Selvskading Legevaktskonferansen i Sandes 2013 Psykiater Per Jonas Øglænd 15 år fastlege og legevaktslege Stavanger 2 år på somatisk sykehus, SUS 15 år i psykiatrien, SUS og Jæren DPS
Kunnskap om selvskading Det er viktig å ha kunnskap om selvskading Psykiatrien Legevakten Fastlegen Kirurgisk avdeling, akutt mottak Helsestasjon. Skolehelse. Viktig å ha kunnskap om det vi møter i jobben vår. Forbedring. Endring. Kvalitet.
Selvskading Hva er selvskading : Kutting. Armer, bein, nedentil, andre steder. Hodedunking. Brenning (med sigarettglo, lighter, varmt vann, strykejern med mer.) Svelge glass Slå seg med harde ting, klemme seg i dør
Selvskading. Selvmordsforsøk. Selvskade er vanligvis ikke selvmordsforsøk Overdose uten dødsønske kan også karakteriseres som selvskade Mange som tar overdose, gjør det for å komme vekk midlertidig, de rømmer, de vil sove en dag eller to. Selv når selvskade ikke er suicidalt, kan man være uheldig å dø av det. Noen ganger vet de at de tar en sjanse og tenker: ja ja død eller liv, bryr meg ikke.
Hvor vanlig? Hvorfor? Undersøkelser viser at 5-10% av ungdom har gjort selvskading. Det er økende forekomst. Flest jenter. Jenter 10%, gutter 3%. Det handler mest om følelser som er vanskelig å takle. Om å finne en vei ut av kaos. Om fortvilelse. Mange synes det er vanskelig å bruke ord. De greier ikke kommunisere vanlig. Bruker man ord, får det konsekvenser. Noen føler de ikke har ord. Eller ikke vant med å bli hørt,fra oppveksten. Mange har problemer med å kjenne på følelser, med å takle dem og med å få hjelp med følelsene.
Hva gjør jeg når jeg har det vondt? Når jeg har det vanskelig, er det mange ting som er viktige. Å våge å kjenne på det Å våge å tenke på det Å vurdere hva som er grunnene Få utløp for følelsene, enten ved å gjøre noe med følelsene og problemene, eller få utløp på andre konstruktive måter Gjør noe med det hvis mulig. Endring. Forbedring. Snakke med noen om det, få hjelp, få trøst, få støtte, hjelp til å tåle, omsorg, få forståelse, hjelp til å vurdere, hjelp til å gjøre noe med problemene. Det er krevende og vanskelig å ha det vondt. Hvis det låser seg eller hvis det virker umulig, gjør noen destruktive ting i stedet for. De gjør alternative handlinger som blir en slags løsning på kaos. Men problemet er at du da ikke kommer videre. I tillegg får du nye problemer.
Når følelsene blir for vanskelige Når følelsene blir for vonde og vanskelig, kan man få flere typer reaksjoner. Ruse seg, spiseforstyrrelse, angst, depresjon, uro, hyperaktivitet, utagering, diverse destruktiv adferd. En av de destruktive adferdene er selvskading.
Jeg legger lokk på det vonde. Men det blir vanskelig i lengden
Alvorlighetsgrad Når så mange som 10% av ungdom kanskje driver med selvskading, forstår vi at det er mange alvorlighetsgrader. Det er uansett en destruktiv og uheldig løsning på problemer. Men det er langt fra alle som kommer til legevakt, til fastlege, psykolog, psykiatrisk poliklinikk og enda færre til innleggelse. Kun 14% henvises videre til sykehus. Dette er rart. For få blir henvist videre. Når man må ha somatisk behandling, kommer man til legevakt, akuttmottak, fastlege. Vi må regne med at de som blir innlagt på psyk, er de som har det vanskeligst og mest komplisert. Det handler ofte om alvorlig lidelser som har selvskading som et av problemene. Årsaker og forståelse er ganske lik uansett alvorlighetsgrad.
Selvskade eller selvmordsforsøk Selvskading er vanligvis ikke selvmordsforsøk. Men noen ganger kan det være det. Og noen ganger blir det mer alvorlig enn pasienten hadde planlagt. Det er viktig å vurdere selvmordsfaren når det skjer selvskading. Spørre pasienten hva det handlet om. Kunne hun dø av det Større fare for alvorlighet jo lenger man har holdt på. Større selvmordsfare ved alvorlig psykisk lidelse Mer fare når stemmer og psykose er til stede Mer fare når håpløshetsfølelsen er stor Mer fare når de har gjort mange forsøk før. Større risiko når det i det siste har skjedd store, vonde, faretruende endringer i nettverk eller i indre verden
Årsaker til selvskading akkurat når det skjer Undersøkelser viser disse årsakene: Flukt fra kaos og indre uro Understreke eget mindreverd Understreke skam, skyld, skittenhetsfølelse Avlede fra vonde minner og følelser Ødelegge en kropp jeg hater Rop om hjelp, om oppmerksomhet. Men det er kun i 10% av tilfellene. Dissosiering, husker ikke hva som skjedde. PTSD, opplevd vonde ting.
