Høring Rundskriv IS-6/2012 Helseundersøkelser av adopterte fra land utenfor Vest-Europa

Helsedirektoratet v/ Siri Haavie sih@helsedir.no Vår saksbehandler: age Vår dato: 14.08.12 Vår ref: C6. Høringer 2012 Deres ref.: 09/980 Høring Rundskriv IS-6/2012 Helseundersøkelser av adopterte fra land utenfor Vest-Europa Landsgruppen av helsesøstre har hatt forslaget til høring blant medlemmer, lokale faggrupper og sentralt styre. Innledningsvis vil vi uttrykke stor tilfredshet med at rundskrivet nå er revidert, og at det i all hovedsak har fått en god innretning. I våre kommentarer har vi sett hen til erfaringer fra praksis, blant annet fra adoptivforeldre og kommuner som har benyttet anbefalingene i vår egenutviklede veiviser. I høringsprosessen har vi vært i dialog med Adopsjonsforum, og vi støtter også deres høringsinnspill. Innledende kommentarer Det foreslås at en stor andel av ansvaret for oppfølging av adoptivbarn legges til fastlegen fremfor pediater. Dette er riktig sett i lys av samhandlingsreformen og nytt lovverk, men stiller også krav til kompetanse om adoptivbarn og adopsjonsprosesser hos fastlegen. Dette er en kompetanse vi erfarer ofte mangler hos fastleger, og indikerer behov for oppdatering, gjerne i forbindelse med implementering av rundskrivet. Den foreslåtte ordningen krever tett samarbeid mellom fastlege og helsestasjon, både med tanke på å unngå dobbeltarbeid og å ivareta helheten i oppfølgingen av barnet og familien. Slikt samarbeid bør nedfelles i forpliktende planer som inngås mellom fastleger og kommunen/helsestasjonen. Begrepsbruk I pkt. 3.3. side 15, første setning benyttes «EPI-programmet» uten nærmere forklaring eller referanse. Vi vil anbefale at det opplyses om at EPI står for Expanded programme on Immunization. 1 Vi undres over begrepet «primærfamilien» benyttet på side 18, siste avsnitt under 3.7.3. Vi vil foreslå å benytte «familien». Videre anbefaler vi at begrepet «konsultasjon», ikke «møte» i pkt. 3.1 side 13 benyttes om helsekontroller hos helsesøster. I og med at «skal» innebærer en plikt til å følge føringer som er lagt i et rundskriv 2, foreslår vi enkelte steder å benytte «skal» fremfor «kan» og «bør». 1 http://www.who.int/immunization_delivery/en/ 2 Veileder Saksbehandling og dokumentasjon i helse- og omsorgstjenester IS-1040, Sosial- og helsedirektoratet 2006 1

Implementering Vi erfarer at det er behov for oppdatert kunnskap på dette feltet, både hos fastleger og helsesøstre. Implementering av rundskrivet bør etter vår mening gjøres som ledd i oppdatering av slik kunnskap, eksempelvis i form av regions-/fylkesvise samlinger for fastleger og helsesøstre, evt. annet helsepersonell. Vi vil videre foreslå at helsedirektoratet omtaler rundskrivet i artikler i de aktuelle fagtidsskriftene og evt. ved innlegg på aktuelle fagkonferanser. Vi vil spesielt peke på behovet for at rundskrivet inngår i nye faglige retningslinjer for helsestasjons- og skolehelsetjenesten (basert på revisjon av forskrift/veileder IS-1154). Kommentarer til de enkelte kapitler Innledning Vi savner en kort omtale av prosessen før foreldrene blir godkjent som adoptivforeldre, både adopsjonsorganisasjonenes, kommunale og statlige organs rolle. En slik beskrivelse mener vi er viktig for å utvikle forståelse og samhandlingsrutiner spesielt på kommunalt nivå, samt belyse bakgrunnshistorikken forut for adopsjon. 