alvorlige atferdsproblemer blant barn og unge 1960 årene: «Everything works» 1970 årene «Nothing works» 1980 årene «Punishment or treatment?» 1990 årene «What works?» 2000 årene «What works for whom, how and why?» 1950: Plassering i spesialskoler og verneskoler, 1960: Regional utbygging av Barne- og ungdomspsykiatrien (bl.a. SSBU; NicWaal), 1970: Barnevernsinstitusjoner og barne- og ungdomspsykiatriske behandlingshjem, 1980: «Alternativ til fengsling» - «Buskerud prosjektet» 1990: Private særtiltak i barnevernet og ruskollektiver 1999: Evidensbasert behandling i familie, skole og nærmiljø. 16.12.2013 Side 3 Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis
Senter for studier av problematferd og innovativ praksis. Unirand, (2003 2013) Opprettet på initiativ fra Barne- og familiedepartementet med støtte fra Helse- og omsorgsdepartementet og Utdanningsdepartementet. Et utviklingsperspektiv på alvorlige atferdsproblemer: tidlig intervensjon, forebygging og behandling. 16.12.2013 Side 4 Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis
Virksomme tiltak Diskontinuitet mellom forskning om manifestasjoner, utvikling og differensialdiagnoser på den ene siden og forskning om forebygging og behandling på den andre, På leting etter robuste intervensjonsmodeller som kan tilpasses gruppevariasjoner og individuelle behandlingsbehov, Fra evidensbaserte modeller og programmer til evidensbaserte prinsipper og komponenter forskning om hovedeffekter, moderatorer og mediatorer. 12/16/2013 Side 5 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
Multisystemisk Terapi (MST) PALS skolemodell Parent Management Training (PMTO) Tidlig innsats for barn i risiko (TIBIR) Funksjonell familieterapi (FFT) Læringsbasert rusbehandling (MST/CM) PMTO minoritetsprosjektet Behandlingsfosterhjem (MTFC) De utrolige årene Webster-Stratton programmet 16.12.2013 Side 6 Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis
«Barn og unge med atferdsforstyrrelse får ikke nok hjelp» Minst 30.000 norske unge mellom 4 og 18 år har atferdsforstyrrelse dvs ca 3,5% fordelt med 1,8% på opposisjonell atferdsforstyrrelse (ODD) og 1,7% på alvorlig atferdsforstyrrelse (CD), Antall barn som årlig for hjelp er estimert til 4456, og utgjør 0,4%, Selv om det knyttes forbehold til tallene, konkluderer rapporten med at det er en betydelig underdekning i tilbudet til barn og unge.
12/16/2013 Side 8 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
Patterson, 1982, 2002 Social Interaction Learning Model
Parent Management Training (PMTO) Positiv involvering innebærer at foreldrene er oppmerksomme og viser interesse for å gi barnet omsorg (Forgatch & DeGarmo, 1999), Oppmuntring av ferdigheter fremmer barnets kompetanse gjennom bruk av positive og betingede konsekvenser (Forgatch & DeGarmo, 1999) Problemløsning bidrar til at familiemedlemmene forhandler seg fram til enighet, etablerer husregler og avtaler konsekvenser for å følge eller bryte regler. Tilsyn beskytter barnet mot å delta i risikobetonte aktiviteter og handler om hvordan foreldrene holder seg orienterte om hva barnet holder på med (Patterson & Forgatch, 2005) Grensesetting formidler klare grenser for akseptabel atferd og motvirker avvikende atferd gjennom betinget bruk av moderate sanksjoner (Patterson, 1986).