Årsaker til selvskading akkurat når det skjer Psykose, stemmer eller vrangforestillinger kommanderer til å gjøre det. Depresjon med mindreverd og uro Gjentakelse av vold/overgrep andre har gjort mot meg Traumatisk innlært reaksjon på uro, sinne, redsel Komme vekk fra stedet jeg er på Det gir meg et kick. Endorfiner produseres og gir effekt. Ro, ut av kaos. Trenger kick og ro pga kaos i hodet. Jeg renser meg når jeg ser blodet renner.. Jeg er full av skitt, jeg lar det renne ut, Jeg må kjenne smerte for å kjenne at jeg finnes.
Personlighetsmessige faktorer Det kan se ut som at mennesker som selvskader seg har problemer med at: De har mer av intense negative følelser De har problemer med emosjonene sine: erkjenne dem, kjenne på dem, vurdere dem, uttrykke dem, holde dem ut. De nedvurderer seg selv. Årsakene til dette kan være flere: traumer, medfødte egenskaper, miljø/læring
Hva strever disse pasientene med på det jevne: De fleste av selvskadepasientene strever med: Mindreverdsfølelse Skamfølelse, skyldfølelse Strekker ikke til, oppfyller ikke egne krav, Følelse av verdiløshet Problemer å sette grenser Vanskelig å kjenne på følelser Vanskelig å be om hjelp, vanskelig å stole på Redd for at vonde ting skal skje på ny Fremtiden er sikkert lik fortiden Mistolker og misforstår mer enn vanlig
Hva strever disse pasientene med på det jevne: Jeg er ikke verdt at noen stoler på meg Jeg blir gal av all uroen i hodet Jeg har problemer med å avlede og trygge meg Jeg klarer ikke tenke klart når jeg er dårlig Jeg tåler ikke så godt avvisning Jeg gir opp
Jeg beskytter meg fra alle følelser og påvirkninger
Jeg greier ikke forholde meg Stenger meg inne i meg selv
Hvilke diagnoser har selvskadepasienter De som har mye og alvorlige plager med dette kan ha: Ustabil personlighetsforstyrrelse Posttraumatisk lidelse Dissosiativ lidelse Spiseforstyrrelse Det er en del av dem som har kompliserende rus. Depresjonsplager. Problemer i relasjoner med andre. Psykose. Pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse har i undersøkelser 70-90% bakgrunn med vold/overgrep
Diagnose Selvskading er vanlig,særlig hos ungdom. Det er klart at alle 5-10% har ikke en psykiatrisk lidelse. Mange har mer vanlige problemer, problemer med å takle livets mer vanlige påkjenninger, problemer å sette ord på det, våger ikke søke hjelp. Når er det alvorlig? Vi vet ikke hvem som er hvem uten å snakke skikkelig med dem. Såret etter selvskadingen ser likt ut.
Ønske om oppmerksomhet Kun 10% av tilfellene ser ut til å handle om ønske om oppmerksomhet. Og en del av disse har det så vanskelig, at de sannsynligvis kan trenge mer oppmerksomhet. Viktig å lære dem andre måter å be om det på. Kanskje kan noen bruke det som middel for å få hjelp i en travel verden som ikke ser dem
Skam. Flau. Lav selvfølelse. De gjør det ofte uten å vise eller si det. De skammer seg over det. De skjuler det vanligvis. Når de kommer til lege fordi de må suturere, er det et nederlag. Når de kommer, er de svært følsomme for måten de blir møtt på. Viktig at de blir møtt med respekt og medfølelse. Holdningsendring nødvendig.
Tror du jeg gjør det for å få trøst. Jeg er i kaos. Det er grunnen.
Mer bakenforliggende årsaker til selvskading Man tror at seksuelle overgrep, vold og grov omsorgssvikt i oppvekst øker risiko. Separasjon fra foreldre/omsorgspersoner i barndommen kan øke risiko ifølge statistik. Medfødte personlighetsmessige faktorer kan bidra til å øke risikoen. Miljøets påvirkning i oppveksten i forhold til å lære å takle og mestre vanskeligheter.