1 Hjemkomstundersøkelsen 1.1 Forhåndssamtale med fastlegen Dette er et godt tilbud for å sikre god oppfølging. Vi mener imidlertid at det må komme i tillegg til hjembesøk av helsesøster, ikke erstatte dette. Formålet med forhåndssamtalen er beskrevet å være å forberede fastlegen. Vi mener det også er vesentlig å forberede foreldrene slik formålet med hjembesøk fra helsesøster i forkant av hentereise er skissert i Veiviser fra LaH NSF 3. Erfaringene fra hjembesøket er svært positive; man blir som foreldre og helsepersonell forberedt på en bedre måte, blir kjent og terskelen for å ta kontakt etter hjemkomst blir lavere. Erfaringsmessig er foreldrene usikre på hvem som tar kontakt med helsestasjonen, mange tror at helsestasjonen automatisk blir informert og venter på et initiativ. Med et hjembesøk i forkant er kontakten etablert, foreldrene får avklart hva helsestasjonen skal bidra med i oppfølgingen av barnet og bidrar dermed både til å trygge foreldrene og sikre tidlig kontakt. 1.2 Gjennomføring av hjemkomstundersøkelsen Vi anbefaler at det skal være rutine at det sendes melding om adopsjon til både fastlege og helsestasjon og at det settes en tidsfrist for når slik melding skal sendes, på lik linje med melding om fødsel. Vår erfaring er at det ikke fungerer tilfredsstillende at det lokale barnevernet skal melde helsestasjonen om godkjenning av adoptivforeldre. Vi vil derfor foreslå at slikt ansvar legges til Bufetat som godkjenningsinstans, alternativt til adopsjonsorganisasjonene om det er juridisk holdbart. 3 Adoptivfamilien. Veiviser for helsestasjons- og skolehelsetjenesten, LaH NSF 2006 2

1.3 Anamnese Adoptivforeldrenes observasjoner bør stå først foreldres observasjoner og kunnskap vektlegges ofte i for liten grad i møtet mellom helsepersonell og foreldre. Evt. forhold vedrørende familie her bør belyses forhold av betydning både i biologisk og adoptivfamilie. Alle underpunkt som er utdypet er knyttet opp mot fysisk helse. Vi savner underpunkt i forhold til barnets psykiske og psykososiale utvikling. Fastlegen må ha spesiell oppmerksom på dette, ikke bare barnets kontaktevne, men også tilknytning søvn, sinnstilstand, engstelse, trygghet, forhold til mat osv. Vaksinasjoner oppfølging av vaksinasjoner er lagt til helsestasjonen gjennom Barnevaksinasjonsprogrammet. Det må derfor tydeliggjøres hvilke forhold rundt vaksinasjon fastlegen her skal kartlegge og evt. følge opp. 1.4 Klinisk undersøkelse Mange av underpunktene som listes opp, vil det i praksis være helsestasjonen som har ansvar for å følge opp over tid, i jevnlig dialog med foreldrene og via undersøkelse/vurdering av barnets utvikling. Er det spesielle forhold ved barnet/familien som uroer fastlegen, må det sendes epikrise om dette eks. et svært urolig barn, manglende ordlyder, dårlig blikkkontakt/kontaktevne, tannhelse osv. Dette er forhold som det ofte vil være for tidlig å avgjøre om trenger videre oppfølging ved undersøkelse allerede 2 uker etter hjemkomst, men som vil kunne avkreftes/bekreftes gjennom regelmessig kontakt med helsestasjonen. Videre henvisning vil derfor i praksis ofte skje fra helsestasjonen, i dialog med barnets fastlege. I og med at helsestasjonen har ansvar for tuberkuloseundersøkelse (pkt. 3.2), inklusive Mantoux og vurdering av BCG-arr, er det noe uklart hva fastlegens us. av BCG-arr har som hensikt utover å slå fast at barnet er BCG-vaksinert (som sannsynligvis allerede er dokumentert i helsekort). 