Fullskala replikasjonsstudier av behandlingseffekt i randomiserte kontrollerte studier med oppfølging ett år etter avsluttet behandling En randomisert kontrollert studie med 112 familier fordelt på PMTO og annen behandling (TAU), Gjennomsnitt 8.44 år; 90 gutter og 22 jenter; 87% pre/post deltakelse, 12/16/2013 Side 11 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
PMTO evalueringsstudie Hovedeffekt med moderate effektstørrelser: En multi-informant, multimetode studie viste at PMTO var mer virksom enn andre tiltak for å redusere foreldrerapporterte atferdsproblemer (Cohen s d =.20), - lærerne rapporterte om økt sosial kompetanse (d =.47) og foreldrenes økte sine ferdigheter i grensesetting (d =.30), Alder som moderator: I tillegg til en positiv hovedeffekt, modererte alder behandlingsutfall slik at resultatene var mest positive for barn under 8 år, Brukertilfredshet: Foreldrene som fikk PMTO var signfikant mer tilfreds med behandlingen enn foreldre som hadde fått andre tilbud (d =.83). Ogden,T., & Amlund-Hagen,K. (2008). Treatment effectiveness of Parent Management Training in Norway; A randomized controlled trial of children with conduct problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology 76, 607-621. 12/16/2013 Side 12 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
PMTO foreldrene var signifikant mer tilfredse med behandlingen Treatment satisfaction, parent 1 ( n= 85) 44,00 44,00 Treatment Satisfaction, parent 2 (n = 34) 42,00 42,00 40,00 40,00 38,00 38,00 36,00 control PMTO treatment condition 36,00 control PMTO treatment condition Family satisfaction scale (Lubrecht, 1992) 12/16/2013 Side 13 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
Atferdsendringene hos PMTO barna stabiliserte seg i året etter at behandlingen var avsluttet, og de positive endringer inntraff tidligere enn for sammenligningsbarna, Analyser av endringsmekanismer pekte på betydningen av bedre foreldreferdigheter i grensesetting og økt samhold i familien. 12/16/2013 Side 14 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
Indirect effects model of post-treatment effective discipline on child and family outcomes at follow-up -.27* Follow-up PDR aggression -.22* PDR opposition Treatment condition.29* Post Effective Discipline -53* TAB observation.21* Control variables SSRS-parent χ ² (31, 112) = 23.75, p =.82, CFI = 1.00, RMSEA =.00, 90% C.I. RMSEA=.00.05 Note: Gender, pre-scores for effective discipline, therapeutic alliance and all child outcomes are statistically controlled, but not depicted in the model. 12/16/2013 Side 15 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
Indirect effects model of post-treatment family cohesion on child outcomes at follow-up Treatment condition.18* Post Family Cohesion -.26* -.23*.32* Follow-up CBCL delinquency CBCL internalizing SSRS teacher Control variables χ ² (24, 112) = 21.06, p =.64, CFI = 1.00, RMSEA =.00, 90% C.I. RMSEA=.00.07. Note: Age, and pre-scores for cohesion, social support, and all child outcomes are statistically controlled, but not depicted in the model. 12/16/2013 Side 16 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
Implikasjoner av PMTO studiene Undersøkelsen understøtter at PMTO ga bedre resultater enn andre tilbud i BUP og BVT, og at barna som var 8 år eller yngre hadde størst utbytte, Grensesetting var komponenten som skilte mest, men samhold i familien var også en medierende faktor, For at behandlingsresultatene skal stabiliseres over tid må foreldrene opprettholde sine ferdigheter, og noen familier kan trenge mer langsiktig oppfølging, Etter hvert som jevnaldrende og personer utenom familien får større innflytelse på barnas atferd når de blir eldre, så blir det viktig å ha fokus på venner og det som hender i skolen. 12/16/2013 Side 17 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
Behandlingstiltak for ungdom 24 MST-team med 3 terapeuter og en klinisk veileder (team-leder), - implementert fra 2000, Hver terapeut har ansvar for minimum 3 og maksimum 6 familier én terapeut pr. familie, Teamet er tilgjengelig 24 timer i døgnet, 7 dager i uken, Teamets arbeid foregår i familie og nærmiljø, med daglige besøk i hjem og skole i perioder, Varighet: 3-5 måneder i de fleste sakene 16.12.2013 Side 18 Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis
MST var virksomt i behandlingen av alvorlige atferdsproblemer blant ungdom i alderen 13-17 år, og ga bedre resultater enn andre tiltak for målgruppen. Ved avslutningen av behandlingen bodde signifikant flere MST ungdommer hjemme, og MST ungdommene færre internaliserte problemer og høyere sosial kompetanse enn kontrastgruppen (flerinformant vurderinger). Utprøvingsstedet med høyest behandlingsintegritet hadde de beste resultatene og stedet med lavest behandlingsintegritet hadde de dårligste resultatene. Familiene som hadde fått MST ga mer positive vurderinger av behandlingen enn familiene som hadde fått andre tiltak.