Å skade meg - er mitt speil Stygt! Ekkelt! Et ytre bilde på mitt indre. Alt det vemmelige! Alt det sktne! Dikt av Benedicte Skårene er min beste venn og fiende! De hjelper meg til å ha kontroll på meg selv, Mens de på den andre side hindrer meg til å snakke om det vonde og kanskje derfor hindrer meg i å bli bedre. Kuttingen er jo egentlig et språk! Et språk uten ord, et språk de fleste ikke forstår. Mitt språk! Det som hjelper meg best der og da, men sannsynligvis ikke i lengden. Blodet er en metafor på smerten. Alt det vonde renner ut. All smerten kuttes vekk for denne gang! forts
Dikt fortsettes Uvirkeligheten blir til virkelighet et øyeblikk klarhet. En indre ro! Etterpå Skam! Skyldfølelse! De forstår jo ikke dette! Istedenfor forståelse, blir det kjeft. Nå igjen! Som om det bare er for å plage, for moro skyld! De ser ikke angsten, ser ikke smerten i det hele. Ja, kanskje det hele er uforståelig. Det er jo mitt språk! Benedicte
Tar man det alvorlig? Det er kun 15 % av de som selvskader som henvises videre til sykehus. Det er mye færre selvskadere som får hjelp i forhold til de som tar overdoser. Mennesker som selvskader seg, blir ikke tatt alvorlig nok. Dette må bli bedre. Det er viktig å ta dem på alvor fordi: De har stort lidelsestrykk, de har det vondt De har økt dødsrisiko. De trenger hjelp og kan hjelpes.
Hva gjør det med oss som personal Det er veldig vanskelig å forholde seg til dette. Det er både følelsesmessig og kroppslig lidelse vi blir vitne til. Det kan være skader som virker, og av og til er, voldsomme. Mye blod. Fare for liv? Vi kan få både følelsesmessige og kroppslige reaksjoner selv. Angst, uro, kvalme, svimmelhet, osv..
Helsepersonal Det vil ofte oppleves uforståelig, fremmed, skremmende, nifst. Hva er det som skjer? Viktig å kunne en del om det. Som dere lærer i dag. Viktig å snakke om det når det skjer, få støtte, være sammen om det, ventilere ut følelser Ta det opp i sammen med andre personal, på møter, på veiledning.
Overføring En pasient i en selvskadesituasjon er vanligvis i stor lidelse. Både det som skjer rent konkret vitner om lidelse Og det som pasienten har inni seg. Når vi er sammen med pasienten, kan vi kjenne noe av lidelsen inni oss selv. Dette kalles overføring. Vi merker alle slags følelser: Angst, depresjon, tomhet, fortvilelse, desperasjon, maktesløshet osv Viktig å vite, å snakke om, å få hjelp for personal
Smitte Man kan noen ganger se en viss smitteeffekt når en pasient skader seg, det vil si at andre kan begynne med samme aktivitet. Ved innleggelse. Via nett hjemme. Årsaker: Pasienter som har kaotisk lidelse, kan fra andre pasienter få kunnskap og tips om en slik måte å takle det på. Og dermed prøver det selv i sin fortvilelse. Selvskade hos andre kan trigge vonde følelser og vonde minner som igjen kan forårsake selvskade Under innleggelse: I en travel avdeling med selvskadepasient som får mer tid og oppmerksomhet, kan dette gjøre at andre bruker samme måte for å oppnå omsorg som de ofte trenger, men ikke alltid får.
Hvem skal hjelpe dem? De faller ofte utenfor vanlig hjelp Mange har ikke hjelp i psykiatrien Noen har for dårlig hjelp i psykiatrien Plutselig har vi dem der. Plutselig har vi en gylden anledning å hjelpe. En anledning som kan være sjelden. Kanskje du merker dere har kjemi og du får kontakt. Det er mye som hjelper. Små drypp også
God hjelp kan vi dele i tre for disse 1. Hvordan hjelpe dem med det de strever med? 2. Hvordan ikke belønne selvskading? 3. Hvordan hjelpe med alternative løsninger som ikke er destruktive når kaos kommer
Hvordan hjelpe dem? Høre på, validere, vise forståelse Respekt, interesse, innlevelse, empati Være til stede sammen med dem Utforske sammen med pasienten hva som skjer i forbindelse med selvskading. Hva begynte det med? Hvilke følelser? Hva handler det om? Hva kan vi gjøre med det som ligger bak? Eller med reaksjonen som kommer. Dette er vanligvis store tema som har noe med hele behandlingen å gjøre. Men det kan ofte deles opp og jobbes med litt om gangen. Pasienten er ofte lite bevisst og reflektert om det.