1.4.2 Ernæringstilstand her vil helsestasjonen være en naturlig samarbeidspartner for fastlegen. To uker etter hjemkomst er det for tidlig å slå fast hvordan barnets spisemønster/ ernæringstilstand vil utvikle seg, og de fleste forhold kan rette seg med riktig kostholdsveiledning. Spesiell oppmerksomhet bør vies overgangen til et melkebasert kosthold som det norske. 1.4.5 Hørsel det er svært positivt at det anbefales OAE gjennomført for adoptivbarn. Vi mener imidlertid dette skal gjennomføres rutinemessig av adopterte barn, ikke bare anbefales. 1.4.6 Allergier og intoleranse - i og med at punktet kun omhandler melkeintoleranse, kan det gjerne flyttes under pkt. 1.4.2 Ernæringstilstand. Alternativt må punktet utdypes. 1.4.9 Tannhelse må inkludere vurdering av tannstatus og tannhygiene. 1.5 Prøvetaking 1.5.2 Ved positive funn av hepatitt B og Hiv det bør poengteres at Hiv-test er frivillig. 3

2 Fastlegens videre ansvar 2.1 Oppfølging av hjemkomstundersøkelsen Det sies at «det forventes at fastlegen inntar en aktiv rolle for å sikre at barnet/foreldrene får den hjelpen de trenger fra helsetjenesten». Ansvaret for å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester i ny helse- og omsorgstjenestelov 3-1 og 3-2 er tillagt kommunen som sådan, ikke fastlegen spesifikt. Man ikke bør legge opp til en særordning for adoptivfamilien kontra andre barnefamilier. 2.2 Koordinatorrolle Vi spør oss om det er klokt å legge koordinatorrollen til fastlegen, slik det her foreslås. Vår erfaring fra praksis er at dette sjelden fungerer, og at det blir helsestasjonen/ skolehelsetjenesten som ivaretar koordineringen. Hvis fastlegen skal tillegges denne rollen, må det tydeliggjøres i rundskrivet hva dette faktisk innebærer. I utkastet benyttes ulike begrep som er egnet til å forvirre: Fastlegen skal innta koordinatorrolle, legen bør trekkes med i tverrfaglige møter og fastlegen har ansvar for å etablere gode rutiner for samarbeid med helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Avsnitt 3 hører ikke naturlig hjemme i denne formen under omtale av koordinatorrolle. En koordinerende rolle vil kunne omhandle langt flere forhold enn identitet og pubertetsutvikling. Avsnitt 4 bør også omtale vektlegging av helsefremming (ressurser, mestring), ikke bare forebygging. I rammen Fastlegen har ansvar for 6. bollepunkt: det må settes en tidsfrist for når epikrise til helsestasjon/skolehelsetjeneste skal sendes, jfr. krav om fødselsmelding innen 3 uker. Dette for at helsestasjonen skal kunne gjøre sin oppfølging etter satte tidsfrister (eksempelvis hjembesøk tre uker etter hjemkomst) og krav til faglig standard. Det må også tydeliggjøres hvilke opplysninger en slik epikrise må inneholde dvs. alle relevante opplysninger om barnets helse/forhold i familien som er nødvendig for den videre helseoppfølgingen av barnet som skal skje via helsestasjonen. 8.bollepunkt: det er positivt at fastlegens ansvar i så måte understrekes. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har et forskriftsfestet ansvar for å ha samarbeid med fastlegene. 