Ved oppfølgingen rapporterte MST ungdommene signifikant færre norm- og lovbrudd, og foreldrene rapporterte mindre problematferd, særlig internaliserte. Overføringseffekter til skole der lærerne rapporterte mindre problematferd (TRF) for MST gruppen både internalisering og eksternalisering ble redusert. Over tid hadde flere ungdommer foreldrevurderinger (CBCL) i normalområdet, men betydelig flere i MST gruppen enn i kontrastgruppen.
Samlet viste resultatene at programmet ga bedre resultater i andre enn i første år. Det var en større reduksjon i problembelastning for ungdommene i andre utprøvingsår på eksternalisert problematferd basert vurderinger fra foreldre, lærere og ungdommene selv.
Evidensbasert praksis og implementering Implementering handler om å omsette forskningskunnskap til praksis; hva som hemmer og fremmer arbeid med å få tiltak til å virke, Manglende resultater kan skyldes at tiltak ikke er virksomme, eller at implementeringen mislykkes, Vi vet foreløpig mer om hva som skal implementeres enn hvordan, Oppskalering av evidensbasert praksis kan bidra til redusert effekt. 16.12.2013 Side 22 Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis
Monitoring data MST 1999-2009 (N=4500) Møter på skole eller jobb Ingen lovbrudd Ikke rusmisbruk Ingen rapporter om vold Inntak 26% 57% 56% 38% 93% Avslutning 88% 96% 90% 94% 97% 18 mndr 80% 92% 86% 91% 83% Bor hjemme 12/16/2013 Side 23 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
Tidlig intervensjon og forebyggende innsats i kommuner Modulstrukturerte tiltak Lavterskel tiltak Tiltakskjede 12/16/2013 Side 24 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
TIBIR tidlig innsats for barn i risiko Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Side 25 Kartlegging Kartlegging
TIBIR som lavterskel tilbud i kommunene TIBIR er et lavterskel tilbud for tidlig å forebygge og redusere eksternaliserende atferdsproblemer blant barn, Opplæringen retter seg mot ansatte i kommunens helsetjeneste, barnevernstjeneste og PP- tjeneste, og for én av intervensjonene: ansatte i skoler og barnehage, - 1237 aktive utøvere finnes i 81 kommuner, TIBIR er organisert i moduler og kan implementeres trinnvis avhengig av kommunens behov, ressurstilgang og kapasitet, En formell kontakt med kommuneledelsen følges av et tilretteleggingsmøte der det lages en implementeringsplan og en intensjonsavtale. (Apeland,A., Askeland,E., Christiansen,T., & Solholm,R. og Nasjonalt implementeringsteam (NIT)) 16.12.2013 Side 26 Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis
TIBIR intervensjonene Intervensjon Opplæringsprogram Målgruppe og evaluering Antall møter Kartlegging Foreldrerådgivning 3 dagers kurs I bruk av kartleggingsverktøy 9 dager opplæring over ½ år, med ½ års påfølgende opplæringsveileding. Ansatte i kommunen Foreldre (RCT) 3-5 Sosial ferdighetstrening Konsultasjon til ansatte i barnehage og skole PMTO Gruppe 6 dager opplæring over ½ år, kombinert med opplæringsveileding i sosial ferdighetstrening. 4 dager opplæring i konsultasjon for PMTO terapeuter og foreldrerådgivere (ansatte i PPtjenesten) Barn (RCT) 8-10 Ansatte i skole og barnehage (RCT) 2 dager opplæring for PMTO terapeuter Foreldre (RCT) 12 6-8 PMTO behandling Side 27 20 dagers (basisuke + 5 arbeidssemiarer) opplæring kombinert med veiledning over 1 ½ år Foreldre (RCT) 20 30