Hvordan ikke belønne Man kan gå i to grøfter når man møter henne: Ene grøften er avvisning, respektløshet, sinne Andre grøften er å trøst og dulle omkring skadehendelsen Viktig å holde seg midt mellom. Såret skal vurderes og stelles, med respekt. Det går altså an å snakke med pasienten med omsorg og respekt etter selvskading. Men viktig at tema er det som skjedde forut. Ikke trøst og dulling omkring skaden. Noen ganger kan man også i den akutte situasjonen snakke om andre muligheter å takle uro og kaos og vonde følelser på. Kunne du gjort noe annet som hjelper Snakke om her og nå videre i dag. Hvordan trygge og stabilisere og sikre at hun blir tryggere.
Alternativer for selvskading Dette er et viktig tema. Hva kan du gjøre i stedet for? Kan du tåle å kjenne på følelsene? Greier du det hvis du får hjelp? Hvordan kan du få hjelp? Hva kan du gjøre selv for å få hjelp? Går det an å gråte, bli sint, bli redd, kjefte? Kan vi hjelpe å trene på dette? Stort tema.
Alternativ for selvskading Hvis det ikke er mulig for deg å kjenne på følelsene, kan du gjøre noe annet som ikke er så destruktivt? Andre aktiviteter som gir litt smerte? Strikk rundt håndlegg, hånden i isklumper osv Andre aktiviteter som krever fokus og energi som trene, rydde, danse, tegne, male, skrive, snakke med noen Avledning med musikk, film, bilder, samtale, tenke på noe trygt og stabilt, ringe til noen, gå tur osv. Stort tema som alle kan hjelpe å jobbe med.
Alternativer Viktig at pasienten lærer om dette. En del av behandlingen er å lære. Det dere lærer i dag. Da forstår de mer. Og kan jobbe mer med det selv. Viktig å bli bevisst på triggere, hva setter det i gang. Viktig å bli obs på varselssignaler. Slik at alternative reaksjoner kan startes i tide. Hvis de venter for lenge, blir det for sent. De greier ikke samle seg, det går av seg selv, de blir for oppslukt av det vonde. Planlegge og lage liste over alternative måter å reagere på, takling av anfall. Lage liste med avledningsteknikker. Gjøre det klar. Øve seg. Fysioterapeut eller du kan lære pasienten grounding øvelser. Å hente seg inn til her og nå.
Dialektisk adferdsterapi og Mentalisering Dette er typer terapi som har best dokumentert effekt på selvskading og behandling av ustabil personlighetsforstyrrelse. Det jeg har gjort rede for, har med seg deler av denne behandlingen.
Hva handler det egentlig om? Det handler ofte om svært vonde følelser. På grunn av noe som har vært før Eller på grunn av noe som er nå. Innenfor psykiatrien er dette tema som jobbes med poliklinisk. Eventuell innleggelse håndterer krisen og legger vekt på stabilisering og rask utskrivelse. Fordi mange av disse pasienten blir verre av å være innlagt. Hvorfor? Delvis fordi man ofte har problemer med å behandle dem godt. Det er så mange meninger og så mye uenighet dessverre. Det blir så mye kompliserende ting som foregår i en sengepost. Delvis fordi det ofte blir mer selvskading under innleggelse. Og delvis fordi det er langtidsprosjekt.
Skal vi stoppe dem hvis vi er der Noen ganger vil en pasient skade seg selv om der er personal til stede. Hva da? Jeg anbefaler at personal da går aktivt inn for å stanse dette. Førende, bestemt, myndig, med respekt og omsorg. Jeg forstår du har det vondt. Jeg er her sammen med deg. Jeg kan sitte her med deg. Vi kan snakke hvis du vil. Ta fra henne det hun vil skade seg med. Hvorfor? Det er destruktivt og egentlig uverdig å skade seg. Pasienten vil føle seg nedverdiget hvis du bare lar henne fortsette. Hun lurer da på om du synes det er ok.
Hvor godt skal vi passe på dem? Er det fare på ferde? Fare for liv? Skal de få lov å skade seg? Hva er opplegget? For å kunne vurdere dette, må man vite en del. Vi skal kjenne pasienten noe Vite en del om bakgrunn, diagnose, aktuelt. Det er viktig å ha en viss allianse for samtale Vi skal ha en relativt fersk og skikkelig samtale
Vurdering av selvskade Er pasienten suicidal og i så fall hvor alvorlig? Er det fare for alvorlig selvskade? Er det snakk om mindre skader, risp. Er pasienten ærlig? Sier hun som det er? Bagatelliserer hun? Overdriver hun? Har hun kontroll disse dagene, slik at vi kan stole på at hun greier å holde fast på de standpunkt vi eventuelt blir enig om.