9. bollepunkt: Vi stiller spørsmålstegn ved om det er hensiktsmessig at fastlegen rutinemessig skal innkalle familien til en årlig oppfølgingssamtale. Vi mener ansvaret for å vurdere behovet for slik oppfølgingssamtale, bør tilligge helsestasjons- og skolehelsetjenesten i samarbeid med foreldrene. Langt fra alle adoptivbarn/familier vil ha behov for en slik oppfølgingssamtale hos fastlege, og man legger da opp til en type særomsorg som vi vurderer ikke er hensiktsmessig, jfr. kommentarer til 2.1. 3 Helsestasjons- og skolehelsetjenestens ansvar Det første møtet med helsestasjonen skal skje innen tre uker etter barnets hjemkomst, og er basert på at foreldrene selv tar kontakt og informerer om at barnet har kommet. Dette mener vi ikke er tilfredsstillende. Som kommentert i pkt. 1.1 mener vi at helsestasjonen fortsatt må tilby hjembesøk i forkant av hentereise. Helsestasjonen må rutinemessig får beskjed fra eks. 4

Bufdir/adopsjonsorganisasjonene se kommentarer til pkt. 1.2 om når hentereise gjennomføres. Det vil gjøre det mulig å planlegge første kontakt med familien/hjembesøk. Epikrise fra fastlege må sendes helsestasjonen umiddelbart etter gjennomført hjemkomstundersøkelse. Vi minner om at dette stiller krav til elektronisk samhandling mellom fastleger og helsestasjon. 3.1 Hjemmebesøk og helsekontroller Her ønsker vi en tydeliggjøring av hva som faktisk er tenkt; å sikre at adopterte uansett alder ved ankomst, ikke faller gjennom oppfølgingssystemet. Vi foreslår derfor tatt inn en presisering i andre avsnitt «Dette betyr at et barn som er eks. 4 måneder ved ankomst, skal tilbys hjemmebesøk, 6 ukers- og 3 måneders konsultasjon før det kommer i rute med helsestasjonens ordinære program». I tredje avsnitt mener vi at begrepet «møte med helsesøster» blir feil og uklart. I alle andre sammenhenger benyttes begrepet konsultasjon, som også bør benyttes her. Videre savner vi 6 måneders konsultasjon i forslag til konsultasjoner. I siste avsnitt på side 13 har det sneket seg inn en faktisk feil. Veileder til forskrift (IS-1154) er fra 2003, ikke 2005. 3.2 Tuberkuloseundersøkelse - vi minner om at tuberkulin negative barn ikke rutinemessig blir vaksinert «i skolen til vanlig tid». Dette gjelder kun barn i risikogruppe. 3.3 Vaksinasjoner - god oversikt og praktisk informasjon. Se innledende kommentarer vedr. begrepsbruk når det gjelder EPI-programmet. Det kan med fordel presiseres at levende vaksiner ikke skal tilbys før Hiv-status er kjent (og diskutert med legen, slik det står). 3.4 Høyde/vekt/hodeomkrets - det bør tydeliggjøres at norske percentilskjema er det som rutinemessig skal benyttes. Det er kun i spesielle tilfeller det kan være aktuelt å benytte percentilskjema fra barnets hjemland som et supplement. Helsestasjonen skal benytte elektronisk journal (EPJ) hvor norske percentilskjema inngår. Det gjør ikke de utenlandske, noe som vil innebære at man må supplere med papirjournal. Dette er uheldig med tanke på krav til journalføring. Rundskrivet kan ha en referanse til hvor percentilskjema fra de mest vanlige land det adopteres fra kan skaffes. 3.6 Pubertetsutvikling - denne teksten vil vi foreslå flyttes til 3.4 da den kun omhandler lengdevekst og ikke pubertetsutvikling som sådan. Så foreslår vi at pkt. 3.6 (evt. som nytt punkt 3.7.1) omhandler identitetsutvikling, der teksten i pkt. 3.7.3 innlemmes og utdypes noe. Lykke til med sluttføringen av rundskrivet! Med vennlig hilsen Astrid Grydeland Ersvik Leder Landsgruppen av helsesøstre NSF Kopi: NSF avdeling for sykepleie og profesjonsutvikling Frank Oterholt, leder SF 5