Implementering av TIBIR: Kommuner som har implementert én eller flere moduler, mars 2012 Bodø Alta Saltdal Namsos Stjørdal Volda Sande Fjaler Førde Klepp Gulen Nesseby Vardø Steigen Trondheim Steinkjer Levanger Hareid Fyllingsdalen Haugesund Kvinnherad Ytre-Bygda Harstad Karasjok Rana Tana Sunndal Molde Ulstein Ålesund Nærøy Vikna Verdal Malvik Herøy Meråker Selbu Tydal Haram Orkdal Voss Sola Solund Høyanger Hyllestad Balestrand Masfjorden Askvoll Larvik Sandefjord Porsgrunn Lørenskog Nesodden Grorud Østensjø Tønsberg Grimstad Evje Søndre Nordstrand Alna Oppegård Kristiansand Øvre Eiker Nedre Eiker Moss Ski Sel Lillehammer Dovre Lom Kongsvinger Skjåk Vågå Ringsaker Lesja Side 28
Oppdragelsesferdigheter som folkeopplysning www.pmto.no 12/16/2013 Side 30 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
Familien som nøkkel til varige endringer i foreldres og barns atferd Den relative effekten av foreldre- og systemrelaterte intervensjoner som PMTO og MST sammenlignet med andre tiltak ble dokumentert på kort og lengre sikt gjennom randomiserte norske replikasjonsstudier, Det var enkelte indikatorer på generaliseringseffekter fra familie til barnehage og skole, men ikke for kortversjoner av behandling, Behandlingsintegritet modererte behandlingsutfall i begge studiene, men egne studier viste at kjønn (PTMO & MST) og ADHD (PMTO) ikke modererte behandlingsutfall, I PMTO var grensesetting og familiesamhold medierende endringsmekanismer. 12/16/2013 Side 31 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
Utvikling av evidensbasert praksis Beskriver teori og relevant forskning som intervensjonen bygger på, med hovedvekt på antatt virksomme ingredienser, Empirisk baserte inntakskriterier, Tester intervensjonen i kontrollerte evalueringsstudier for å undersøke om de gir like gode eller bedre resultater enn andre tiltak, Evaluering av gjennomføring eller implementeringskvalitet, Analyser av forhold som kan forsterke eller redusere virkningene av intervensjonen (eksv. kjønn, alder, bakgrunn og risko), Analyserer potensielle endringsmekanismer som kan forklare reduksjon i problematferd hos barn og foreldre, Forskningskunnskapen brukes for å forbedre, videreutvikle eller erstatte praksis. 12/16/2013 Side 32 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
Den menneskelige utfordringen Alt er prøvd, foreldrene orker ikke mer, skolen sier stopp og de kommunale tjenestene har gitt opp, Arbeid med alvorlige atferdsproblemer er utfordrende og krevende, uansett hva en gjør, med manglende samarbeid, oppfølging av avtaler og liten endringsvilje, Sosiale utstøtingsmekanismer som begrunnes med hensynet til andres trygghet, eller at det er for risikabelt å sitte med ansvaret, Innsats for å redusere motaggresjon, utstøting og moralsk panikk, Bevare evnen til empati, solidaritet og nøktern problemløsning i møtet med utfordrende atferd og ikke tape mulighetene av syne.
12/16/2013 Side 34 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
Debatten om terapeutiske fellesfaktorer og programfaktorer har reist spørsmål om terapeutisk allianse er viktigere enn behandlingsintegritet, ofte omtalt som the dodo-bird verdict : alle har vunnet og alle skal ha premie, Denne problemstilingen ble undersøkt i en longitudinell analyse av prediktorer for behandlingsutfall i PMTO, Problematferd: Foreldrerapportert: PDR og CBCL og lærerrapportert (TRF) Barna: 331 hvorav 26% jenter: Alder 3-12 (M age =8.69) 12/16/2013 Side 35 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
Foreldrerapport CBCL & PDR 36