Vurdering av selvskade Det er viktig å være klar over hvem som har det faglige og sikkerhetsmessige ansvaret for pasienten. Hvem får skylden hvis det går galt? Er det fare på ferde. Innleggelse? Generell synsing om tema er viktig, men kan ikke være avgjørende i aktuelle saker. Fordi det er så forskjellig, både mellom pasienter men også for samme pasient.
Det er komplisert Noen pasienter har kanskje nytte av litt selvskading som utløp for kaos. Vanligvis vil imidlertid selvskading både være en dårlig takling og gi tilleggsproblemer med skamfølelse og ytterligere nedvurdering av seg selv. Vanligvis opplever pasientene selvskading så uverdig i forhold til seg selv og sin selvfølelse at det er viktig å få hjelp til å la være. Hvis vi lar dem få lov er vi med og bekrefter at de ikke er verdt mer enn at de kan få lov til å skade egen kropp (som ofte er misbrukt og skambelagt)
Det går an å bli bedre De har nytte av hjelp/behandling Det er mye de kan ha nytte av De som selvskader, har vanligvis en komplisert og vanskelig lidelse. Men det er veldig mye forskjellig de kan ha hjelp av hvis de får hjelp av noen med kompetanse på dette. Det er for få som har god kunnskap om dette i psykiatrien. Blir bedre.
På legevakten Respekt. Engasjement. Trygg atmosfære. La være tåpelige kommentarer: Har du nå gjort dette igjen Du trenger vel ikke bedøvelse Hvorfor i all verden finner du på slikt, vi har det travelt her. Nå må vi bruke mye tid på unødvendige ting. De er fulle av skam og lidelse. Det har svært uheldig effekt å forsterke denne.
På legevakten Huske at pasienten har stort lidelsestrykk. Spørre slik at man finner ut om selvmordsfare er til stede. Noen pasienter har fått nytte av selvskadingen og er nå rolige og avvisende. Det er likevel viktig å motivere for samtale. Noen er nettopp nå i modus til å snakke. Det kan være en gylden anledning.
På legevakten Anbefales å sette av tid til samtale. Helst en samtale på minst ¾ time. Gjerne med livskrisehjelp, psyk personal. Lege eller sykepleier eller noe hver. Hvordan hadde du det? Hva utløste det? Var det vonde minner, vond hendelse nå, problemer i forhold til noen andre, kaos i følelsene dine, vet du ikke? Hvordan har du det nå? De er ofte fortsatt i et følelsesmessig kaotisk modus. Viktig å hjelpe til å bli trygg og kontrollert. Lytte, validere, akseptere, respektere. Så finne veien videre. Alvorlig psykiatrisk lidelse? Er det trygt og sikkert videre i dag?
På legevakten Selvskadingens funksjon. Hvorfor gjør du det? Hva tenker du om det? Hvor alvorlig er det som gjøres? Kunne det ført til alvorlig skade, død? Hyppighet. Hvor lenge har du holdt på med det? Jeg kan henvise deg til noen som kan hjelpe deg. Varighet, hyppighet og alvorlighet sier noe om hvor alvorlig tilstanden er.
På legevakten Som legevaktspersonell får man gjerne vite mye. Om skader hun gjør, om hyppighet og varighet av det hele. Om fortvilelse og depresjon. Om overgrep, om voldsutøvelse, om omsorgssvikt. Viktig å overføre vår viten til dem som hjelper i neste omgang? Spørre om det er i orden å sende epikrise, kopi av notat, til fastlege. Henvise psykiatrisk instans og informere i henvisning. Hvis man ikke gjør dette, er det fare for at tilstanden er veldig alvorlig og ingen vet.
På legevakten Vurdere hva som er viktig videre. Er det noen som følger opp? Har hun behandler? Har hun fastlege hun pleier gå til? Henvise til psyk poliklinikk eller lignende? Flere bør henvises. Flere skal få hjelp. Kun innleggelse hvis alvorlig psyk lidelse, hvis selvmordsfaren er stor eller man er usikker på dette
Kunnskap, sunn fornuft, logisk sans, engasjement og omsorg. Man har hatt og har mange meninger om selvskading og personer med personlighetsforstyrrelse. Denne gruppen mennesker har fått dårlig behandling og mye feil behandling. Vi kan glemme mye av det rare man lærte før. Og lære oss ny tenkning. Som jeg har presentert i dag. Og bruk sunn fornuft, logisk sans, omsorg og innlevelse. Med kunnskap i bakhodet.